添付資料４

2020年度　明治大学グローバル選抜助成金　申請書
Application Form for Meiji University
International Students Incentive Scholarship Program for 2020 Admission

氏名 Name MUHAMMAD RIZKI AMIR

国籍 Nationality INDONESIA - IDN

出願先 Course and Major you will apply

1) 課程 Course
学部/研究科のいずれかを選択 Choose either of Undergraduate/Graduate

研究科_Graduate_School

2) 専攻 Major
出願する学部/研究科名を選択 Choose one of Undergraduate/Graduate Schools you will apply

DENTISTRY LAW MANAGEMENT (SCHOOL OF LAW)

現所属先（高校、大学、日本語教育機関、勤務先等）
Name of organization that you currently enrolled/employed

Persatuan Senat Mahasiswa Kedokteran Gigi Indonesia (PSMKGI) - International Association of Dental Stude

本助成制度は、全ての申請者が対象となるものではありません。もし不採用となった場合でも本学への入学を希望します
か。以下のいずれかを選択してください。
Not every applicant is awarded the Scholarship. Please let us know whether you will enter Meiji
University, even if your application to the Scholarship is rejected. Choose one from options below.

本学留学生入試に合格し，かつ本制度の対象となった場合に限り，本学への入学を希望する。
✔ I will enter Meiji University only if I pass the entrance examination, and I am awarded the
Scholarship.

本制度の対象とならなかった場合でも，本学留学生入試に合格した場合には，私費外国人留学生として本学へ
の入学を希望する。
I will enter Meiji University as a privately-funded student, even if I am not awarded the Scholarship
while passing the entrance examination.
 添付資料４

NOTES: 本制度の対象となるには,希望所属学部/研究科の入学試験に合格する必要があります。本奨学
金への申請だけでなく,必ず学部/研究科へ出願を行ってください。
In order to be awarded to the Scholarship, you need to pass the entrance examination of
your desired school / graduate school. Please don't forget to apply for the admission, not
only applying for this scholarship.

署名 Signature
学部_Undergraduate_School 研究科_Graduate_School ✔