FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

A. Identitas Klien
Nama : Tanggal Pengkajian:
Alamat : Tanggal MRS:
Umur : Tanggal Pengkajian:
Pekerjaan : No. Register:
B. Data Fokus
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..

C. Faktor Predisposisi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

D. Faktor Presipitasi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
E. Riwayat Psikososial
1. Genogram

2. Konsep Diri:
a. Citra tubuh:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
b. Identitas diri:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
c. Peran:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
d. Ideal diri:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
e. Harga Diri
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Hubungan Sosial:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..

4. Spiritual:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

F. FISIK
1. Tanda Vital : TD: N: S: RR:
2. Ukur : TB: BB:
3. Keadaan Fisik:
G. STATUS MENTAL
1. Penampilan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Pembicaraan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Aktivitas Motorik:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Alam Perasaan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
5. Afek:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Interaksi Selama Wawancara:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
7. Persepsi:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. Proses Pikir:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
9. Isi Pikir:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
10. Tingkat Kesadaran:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
11. Memori:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
12. Tingkat Konsenterasi dan Berhitung:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
13. Kemampuan Penilaian:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
14. Daya Tilik Diri:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
H. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. BAB / BAK:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Mandi:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Berpakaian / Berhias:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Istirahat dan Tidur:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Penggunaaan Obat:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
7. Pemeliharaan Kesehatan:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. Aktivitas di rumah:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
9. Aktivitas di rumah:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

I. MEKANISME KOPING
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

J. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Masalah dengan pendidikan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
4. Masalah dengan pekerjaan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
5. Masalah dengan perumahan :
 ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
6. Masalah dengan ekonomi :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

K. PENGETAHUAN
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

L. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa Medis :

2. Terapi Medis :
M. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Kesimpulan

N. Rumusan Masalah
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

O. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

P. Perencanaan
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 Pelaksanaan Dan Evaluasi Keperawatan Klien ….............
Dengan……………………………………... Di………………………………………………………
Tanggal……………………........

Tindakan Keperawatan Evaluasi

Hari/Tanggal:…………………………………………………………………. S: …………………………………………………………………..
Data: ……………………………………………………………….........
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………. O: ………………………………………………………………….
Diagnosa: ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………..
Tindakan: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………. A:………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………. P: …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………