TARGET PERUBAHAN BLUD 2019

UPT PUSKESMAS CIGALONTANG

Sebelum Sesudah Perubahan 2019
NO URAIAN -/+
Perubahan 2019 Pendapatan s.d April 2019 Silva 2018 Target Perubahan 2019 Jumlah
1 Jasa Layanan Umum 240,000,000 74,626,110 200,000,890 274,627,000 34,627,000
2 Dana kapitasi JKN/Hibah 2,152,201,757 799,513,300 252,025,432 1,371,974,268 2,423,513,000 271,311,243
3 Dana Non Kapitasi JKN/Hasil 145,517,974 26,350,000 47,529,782 95,990,218 169,870,000 24,352,026
Kerjasama Total 2,537,719,731 900,489,410 299,555,214 1,667,965,376 2,868,010,000 330,290,269
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl. Raya Perkantoran No.38- Cigalontang Telp. (0265) 750113
e-mail : puskesmas cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG - Kode Pos 46463
DPA / RBA ANGGARAN PERUBAHAN BLUD UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
TAHUN ANGGARAN 2019
TARGET PERUBAHAN 2019
KODE SATUAN SEBELUM
JENIS PEMAMFAATAN DANA VOL SAT REALISASI S.D
REKENING HARGA PERUBAHAN 2019 SILVA 2018
APRIL 2019
BELANJA LANGSUNG 2,537,719,731 535,324,100 299,555,214
BELANJA PEGAWAI BLUD 1,726,709,865 451,166,100 35,517,900
BELANJA BARANG DAN JASA BLUD 591,009,866 84,158,000 224,037,314
BELANJA MODAL 220,000,000 - 40,000,000
5. 2. 1 BELANJA LANGSUNG 2,317,719,731 535,324,100 259,555,214
5. 2. 1. 01 BELANJA PEGAWAI 1,726,709,865 451,166,100 35,517,900
5. 2. 1. 01. 02 Honorarium Tim Pengadaan Barang Dan Jasa 3,000,000 7,000,000
5. 2. 1. 01. 09 Honorarium Jasa Tindakan Pelayanan 1,522,631,865 402,698,100 28,517,900
5. 2. 1. 02. 02 Honorarium Pegawai Honorer/Tidak Tetap 201,078,000 48,468,000
5. 2. 2 BELANJA BARANG DAN JASA BLUD 591,009,866 84,158,000 224,037,314
5. 2. 2. 01. 01 Belanja Alat Tulis Kantor 28,000,000 5,751,100
5. 2. 2. 01. 03 Belanja Alat Listrik Dan Elektronik (Lampu Pijar, Battery Kering) 4,000,000 704,600 3,000,000
5. 2. 2. 01. 05 Belanja Peralatan Kebersihan Dan Bahan Pembersih 11,000,000 2,058,900
5. 2. 2. 01. 06 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas 2,000,000 740,000
5. 2. 2. 01. 07 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 2,000,000
5. 2. 2. 01. 08 Belanja Pengisian Tabung Gas 6,000,000 1,425,000
5. 2. 2. 02. 01 Belanja Bahan Baku Bangunan 5,000,000 1,764,000 2,000,000
5. 2. 2. 02. 04 Belanja Bahan Obat-Obatan 90,109,866 2,090,000 125,087,314
5. 2. 2. 02. 09 Belanja Cinderamata 2,000,000
5. 2. 2. 02. 20 Belanja Bahan-bahan Kesehatan 40,000,000 989,200 20,000,000
5. 2. 2. 02. 28 Belanja Bahan Laboratorium 60,000,000 4,158,000 50,000,000
5. 2. 2. 03. 02 Belanja Air 2,000,000 1,088,000
5. 2. 2. 03. 03 Belanja Listrik 16,000,000 5,390,900
5. 2. 2. 03. 09 Belanja Jasa Transaksi Keuangan 2,000,000
5. 2. 2. 03. 13 Belanja Jasa Servis Peralatan dan Perlengkapan Kantor 6,000,000
5. 2. 2. 03. 15 Belanja Langganan Internet 18,000,000 5,763,200
5. 2. 2. 03. 32 Belanja Jasa Pemeliharaan Gedung Kantor 9,000,000 720,000
5. 2. 2. 05. 01 Belanja Jasa Service 3,000,000 300,000
5. 2. 2. 05. 02 Belanja Penggantian Suku Cadang 3,000,000 500,000
5. 2. 2. 05. 03 Belanja Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas

1. Bahan Bakar Minyak/Gas Dan Pelumas Operasional Puskesmas 20,500,000 5,200,000

2. BBM Foging Pertalit 300,000
3. BBM Foging Solar 300,000
5. 2. 2. 05. 07 Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan 1,000,000
5. 2. 2. 06. 01 Belanja Cetak 20,000,000 6,915,000
5. 2. 2. 06. 02 Belanja Penggandaan 10,000,000 3,767,100
5. 2. 2. 06. 03 Belanja Penjilidan 500,000
5. 2. 2. 11. 02 Belanja Makanan Dan Minuman Rapat 20,000,000 6,808,000 5,000,000
5. 2. 2. 11. 05 Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan 20,000,000 9,200,000 5,300,000
5. 2. 2. 11. 06 Belanja Makanan dan Minuman Pasien 40,000,000 8,208,000
5. 2. 2. 11. 07 Belanja Makanan dan Minuman Lembur 20,000,000 7,542,000 5,700,000
5. 2. 2. 13. 06 Belanja Pakaian Seragam 15,000,000
5. 2. 2. 15. 01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 5,000,000 1,950,000
5. 2. 2. 15. 02 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah 5,000,000 525,000
5. 2. 2. 17. 01 Belanja Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan
1. Kursus-Kursus Singkat/Pelatihan Lainnya 7,950,000
2. Pelatihan Mikroskop malaria Rp. 3500.000 3,500,000 3,500,000
3. Workshop PE 125 Rp. 3350000 3,350,000 3,350,000
4. Reorientasi eliminasi malaria Rp. 1100,000 1,100,000 1,100,000
5. 2. 2. 20. 05 Belanja Pemeliharan Gedung dan Bangunan 15,000,000
5. 2. 2. 20. 08 Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran dan Alat Kesehatan 10,000,000
5. 2. 2. 20. 12 Belanja Pemeliharaan Pengolahan Limbah 60,000,000
5. 2. 2. 27. 02 Belanja Jasa Tenaga Ahli 3,400,000 600,000
5. 2. 3 BELANJA MODAL 220,000,000 - 40,000,000
5 . 2 . 3 . 27 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor 39,200,000 - 19,000,000

5. 2. 3. 27. 04 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Penyimpanan

Perlengkapan Kantor 18,000,000 12,000,000
1.Lemari Besi Arsif Dua Pintu 6 Buah 3,000,000 18,000,000
2. Loker Arsif 4 Buah 3,000,000 12,000,000

5. 2. 3. 27. 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya 21,200,000 7,000,000
White Boad 2 Buah 1,600,000 3,200,000
Infokus 1 Buah 8,000,000 8,000,000
Genset 1 Buah 10,000,000 10,000,000
Karpet Spon 6 Set 1,000,000 6,000,000
Kipas Angin 2 Buah 500,000 1,000,000
5 . 2 . 3 . 28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga 59,200,000 8,100,000
5. 2. 3. 28. 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Meubelair 29,200,000 5,700,000
1.Meja Rapat 1 Set 14,000,000 14,000,000
2.Kursi Rapat 30 Buah 400,000 12,000,000
3.Meja Makan 1 Buah 3,200,000 3,200,000
4.Kursi Plastik 12 Buah 100,000 1,200,000
5.Meja Kerja 2500,000 3 Buah 1,500,000 4,500,000
5. 2. 3. 28. 04 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin 20,000,000
1.AC Ruangan 4 Paket 5,000,000 20,000,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga
5. 2. 3. 28. 06 Lainnya (Home Use) 10,000,000 2,400,000
1.CCTV 1 Paket 8,000,000 8,000,000
2.Water Tank (Teko Listrik) 2 Buah 1,000,000 2,000,000
3.Dispenser 1 Buah 2,400,000 2,400,000

5 . 2 . 3 . 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Komputer 89,000,000

5. 2. 3. 29. 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Personal Komputer 72,000,000
1.Komputer PC 4 Buah 9,000,000 36,000,000
2.Laptop 4 Buah 9,000,000 36,000,000
 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Personal
5. 2. 3. 29. 05 Komputer 17,000,000
1.Printer Kertas ALL in One 1 Buah 7,000,000 7,000,000
2.Printer Kertas F4 2 Buah 5,000,000 10,000,000
5 . 2 . 3 . 34 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kedokteran 32,600,000 12,900,000
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kesehatan
5. 2. 3. 34. 09 Kebidanan dan Penyakit Kandungan 32,600,000 12,900,000
1.STETROSKOP Anak 4 Buah 250,000 1,000,000
2.STETROSKOP Dewasa 5 Buah 250,000 1,250,000
3.TENSIMETER 5 Buah 300,000 1,500,000
4.Pumping set 1 Set 1,300,000 1,300,000
5.Kasur BAYI KECIL 1 Set 300,000 300,000
6.HECTING SET 1 Set 400,000 400,000
7.PARTUS SET 8 Set 400,000 3,200,000
8.TERMOMETER 8 Buah 100,000 800,000
9.Lampu Sorot 5 Buah 1,200,000 6,000,000
10.Tabung Oksigen Kecil 5 Buah 1,300,000 6,500,000
11.IUD SET 5 Buah 850,000 4,250,000
12.Impra Red 1 Buah 4,000,000 4,000,000
13.Nebulizer(Omron) 1 Buah 1,500,000 1,500,000
14.Stenles Trombol 2 Buah 300,000 600,000
15. Pinset Gigi 6 Buah 50,000 300,000
16. Kaca mulut 3 Buah 50,000 150,000
17. Loop ( Kaca Pembesar ) 3 Buah 100,000 300,000
18. bantal 6 Buah 100,000 600,000
19. Selimut 6 Buah 120,000 720,000
20. Bok Bayi 1 Buah 1,280,000 1,280,000
21. Sepatu Lapangan (42) 1 Buah 350,000 350,000
22. Tangga pasien(KIA,IGD,Ranap,Lansia) 4 Buah 300,000 1,200,000
23. standar Infus 2 Buah 200,000 400,000
24. Kursi Plastik Ranap 6 Buah 100,000 600,000
26. Headlane 2 Buah 100,000 200,000
27. Suction Kecil 2 Buah 1,500,000 3,000,000
28. Rak Sepatu 2 Buah 400,000 800,000
29.Oximeter 2 Buah 1,500,000 3,000,000
ONTANG

RGET PERUBAHAN 2019

TARGET PERUBAHAN SETELAH -/+
PERUBAHAN 2019
2019
2,033,130,686 2,868,010,000 330,290,269
1,445,200,000 1,931,884,000 205,174,135
367,930,686 676,126,000 85,116,134
220,000,000 260,000,000 40,000,000
1,813,130,686 2,608,010,000 290,290,269
1,445,200,000 1,931,884,000 205,174,135
3,000,000 10,000,000 7,000,000
1,289,590,000 1,720,806,000 198,174,135
152,610,000 201,078,000 -
367,930,686 676,126,000 85,116,134
22,248,900 28,000,000 -
3,295,400 7,000,000 3,000,000
8,941,100 11,000,000 -
1,260,000 2,000,000 -
2,000,000 2,000,000 -
4,575,000 6,000,000 -
3,236,000 7,000,000 2,000,000
25,648,686 152,826,000 62,716,134
2,000,000 2,000,000 -
19,010,800 40,000,000 -
5,842,000 60,000,000 -
 912,000 2,000,000 -
10,609,100 16,000,000 -
2,000,000 2,000,000 -
6,000,000 6,000,000 -
12,236,800 18,000,000 -
8,280,000 9,000,000 -
2,700,000 3,000,000 -
2,500,000 3,000,000 -
- -

15,300,000 20,500,000 -
300,000 300,000 -
300,000 300,000 -
1,000,000 1,000,000 -
13,085,000 20,000,000 -
6,232,900 10,000,000 -
500,000 500,000 -
13,192,000 25,000,000 5,000,000
10,800,000 25,300,000 5,300,000
31,792,000 40,000,000 -
9,758,000 23,000,000 3,000,000
15,000,000 15,000,000 -
3,050,000 5,000,000 -
4,475,000 5,000,000 -
- -
12,050,000 12,050,000 4,100,000
3,500,000 -
3,350,000 -
1,100,000 -
15,000,000 15,000,000 -
10,000,000 10,000,000 -
60,000,000 60,000,000 -
2,800,000 3,400,000 -
220,000,000 260,000,000 40,000,000
39,200,000 58,200,000 19,000,000

18,000,000 30,000,000 12,000,000

18,000,000 18,000,000 -
12,000,000 12,000,000

21,200,000 28,200,000 7,000,000

3,200,000 3,200,000 -
8,000,000 8,000,000 -
10,000,000 10,000,000 -
6,000,000 6,000,000
1,000,000 1,000,000
59,200,000 67,300,000 8,100,000
29,200,000 34,900,000 5,700,000
14,000,000 14,000,000 -
12,000,000 12,000,000 -
3,200,000 3,200,000 -
1,200,000 1,200,000
4,500,000 4,500,000
20,000,000 20,000,000 -
20,000,000 20,000,000 -

10,000,000 12,400,000 2,400,000

8,000,000 8,000,000 -
2,000,000 2,000,000 -
2,400,000 2,400,000
- -
89,000,000 89,000,000 -

72,000,000 72,000,000 -
36,000,000 36,000,000 -
36,000,000 36,000,000 -
17,000,000 17,000,000 -
7,000,000 7,000,000 -
10,000,000 10,000,000 -
32,600,000 45,500,000 12,900,000

32,600,000 45,500,000 12,900,000

1,000,000 1,000,000 -
1,250,000 1,250,000 -
1,500,000 1,500,000 -
1,300,000 1,300,000 -
300,000 300,000 -
400,000 400,000 -
3,200,000 3,200,000 -
800,000 800,000 -
6,000,000 6,000,000 -
6,500,000 6,500,000 -
4,250,000 4,250,000 -
4,000,000 4,000,000 -
1,500,000 1,500,000 -
600,000 600,000 -
300,000 300,000
150,000 150,000
300,000 300,000
600,000 600,000
720,000 720,000
1,280,000 1,280,000
350,000 350,000
1,200,000 1,200,000
400,000 400,000
600,000 600,000
200,000 200,000
3,000,000 3,000,000
800,000 800,000
 3,000,000 3,000,000
- -

Cigalontang, 30 Juni 2019

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan.S.Kep.M.Si
NIP.19690115 198912 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIGALONTANG
Jl. Raya Perkantoran No.38- Cigalontang Telp. (0265) 750113
e-mail : puskesmas cigalontang@yahoo.com
CIGALONTANG - Kode Pos 46463
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Iwan Setiawan.S.Kep.M.Si
NIP : 19690115 198912 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cigalontang
2 Nama : Tuti Suartini. SIP
NIP : 19681106 199003 2 001
Jabatan : Pejabat Keuangan
3 Nama : Nenden Surtiana, S.ST
NIP : 19680510 198901 2 004
Jabatan : Bendahara BLUD UPT Puskesmas Cigalontang

Sehubungan dengan pengeluaran pada Anggaran BLUD UPT Puskesmas Cigalontang Triwulan I (satu) Tahun
2019 sebesar Rp 00,00,- (Nol Rupiah), dengan rincian sebagai barikut :
1 Jasa Layanan Umum sebesar Rp. ( 00,00 )
2 Dana Kapitasi JKN sebesar Rp. ( 00,00 )
3 Dana Non Kapitasi JKN sebesar Rp. ( 00,00 )
4 Pendapatan Lain/Bunga Bank sebesar Rp. ( 00,00 )

Pengeluaran tersebut benar-benar dikeluarkan sesuai dengan Nota yang ada, jika terjadi pemeriksaan dan
terdapat kerugian Negara atas pengeluaran tersebut maka kami akan bertanggungjawab untuk segala kerugian
Negara tersebut.

Demikian yang dapat kami sampaikan, terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Cigalontang, 30 Maret 2019

Pejabat Keuangan Bendahara BLUD

Tuti Suartini. SIP Nenden Surtiana, S.ST

NIP.19681106 199003 2 001 NIP.19680510 198901 2 004

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan.S.Kep.M.Si
NIP.19690115 198912 1 001