Cuetos Vega. Evaluacion y Rehabilitacion de Las Afasias PDF

EVALUACION Y REHABILITACION pS AFASIAS Aproximacién CognitivaCIENCIAS COGNITIVAS EVALUACION Y REHABILITACION DE LAS AFASIAS Aproximaci6n cognitivaPresentacion A lo largo de la tiltima década, la basqueda de una explicacién comprensiva de la actividad humana ha puesto de manifiesto la necesidad de hacer converger los modelos y métodos de todas aquellas disciplinas que asumen que sus objetos respectivos de estudio estan mediatizados por la actividad de la mente. La Psicologia Experimental, la Neuropsi- cologia o la Neurociencia, entre otras, han asumido los presupuestos basicos del cognitivismo al entender que toda forma de comportamiento es la expresién de la actividad mental de una estructura biolé- gica llamada cerebro. Cerebro, cognicién y conducta se han convertido cn el trinomio indisoluble en los modelos y teorfas de las Ciencias Cog- nitivas, un movimiento cientifico interdisciplinar en el que estan com- prometidos por igual psicélogos experimentales, neuropsicélogos, neu- rocientificos, psicolingiistas, filésofos de la mente, etcétera. Todos y cada uno de ellos han adquirido un compromiso especial para desvelar las relaciones intrigantes entre esos tres niveles: los mecanismos estruc- turales y fisiolégicos del cerebro, la realidad psicolégica de la mente y la actividad humana. Con la Coleccién Ciencias Cognitivas, la Editorial Médica Paname- ricana inicia una nueva andadura cientifica por este singular y exci- tante terreno interdisciplinar con el fin de ofrecer a los estudiantes y cientificos cognitivos de habla espaiiola los tiltimos avances de este campo en constante evolucion. José M." Ruiz-Vargas y Mercedes Belinchén Universidad Auténoma de MadridCIENCIAS COGNITIVAS EVALUACION Y REHABILITACION DE LAS AFASIAS Aproximaci6n cognitiva Fernando Cuetos Vega Profesor Titular de Psicolingiiistica Universidad de Oviedo EDITORIAL MEDICA C panamericana »)Coleccién: CIENCIAS COGNITIVAS Directores: José Me Ruiz-Vargas Profesor Titular de Psicologia Universidad Autonoma de Madrid Mercedes Belinchén Profesora Titular de Psicologia Universidad Autonoma de Madrid Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podran ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma 0 por ningtin medio, ya sean mecanicos, electrénicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el pert previo de Editorial Médica Panamericana, S.A. © 1998, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Alberto Aleocer, 24 28036 Madrid ISBN (del tomo): 84-7903-388-6 Depésito Legal: M-2448-1998 Impreso en Espaiia, enero 1998 Unigraf, S.A. Méstoles (Madrid)Dedicado a mi mujer Elvira mis hijos David y GonzaloPrélogo Cuando se escribe un libro sobre un tema que ya ha sido tratado con anterioridad, es bastante comin comenzar con una explicacién que jus- tifique su presencia. Generalmente, esa justificacién suele estar basada en la originalidad y aportaciones que pueda tener ese libro respecto a los anteriores. Pues bien, el rasgo distintivo de éste que tiene en sus manos, respecto a muchos otros escritos dentro del campo de las afa sias, no est en la tematica general, Evaluaci6n y rehabilitacién de las afasias, sino en el enfoque desde el que se aborda este tema: Aproxi- macién cognitiva. Es pues, el subtitulo el que hace a este libro diferente de la mayoria de los publicados sobre las afasias en lengua espafiola. Quizas lo primero que habria que decir sobre el enfoque cognitivo es que no se trata de una aproximacién mis, entre otras muchas, al campo de las afasias, sino que supone un cambio considerable respecto a lo gue se venia haciendo hasta ahora, dentro de lo que ya se conoce como neuropsicologia clisica. La principal novedad de este nuevo enfoque radica en que, en vez de modelos neurolégicos, utiliza modelos cognitivos como marco de interpretacién de los trastornos afasicos, por lo que no se hace demasiada referencia a la zona del cerebro en la que se localiza la lesion y si al proceso cognitivo que ha quedado dafiado a consecuencia de la lesién. Se trata por lo tanto de un plano de actuacién bastante distinto del anterior, como iremos describiendo en paginas posteriores. La ventaja de utilizar modelos cognitivos es que permite al rerapeuta, no sélo clasificar a los pacientes afasicos en base a su conducta, sino ademas interpretar las causas que originan esas conductas andmalas; y eso es algo fundamental a la hora de preparar los programas de rehabilitacién. Mientras que de cara a la programacién de las actividades de rehabilitacién es de poca utilidad saber que un paciente ene una lesién en la circunvolucién temporal media del hemisferio4 izquierdo (si que lo es para otras finalidades como el tratamiento far- macolégico o Ia cirugia), en cambio, es de gran utilidad saber que un paciente tiene dafiada la conexién entre la representacin fonolégica de la palabra y su significado, ya que esa informacién permite decidir cud les seran las actividades mas recomendables para rehabilitar a ese paciente. Y ciertamente la aplicacién del enfoque cognitivo esta produ- ciendo unos frutos excelentes en el campo de la rehabilitacién. Justamente fue la eficacia en la rehabilitacién, la razon que nos impuls6 a escribir este libro. Desde hace algunos afios se vienen publicando trabajos en las principales revistas internacionales que muestran los brillantes resultados que la neuropsicologia cognitiva consigue en la rehabilitacién de los pacientes afésicos. Y nos parecia necesario disponer de un manual que sirviese para dar a conocer esta orientacién a los investigadores y logopedas de habla espaftola. Probablemente unos y otros se acerquen al libro con diferentes intereses. Nuestra esperanza es que sirva de estimulo a los primeros para que desarrollen modelos cada vez mas precisos y adaptados a la lengua castellana y de este modo ayuden a entender mejor los trastornos de los pacientes afasicos. Y a los segundos para que intenten interpretar los trastornos de sus pacientes desde este enfoque y as{ sus datos puedan servir, por una parte, para mejorar los modelos del procesamiento lingiiistico y por otra, mas importante ain, para obtener resultados mucho mas alentadores con sus pacientes. No quiero terminar este prélogo sin antes agradecer a los Drs Jordi Pefia, Enrique Vera y Mercedes Belinchén los valiosos comentarios que hicieron sobre un borrador previo. No obstante, los errores que se pudieran encontrar son todos de mi exclusiva responsabilidad. También agradezco a Bernardo Alvarez muchos de los dibujos ilustrativos. Final- mente quiero sefialar que este libro es fruto de un proyecto de investi- gacion del Ministerio de Educacién y Ciencia (DGICYT n° PM90-0123) y de otro de la Universidad de Oviedo (DF93-206-20). Fernando Cuetos Vega Universidad de OviedoIndice 5 Indice CAPITULO 1.- INTRODUCCION 7 1.1. Caracteristicas del enfoque cognitive u 1.2. Confluencia cerebro-mente 14 1.3. Plan del libro 16 CAPITULO 2.- EL SISTEMA DE PROCESAMIENTO LINGUISTICO 19 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo 19 2.2. Percepcin del habla 20 2.3. Produccién oral 30 2.4. Lectura 37 2.5. Escritura 46 2.6. Procesamiento de oraciones 2 2.7. Relaciones estructura-funcién en el procesamiento lingiiistico 56 CAPITULO 3.- TIPOS DE TRASTORNOS AFASICOS 61 3.1, Hacia una nueva tipologia 61 3.2. Agnosias auditivas 62 3.3. Anomias 75 3.4. Dislexias 83 3.5. Disgrafias 97 3,6. Trastornos a nivel de oracion 103 CAPITULO 4.- EVALUACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS 113 4.1. Caracteristicas la evaluacién cognitiva 113 4.2. La baterfa EPLA 119 4.3. La baterfa ELA 122 4.4. Pruebas especificas para cada trastorno 124 4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluacién 1446 Indice CAPITULO 5.- REHABILITACION DE LOS TRASTORNOS AFASICOS 5.1. Caracteristicas de la rehabilitacién cognitiva 5.2. Factores que influyen en la rehabilitacién 5.3. Disefios en la rehabilitacion 5.4. Efectos de generalizacion 5.5. Tipos de rehabilitacion 5.6. Programas especificos para la rehabilitacion de cada tipo de trastorno 5.6.1. Programas de rehabilitacin de los trastornos de comprensién oral Programas de rehabilitacién de los trastornos de produccién oral 5.6.3. Programas de rehabilitacién de los trastornos de lectura 5.6.4, Programas de rehabilitacién de los trastornos de escritura . Programas de rehabilitacién de los trastornos a nivel de oracién 5.7. Perspectivas futuras Referencias bibliograficas Indice de autores Indice analitico 147 147 150 153 160 162 166 168 174 179 187 196 204 209 229 235Introduccion 1.1. Caracteristicas del enfoque cognitivo La Neuropsicologia Cognitiva es una disciplina muy reciente fruto de la convergencia de la Psicologia Cognitiva y la Neuropsicologia. Surgié cuando los psicdlogos cognitivos se dieron cuenta de que el estudio de los pacientes que han sufrido una lesién cerebral constituyen una valiosa fuente de informacién sobre el funcionamiento de la mente humana. Sin embargo, los beneficios de esta disciplina no han ido a parar s6lo al campo de los psicologia, ya que los modelos sobre la mente estén permitiendo entender a esos pacientes, y en consecuencia, son capaces de proporcionar las directrices sobre como deben de ser los programas mas adecuados para su rehabilitacién. Se trata por lo tanto de una disciplina que sigue utilizando los métodos experimentales desarrollados en los laboratorios, pero ahora tomando como sujetos a los pacientes afasicos. Pero antes de entrar a desarrollar el enfoque cognitive conviene comenzar describiendo, aunque sea brevemente, el enfoque clasico, para poder luego mostrar las novedades que supone el nuevo paradigma cognitivo, tanto en lo que se refiere a los supuestos, como a los objetivos, procedimientos y metodologia que son ciertamente muy distintos. La neuropsicologfa clasica, que es la que se sigue mayoritariamente en este momento en nuestro pais, trata de encuadrar las afasias dentro de un pequeiio grupo de sindromes cuyas principales razones de existencia son, por una parte la de dar un cierto orden a las complejas variedades de trastornos existentes, y por otra, la de basarse en esos sindromes para tratar de localizar la lesion en el cerebro. Puesto que las dos grandes zonas del lenguaje (area de Broca y area de Wernicke) se encuentran situadas a ambos lados de la cisura de Silvio, la de Broca en la zona8 Introduccion anterior y la Wernicke en la posterior, y que la destruccién de una y otra produce sintomas diferentes, a partir de la conducta que manifiesta el paciente, se puede inferir dénde se localiza la lesi6n. Asi, si muestra problemas de comprensi6n pero su habla es fluida, posiblemente la lesién se sittie en la zona posterior. Por el contrario, si su habla no es fluida, pero conserva razonablemente bien la comprensi6n, la lesién se localiza en la zona anterior. Si mantiene aceptable la comprensién y la pro- duccién pero tiene dificultades con la repeticin, probablemente la lesion se sitde en las vias que conectan estas dos dreas. En definitiva, en base a estos (y a algunos otros) sintomas se distinguen siete grupos de pacientes afiisicos: afasia de Broca y afasia Transcortical Motora cuando manifiestan un habla no fluida como consecuencia de la lesion de la zona anterior (la diferencia entre éstas radica en que en la afasia Trans- cortical Motora esta preservada la repeticién y en la de Broca no, ademas de una tendencia al mutismo en la primera), afasia de Wernicke y afasia Transcortical Sensorial cuando presentan un habla fluida pero tienen problemas de comprensién como consecuencia de Ja lesién en la zona posterior (en la afasia de Wernicke existen problemas de repeticin mientras que en la Sensorial no hay tales problemas), afasia de Con- duccién cuando sus problemas son de repeticién a consecuencia de lesi6n en las fibras que unen ambas Areas, afasia Global cuando la lesin es masiva y los pacientes tienen problemas tanto de comprensin como de produccién y finalmente la afasia Anémica, que consiste en un problema en la recuperacién de las palabras y que aparece en menor 0 mayor grado en todos los pacientes afasicos, por lo que carece de valor localizador (Peiia y Pérez, 1990). A partir de esta clasificacién, el procedimiento de trabajo de la neuropsicologia clasica consiste en descubrir los sintomas que padece un paciente 'y en base a esa semiologia clasificarlo en un determinado sindrome con el fin poder deducir dénde tiene localizada la lesi6n. Para la neuropsicologia clasica, poder localizar el lugar y tamaiio de la lesion en el cerebro a partir de los sintomas que manifiesta el paciente es uno de los objetivos prioritarios. Hace sélo unos pocos afios ésta era una tarea de suma importancia, ya que no se disponia de las técnicas de diagnéstico por imagen (tomografia asistida por ordenador, resonancia magnética, tomografia por emisin de positrones, etc.) de que se dispone hoy en dia y habia que inferir las lesiones por a conducta anémala de los pacientes. Asi, si un paciente sufria de agramatismo y disartria, probablemente su lesion se situase por el area de Broca; si sufrfa paragramatismo y problemas en la percepcién del habla, probablemente la lesién se situase en el area de Wernicke, etc. Pero actualmente, esta fun- cién ha quedado relegada porque las nuevas técnicas de diagnéstico por imagen permiten localizar las lesiones de una manera mucho mas répi-Introduccion 9 da y fiable que todas las baterias neuropsicolégicas y, por lo tanto, el objetivo y planteamiento de la neuropsicologia tienen que ser otros. Pero ademés de este cambio de objetivos, hay un problema en el intento de hacer una neuropsicologia de sindromes. Las agrupaciones de sintomas en sindromes no siempre son claras ya que es sobrada- mente conocido que pacientes clasificados bajo un mismo sindrome no comparten las mismas caracteristicas, sino que a veces existe entre ellos una gran variabilidad (lo cual es légico, puesto que las lesiones no son selectivas y pueden alcanzar a zonas muy distintas del cerebro). En todo sindrome se encuentran pacientes que no padecen determinados sintomas considerados tipicos y sin embargo, padecen otros que no estan incluidos en esa categoria. Para tratar de solucionar este problema, los neuropsicélogos clasicos crearon algunas etiquetas amplias (mas bien cajones de sastre) como la afasia mixta o la afasia global. Pero incluso con estas categorias tan laxas todavia quedan muchos pacientes que no se ajustan a ninguno de los sindromes esta- blecidos. En un estudio realizado sobre 444 pacientes y empleando 12 categorias, Benson (1979) encontré que sdlo el 59% encajaba en alguna de ellas. Reinvang (1985) atin obtuvo porcentajes mas bajos, ya que sélo consiguié clasificar el 49% de los pacientes. Pero atin mas drastico es Marshall (1986), ya que afirma que slo el 20 6 30 por ciento de los pacientes se pueden incluir en alguno de los sindromes clasicos. Estos resultados hacen realmente cuestionable la validez de estas categorias. Un problema mas de este sistema de clasificacién empleado por la neuropsicologia clasica es que las categorias se hacen, a veces, siguiendo criterios tan poco informativos como puede ser la presencia o no de un determinado sintoma ajeno al trastorno en cuestién. Asi, una distin- cién que se hace de los pacientes disléxicos es si el trastorno viene acompaiiado de alteraciones de escritura, en cuyo caso se denomina “alexia con agrafia” 0 no sufre esa alteracién, y entonces se llama “alexia sin agrafia”. Ciertamente, una clasificacin de este tipo nos dice poco acerca de la naturaleza de la alexia. Con todo, quizds el inconveniente mayor es que las clasificaciones hechas por la neuropsicologia clésica no aportan ninguna indicacion acerca de cuAl puede ser el tratamiento mas adecuado. Saber que un paciente sufre afasia de Wernicke o que tiene lesién en el l6bulo temporal, no permite deducir qué actividades necesita este paciente para mejorar. El enfoque de este libro es radicalmente distinto, como ya hemos dicho, ya que trata de interpretar los trastornos afasicos en base a los modelos de procesamiento del lenguaje, esto es, cada trastorno se interpreta como consecuencia de la alteracién de alguno de los componentes10 Introduccién del sistema de procesamiento lingiiistico. No se trata de una nueva for ma de clasificar a los pacientes sin mas, sino de explicar sus trastorno de conducta a partir de estos modelos. De hecho, en este libro no habla remos de sindromes, sino que intentaremos dar una explicacién de lo sintomas que sufren los pacientes afasicos, independientemente de eti queta que se les halla asignado. No hablaremos, por lo tanto, de afasi: de Broca pero si trataremos de analizar en detalle las causas por las qu ciertos pacientes producen un lenguaje agramatico o las dificultades di algunos pacientes para articular las palabras; no hablaremos de la afa sia de Wernicke, pero si trataremos de explicar por qué se producen la parafasias o-a qué se deben los problemas en la percepcién del lengua je oral, Incluso entraremos en disquisiciones mucho mas finas y en ve: de las parafasias en general explicaremos cual es el origen de cada unc de los diferentes tipos de parafasias: semanticas, neologisticas, fonolé: gicas, fonéticas, etc., ya que se trata de sintomas diferentes y disocia bles. Esto quiere decir que un paciente con afasia de Wernicke no tiene porqué cometer todos los tipos de parafasias existentes, sino que pode mos encontrar pacientes que cometen parafasias semantica y no hacen parafasias fonolégicas y viceversa. Hanlon y Edmondson (1996) describieron un paciente (con jergafasia) que era incapaz de formar una sola palabra y sin embargo, sus fonemas eran correctos. Es mas, la frecuencia con que emitfa cada fonema era similar a la frecuencia media con que emitimos los fonemas los hablantes normales. Sucede asi porque los mecanismos encargados del procesamiento léxico y fonolégico son diferentes, como luego veremos, y se pueden lesionar de manera independiente, En sentido opuesto, con esta disociacién de sintomas, también es esperable que pacientes no clasificados como afasicos de Wernicke puedan cometer parafasias. En definitiva, que el procedimiento de clasificar a los pacientes por sindromes con el objetivo final de localizar Ia lesion en el cerebro tuvo interés en un momento hist6rico pero no parece que hoy sea demasiado titil. No debe por ello extrafiar que la neuropsicologia cognitiva pre- fiera practicar lo que se ha venido a denominar una neuropsicologia sin sindromes. La neuropsicologia cognitiva parte ya del hecho de que su misién no es la de localizar la zona del cerebro que el paciente tiene dafiada, sino la de tratar de explicar los trastornos conductuales que sufren los pacientes con lesién cerebral y de proporcionarles las ayudas necesarias para recuperar su lenguaje. Para ello, se basa en los modelos de procesamiento desarrollados por la psicologia cognitiva para los sujetos normales y en explicar su conducta en base a estos modelos. El supuesto es que los pacientes afasicos utilizan los mismos mecanismos de procesamiento que los normales menos alguno de esos mecanismos que seIntroduccion 11 encuentra dafiado. El objetivo, por tanto, que se plantea es averiguar cual de los mecanismos no esta funcionando adecuadamente y cémo se puede recuperar. Al mismo tiempo, los datos de los pacientes sirven para enriquecer nuestros conocimientos de los modelos, ya que los pacientes son una especie de experimento natural que, desgraciadamente, nos proporciona la naturaleza. En este sentido, los beneficios, son mutuos ya que la psicologia cognitiva se sirve de los datos de los pacientes para poner a prueba sus teorfas y la clinica utiliza las teorfas sobre el funcionamiento del sistema cognitivo para interpretar la conducta de los pacientes y buscar las actividades mas adecuadas para su modifica- cién (Coltheart, 1985). Este procedimiento de interpretar los trastornos de los pacientes a partir de los modelos cognitivos necesariamente tiene que estar funda- mentado en determinados principios y ciertamente hay unos supuestos que comparten todos los investigadores que trabajan desde este enfoque. El principal, y origen de todos los demas, es el supuesto de modularidad, segiin el cual, el sistema cognitive se compone de un conjunto de procesos 0 médulos, cada uno de los cuales se encarga de una tarea especifica. Dentro del lenguaje hay varios médulos componentes, cada uno de ellos especializado en una funcién determinada. Esta concepcin modular, aunque en principio fue cuestionada desde algunas dreas, actualmente cuenta con una amplia aprobacién y, sobre todo, cuenta con fuerte apoyo empirico. Justamente uno de los apoyos mas solidos son los estudios con paciente afasicos, como veremos a lo largo del libro, puesto que fallan en ciertas actividades lingiiisticas y mantienen intactas el resto. También las investigaciones realizadas con las moder- nas técnicas de imaginerfa mental apoyan la organizacién modular del sistema de procesamiento lingiiistico, ya que cuando una persona realiza una tarea lingiifstica no se produce una activacién general del cerebro, sino que, dependiendo del tipo de tarea que realice, se activan zonas cerebrales distintas. Ademas, desde un punto de vista evolutivo, es muy légico que la mente se organice por médulos, ya que eso supone una facil incorporacién de las nuevas adquisiciones. Como afirma Marr (1976), si la mente no estuviese organizada por médulos, cada pequefia innovacién supondria una reorganizacién de todo el sistema. En cambio, una organizacién modular sélo exige pequefios cambios para incorporar el nuevo médulo al sistema que ya esta funcionando. De todas formas, no se trata de asumir el concepto de médulos en sentido fodoriano, sélo de admitir que hay componentes encargados de realizar funciones especificas. Por supuesto, no hay coincidencia exacta entre los diferentes investigadores respecto a cuales son los médulos que componen el sistema lin- siifstico y, sobre todo, respecto a cual es la relacién que existe entre esos120 Introduccion médulos, y esa ausencia de coincidencia es la que da lugar a los dist tos modelos propuestos; algunos autores sostienen que los médulos tienen un funcionamiento auténomo, en el sentido de que realizan su trabajo sin dejarse influir por otros modulos situados en niveles superiores, mientras que otros, en cambio, defienden un funcionamiento interac vo que implica un intercambio de informacién entre los médulos al mismo tiempo que estén procesando la informaci6n, Pero aun siendo estas cuestiones de gran interés tedrico para la psicologia cognitiva, no lo son tanto para la neuropsicologia cognitiva, ya que para esta disciplina lo realmente importante es que al estar organizado el sistema cognitivo por médulos, se pueden destruir, total o parcialmente, algunos de ellos y quedar intactos el resto. Esta iltima afirmacién se basa en un segundo supuesto sobre el que se sustenta la neuropsicologia cognitiva denominado isomorfismo, que se refiere a la base orgdnica de los médulos. Obviamente el sistema de procesamiento lingiiistico no es algo ajeno al componente biolégico, sino que tiene que tener una representacién en el cerebro. Aunque desde el enfoque cognitivo apenas se hace referencia al componente orga- nico, nadie duda de que las actividades cognitivas son él resultado del funcionamiento del sistema nervioso, y que lo que nosotros llamamos médulos cognitivos, en realidad se corresponden con grupos de neuronas 0 circuitos neuronales. Y como la lesién puede alcanzar a ciertos grupos de neuronas de manera particular sin que afecte a otras zonas del cerebro, eso implica que puede destruir algunos médulos y dejar al resto funcionando normalmente. Este constituye el tercer supuesto importante en que se basa la neuropsicologia cognitiva y se denomina fraccionabilidad (Caramaz- za, 1984). Finalmente, el cuarto principio denominado sustractividad sostiene que la conducta patolégica que presenta el paciente afasico después de la lesién es el resultado del funcionamiento del sistema de procesamiento lingiiistico menos los médulos lesionados. Este probablemente sea el supuesto ms criticado de los que sustentan la neuropsicologia cognitiva, ya que la conducta que muestra el paciente puede derivar del uso de estrategias compensatorias, mas que del funcionamiento de los médulos intactos. Pero el hecho de que estas conductas anémalas apa- rezean en el mismo instante en que se produce la lesién, es prueba de que, al menos en algunos pacientes, no ha habido lugar para el desarrollo de estrategias compensatoria Basado en estos cuatro supuestos, el neuropsicélogo cognitivo dispone de una herramienta sumamente util para interpretar la conducta de los pacientes. Esta herramienta no es otra que los modelos cognitivos claborados en los laboratorios con los sujetos normales.Introduccion 13 A partir de estos modelos, el neuropsicologo puede realizar andlisis mucho mas finos y puede, por ello, explicar la conducta de cualquier paciente que haya sufrido lesion cerebral por extrafia e incompren- sible que esa conducta pueda parecer. Mientras que la neuropsicolo- ia clisica no es capaz de explicarnos por qué un paciente con lesién en la zona parietooccipital izquierda lee “ayer” donde dice “maita- na” © por qué le resulta mas dificil comprender las oraciones irreversibles que las reversibles, la neuropsicologia cognitiva puede dar una explicacién precisa de estos trastornos y de las causas que los originan. Y no cabe duda de que la interpretacién de los sintomas es fundamental para poder preparar el programa de tratamiento més adecuado. De poco sirve saber que un paciente padece determinados sintomas si no se conocen sus causas. Tampoco es de mucha utilidad el averiguar con exactitud cual es la zona del cerebro que tiene daiada el paciente. Un tratamiento slo serd eficaz cuando se comprende la causa que origina determinado sintoma, ya que asi se dispondré de una base para programar las pautas de intervencién. Si un paciente tiene dificultades para leer palabras, tendremos que saber si esas dificultades son de tipo visual o lingiiistico, si es por un fallo en la iden- tificacién de las letras, en la aplicacién de las reglas de conversion yrafema a fonema, en el acceso al significado 0 en cualquiera otro de los muchos procesos que intervienen en la lectura, pues las actividades de recuperacién seran-muy diferentes en cada caso. Afortunada- mente disponemos de pruebas muy finas mediante las cuales podemos evaluar separadamente cada uno de los procesos cognitivos que forman parte del sistema de procesamiento lingiifstico, y eso nos permite averiguar cuales son los problemas concretos de nuestro paciente, o dicho de forma més precisa, qué procesos tiene dafiados y cudles estén intactos. A partir de esa informacién, podremos preparar un programa de rehabilitacién ajustado y del que podremos saber cual es su funcién exacta. Muchas veces los terapeutas utilizan determinadas actividades porque son las que se vienen empleando desde hace tiempo, pero sin saber claramente cual es su finalidad, incluso a veces sin haber comprobado siquiera si esa terapia es 0 no cfectiva. Y no cabe duda de que es absolutamente necesario disponer siempre de un modelo que permita predecir cudles seran los efectos de cada terapia. Sélo asi estaremos seguros de lo que estamos haciendo en cada momento y de las consecuencias que nuestra terapia tendra. Pues como decian Schuell, Jenkins y Jiménez-Pabén (1964), un terapeuta debe saber en cada momento la finalidad de sus ejercicios de recuperacién y no dejarse sorprender nunca por la pregunta de gPor qué haces esto?14 Introduccion 1.2. Confluencia cerebro-mente De todas formas, por lo que estamos diciendo, no se debe extraer la conclusién de que los neuropsicdlogos cognitives no estamos interesados por la neurobiologia de la conducta. Si que nos interesa conocer el funcionamiento del cerebro y la localizacién de las lesiones cerebrales en los casos de trastornos afasicos, y de hecho, lugar y tamafio de la lesion son dos factores que se tienen muy en cuenta cuando se inicia la rehabilitacién, como més adelante veremos. Lo que ocurre es que para localizar las lesiones existen actualmente métodos mucho mas precisos, como ya hemos dicho, que las pruebas neuropsicolégicas y por lo tan- to otros profesionales pueden resolver mejor estas cuestiones. En cambio, el neuropsicslogo puede conseguir precisar el dafio cognitivo que se produce en los pacientes que han sufrido lesion cerebral. Y por supuesto, si se combinan los datos del neurdlogo, del neurorradislogo, del neuropsicélogo y de otros muchos profesionales, se puede conseguir un buen mapa de las funciones cognitivas que desempefian las diferentes Areas cerebrales, porque no cabe duda de que el sistema de procesamiento cognitivo tiene que estar asentado en un cerebro y en este sentido, los estudios neurolégicos que se realicen sobre el cerebro podran servir como una buena fuente para confirmar o refutar los modelos cognitivos. A su vez, el neuropsicdlogo cognitivo puede proporciona modelos y tareas muy titiles para explorar el funcionamiento del cerebro. Cuando los resultados de una y otra disciplina convergen los resultados son mucho mds consistentes. Recientemente tenemos unos cuantos ejemplos interesantes de esta convergencia. Probablemente el caso mas claro es el de la percepcién visual que a continuacién describimos a modo de ilustraci6n. Desde la Psicologia Cognitiva se venia postulando que la percepcién de los objetos se realiza en una serie de estadios 0 médulos que actian sucesivamente tal como se puede ver en el siguiente grafico. (Fig. 1). Primero construimos una representaci6n inicial 0 esbozo del objeto que tenemos ante nuestros ojos mediante un andlisis muy superficial y en el que nos guiamos bésicamente por los contornos. Inmediatamente analizamos las caracteristicas principales de ese objeto, como son la forma, el color, el movimiento, etc., y a partir de esa informacion cons truimos una representacién mas completa. Esa representacién sera la que nos sirve para llevar a cabo la busqueda en la memoria de la repre- sentacién correspondiente y el consecuente reconocimiento de ese obje- to. Este modelo, inicialmente propuesto por Marr (1982), esté amplia- mente respaldado con datos tanto experimentales como de la simula- cién. Y desde la neuropsicologia cognitiva se han intentado explicar losIntroducciin 1S Objeto Representacion inicial re y — [Forma Color Movimiento | Representacion del objeto Fig, 1. Modelo de los primeros estadios que intervienen en la percepcién de objetos, diferentes tipos de agnosias como consecuencia de la lesién de alguno de los procesos componentes. Asi, se ha encontrado un tipo de agnosia, denominada ceguera visual, que muestra los sintomas que se produciri- an cuando se lesiona el médulo de la representacién inicial. Otro tipo de agnosia, denominada agnosia para la forma que encajaria con lesin en el médulo de la forma, acromatopsia cuando una lesion se produce en el modulo del color, agnosia para el movimiento cuando se lesiona el médulo del movimiento, etc. Pues bien, Zeki (1993) comprobé que el procesamiento visual se va realizando en el cérebro en sucesivas zonas corticales desde una primera zona, la V1 a otras zonas en las que se analiza la forma (V3), el color (V4), el movimiento (V5), etc. Es decir, hay una clara correspondencia entre las zonas corticales estudiadas por los neurdlogos y los médulos cognitivos estudiados por los psicélogos Seria deseable encontrar ese mismo correlato con otras funciones cognitivas y sin duda alguna, la investigacién en los proximos afios ira encaminada en este sentido. Sin embargo, en el caso concreto del lenguaje, desgraciadamente atin no se ha podido establecer una correspondencia tan clara. Probablemente, porque el lenguaje es una actividad mas compleja que requiere la intervencién de zonas mds amplias del cerebro. O porque atin no hemos sido capaces de disefiar las pruebas especificas que nos permitan aislar los componentes del lenguaje. Pero lo que esté claro es que los estudios realizados con la tomografia por emisin de positrones y 1a resonancia magnética funcional, muestran16 Introduccion que no hay una zona general en el cerebro que se activa ante cualquier tarea lingiiistica, sino que las regiones que se activan son distintas en funcién de cual sea la tarea que realizan los sujetos ¢ incluso en funcion de cuales son los materiales utilizados (Fiez, Raichle, Balota, Tallal y Petersen, 1996), lo que prueba el caracter modular del sistema de procesamiento lingiiistico. 1.3. Plan del libro En este libro, tal como indica el subtitulo, nos centraremos en estos médulos cognitivos sin apenas hacer referencia a su correlato biolégico. Esto quiere decir, que no hablaremos de neuronas ni de zonas corticales, sino que en su lugar describiremos la organizacién y funcionamien- to del sistema de procesamiento lingiiistico, ya que, como hemos dicho, todas las interpretaciones que vamos a hacer de los trastornos afisicos, asi como de los procedimientos de evaluacin y rehabilitacién, estan basados en ese sistema. Rara vez haremos referencia a la zona del cerebro que tiene lesionada un paciente y si constantemente a los procesos cognitivos que no estan funcionando a nivel normal. Es por ello que, en el capitulo que viene a continuacién comenzaremos por describir cémo funcionan los mecanismos cognitivos que nos permiten procesar el lenguaje en todas su manifestaciones, tanto en comprensién como en produccién y tanto en su forma oral como escrita, Para la exposicién de estos mecanismos utilizaremos el procedimiento de diagramas formados por cajas y flechas, como es convencio- nal, en los que las cajas representan almacenes de conocimientos y las flechas las conexiones entre esos almacenes. Esta forma de representar los modelos mediante diagramas es muy intuitiva y facilita enormemente su comprensién. El riesgo que tiene es que puede hacer pensar que todas las cajas son almacenes similares y que todas las flechas funcionan de la misma manera, cuando la realidad es otra, ya que dos procesos representados ambos mediante cajas (o mediante flechas) pueden ser muy distintos y pueden regirse por leyes totalmente diferentes (Berndt y Mitchum, 1995). Asi, la caja que representa lo que llamamos el léxico auditivo en realidad es un almacén de memoria en el que se encuentran representadas las palabras que somos capaces de identificar auditivamente. En cambio, la caja que representa al mecanismo de conversién aciistico en fonoldgico, en realidad representa una operacién ms que un almacén. En términos generales, a todos estos componentes, almacenes, operaciones y conexiones entre almacenes, les Ilamamos procesos cognitivos, aunque como decimos, su funcionamiento puede ser bastante distinto. Pero eso ya lo iremos explicando a lo largo del libro.Introduccién 17 in el tercer capitulo describiremos los diferentes trastornos que se pueden producit por lesién de alguno de los componentes de este sistema de procesamiento lingiistico. La tipologia que utilizaremos ser, pot lo tanto, bastante diferente a la cldsica, pues en vez de etiquetas generales, hablaremos de médulos dafiados. Y puesto que el sistema de procesamiento lingiiistico esté formado por muchos médulos y conexiones entre esos médulos, el ntimero de trastornos que identificaremos sera bastante mas elevado del que se suele encontrar en los libros sobre las afasias. El cuarto capitulo va destinado a la evaluacién. En él expondremos las directrices a seguir cuando se evaliia a los pacientes desde este enfoque. Presentaremos dos baterias (EPLA y ELA) construidas desde esta orientacién y describiremos las pruebas mas adecuadas para diagnosticar cada trastorno. Y ya en el tiltimo capitulo haremos una exposicién de las principales consideraciones a seguir desde este enfoque en lo que a la rehabilitacin se refiere, e intentaremos presentar los programas de rehabilitacién que han demostrado ser mas eficaces en la recuperacién de cada trastorno especifico.2 EI Sistema de Procesamiento Lingiiistico 2.1. Necesidad de un modelo cognitivo ‘Antes de entrar a describir los trastornos que se producen por alteracién de alguno de los componentes del sistema de procesamiento lingiistico es necesario conocer, con cierto detalle, cémo funciona ese sistema en condiciones normales. Esto de comenzar por analizar el funcionamiento normal del sistema es absolutamente necesario sea cual sea el tipo de trastorno que se estudic: un tratado sobre alteraciones digestivas tendr4 que comenzar por describir el funcionamiento del aparato digestivo, antes que las alteraciones, un manual de mecénica tendra que comenzar por describir c6mo funciona el motor antes de exponer las posibles ave- rias. Y puesto que los trastornos que aqui analizaremos son de tipo cognitivo, tendremos que comenzar por describir la maquinaria cognitiva que nos permite comprender y producir el lenguaje. Esto puede resultar chocante para muchos neuropsicélogos, acostumbrados como estén a gue la mayor parte de los manuales sobre las afasias comiencen por una descripcién del funcionamiento del sistema nervioso, especialmente de las partes del cerebro relacionadas con el lenguaje. Pero, es asi porque la clasificacién que se hace en esos libros de los trastornos viene determinada, como ya hemos dicho, por las zonas cerebrales lesionadas. Por el contrario, el analisis que aqui hacemos de los trastornos afésicos es cognitive y por lo tanto_el sistema que describiremos es el de procesamiento lingiistico. Obviamente esa descripcién no puede ser extensa, pues no es éste el ema central del libro (para una revisién en profundidad véase Belinchén, Rivigre e Igoa, 1992), aunque si que tratar4 de recoger sus principales caracteristicas, asi como los procesos que lo componen. Comenzaremos20 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico por los mecanismos que nos permiten percibir y comprender el habla, a continuaci6n los mecanismos de produccién oral, después los mecanismos encargados del lenguaje escrito (primero la lectura y luego la escritura) y finalmente, nos centraremos en la comprensién y produccién de oraciones. 2.2. Percepcion del habla La percepcién de los sonidos es posible gracias a la maquinaria interna de los oidos que consigue transformar las ondas sonoras que llegan por el aire en impulsos nerviosos que son analizados por el cerebro. Ciertas caracteristicas fisicas de esas ondas, como la frecuencia, la intensidad y el timbre con que Ilegan a los ofdos son las que nos permiten distinguir unos sonidos de otro: La percepcién del habla, aunque en principio comparte esos mismos procesos de anilisis de las caracteristicas fisicas de cualquier sonido, posee, sin embargo, unas caracteristicas particulares que la diferencian de la percepci6n auditiva en general. Estas peculiaridades se refieren principalmente a la tarea de categorizaci6n de los sonidos, ya que en la percepcién del habla no s6lo tenemos que discriminar la intensidad o la frecuencia con qué una persona habla, sino que ademés tenemos que clasificar los sonidos que emite dentro de un grupo limitado de categorias de sonidos. Asi, cuando oimos un teléfono sonar o a un perro ladrar, nuestra tinica tarea es la de discriminar los rasgos fisicos de intensidad frecuencia, timbre, etc, de ese sonido para poder decidir que se trata de un ladrido o de un teléfono sonando. Sin embargo, cuando escuchamos a alguien hablar, ademas de ese andlisis, tenemos que clasificar cada uno de los sonidos que emite dentro de 24 categorias abstractas, denominadas fonemas, que componen el espafol. El amplio vocabulario que constituye la lengua espafiola esta construido a partir de estos 24 fonemas en diferentes combinaciones. Esta tarea de categorizacién de los sonidos no es nada sencilla, en primer lugar, porque el nimero de fonemas existentes no es algo que esté ya programado en nuestro sistema biol6gico, sino que es arbitra- rio y especifico para cada idioma. Asi, en castellano diferenciamos 24 fonemas, pero eso no quiere decir que ocurra lo mismo en otros idiomas, ya que hay idiomas que disponen de un mayor mimero de fonemas mientras que otros no lIlegan a esa cifra. Esto hace que algunos fonemas pueden ser comunes en varios idiomas, mientras que otros son especificos de uno solo. Solamente con las vocales, aparecen ya grandes diferencias entre los distintos sistemas lingiiisticos. Hay sistemas como el “aranda” australiano o el “groenlandés” esquimal que slo diferencian tres vocales, sistemas como el nuestro que diferencian cin-EIS istema de Procesamiento Lingiiistico 21 co, algunos como el inglés que diferencian doce, o idiomas como el “penyabi” indio que diferencian veinte vocales (Crystal, 1994). De esta manera, para poder percibir correctamente una lengua determinada, un primer requisito seria conocer los fonemas que esa lengua tiene, con el fin de poder clasificar los sonidos de acuerdo a esas categorias esta- blecidas. Pero aun conociendo los fonemas de una lengua hay otras dificultades para llevar a cabo la categorizacién del habla en esos fonemas. Estas son las principales: 1.- El habla es continua y no segmentada en unidades discretas. Aunque pudiera parecer que hay pequefias pausas entre las palabras 0 segmentos fonéticos, quizds debido a la influencia de la escritura en la que hay pequefias separaciones entre las palabras, ¢ incluso entre las letras (al menos en la escritura a maquina), lo cierto es que en el habla no hay tal separacién. Cuando se observa el habla a través del espectrograma, se ve como una sefial continua, algo incluso parecido al sonido de una sirena, sin apenas separaciones, debido a que el sonido final de una palabra enlaza con el inicial de la siguiente. Esto dificulta enormemente la percepcidn del lenguaje, especialmente en los casos més problematicos como les ocurre a los nifios pequefios, a cierto tipo de afésicos (como ya comentaremos) 0 a nosotros mismos cuando escuchamos a una persona hablar en un idioma extranjero que no dominamos bien. Justamente ésta es una de las principales dificultades con la que se encuentran los investigadores que tratan de construir arti- lugios que puedan percibir el habla y de hecho, las maquinas que ya funcionan exigen que se les hable despacio separando bien las palabras. 2.- Una segunda dificultad para percibir el habla surge porque los segmentos fonéticos no tienen propiedades invariantes. La “b” de la palabra “bueno” se escribe igual que la de “bota”, “brisa” o “blanco”, pero no se pronuncia igual, ya que su articulacién viene determinada por los sonidos que la siguen o preceden. En el espectrograma se puede comprobar que cada una de esas “bes” tiene propiedades acisticas diferentes. Y es asi porque los fonemas no se corresponden con un solo sonido, sino que en realidad son abstracciones de varios sonidos que comparten ciertos rasgos aciisticos. Son como una especie de prototipo de una categoria amplia de sonidos. Esta es otra de las principales dificultades para construir maquinas de percepcién del habla. 3.-A las dificultades anteriores habria que sumar las diferencias que existen entre los hablantes de un idioma en Ia pronunciacién exacta de los fonemas debido a su dialecto particular, su timbre de voz, etc., 0 simplemente al descuido en Ia articulacién.22 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico Anilisis auditivo Por las caracteristicas que acabamos de exponer sobre el habla, se deduce que la percepcién es un proceso nada facil que requiere una maquinaria muy compleja. Para empezar, requiere saber hacer uso del contexto para poder interpretar muchos de los fonemas y palabras que se nos escapan cuando escuchamos una conversacién (algo realmente dificil para una maquina). Estos efectos del contexto fueron demostrados hace ya tiempo en un famoso experimento realizado por Pollack y Pic- kett (1964) en el que registraban la conversacién de varios sujetos que se encontraban en un sala esperando a participar en un experimento. Los experimentadores desenganchaban las palabras de la conversacién y se las presentaban aisladas a los mismos sujetos. Aunque estos sujetos no tenian ninguna dificultad para reconocer las palabras en el contexto de la conversacién, slo conseguian reconocer aproximadamente la mitad cuando las escuchaban aisladas. Ademés, la percepcién del habla, requiere un buen funcionamiento de los mecanismos de anilisis encargados de clasificar los sonidos que legan a nuestros oidos en alguna de las categorias de fonemas existentes. Tres son los niveles de andlisis que realizamos para conseguirlo (Studdert-Kennedy, 1976): andlisis actstico, andlisis fonético y analisis fonolégico En el nivel actistico se hace un andlisis del estimulo en términos de sus principales variables fisicas, como son la frecuencia, la intensidad, la duracién, etc., como ocurre con el resto de los sonidos, ya que este estadio no es especifico del habla. De ahi que cuando escuchamos a una persona hablar en un idioma muy distinto del nuestro aun cuando no comprendamos nada de lo que esti diciendo, si que percibimos la intensidad con la que esta hablando o su timbre de voz. En el nivel fonético se hace un andlisis de los rasgos fonéticos con que ha sido articulado ese estimulo, esto es, detectamos si se trata de un sonido bilabial, nasal, sonoro, etc. Sin entender nada de lo que dice un chino cuando le oimos hablar en su idioma, si que podriamos decir si esta emitiendo sonidos nasales; vibrantes, etc. Por tiltimo, en el nivel fonolégico, clasificamos el segmento fonético identificado en el nivel anterior como un fonema determinado de los existentes en nuestra lengua. Este ailtimo estadio es, por lo tanto, distinto para cada idioma, tal como ya hemos indicado anteriormente, debido a que cada uno de ellos tiene su particular clasificacién de los fonemas. Cuando un inglés escucha las palabras “bat” y “calm” distingue los sonidos vocalicos de las dos palabras como dos fonemas distintos (/ae/ y /a/ respectivamente), en cambio a un espafiol puede parecer- le el mismo sonido ya que en ambos casos le asigna el fonema /a/.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 23 En resumen, cuando percibimos el habla, la tarea que inmediatamente emprendemos es la de tratar de identificar los rasgos fonéticos que a su vez nos permitan reconocer los fonemas, A veces, conseguimos identificar sdlo parte de los rasgos fonéticos y eso nos puede llevar a clasificar ese sonido como otro fonema distinto al que realmente es. En ese caso, el fonema erréneo compartird muchos rasgos con el verdadero. Asi, es facil que nos confundamos y escuchemos /p/ en vez. de /b/, /m/ por /n/, /t! por Id 0 viceversa, pero raramente percibiremos /p/ por /2/ o/b! por /g/. Estos serfan entonces, expresados en forma de diagrama, los primeros procesos que realizamos en la percepcién del habla: (Fig. 2). Bota SS. od son _ post Sd Sine eor 1. fonéticos CX LO Ad tal fonema boca ‘bota lata mesa palabras bota Fig. 2. Modelo de los primeros estadios en la percepcién del habla. Al escuchar una palabra entran en funcionamiento los detectores de rasgos fonéticos correspondientes a los sonidos que esa palabra tiene y esos detectores activan a los detectores de los fonemas que poseen esos rasgos. A su vez, los detectores de fonemas trasmiten la activacién a las representaciones de las palabras que conticnen esos fonemas. La forma en que esto se hace es materia de discusién, ya que algunos modelos defienden una actuacién serial, en la que la informacién fluye solo desde los procesos periféricos a los mas centrales, y otros interactiva, en la que la informacién fluye en ambas direcciones, de tal manera que la identi cacién de los fonemas ayuda, a su vez, a identificar los rasgos fonéticos y las palabras a los fonemas (McClelland y Elma, 1986). Pero aqui no vamos a entrar en estas cuestiones. ZY qué papel juega la silaba? Hasta ahora hemos estado consideran-24 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico do que los oyentes tenemos que identificar los fonemas como paso previo al reconocimiento de las palabras, debido a que los fonemas constituyen la unidad més pequefia del lenguaje. Sin embargo, también existe la posibilidad de que la unidad activada no sea el fonema, sino la silaba, tal como defienden algunos investigadores (Massaro, 1975, Mehler, Dommergues, Frauenfelder y Segui, 1981). Ciertamente, parece mis facil segmentar el habla, al menos de manera consciente, a nivel de silaba que de fonema. Los nifios desde muy pequeiios son capaces de seguir juegos que exigen tener conciencia de la silaba, pero hasta mucho después (los analfabetos no lo Ilegan a conseguir nunca) no adquieren conciencia del fonema (Morais, Cary, Alegria y Bertelson, 1979). Por qué entonces se ha dado tanta importancia al fonema y tan poco a la silaba? La explicacién pudiera estar en que la mayor parte de los estudios sobre segmentacién del habla se han hecho en inglés y el inglés es un idioma en el que es dificil precisar la silaba (muchas veces ni siquiera hay acuerdo entre los ingleses sobre dénde termina una silaba y comienza la siguiente). Pero en idiomas tan claramente silabicos como el francés o el castellano las cosas pueden ser diferentes. En unos famosos experimentos realizados en francés por Mehler y col. (1981), los sujetos tenfan que detectar secuencias de sonidos “Cv” (consonante-vocal) 0 “CVC” (consonante-vocal-consonante) en palabras bisilabas cuya primera sflaba tenia estructura CV 0 CVC, Cuan- do habia coincidencia entre la secuencia que tenian que detectar y la silaba por la que comenzaba la palabra (por ejemplo “PA” en “PAla- cio” o “PAL” en “PALmera”) los tiempos eran mas cortos que cuando la secuencia no coincidia con la silaba (ejemplo “PA” en “PALmera” o “PAL” en “PAlacio”). Si los sujetos utilizasen como unidad de segmen- taci6n el fonema no se tendrfan que producit esas diferencias, ya que los fonemas eran los mismos en ambos casos (PALacio PALmera). En cambio, el hecho de que la coincidencia silébica produzca esas diferencias es un dato robusto a favor de una segmentacién sildbica. Estos resultados encontrados en francés abogan claramente por la seg- mentacién silabica mas que por la fonémica, Sin embargo, cuando trataron de replicar estos experimeritos en inglés (Cutler, Mehler, Norris y Segui, 1983, 1986) no encontraron el efecto silabico, esto es, el hecho de que los sonidos a detectar coincidiesen con la silaba no disminuia los tiempos de reaccién. La interpretacién que se hace es que los sujetos fran- ceses utilizan la silaba como unidad de segmentacion y los ingleses el fonema. ¢Y en castellano? ¢Qué unidad de segmentaci6n utilizamos los hablantes del castellano? Puesto que en nuestro idioma la silaba también esta claramente definida, es de esperar que se produzca una segmentacion silabica. Y efectivamente eso es lo que parece suceder, ya que diferentes investigaciones han mostrado que también los hablantes espafioles sonEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 25 sensibles a la sflaba en la percepcién del habla (Bradley, Sanchez-Casas y Garefa-Albea, 1993, Sebastidn, Dupoux, Segui y Mehler, 1992). En definitiva, que al menos en los idiomas silébicos, como el francés © el castellano, tenemos que tener en cuenta a la silaba, ya que parece jugar un papel importante, bien como estadio inicial en vez del fonema, bien como paso intermedio entre el fonema y la silaba, tal como se refleja en el siguiente modelo. (Fig. 3). Bota Avs. bil ocl son post med ling sor 1, fonéticos | Ibi Jol Ath Jal fonema S| boca bora wo . palabras bota Fig. 3. Modelo de percepcién del habla ahora incluyendo el nivel silabico. Procesos léxicos Si en el primer estadio de percepcién del habla la misién era categorizar la variedad de sonidos verbales que nos llegan en unos pocos fonemas y/o silabas, en el siguiente estadio, que denominamos léxico 0 de reconocimiento de palabras, la tarea es atribuir un significado a esa secuencia de sonidos. Para ello necesitamos disponer de un almacén de memoria en el que se encuentren representadas todas las palabras que conocemos oralmente para asi poder identificar cul es la que corresponde a una secuencia de sonidos determinada. A este almacén de palabras lo denominamos léxico auditivo (para diferenciarlo de otros léxi- cos que iremos exponiendo).26 EL Sistema de Procesamiento Lingiiistico Resulta sorprendente pensar lo efectivos y répidos que son los procesos de reconocimiento de palabras ya que a pesar del enorme nimero de palabras que conocemos, pocos milisegundos después de escuchar una secuencia de sonidos ya hemos identificado la palabra correspondiente. ¢Cémo se lleva a cabo este proceso? Se podria pensar que primero se identifican los fonemas y/o silabas ¢ inmediatamente a continuacién comienzan a funcionar los procesos de reconocimiento de palabras. Sin embargo, el cardcter temporal del habla, esto es, el hecho de que los sonidos de una palabra vayan llegando sucesivamente al ofdo favorece el que se realice un procesamiento en paralelo de los fonemas y de las palabras. Ciertamente, tal como demostraron hace ya algtin tiempo Marslen-Wilson y Tyler (1980), los procesos de reconocimiento de palabras comienzan a funcionar en el mismo instante en que se comienzan a percibir los primeros sonidos sin tener que esperar a escuchar la palabra completa. En unos experimentos realizados por estos autores en los que los sujetos tenian que reconocer las palabras que iban escuchando, los tiempos que empleaban en el reconocimiento eran incluso més cortos que el tiempo que duraba la emisién de las palabras (tiempo medio de pronun- ciacién de la palabra 400 ms, tiempo medio de reconocimiento 275 ms). ¢Cémo es posible que se pueda reconocer una palabra antes de terminar de ser escuchada? Se podria pensar que gracias a la ayuda del contexto. Ciertamente, el lenguaje es muy previsible, de manera que cuando el hablante va a decir una palabra en un contexto determinado, basta con escuchar los primeros sonidos para saber de qué palabra se trata. Pero no es solamente el contexto el que nos ayuda a reconocer con rapidez las palabras, ya que incluso cuando se presentan aisladas se pueden reconocer antes de que se hayan terminado de pronunciar. En este caso, la rapidez de reconocimiento depende principalmente de dénde tenga situada la palabra el “punto de unicidad”. Se llama punto de unicidad al fonema a partir del cudl la palabra es Gnica, es decir, no existe ninguna otra palabra que comience con esos fonemas. $6lo hay una palabra que comience por “rinoc” que es “rinoceronte”. En cainbio hay varias que comienzan por “rino” (rinologia, rinoplastia, etc). En consecuencia, el punto de unicidad de la palabra rinoceronte es el fonema /c/, Pues bien, cuando la palabra tiene el punto de unicidad al principio, el tiempo de reconocimiento es mas corto incluso que el de pronunciacion ya que enseguida sabemos de qué palabra se trata (la palabra “etcétera” se podra reconocer répidamente, porque el punto de unicidad esta en el tercer fonema). En cambio, cuando el punto de unicidad est al final (por ejemplo con la palabra “aguja”) es necesario escuchar toda la palabra para poder identificarla.at istema de Procesamiento Lingiiistico 27 El modelo que proponen Marslen-Wilson y Tyler (1980) Marslen- Wilson y Welsh (1978) para explicar el sistema de procesamiento léxi- co es el siguiente, En el momento en que se identifica el primer fonema de la palabra se activan todas las palabras que comienzan por ese fonema (por ejemplo cuando se identifica el fonema /e/ se activan palabras como “edad”, “estrella”, “escaso”, etc.). A este grupo de palabras activadas se denomina “cohorte” de la palabra. Una vez identificado el segundo fonema, el nimero de palabras activadas se reduce (por ejemplo, si se trata del fonema /p/ quedaran activadas palabras como “epo- peya”, “episodio”, “época”, etc.). Y a medida que se van identificando nuevos fonemas se va reduciendo la cohorte hasta que se llega al punto de unicidad y sélo queda la palabra clave que es la que se reconoce como correspondiente a esos sonidos. De todas formas, aun siendo el punto de unicidad la variable més importante, no es la Gnica que interviene en el reconocimiento de las palabras, sino que existen otras variables también relevantes. Por ejemplo, la frecuencia de uso de las palabras. Ante dos palabras que tengan el mismo punto de unicidad la mas frecuente se reconoce primero (Taft y Humbley, 1986). De hecho, en una nueva versién del modelo de cohorte (Marslen-Wilson, 1987) ya se incorpora un nuevo mecanismo para dar cuenta del efecto frecuencia. La explicacién es que las palabras tienen diferentes umbrales de encendido de acuerdo con la frecuencia. A medida que se escucha una y otra vez la misma palabra, disminuye el umbral de la representacién de esa palabra y es necesario entonces menos activacién para alcanzar ese umbral. La mayor parte de los modelos actuales de reconocimiento de palabras ya asignan umbrales diferentes a las representaciones de las palabras en funcién de la frecuencia de uso. Otra variable importante es el patron de acentuaci6n. El acento marca también un punto de distincién de la palabra. La categoria gramatical, la complejidad morfoldgica o la composicién silabica, son también otras de las muchas variables que influyen en este estadio léxico. Procesos semanticos Los procesos explicados hasta ahora se refieren a todo lo que ocurre hasta que se activa la representaci6n auditiva de una palabra. Pero esto no significa que se hubiese activado el significado de esa palabra, pues- to que la forma fonolégica y el significado se encuentran en almacenes separados. Y aunque, generalmente, la recuperacién de una forma fono- légica conlleva la inmediata y automatica recuperacién del significado (cuando escuchamos la palabra “lémpara” no podemos evitar la acti-28 — El Sistema de Procesamiento Lingiifstico vacién de su significado), sin embargo, hay ocasiones en las que se produce la activacién de la forma fonolégica y no del significado (y viceversa). A. veces escuchamos una palabra que estamos seguros que hemos escuchado anteriormente y de la que sin embargo no recordamos su significado. De la misma manera que a veces activamos un significado y no encontramos la palabra que lo designa. Por lo tanto, es necesario postular un nuevo almacén, aunque en este caso para los significados de las palabras, 0 lo que es lo mismo, para los conceptos. A este almacén lo denominamos sistema seméntico. La organizacién del sistema semantico es diferente de la del léxico auditivo, asi como también su funcionamiento. Para empezar, las representaciones del sistema semantico 0 conceptos se organizan por categorias tal como reflejan los datos experimentales. Desde hace tiempo se sabe que tendemos a agrupar las listas de los objetos que tenemos que recordar por categorias. También desde hace tiempo se conoce el efecto de priming semantico que se encuentra en las tareas de categorizacién semantica; esto es, cuando tenemos que decidir si “un tigre es un mamifero” el tiempo que invertimos en la decision es menor si previamente hemos escuchado una palabra relacionada semanticamente (por ejemplo la palabra “le6n”). Lo que no est claro es si los conceptos se representan mediante nodos tal como sostiene la teoria de redes propuesta por Collins y Qui- lian (1969) y Collins y Loftus (1975) 0 a través de sus rasgos, tal como defienden Smith, Shoben y Rips (1974). Seguin la teoria de redes, los conceptos estan representados en la memoria como unidades independientes conectadas entre si por medio de una red de relaciones yes en esas relaciones con otros conceptos donde reside su significado. El significado de “mesa” vendria dado por su relacién con el concepto mas general de “mueble” al que estd unido por la relacion “es un” (una mesa es un mueble), con el concepto “patas” mediante la relacién “tiene” (la mesa tiene patas), con los conceptos, “madera”, “silla”, etc. La teoria de rasgos, en cambio, defiende que lo que esta representado en la memoria no son los conceptos, sino los rasgos que definen a esos conceptos. El concepto “mesa” @starfa representado en el sistema semant co mediante los rasgos “es un mueble”, “tiene cuatro patas”, “es de madera”, etc. Es dificil probar experimentalmente cual de estas dos teorias es la correcta ya que tienen muchos aspectos en comin y practicamente hacen las mismas predicciones. Hollan (1975) llega incluso a afir- mar que estas dos teorias son isomérficas y solo difieren en su aspecto externo. Para Hollan la teoria de rasgos podria ser reformulada como una teoria de redes sin pérdida alguna de su poder explicativo y viceversa. Sf esta bastante claro, en cambio, cudles son los tipos de categoriasEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 29 en las que se agrupan los conceptos. Se sabe, por ejemplo, que esas categorias no son producto de una peculiar organizaci6n innata del sistema semAntico, sino que son resultado del aprendizaje. Asi, una de las dis- tinciones mas generales de los conceptos en nuestro sistema seméntico es la de seres vivos vs artefactos. Esta division obedece a las caracterfs- ticas que distinguen a unos y otros. Mientras que los seres vivos se diferencian por sus rasgos perceptivos (la trompa del elefante, las rayas del tigre, etc.) los artefactos tienen unos rasgos que permiten deducir su funcién (la hoja afilada del cuchillo permite deducir que sirve para cortar, las ruedas de la carretilla que sirve para rodar, etc.). Incluso estas dos categorias podrian almacenarse en zonas distintas del cerebro; en este sentido, la categoria seres vivos podria estar situada en la zona tem- porolimbica, mientras que la categoria artefactos estaria por la zona frontoparietal (Gonnerman, Devlin, Kempler, Seidenberg y Andersen, 1996). Y de hecho, como veremos mas adelante, se han encontrado pacientes que tienen dafiados los conceptos pertenecientes a una de estas categorias y no a la otra. Otro dato bien establecido es que el sistema seméntico es comin para todas las modalidades perceptivas. Mientras que el léxico auditivo sélo sirve para reconocer las palabras que nos Ilegan a través del lenguaje oral, las representaciones del sistema semdntico se activan igual para cualquier modalidad perceptiva. El concepto “manzana” se activa de la misma manera cuando escuchamos la palabra /manzana/, cuando leemos la palabra “manzana”, cuando vemos un dibujo de una manzana, cuando nos llega el olor de manzana, etc. No obstante, esta opinién no es compartida por todos los investigadores. Shallice (1988), por ejemplo, afirma que existen diferentes sistemas semanticos: un sistema seméntico verbal para la comprensi6n de palabras, un sistema semntico pictérico para la comprensién de dibujos, etc. Pero los datos de los pacientes que sufren lesidn en el sistema semantico apoyan mas la existencia de un sistema semantico tinico, En cualquier caso, hemos de reconocer que a pesar de los muchos avances que tiltimamente se estan consiguiendo, el sistema semantico sigue siendo el almacén menos conocido de cuantos intervienen en la comprensién del lenguaje. Ya para terminar este apartado de percepcién de habla, vamos a exponer en forma de diagrama y a modo de resumen los procesos que intervienen en la comprension de una palabra hablada. Primero comienzan a funcionar los procesos de andlisis auditivo, y bajo este término englobamos todos los estadios de andlisis actistico, andlisis fonético y andlisis fonolégico y/o silabico. Después la identificacion de la forma fonolégica en el léxico auditivo y finalmente la activacion del significado en el sistema semantico. (Fig. 4).30 EI Sistema de Procesamiento Lingiitstico Palabra hablada si a Anilisis actistico } Léxico auditivo Fig. 4. Modelo de reconocimiento y comprensién oral de palabras. 2.3. Produccién oral En la produccién oral el camino a recorrer es el inverso al que describiamos en la comprensién, ya que ahora se parte de un significado para terminar en la articulacién de los sonidos que componen las palabras. En el caso del habla espontanea se comienza por activar el significado, en el sistema semantico, con el fin de poder dar forma a la idea que queremos transmitir. La representacién del significado transmite la activacion a la forma fonoldgica a la que se halla conectada, y que se encuentra en el nivel del lexema, 0 léxico fonolégico en la terminolo- gia que aqui estamos utilizando. A su vez, esta representacién fonolé- gica activa a cada uno de los fonemas que la componen, Finalmente, entran en funcionamiento los programas motores que permiten articular esos fonemas. Cuando en vez de habla espontanea la tarea es denominar objetos o dibujos de objetos, los primeros pasos van encamina- dos a identificar esos objetos, pero una vez que hemos accedido al sistema seméntico los procesos son los mismos que en el habla espontanea. Tres son en definitiva, los principales procesos que intervienen en la produccién oral, de acuerdo con la mayoria de los modelos psi- colingiifsticos (Garrett, 1982, Levelt, 1989): conceptualizacion, 0 acti- vaci6n en el sistema seméntico de los conceptos que se van a denominar, lexicalizacién o recuperacién en el léxico fonolégico y almacén de fonemas de la forma verbal que expresa el concepto y articulacién oEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 31 activacién de los programas motores encargados de articular los sonidos. (Fig. 5). stema semantico Léxico fonolégico ! Almacén de fonemas Habla Fig. 5. Modelo de produccién oral. Conceptualizacion EI primer paso de la produccién oral comienza con la activacin del concepto (0 de sus rasgos) en el sistema semantico, bien porque percibimos un objeto o un dibujo de ese objeto, bien porque alguien lo ha nombrado directamente o porque el mensaje que queremos exponer exige su activacién. Esa activacién se expande en dos direcciones: hori- zontalmente a otros conceptos relacionados dentro del sistema seménti- co y verticalmente hacia el léxico fonoldgico a la representacién o representaciones léxicas correspondientes. Decimos representacion 0 representaciones, porque algunos conceptos se pueden denominar de maneras diferentes (por ejemplo, las palabras “burro”, “asno” o “polli- no” se refieren todas al mismo concepto) y en ese caso todas reciben activacién, aunque la mas frecuente serd la mas activada. Pero como indicabamos, la activacion también alcanza a otros conceptos relacionados que a su vez activardén a sus correspondientes representaciones léxicas y su grado de activacién sera tanto mayor cuanto mayor es su relacion. Asi, cuando se activan los rasgos semanticos correspondientes a “mamifero carnicero muy feroz y de gran tamaio, parecido al gato...”, no sdlo se activa la palabra “tigre”, sino también alcanzara un32 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico alto grado de activaci6n la palabra “leén” y en menor medida la pala~ bra “lagarto”. De esta manera, cuando se produce un error de sustitucién Iéxica es porque alguna de las representaciones relacionadas se ha activado mas que la adecuada, bien porque tiene un umbral ms bajo al ser mas utilizada, bien porque acaba de ser nombrada y contintia activada. Los primeros se denominan errores semanticos (“le6n” por “tigre”, “mesa” por “silla”) y los segundos perseveraciones. Mientras que los errores seménticos aparecen con cierta frecuencia en las personas neurolégica- mente normales, las perseveraciones son muy escasas en estas personas, aunque bastante abundantes entre ciertos tipos de pacientes, como mas adelante veremos. Lexicalizaci6n La forma verbal de los conceptos se encuentra representada en lo que llamamos el léxico fonolégico. La organizacin y funcionamiento del léxico fonolégico es muy similar a la del léxico auditivo que ya hemos descrito. Ambos son almacenes de representaciones verbales, sin embargo, son fisicamente diferentes y se utilizan en actividades diferentes, . Al igual que en el léxico aditivo, una de las variables mas importantes en la organizacién del léxico fonoldgico es la frecuencia de uso. Efectivamente cada vez que usamos una palabra desciende su umbral de activacién de manera que en proximas ocasiones sera més facil acceder a ella. Las palabras poco frecuentes tienen umbrales altos y son por ello dificiles de activar. No en vano el fendmeno de la punta de la lengua, esa incémoda situacién que a veces sufrimos, consistente en no encon. trar la palabra que queremos decir, se produce casi siempre con las pala~ bras de poco uso. Como veremos al hablar de los pacientes anémicos, su capacidad para recuperar la forma fonoldgica de las palabras viene marcada dramaticamente por la frecuencia de uso, esto es, pueden utilizar palabras muy frecuentes, pero son incapaces de recuperar las menos frecuentes. No obstante, en la recuperacién léxica también influyen otras variables como la categoria gramatical, la imaginabilidad o la complejidad morfolégica. Como es evidente, la produccién oral no termina en el nivel Iéxico, sino que a su vez las representaciones léxicas activadas transmiten acti- vaci6n a los fonemas correspondientes. Siguiendo con el ejemplo anterior, la palabra “tigre” activa a los fonemas “/t/ fi /g/ Ir! /el”. Y tam- bign en este caso se puede producir un error fonolégico porque se active un fonema en vez de otro por razones similares a las anteriores (porqueEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 33 ¢s més frecuente y tiene por ello el umbral mas bajo, porque se acaba de pronunciar y est todavia activado, etc.). Asi también es facil equi- vocarse y decir “tidre” en vez de “tigre”. En resumen, esta serian las activaciones que se producen para pronunciar la palabra concreta “tigre” (Fig. 6). mueble LAT 1. semAnticos mesa tigre leon lagarto conceptual timbre tigre leén mugre 1. léxica Ss tigre fonemas Fig. 6. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al pronunciar la palabra “tigre”. Dentro de los procesos de lexicalizacién, algunos autores (Bock y Levelt, 1994; Dell y O’Seaghdha, 1992) defienden la existencia de un estadio mas, ya que sostienen que hay un estadio intermedio entre el sistema seméntico y el léxico fonolégico en el que se encontrarian las propiedades sintacticas de las palabras. A este estadio lo denominan “lemma”, debido a que las palabras como entidades sintdcticas se las denomina “lemmas”. De ser asi, serian tres los niveles por los que hay que pasar para la producci6n oral: 1.- En el nivel conceptual se encuentra el significado de las palabras, tal como ya hemos descrito. Aqui estarfan todos los conocimientos que tenemos, por ejemplo, sobre el “tigre”. 2.- En el nivel del lemma se encuentran las propiedades sintacticas de las palabras. Siguiendo con la palabra “tigre”, sabemos que es un sustantivo, que en espafiol se le asigna el género masculino frente a34 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico otros objetos similares, pero que, sin embargo, se les asigna género femenino (ej “pantera”, “jirafa”, etc.). 3.- En el nivel del lexema se encuentran las formas fonolégicas de las palabras. En el caso de la palabra “tigre” recuperamos la informacion de que es monomorfémica y que esta formada por cinco fonemas (Mlyfl Jel Jrl fel). En el diagrama siguiente se pueden ver estos tres niveles, tal como hemos explicado (Fig. 7): mueble felino mamifero salvaje r. semanticos LA Za mesa tere leon lagarto conceptual masculino <¢— tigce <2 nombre lemma timbre tigre oa mugre lexema NS SA tigre fonemas Fig. 7. Diagrama de algunas dt las activaciones que se producen al pronunciar la palabra “tigre”, ahora incluyendo el nivel silabico. En este modelo, la activacién irfa del nivel conceptual al nivel del lemma, de éste al lexema para finalmente activar los fonemas. Y los tipos de errores en este caso podrian ser de tres tipos. Cuando el error se produce en el nivel conceptual la palabra seleccionada seria una relacionada semanticamente (“gato” por “perro”, “primo” por “sobrino”, etc.). Cuando ocurre a nivel de léxico fonolégico la palabra seleccionada seria una relacionada fonolégicamente (“prisa” por “brisa”). Y losEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 35 errores tan frecuentes de cambiar una palabra por su antonimo (“arriba” por “abajo”, “ayer” por “mafiana”, etc.) y que en otros modelos se explican a nivel semantico, en éste de tres estadios se explicaria a nivel de lemma. Este modelo de tres estadios se encuentra actualmente sometido a fuerte discusién, ya que algunos autores (Caramazza, 1997) sostienen que no es necesario postular que este estadio del lemma se encuentre intermedio (y obligatorio) entre los estadios semantico y léxico, sino que se puede acceder a él de forma independiente. Procesos articulatorios En cualquiera de los casos, una vez seleccionados, los fonemas son retenidos en un almacén a corto plazo, denominado retén de respuesta, mientras se preparan las ordenes articulatorias que posibilitan su emisién, Cualquiera que sea la tarea (denominacién, lectura en voz alta, repeticién, etc) los fonemas tienen que esperar un breve tiempo para que puedan ser articulados de una manera ordenada. Este almacenamiento es muy breve, pues el almacén no dispone de capacidad para retener los estimulos durante demasiado tiempo, y si tenemos que repetir una palabra larga (especialmente si es desconocida) es facil que nos olvidemos de algtin fonema antes de terminar de pronunciar- la. Finalmente entran en funcionamiento los procesos motores. Pero para ello, es necesario comenzar por especificar los rasgos articulatorios que tenemos que producir. Es asi, porque como ya hemos dicho, los fonemas son entidades abstractas que aglutinan todos los sonidos de un idioma; de ahi que cuando tenemos que pronunciarlos, tenemos que buscar las formas concretas que vamos a usar en ese momento y que constituyen los fonos. Cada fono tiene unos rasgos articulatorios determinados y para producitlos se ponen en funcionamiento los procesos motores encargados de mover los érganos del aparato fonador. Cada fonema, o quizds cada silaba (al menos en idiomas como el espafiol) tiene establecido un cédigo desde el cual salen las érdenes a los musculos que intervienen en la fonacién: laringe, lengua, labios, etc. Estos programas motores estin automatizados, lo que nos evita tener que pensar en los movimientos que tenemos que realizar cuando queremos expresar una palabra. Este es el esquema de los procesos que intervienen en esta tiltima etapa de produccién del habla, desde el retén de respuesta. (Fig. 8).36 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico Retén fonol6gico vi Cédigo articulatorio Ordenes neurales a la musculatura del habla v Ejecuci6n del habla Fig. 8. Modelo de los procesos motores que intervienen en la produccién del habla. Repeticion Otra tarea del lenguaje oral de la que también tenemos que dar cuenta es la repeticién, pues aunque no es lo mas comun, a veces, cuando escuchamos una palabra tenemos que repetirla, bien porque asi lo exige la tarea, bien porque no estamos seguros de haberla escuchado correctamente y la exponemos en voz alta para asegurarnos de que es eso lo que hemos oido, © para que nuestro interlocutor nos confirme que es eso lo que ha dicho. La repeticién implica procesos tanto de comprensién como de produccién ya que para poder decir la palabra primero tenemos que percibirla. De acuerdo con los modelos expuestos anteriormente, estos serian los procesos que implica la reticion de una palabra, En primer lugar, andlisis auditivo con el fin de identificar los fonemas. Después, activacién de la representaci6n de la palabra en el léxico auditivo y del correspondiente significado en el sistema semantico. A continuacién, activacién de la forma fonoldgica en el léxico fonoldgico. Finalmente, activacién de los fonemas que componen esa palabra y articulacién de los mismos. No obstante, no es éste el tinico camino posible para llevar a cabo la repeticién ya que sabemos que a veces repetimos las palabras que nos piden que repitamos sin entrar en su significado. Esto es posible a tra- vés de la conexién directa que existe entre el léxico auditivo y el léxico fonoldégico sin pasar por el sistema semantico.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 37 También podemos repetir palabras que no hemos escuchado antes incluso palabras inventadas (pseudopalabras), que por lo tanto no pueden estar representadas en el léxico. Para repetir estos estimulos es necesario postular una via no léxica que permita la repeticién mediante algin mecanismo diferente. A este mecanismo se le denomina de con- versién aciistico en fonolégico y funciona identificando cada fonema y activando los programas encargados de pronunciar esos fonemas. En el diagrama que se expone a continuacidn aparecen todos los procesos que intervienen en el lenguaje oral, tanto en comprensién como en producci6n. En ese grafico se sefialan las tres vias que se pueden seguir en repeticion: en linea discontinua la que se utiliza para repetir palabras desconocidas, en linea continua la ruta léxica asemantica, utilizada para repetir palabras conocidas pero sin entrar en el significado y en linea gruesa la ruta semantica, que se emplea cuando ademés de repetir la palabra se comprende su significado. (Fig. 9). Palabra Hablada Pasha Habade Anilisis acistico ca i Léxico ' Auditivo Conversion Sistema actistico-fonolégico Semantico ' Téxico ' a ' fonolégico Almacén de fonemas Y Habla Fig. 9. Modelo de todos los procesos que intervienen en la comprensién y pro- duccién del lenguaje oral. 2.4 Lectura Si en un apartado anterior deciamos que la percepcién del habla es un tipo especial de percepcién auditiva, ahora tenemos que decir que38 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico la lectura es un tipo especial de percepcin visual, ya que ademas del anilisis de‘los rasgos fisicos (color e intensidad de la tinta, tamaiio de la letra etc.), comin a otras modalidades perceptivas, es necesario identificar los signos graficos (grafemas), para poder llegar a reconocer las palabras. Bien es cierto que algunos problemas de percepcién del habla no existen en la lectura. Asi, no existe el problema de la varianza puesto que las letras tienen una forma determinada, que aunque varia cuando se utilizan distintos tipos de letras y especialmente cuando se escribe a mano debido al estilo personal de cada uno, en la escritura de imprenta que es la mas comin, las letras tienen siempre los mismos rasgos. Tampoco existe el problema de la falta de segmentaci6n que sefialbamos en el habla, ya que en la lengua escrita existe una separaci6n clara entre palabra y palabra e incluso una pequefia separaci6n entre cada letra. Ademas, la lectura tiene la ventaja de no estar sometida a restricciones temporales, ya que las palabras pueden estar presentes delante de nuestra vista todo el tiempo que sea necesario, contrariamente al habla que se desvanece inmediatamente. Sin embargo, a pesar de que la lectura esté libre de estos problemas hay que resaltar que son muchas las personas que no consiguen aprender a leer, especialmente si se compara con el pequeiio porcentaje de las personas que no Ilegan a entender el habla. Anilisis visual Los primeros procesos que realizamos en la lectura tienen como mision identificar las letras a partir de los signos graficos presentes en la pagina, Para ello, centramos nuestra atencién en pequefios trozos del texto de aproximadamente una palabra (dos si son cortas 0 media si es larga) que es lo que abarcamos en una fijacién. Pues, aunque nuestro campo visual es muy amplio, lo cierto es que el campo con buena agudeza visual, que es el que corresponde a la févea es muy pequefio y no abarca ms alld de los 8 caracteres. De esta manera, cuando leemos un tex- to, nuestros ojos se detienen en el primer segmento de la primera linea y en ese momento comienza el proceso de extraer la informaci6n presente en ese segmento. Cuando terminamos de procesar esa informacion nuestros ojos dan un pequeiio salto, denominado movimiento saccédico, hasta el siguiente segmento en el que comienza una nueva fijacién y nueva extraccién de informacién. Nuevo salto saccadico y nueva fijacién hasta que se termina la linea (en cada linea se suelen producir entre 4 y 5 fija- jones con sus correspondientes saltos saccadicos), Cuando se termina la linea hay un salto hacia atras al comienzo de la linea siguiente para continuar con el mismo procedimiento. De vez en cuando, en vez de haciaEI Sistema de Procesamiento Lingiitstico 39 delante, se produce un salto hacia atras, una regresion, hacia la parte lei- da, que indica que algo no se ha entendido (Mitchell, 1982): Sobre el material que se selecciona en cada fijacién (deciamos que una palabra aproximadamente) comienzan a funcionar los procesos de andlisis destinados a identificar cada una de las letras. Aunque durante algtin tiempo se sostuvo que las letras se reconocian comparandolas directa mente con una especie de plantillas mentales que el lector dispone en su memoria, esta hipdtesis es poco defendible en la actualidad, ya que exigiria disponer de un nimero casi infinito de plantillas debido a que son muchas las formas en que se puede escribir cada letra (5, f, F, f, F...). Los datos empiricos mas bien apoyan un sistema de reconocimiento basado en los rasgos de cada letra, pues por muy diferente que sean las formas como se puede escribir una letra determinada, todas comparten unos rasgos que son los que la definen (en el caso de la “f” todas las formas anteriores comparten los rasgos de estar formadas por una linea vertical y dos horizontales). El hecho de que cuando nos equivocamos en el reconocimiento de una letra, normalmente, la sustituimos por otra con la que comparte varios rasgos, es una prueba de que hay un anilisis de los rasgos como paso previo a la identificacién de las letras. En la Figura 10 se muestra, el esquema de lo que sucede, segtin los modelos conexionistas, cuando una palabra aparece ante nuestros ojos. De acuerdo con este esquema, cuando leemos una palabra comienzan a funcionar los detectores de rasgos. Estos detectores transmiten la activaci6n a las representaciones de las letras que posean alguno de los rasgos identificados. Las letras, a su vez, activan a las palabras que posean esas letras. Y no es sdlo activacién lo que se transmite, sino que, junto a la activacién también se transmite inhibicion a los detectores que no poseen esas caracteristicas. Asi, los detectores de rasgos envian inhibicién a las letras que no poscen esos rasgos y las letras a las palabras. Hay, por lo tanto, un intercambio de activacién/inhibi- cién que hace que la representacién que més activacién y menos inhi- bicién reciba sea la que salga triunfadora. Veamos como funcionarian los diferentes detectores con una palabra concreta, por ejemplo, la palabra ROCA. Para empezar, comenzarian a activarse ciertos detectores de rasgos, tales como el de linea vertical por la letra R, linea incl nada también para la letra R, el detector de circulos de la letra O, etc. Estos detectores pasarian la activacién a las letras que los poseen, asi el detector de circulos pasaria la activacién a la letra O, también a la letra Q (aunque esta letra recibiria inhibicién del rasgo linea horizontal en la parte de abajo por no estar presente en el estimulo). A medida que las letras R, O, C, A comienzan a recibir activaci6n, ellas a su vez activan a las palabras que las contienen. Asi, la R inicial activard a todas las palabras que comiencen por R (RANA, RETO, RICO, etc.),40 El Sistema de Procesamiento Lingiitstico AWN palabra r. visuales KY, AY grafemas ASe7 ROSA ROCA ROTA palabras ROCA palabra Fig. 10. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen al leer la palabra “ROCA”. la O segunda activara a palabras como SOLO, COLA ROJO, ete. Aunque como también reciben inhibicién de otras letras, no tienen mucha posibilidad de alcanzar el umbral de encendido, Las palabras que comparten varias letras con la palabra estimulo (ROSA, ROTA, ROCE, ROPA, etc.) recibirn gran cantidad de activacién, pero la inhi- bicién que reciben de una de las letras es suficiente para que no alcancen el umbral (salvo en los casos en los que se produce un error de reconocimiento y que suele ser una de estas palabras la que se sustituye por la correcta). En el modelo anterior, las representaciones de los grafemas conectan directamente con las de las palabras. Sin embargo, al igual que en la percepcién del habla apuntébamos la posibilidad de un estadio intermedio entre el nivel de fonema y el de la palabra que era la silaba, en la lectura, también es posible que la silaba juegue un papel importante en el reconocimiento de palabras. Especialmente en castellano, por tratarse de un idioma silbico. Y de hecho, existe evidencia cada vez mas sdlida sobre el protagonismo de la silaba, bien como unidad de seg-El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 41 mentacién, bien como estadio intermedio (Carreiras, Alvarez y De Vega, 1993; Dominguez, De Vega y Cuetos 1997). En consecuencia, este podria ser un modelo alternativo al que presentabamos en la pagina anterior (Fig. 11). palabra r. visuales grafemas silabas ROSA ROCA ROTA palabras ROCA palabra Fig. 11. Diagrama conexionista de algunas de las activaciones que se producen al leer la palabra “ROCA”, ahora incluyendo el nivel silabico. Procesos léxicos La identificacién de las letras y/o silabas nos permite poder reconocer las palabras, pues ese es, en definitiva, el objetivo de la lectura. Y tal como deciamos en el reconocimiento del habla, que para poder reconocer una palabra tenemos que tener una representacion interna de esa palabra, para poder reconocer una palabra escrita es necesario que esa palabra se encuentre representada en nuestra memoria42 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico visual. Al almacén de las palabras escritas lo denominamos léxico visual y se trata de un almacén fisicamente distinto del léxico auditivo. Mientras que en el Iéxico auditivo se almacenan las formas fonologicas de las palabras en el léxico visual se almacenan las formas ortograficas. Ademas, no tienen por qué tener almacenadas las mi mas palabras los dos léxicos. Es posible que palabras que se utilizan con cierta frecuencia en el lenguaje oral no aparezcan representadas en el léxico visual (por ejemplo, los tacos, ciertas expresiones orales, etc.) y, por el contrario, palabras que tienen representacién en el léxico visual no aparezcan en el léxico auditivo (por ejemplo, algunas palabras que sélo aparecen en la literatura). De hecho, en los primeros niveles escolares, los nifios tienen un mayor niimero de representaciones orales que escritas, en cambio, las personas adultas con afi- ciones lectoras tenemos un léxico visual con més representaciones que el auditivo. Respecto a la organizacién del Iéxico visual, hemos de decir que es muy similar a la del léxico auditivo: cada palabra tiene una representa~ cién en este almacén que recibe activacién de las letras que la componen y que a su ver activa al significado presente en el sistema semadntico. Lo que no coincide exactamente son las variables que determinan el reconocimiento de las palabras. Si en el lenguaje oral deciamos que la mas importante era el punto de unicidad, en el lenguaje escrito esta variable apenas es relevante, ya que no existe secuenciacién temporal, al aparecer todas las letras que forman la palabra simulténeamente ante nuestros ojos. En este caso, no tiene por qué producirse una identifica- cién sucesiva de cada letra, sino que se puede hacer una identificacin simultanea (en paralelo) de todas ellas, tal como sostienen algunos autores (McClelland y Rumelhart, 1981). La variable que si tiene rele- vancia, en cambio, es el niimero de vecinos ortograficos, esto es, el niimero de palabras que comparten letras con esa palabra. Asi, las palabras “caza”, “cosa”, “cara”, “cesa” 0 “caso” son vecinas ortograficas de “casa” porque sélo se diferencian en una letra. Cuantos més vecinos tenga una palabra ms dificil resulta su identificaci6n ya que se produce una especie de competicién entre todos. (Grainger y Segui, 1990). Pero si la vecindad es una variable importante, la variable més influyente en el reconocimiento de palabras escritas es, sin duda, la frecuencia léxica, Cuando se miden los tiempos de reconocimiento de palabras se observan unas diferencias enormes entre las palabras frecuentes y las infrecuentes. Y como veremos, determinados pacientes no tienen problemas para leer las palabras frecuentes y si las infrecuentes. La expli- cacién mas aceptada que se da al efecto frecuencia es la ya comentada de la disminuci6n del umbral de encendido a medida que vemos una y otra vez la palabra. En menor medida, en el reconocimiento de palabrasEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 43 también influyen otras variables como la categorfa gramatical, la imaginabilidad, la edad de adquisicién, etc. Después de activada la palabra en el léxico visual, el siguiente paso es la activacién del significado asociado a esa palabra y representado en el sistema semédntico. Tal como ya hemos dicho, el sistema semantico es Gnico y, por lo tanto, comin a todas las modalidades perceptivas, de manera que el significado que evocamos al leer la palabra “bio” es el mismo que evocamos cuando escuchamos la palabra /biho/ o vemos el dibujo de un biho. En la Fig. 12 se pueden ver los procesos que utilizamos para comprender las palabras escritas: Palabra escrita ' Anilisis visual ! Léxico visual Sistema semantico Fig. 12. Modelo de los procesos que intervienen en la lectura. Si ademas de comprender una palabra queremos leerla en voz alta, los procesos que seguimos a partir del su conceptualizacién en el sistema semantico son los mismos que utilizamos en la denominacién, a saber: del sistema semantico pasa la activacién a las representaciones fonolégicas, de ahi a los fonemas y de los fonemas a los procesos motores. No obstante, existen otros procedimientos alternativos, porque a pesar de que la lectura, generalmente, va asociada a la com- prensién, pues ésa es de hecho su finalidad, se puede leer en voz alta sin entender el significado. Esto es posible porque existen otras rutas alternativas a esta semadntica que hemos descrito. Una posibilidad es la de pasar directamente del léxico visual al léxico fonolégico sin entrar en el sistema semédntico, ya que existe evidencia de que estos dos léxi-44 — El Sistema de Procesamiento Lingiiistico cos, el visual y el fonolégico, tienen conexién directa. Si bien es cierto, que no todos los investigadores comparten esta hipétesis (Seidenberg y McClelland, 1989, Hillis y Caramazza, 1991). La ruta fonol6gica Pero existe otra posibilidad mas de leer en voz alta, y es sin pasar por ninguno de los Iéxicos. Especialmente en castellano que es un idioma totalmente transparente, en lo que a la lectura se refiere, existe la posibilidad de transformar cada grafema que compone la palabra en su correspondiente fonema. Esta tarea se puede realizar mediante el Ila- mado mecanismo de conversién grafema en fonema, encargado de transformar cada letra o grupo de letras en sus correspondientes sonidos. Mediante esta ruta, a la que denominamos ruta fonolégica, podemos leer cualquier palabra aunque sea totalmente desconocida e incluso las pscudopalabras. El tinico requisito es que sea regular (lo que en castellano sucede con todas). Incluso esta ruta permite la lectura comprensiva siempre que la palabra que estamos leyendo tenga una repre- sentacién en el léxico auditivo, ya que una vez convertidos los grafemas en fonemas, los podemos escuchar externamente o incluso internamente a través de lo que se ha venido denominando el “habla interna”, En la Figura 13 se puede ver (sefialado en linea discontinua) todo el camino a recorrer cuando se comprende una palabra escrita utilizando la ruta fonoldgica. También se pueden ver la ruta Iéxico- seméntica (en linea gruesa) y la ruta directa (en linea continua). Sien el funcionamiento de la ruta léxica deciamos que influyen variables como la frecuencia, imaginabilidad, edad de adquisicién, etc., de la palabra, en la fonoldgica las variables mas importantes son la longitud de la palabra, ya que cuanto mas larga es una palabra mas reglas de conversién grafema fonema es necesario aplicar y, por lo tanto, las posibilidades de cometer errores son mayores y_la complejidad de los grafemas, ya que se suelen producir més dificultades con los grafemas menos frecuentes (j, k, x.2) y con los que tienen dos pronunciaciones dependiendo de la vocal que les sigue (g, ¢)- En cuanto a su estructura, tenemos que sefialar que aunque nos refe- rimos a la ruta fonol6gica como un proceso simple (y de hecho la repre- sentamos en el modelo con una sola caja), lo cierto es que se trata de un proceso compuesto de tres subestadios. El primero es el de segmentacion de la palabra en los grafemas que la componen, el segundo de aplicacién de las reglas de conversion grafema en fonema y el tercero de ensamblaje de los fonemas para conseguir una pronunciacién de la palabra completa.EI Sistema de Procesamiento Lingitistico 45 > Palabra hablada Palabra escrita ' Anilisis actistico Analisis visual ' Léxico auditivo Léxico visual ‘ toy \ f Y i Conversion Sistema Conversién | |actistico-fonoldgico semantico grafema-fonema ' [Léxico fonolégico | Almacén de fonemas ' Habla Fig. 13. Modelo de las tres rutas de lectura. Los estudios realizados sobre aprendizaje de la lectura nos muestran que evolutivamente la ruta fonolégica se desarrolla antes y es la més utilizada por los nifios que se encuentran en las primeras etapas de la lectura (especialmente en la etapa alfabética de acuerdo con Frith, 1985). De hecho, cuando quieren comprender el significado de una palabra la tienen que leer en voz. alta, lo cual es l6gico, ya que, como hemos dicho, en un principio los nifios tiene un Iéxico auditivo mucho mis rico que el visual. Incluso parece que ha sido la ruta fonolégica la mas comanmente usada durante la reciente historia ya que en las bibliotecas de los monasterios (que eran de los pocos sitios en los que se leia) siempre habia un zumbi- do de fondo debido a la lectura en voz. alta de los frailes, Excepto San Agustin de quién se decia que era tan santo que lefa las palabras directamente al coraz6n pues no tenia que mover los labios para leer Los lectores habituados también hacemos uso de la ruta fonolégica46 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico (aunque sin necesidad de mover los labios ya que empleamos el “habla interna”). Y el hecho de utilizar una w otra ruta viene determinado por una serie de variables, fundamentalmente el tipo de palabras que vamos a leer. Si se trata de palabras familiares que tienen representacion léxica, utilizamos las rutas léxicas y si se trata de palabras desconocidas 0 pseudopalabras, la fonolégica. No obstante, es preciso sefialar que el funcionamiento de estas rutas no es independiente, sino que ante cualquier palabra ambas se ponen en funcionamiento y el resultado vendra dado por la aportacién de ambas. Sélo cuando una de ellas es destruida (como veremos mas adelante) tiene que seguir funcionando Ia otra sola. Pero cuando las dos funcionan normalmente, ambas participan en la lectura, eso si, en distinta medida en funcidn de las variables antes mencionadas. Incluso, el uso de una u otra puede estar bajo control del lector. Hendricks y Kolk (1997) demostraron que mediante instrucciones especificas se podia inducir a los lectores a usar una u otra ruta. Si en las instrucciones enfatizaban la rapidez, los sujetos utilizaban principalmente la ruta léxica que es mas rapida (y con ello cometian mas errores visuales) y si enfatizaban la precisién los sujetos utilizaban la ruta fonoldgica. 2.5 Escritura El castellano, que es perfectamente transparente en lo que a lectura, se refiere es opaco en cuanto a la escritura. El hecho de que algunos fonemas se puedan representar mediante diferentes grafemas (/k/ como “k”, “qu” o “c”, /b/ como “b” o “v”, etc.) hace que algunas palabras sdlo puedan ser correctamente escritas si se dispone de una representacion mental de su forma ortografica (¢de qué otra manera se pueden escribir bien palabras como “horca”, “voto” o “hereje”?). Bien es cierto que hay una serie de reglas ortograficas que tratan de regular esta situacion. Pero son muchas las palabras que no se ajustan a ninguna regla y cuya forma ortogréfica es totalmente arbitraria. Esta circunstancia implica que si en la lectura hablabamos de dos rutas, a pesar de que la Iéxica no parecia absolutamente necesaria en castellano, en la escritura si que parece imprescindible postular dos rutas para poder escribir todas las palabras. La ruta léxica para las palabras de ortografia arbitraria y la fonolégica para las palabras desconocidas. Porque, si bien es cierto que las palabras conocidas se pueden escribir consultando su forma ortogrdfica en la memoria, también es cierto que podemos escribir palabras que no hemos visto nunca y que, por lo tan- to, no pueden estar representadas en nuestro léxico ortografico. Al igual que sucede en la denominacién oral, la escritura espontanea seEI Sistema de Procesamiento Lingiiistico 47 inicia con la activaci6n, en el sistema semantico, del concepto cuyo nombre queremos escribir, Después, se pueden tomar dos caminos diferentes. Cuan- do utilizamos la ruta léxica, ese concepto activa directamente la forma ortografica correspondiente que se encuentra almacenada en el Iéxico ortografico. Asi, el concepto expresado por esta definicion: “piezas duras que forman el esqueleto de los vertebrados” activard la representacién ortografica “hueso”, Esta forma ortografica a su vez activard a cada uno de los grafemas componentes y presentes en el almacén de grafemas (Fig. 14). esqueleto <> hueso huevo léxico ortografico ONS SK hueso grafema Fig. 14. Diagrama de algunas de las activaciones que se producen al escribir la palabra “hueso” La organizacion del léxico ortografico es similar a la ya explicada para los otros léxicos y, como en los demas, la variable mas importante es la frecuencia de uso, pues es la que marca el umbral de activacién. Cuando la tepresentacion de una palabra no esta bien consolidada se pueden producir errores de omision o intercambio de algunas letras (¢j escribir “bervo” por “verbo”). Aunque también intervienen otras variables Iéxicas ademas de la frecuencia, como son la categoria gramatical, la complejidad morfoldgica, etc. Una segunda posibilidad de realizar la escritura esponténea es « vando la representacién fonolégica, en vez de la ortografica, tal como si la fuésemos a pronunciar. Esa representacién fonoldgica se descompone en fonemas y los fonemas se convierten en grafemas mediante el mecanismo de conversién de fonemas en grafemas. Esta forma de escritura, llamada fonolégica, no es inusual, ya que a veces no dispo-48 Sistema de Procesamiento Lingiiistico nemos de la correspondiente forma ortogréfica de la palabra que queremos escribir (por ejemplo, en el caso de los apellidos desconocidos) © disponemos de una forma incompleta. Incluso algunas veces tenemos esa representacién, pero no la consultamos, simplemente porque no tenemos muy automatizado el uso de la ruta léxica. Especialmente los nifios escriben mal muchas veces las palabras, no porque no dis- pongan de su representacién en el léxico, sino porque no lo consultan y de hecho cuando se les obliga a acceder al léxico, por ejemplo en los dictados, cometen menos errores de ortografia (Cuctos, 1993a). El problema en este caso es que, como deciamos antes, algunos fonemas pueden ser escritos mediante mas de un grafema y esto puede llevar a escribir las palabras de manera ortograficamente incorrecta. Asi, cuando se escribe a través de la ruta fonolégica la palabra “caballo” se pueden producir 8 formas distintas todas ellas fonolégicamente correctas (cavallo, cabayo, kaballo, cavayo, etc.) pero s6lo una correcta desde el punto de vista ortografico. En consecuencia, esta ruta es adecuada cuando se trata de palabras compuestas por los fonemas que slo se pueden representar mediante un grafema, pero pueda dar lugar a errores ortograficos con las palabras que tienen los fonemas que se pueden representar mediante varias letras distintas /O/, /g/, /b/, etc. Estos son, en definitiva, los procesos implicados en la escritura de palabras: en linea continua se representa la ruta ortografica y en linea discontinua la fonolégica (Fig. 15). Sistema, semantico Léxico fonoldgico Léxico ortografico Almacén de Conversién Almacén de fonemas fonema-grafema grafemas Escritura Fig. 15. Modelo de los procesos de escritura.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 49 Uniendo los procesos de escritura al modelo expuesto en las paginas anteriores, tenemos ya un modelo completo de todos los procesos que intervienen a nivel Iéxico en el lenguaje, tanto oral como escrito y tan- to en comprensién como en produccién, Con este modelo podemos dar cuenta de cualquier tarea sea ésta de repeticién, comprensién oral, escrita, lectura en voz alta, escritura espontanea, escritura al dictado, copia, etc. Lo vamos a ver a continuacién con la escritura al dictado y la copia (Fig. 16). Escritura al dictado La escritura al dictado es una actividad bastante frecuente, especialmen- Palabra hablada Palabra escrita | [ Analisis acdstico Analisis visual | Léxico auditivo Léxico visual y \ a y Conversion grafema-fonema Conversin Sistema actistico-fonolégico| seméntico / Léxico fonolégico|“*¢ [Léxico ortografico| Y Vy Y ‘Almacén de Conversion ‘Almacén de fonemas fonema-grafema grafemas ' Habla Escritura Fig. 16. Modelo de todos los procesos que intervienen en el lenguaje, tanto oral como escrito.50 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico te en el periodo escolar y universitario (los estudiantes universitarios pasan gran parte del tiempo de clase tomando apuntes) y también en determinadas profesiones. Veamos cudles son los procesos que nos per- BP g Pi miten realizar esta tarea. Primero, es necesario percibir oralmente la palabra. A partir de la identificacion de los fonemas hay varias posibilidades, pues si echamos un vistazo al modelo anterior vemos que son varias las rutas que podemos tomar para llegar desde la “palabra habla- “escritura”, en la parte da” situada en la parte superior izquierda, a la inferior derecha. La primera y mas comtinmente usada es a través del sis~ tema semdntico, esto es, percibimos la palabra mediante el sistema de andlisis auditivo, reconocemos esa palabra en el léxico auditivo, recuperamos su significado en el sistema semédntico, buscamos su forma ortografica en el léxico ortogréfico y finalmente los grafemas que corresponden a esa palabra en el almacén de grafemas. Pero no es ésta la tinica via posible, pues todos sabemos que algunas veces podemos estar escribiendo al dictado sin entender las palabras que escribimos. En ese caso, el camino seria saltandose el sistema semantico, pasando directamente del léxico fonolégico al léxico ortografico. Esta segunda ruta, llamada directa, nos permite escribir con la ortografia adecuada a pesar de no entrar en el significado. Hay todavia una posibilidad mas, que es sin consultar ninguno de los léxicos. Cuando tenemos que escribir una palabra que nunca hemos oido ni visto antes 0 una pseudopalabra no podemos consultar el Iéxico porque obviamente no existe representacién para esa palabra. Los procesos que intervienen en este caso son: anilisis auditivo para identificar los fonemas, mecanismo de conversién actistico en fono- légico y mecanismo de conversion fonema en grafema. En general, usamos la ruta léxica para las palabras frecuentes (porque son las que tienen representacién léxica) y la ruta fonolégica para las desconocidas. Sin embargo, el uso de una u otra ruta no es exclu- yente, sino que normalmente ambas intervienen y el resultado final de escribir una palabra 0 pseudopalabra viene dado por la aportacién de las dos. En un trabajo publicado no hace mucho (Cuetos, 1993b) com- probamos que los sujetos, estudiantes universitarios, cuando tenian que escribir al dictado palabras desconocidas hacian uso de ambas rutas: cuando esa palabra se parecia a una palabra conocida, hacian uso de la ruta léxica y la escribfan con la misma ortograffa (por ejemplo, /isporia/ la escribian con “h” (“hisporia”) por su similitud con la palabra “historia”) y si no se parecia a ninguna de las que tenian en su léxico se basaban en la frecuencia del grafema, esto es, tendian a escribir con los grafemas mas frecuentes (“b” mas que “v”, “sin h” mas que “con h”). Veremos que en el caso de los pacientes esta interaccion puede desaparecer, simplemente porque una de las rutas deja de funcionar a causa de la lesion,El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 51 Copia Otra forma de escritura es la copia, consistente en escribir palabras (o pseu dopalabras) que el sujeto tiene delante de su vista. En términos del modelo expuesto en la pagina anterior la copia supone pasar de la “palabra escrita” en la parte alta del modelo a la “escritura” en la parte baja. Veamos entonces, con el modelo delante, cual es el camino 0 caminos a recorrer. En principio, cuando hacemos una copia, lo légico es que entenda- mos las palabras que vamos escribiendo, lo que significa que accedemos al sistema semantico. En este caso el recorrido es el siguiente: andlisis visual para identificar las letras, léxico visual para reconocer la palabra y sistema semAntico para recuperar el significado. A continuacién Iéxi- co ortografico para recuperar la ortografia de la palabra, almacén de grafemas y finalmente los procesos motores. Pero también existe la posibilidad de realizar una copia sin entrar en el significado. El recorrido podria ser el mismo que el anterior, excepto el paso por el sistema seméntico que se evitaria pasando directamente del léxico visual al léxico fonoldgico y de éste al ortografico. O incluso directamente del léxico visual al léxico ortogréfico. Y aun tiene que haber otra via, puesto que somos capaces de copiar pseudopalabras y palabras desconocidas de las cuales no tenemos representacion. Estos estimulos se pueden copiar a través de la via fonolégica, primero la de lectura y después la de escritura. En este caso intervendri- an los siguientes procesos. Primero, identificacién de los grafemas en el analisis visual después, conversién de los grafemas en fonemas; posteriormente, la conversion de fonemas en grafemas y por tiltimo, los procesos motores. Esta ruta tiene el inconveniente de que los cambios de grafemas a fonemas y viceversa puede dar lugar a errores ortogrficos en los fonemas que se representan con dos mas grafemas (es la ruta que utilizan generalmente los nifios pequefios y que hace que cometan errores ortograficos cuando copian, para desesperacin de sus profesores). Hay ademas una cuarta via que conecta directamente el sistema de analisis visual con el nivel de grafemas sin la intervencién de ningtin proceso intermedio. O incluso la copia esclava que ni siquiera necesita la identificacién de las letras, simplemente se dibujan, aunque esta Ulti- ma no se puede considerar una forma de escritura, sino mas bien se trata de dibujo de letras. Procesos motores Una vez, seleccionados los grafemas, se almacenan en un retén de cor- to plazo similar al fonolégico que hemos descrito antes, aunque en52 El Sistema de Procesamiento Lingilistico este caso lo que se retiene son los grafemas, mientras dura el proceso de escritura. Este almacenamiento de los grafemas se ve realmente necesario cuando tenemos que escribir una palabra larga, y especialmente si la tenemos que escribir despacio (por ejemplo cuando escribimos con buena letra). A este almacén lo denominamos retén grafé- mico. A partir del retén grafémico entran en funcionamiento los procesos destinados a dibujar la palabra sobre el papel o a articular los sonidos, sien vez de escribir la palabra la queremos deletrear. Si la vamos a deletrear tenemos que recuperar el nombre de las letras y los programas motores encargados de pronunciar esos nombres. Si la vamos a escribir, la primera decisién a tomar es el tipo de letra que utilizaremos: mayis- cula cuando se comienza una oracién, se escribe un nombre propio o simplemente se quiere hacer una letra clara (por ejemplo cuando se rellena un impreso) y miniscula en otros casos. Por otra parte, se puede escribir con letra cursiva, script o de cualquier otro tipo. Estas formas diferentes de representar cada letra se denominan aldgrafos y al almacén de memoria en el que se encuentran almacén aldgrafico. Des- pués de seleccionar los alégrafos viene la recuperacién de los procesos motores en los que se encuentran especificadas la secuencia, direccién y tamaiio proporcional de los movimientos a realizar para dibujar los alé- grafos. La forma concreta que finalmente queda reflejada sobre el papel 0 pizarra es el grafo. Si en vez de escribir a mano escribimos a maquina o con el ordenador, los patrones motores son otros, tal como se puede ver en el siguiente diagrama (Fig. 17): 2.6. Procesamiento de oraciones Hasta ahora hemos estado refiriéndonos a la comprensi6n y produccién de palabras, como si el lenguaje se redujese a palabras aisladas. Sin embargo, no es en las palabras donde reside el mensaje, sino en la rela- cién que se establece entre-las palabras de una oracién. Cuando escuchamos o leemos las palabras aisladas “violinista”, “actriz”, “flores” y “enviar”, cada una de ellas nos evoca ciertos significados que tenemos almacenados en el sistema semdntico, pero no nos aportan ningin mensaje, ninguna informacién que nosotros no conociéramos, tinicamente nos activan la informacién que ya poseemos. En cambio, cuando esas palabra se unen en una oraci6n, por ejemplo “El violinista envié flores ala actriz”, nos estén aportando una informacién que quizas descono- ciamos. Si cambiamos el orden de las palabras “La actriz envid flores al violinista”, el contenido del mensaje cambia.El Sistema de Procesamiento Lingiiistico 53 Retén grafémico Nombre de ; Alografos las letras er Patrones motores Patrones motores lescritura maquina| escritura mano Ordenes muscul. Ordenes muscul. Ordenes muscul. del habla mano y brazo mano y brazo Deletreo oral Escritura a maquina Escritura a mano Fig. 17. Modelo de los procesos motores de escritura. Por lo tanto, pasar del nivel de !a palabra al nivel de la oracién implica pasar al nivel del mensaje. Pero cuando pasamos al nivel de la ora- cin tenemos que hablar ademas, de un nuevo tipo de palabras a las que no habiamos hecho referencia hasta ahora, porque carecen de significado: las palabras funcionales. Las palabras funcionales, formadas por preposiciones, articulos, conjunciones, etc., tienen una misién puramente sintactica, esto es, su papel es el de servir de conexién entre las de contenido (sustantivos, verbos y adjetivos). De manera que si las de contenido son las que contienen cl significado, las funcionales juegan un papel fundamental en la asignacién de los papeles gramaticales, pues dependiendo de las conexiones que establecen entre las palabras de contenido puede variar totalmente el sentido de la oracién. Asi, el mensaje de la oracién anterior “El violinista envié flores a la actriz” puede pasar a ser justamente el contrario con slo cambiar alguna de las palabras funcionales: “Al violinista le envié flores la actriz”. Orden en que aparecen las palabras y colocacién de las palabras funcionales, son por lo tanto, dos factores importantes en la formacién de la estructura sintactica. El procesamiento de oraciones, tanto en lo que respecta a la com: prensién como a la produccién, ha tenido un gran desarrollo en los ulti mos afios (y en buena medida gracias a los estudios con pacientes afa54 El Sistema de Procesamiento Lingtiistico sicos, como describiremos en el préximo capitulo). Veamos entone: cudles son los principales mecanismos cognitivos que intervienen en ambas actividades. Comprensién de oraciones Cuando escuchamos 0 leemos una oracién, ademés de reconocer las palabras que la componen, intentamos averiguar cuales son las relaciones que existen entre esas palabras, con el fin de extraer el mensaje que esa oracién contiene. Dicho en términos muy simples, lo que intentamos €s poder responder a la pregunta de “quién hizo qué a quién”. Y para ello, tenemos que realizar una serie de actividades como la de identificar los diferentes sintagmas que componen la oracién, averiguar la rela- ci6n que existe entre esos sintagmas, comprobar los papeles teméticos que cada uno de ellos juega, etc. Segtin la mayoria de los modelos de comprensién de oraciones, existen, al menos, dos estadios diferentes (Mitchell, 1987): 1.- Un primer estadio en el que se segmenta la oraci6n en sus correspondientes sintagmas y se etiquetan sintacticamente (sintagma sujeto, sintagma predicado, etc.). 2.- Un segundo estadio en el que se asignan los papeles tematicos a esos sintagmas. 5 El primer estadio esta fuera del control consciente y consiste en la aplicacién automatica de una serie de estrategias sintécticas. Una de las estrategias mas simples consiste en asignar los papeles “sujeto-verbo- objeto” a las estructuras formadas por las palabras “nombre-verbo- nombre”. Otra estrategia sintdctica es la de unir un sintagma con el sustantivo que est4 ms préximo. En la oracién “Juan no vio a Luis porque estaba en clase” tendemos a considerar, por el factor proximi- dad, que quien estaba en clase es Luis, aunque la frase “estaba en clase” puede referirse tanto a Juan como a Luis. En este primer estadio influyen los factores mas superficiales, como son, la categoria grama cal de las palabras, el ordert de las palabras, los rasgos prosédicos si se trata del lenguaje oral o los signos de puntuacién si se trata del escrito, la concordancia entre sustantivos y verbo, etc. La forma como se lleva a cabo este proceso esta en este momento sujeta a una fuerte discusion, ya que algunas hipétesis defienden estrategias de tipo lingiiistico (Fra- zier, 1987), mientras que otras basan la explicacion en factores mas pragmaticos, como pueden ser la frecuencia de uso (Cuetos, Mitchell y Dorley, 1996). En el segundo estadio se comprueba la plausibilidad de la estructura construida y se asignan los papeles tematicos. Este segundo estadioEI Sistema de Procesamiento Lingilistico 55 esta bajo el control consciente y de hecho, si la informacién seménti- ca y/o pragmatica lo aconsejan, puede obligar al primer estadio a realizar de nuevo el andlisis. Asi, por ejemplo, si leemos la oracién “Mientras el payaso bebia el pollo...”, nuestra primera intencién puede ser la de entender que el payaso se estaba bebiendo el pollo por aplicacién de la estrategia candnica “sujeto-verbo-objeto”. La infor- macién seméntica nos indica que no es asi y que debemos rehacer la comprensién (la lectura completa de la oracién y la presencia de la coma hubiesen impedido esta interpretacin errénea: “Mientras el payaso bebja, el pollo se escapaba de la pista”). Las variables que influyen en este segundo estadio son, por lo tanto, de tipo seméntico y pragmatico (el significado de las palabras, la plausibilidad de la ora- ion, etc.). En algunas oraciones los papeles tematicos coinciden con los gramaticales, lo que hace mas facil su comprensién. En otras, sin embargo, el papel del sujeto verbal no coincide con el de agente de la accién, y por ello resultan més dificiles de procesar, especialmente para ciertos tipos de pacientes afésicos, como veremos. Es el caso de las pasivas, pues en una oracién como esta: “Juan fue besado por Maria”, Juan hace el papel de sujeto gramatical pero no es el agente de Ia accin de besar. Algunos autores como Schwartz, Fink y Saffran (1985) consideran que el andlisis de la funcién verbal se debe considerar como un proceso independiente de los anteriores, por lo que distinguen tres estadios en vez de dos. EI primero seria el de segmentacién de la oracién en sus principales componentes: verbos, sintagmas nominales, predicados, etc. y especifi- cacién de los papeles gramaticales de cada uno. El segundo el de andlisis de fa forma verbal para determinar las relaciones tematicas que lleva asociadas. Asi, un verbo intransitivo como “mirar” requerira un objeto directo ademas del sujeto, en cambio, un verbo intransitivo como “estornudar” sélo requerira un suje- to. Algunos verbos requieren un sujeto animado mientras que otros no lo necesitan, Esta es la raz6n por la que, siendo aparentemente iguales estas dos oraciones, sin embargo, son bastante diferentes: “El nifilo rompié el jarrén”, “La picdra rompié el jarrén”. Este estadio puede resultar especialmente dificil con los verbos anténimos (dar- tomar, tirar-empujat, comprar-vender, etc.) ya que el empleo de uno u otro implica cambios en los papeles de los sintagmas nominales (Ej “EI soldado dio una flor a la campesina” vs “El soldado recibié una flor de la campesina”). El tercer estadio seria, como en los modelos anteriores, el de asigna cién de los papeles tematicos a partir del significado del verbo y de le fancién gramatical de los sintagmas.56 EI Sistema de Procesamiento Lingiiistico Produccién de oraciones En cuanto a la produccién de oraciones, también se lleva a cabo en varios estadios, tres segiin el conocido modelo de Garrett (1982). EI primer estadio es de planificacién del mensaje que se quiere tran mitir. Esto implica un acceso al sistema semdntico para activar los significados que se expresan en la oracién, En este estadio, estos significa dos todavia aparecen en forma abstracta, no tienen una forma léxica definida. Ademis, en este estadio se especifica la informacién sobre los papeles tematicos de la oracién, esto es, aparece indicacién sobre quién hard el papel de agente de la oracién, quién el de objeto, etc. En el segundo estadio se construye la estructura de la oracién. Por lo tanto, aqui ya se elige el tipo de estructura concreta que'se va a emplear y, en funci6n de esa estructura el orden de las palabras. Si se trata de una oracién activa el nombre que hard de agente ira en primer lugar, si es pasiva entonces ira después del verbo, etc. En este estadio también se disponen las palabras funcionales, puesto que su papel es el de nexo que permite construir la estructura oracional. Finalmente, ya en el tercer estadio, se rellena la estructura con las palabras de contenido (nombres, verbos y adjetivos) especificas que for- maran la oraci6n, Este estadio exige, por lo tanto, acceso al léxico fonologico para dar forma al concepto activado en la fase inicial. Asi, si el concepto activado era el de “carnivoro doméstico amigo del hombre”, en el tercer estadio hay que llamarlo de alguna manera, entre las muchas disponibles: “perro”, “can”, “animal”, “doberman”, “61”, “ste”, ete. Aunque este modelo de Garrett ha sido muy discutido, la mayoria de los modelos de produccién siguen postulando esos mismos procesos. Las diferencias van més en la relacion que existe entre los estadios. Asi, los modelos interactivos, por ejemplo, el de Stemberger (1985) también distingue un estadio de construccién de la estructura y otro estadio de busqueda de las palabras concretas, pero postula que ambos estadios funcionan en paralelo y de manera interactiva. En la siguiente figura se expone un modelo general de producci6n, formado por los procesos que la mayoria de los autores coinciden en admitir. La relaci6n(serial o interactiva) que pueda existir entre estos procesos es lo que diferencia unos modelos de otros (Fig. 18). 2.7. Relaciones estructura - funcién en el procesamiento lingiiistico Tal y como ya hemos dicho en la introduccién, los procesos que aqui hemos descrito tienen necesariamente una base neurobioldgica. En elEl Sistema de Procesamiento Lingiiistico 57 Representacién del mensaje Acceso al significado Elaboracién de las estructuras sintacticas Acceso al léxico Fig. 18. Modelo general de produccién de oraciones. caso del sistema de percepcion visual vefamos que el isomorfismo entre mente y cerebro era muy claro, ya que cada médulo estaba perfectamente localizado (percepcién de la forma en el Area V3, percepcin del color en el area V4, percepcidn del movimiento en el area VS, etc.). Bien es cierto que en el lenguaje no se conoce con tanta exactitud cuales son las zonas exactas de cada modulo, probablemente porque los process del lenguaje son mas complejos y no tienen una localizacién tan precisa (es posible que algunos procesos se correspondan en realidad con circuitos cerebrales mas que con zonas especificas) y porque es dificil separar los componentes ya que en cualquier tarea lingiiistica, por simple que sea, son muchas las dreas cerebrales que interactiian. En términos aproximativos se puede establecer cierta correspondencia entre los modelos cognitivos que hemos descrito y los modelos ana- témico-funcionales, aunque todavia queda mucho que precisar. Asi, de acuerdo con el modelo de Wernicke- Geschwind (Geschwind, 1965), cuando oimos una palabra es la zona auditiva (areas 41 y 42 de Brod- mann) la primera que se activa (esta actividad se corresponderia con el primer anilisis auditivo). La respuesta del area auditiva pasa a la cir- cunvolucién temporal superior (area 22) (corresponderia aproximadamente con la recuperacion de la forma léxica) y de aqui a un area extensa y difusa de la zona temporo-parietooccipital que abarca las58 El Sistema de Procesamiento Lingiiistico circunvoluciones angular y supramarginal (4reas 39 y 40) (andlisis del significado). Cuando leemos una palabra las areas que se activan son las visuales primarias (andlisis visual) y la respuesta pasa a zonas del lobu- lo occipital fuera del area primaria (recuperacién de la forma visual de la palabra) y finalmente de aqui a la zona temporo-parieto-occipital (activacion del significado). Si queremos pronunciar una palabra, la activacién de la zona temporal posterior pasa al area de Broca donde se programa la forma articulatoria y se transmite la informacién al area motora para que regule los movimientos de los muisculos del habla. Sin embargo, las técnicas actuales de neuroimagen (tomografia por emision de positrones, resonancia magnética funcional, etc.) estan permitiendo localizar con mayor precisin las areas cerebrales que intervienen en el procesamiento lingiiistico. En general, los estudios realizados con estas técnicas estan confirmando el papel de las zonas clasicas del lenguaje, pero también muestran la participacion de otras zonas cerebrales que no se sospechaba tenian relacin con el lenguaje. La utilizacion de tareas lingiiisticas muy especificas y de cuidados diseiios experimentales en los que existen buenas condiciones de control, estan permitiendo conocer con precisi6n las zonas cerebrales concretas que intervienen en cada actividad. Asi, Petersen, Fox, Posner, Mintun y Raichle (1988) comprobaron que la presentacién de series de letras escritas que los sujetos vefan de manera pasiva, esto es, sin tener que dar ningtin tipo de respuesta, iricrementaba el flujo sanguineo de las reas primaria y secundaria visual de ambos hemisferios. Pero cuando esas series de letras formaban palabras (o pseudopalabras pronunciables, por ejemplo “cifoje”) se activaba una region del cortex occipital izquierdo que no lo hacia cuando se trataba de series de letras no pronunciables (por ejemplo “kthmls”). Ciertamente esto confirma que el procésamiento de las palabras escritas es cualitativamente distinto del procesamiento visual en general. Igualmente, cuando los sujetos percibian estimulos auditivamente y también de manera pasiva, incrementaba el flujo sanguinco de las areas primaria y secundaria auditiva. Pero adems, con las palabras y pseudopalabras pronunciables ¥e activaba una zona del hemisferio izquierdo, el area de Wernicke, que no se activaba ante tonos simples ni tampoco ante vocales. Tal como afirmabamos al hablar de la percepcidn del habla, los estimulos verbales exigen un andlisis de tipo cualita- tivo que no requieren los demas estimulos auditivos y que se realiza en el area de Wernicke. Cuando Ia tarea exige el reconocimiento y comprension de las pala~ bras, el mayor aporte de flujo sanguineo se produce en Ia circunvo- lucién temporal superior, media e inferior del hemisferio izquierdo. Asi, Howard, Patterson, Wise, Brown, Friston, Weiller y Frackowiak (1992)EI Sistema de Procesamiento Lingiiistico 59 encontraron que la lectura de palabras incrementaba significativamente el gasto de flujo sanguineo en la parte posterior de la circunvolucién temporal media del hemisferio izquierdo. Por su parte Demonet, Cho- llet, Ramsay, Cardebat, Nespoulous, Wise, Rascol y Frackowiak (1993) comprobaron que el procesamiento fonolégico de las palabras estaba asociado con la circunvolucién temporal superior del hemisferio izquierdo, mientras que el procesamiento semantico producia activacién de las circunvoluciones temporal media e inferior (en el procesamiento seméntico hay un amplio ntimero de regiones implicadas, pero el lobu- lo temporal inferior del hemisferio izquierdo juega un papel clave). En cuanto a la repeticién de palabras, puesto que intervienen procesos tan- to de comprension como de produccién, esta tarea supone activaciones simétricas alrededor de las dos cisuras de Silvio (Wise, 1996). Sin embargo, cuando la tarea de repeticién se realiza de forma automética, el area de Broca y el érea de Wernicke no reciben una aportacion mayor de flujo sanguineo, En este caso, la activacin se produce en las areas sensorial y motora de la cara, asi como en el cortex insular (Kolb y Whishaw, 1996). Respecto a las oraciones, los estudios atin no han conseguido la finu- ra que estan consiguiendo con las palabras aisladas, ya que en una ora- cién, por sencilla que sea, intervienen gran ntimero de procesos, incluidos los de razonamiento, y eso hace que el flujo sanguineo Ilega de manera practicamente uniforme a toda la corteza cerebral. No obstante, un trabajo reciente realizado por Stromswold, Caplan, Alpert y Rauch (1996) muestra que el procesamiento de la informacion relativa a oraciones se produce en las regiones de la corteza de asociacién peri- silviana izquierda. Y en un tipo particular de oraciones (las oraciones de relativo incrustadas) que exigen una gran carga de memoria, la zona que mis se activa es el par opercularis del area de Broca.3 Tipos de Trastornos Afdsicos 3.1. Hacia una nueva tipologia EI modelo del procesamiento lingiiistico descrito en el capitulo anterior nos permite interpretar, en términos cognitivos, los diferentes trastornos del lenguaje que se pueden producir a consecuencia de una lesion cerebral. Tal como ya hemos discutido, los procesos que componen el sistema lingiifstico tienen una base organica y cuando se produce una lesion se dafia alguno de estos componentes. Dependiendo de cual sea el componente dafiado se produciran diferentes alteraciones en el lenguaje; de manera que a través del tipo de déficit que muestre un paciente podemos inferir qué médulo 0 médulos del sistema de procesamiento del lenguaje han sido daiiados y cuales permanecen intactos, Sélo es necesario disponer de un modelo en el que aparezcan detalladas las funciones de cada médulo, Pero incluso un modelo de este tipo nos permite ir més alld y hacer predicciones sobre cual sera la ejecucién que el paciente tendré en algunas tareas antes de aplicdrselas. Asi, si sabemos que un paciente sufre una lesién que le afecta tnicamente al sistema semantico, podremos predecir que tendra problemas en la tarea de denominacién de dibujos, ya que los dibujos tienen que ser reconocidos antes de que puedan ser nombrados. En cambio, no experimentara necesariamente dificultades en tareas de lectura en voz alta, puesto que la lectura en voz alta se puede realizar por otras vias alternativas, sin tener que pasar por el sistema semAntico. Igualmente podremos predecit que no tendra dificultades en tareas de decisi6n léxica ni oral ni visual, ya que estas tareas se realizan en los léxicos, aunque si las tendra en tareas de categori- zacién o de emparejamiento palabra-dibujo. De hecho, si algtin paciente no se ajustase a las predicciones del modelo, eso exigiria realizar algu-62 Tipos de Trastornos Afisicos nas modificaciones sobre él, ya que los modelos tienen que ser capaces de explicar todas las caracteristicas de los pacientes por extrafias que éstas parezcan. En consecuencia, la tipologia de trastornos que expondremos en este capitulo no se ajusta a la de los sindromes clasicos (Broca, Wernicke, afasia de conduccién, etc.) y que son los que aparecen en la mayor parte de los manuales de afasia, sino que los tipos de trastornos que describiremos estan determinados por los componentes del sistema lingiiistico. La alteraci6n de cada componente da lugar a una clase de trastorno distin- to que requiere una interpretacién (y un tratamiento) diferentes. No importa que ese trastorno constituya un sintoma tipico de algdn sindrome que sucle ir asociado a otros sintomas (por ejemplo, el agramatismo como sintoma mas caracteristico de la afasia de Broca, o las parafasias como sintoma principal de las afasias de Wernicke) o que sea un sintoma aislado (por ejemplo la dificultad para repetir nombres desconocidos, 0 los problemas de anomia), puesto que en cualquier caso cada sintoma requicre una explicacién en base al modelo de procesamiento lingiiistico, vaya solo 0 acompafiado. Esta concepcién implica que no se persiguen las asociaciones de sintomas, sino que, por el contratio, lo que se intenta es averiguar si esos sintomas pueden aparecer de manera independiente unos de otros, ya que eso supondria la intervencién de procesos distintos. Estamos, por lo tanto, ante una neuropsicologia de disociaciones contrariamente a la clasica que era de asociaciones. Y consecuente- mente, el ntimero y tipos de trastornos vendra determinado por los diferentes procesos que componen el sistema de procesamiento lingiiistico. "Vamos entonces a describir cada uno de los trastornos que pueden surgir, como consecuencia de la lesién de los procesos descritos en el capitulo anterior, El orden que seguiremos sera el mismo que empleamos al explicar los procesos. Por ello, comenzaremos por los trastornos de percepci6n del habla, seguiremos con los trastornos de produccién oral, trastornos de lectura, de escritura y finalmente los trastornos a nivel de oraci6n, tanto en comprensién como en produccidn, En términos generales (aunque después ya iremos especificando), a los trastornos de per- cepcién del habla los vamos a denominar agnosias auditivas, a los de denominacién anomias, a los de lectura dislexias, a los de escritura di grafias y a los trastornos de comprensién y produccién de oraciones, comprensién asintactica y agramatismo, respectivamente. 3.2. Agnosias auditivas A consecuencia de la lesién cerebral, muchos pacientes tienen dificultades para comprender el habla. En términos neurologicos sufren una afaTipos de Trastornos Afisicos 63 sia receptiva. Sin embargo, los origenes de estas dificultades pueden ser muy variadas, y por ello, también las caracteristicas de los pacientes. Franklin (1989) estudié a nueve pacientes que podrian ser etiquetados de afasia receptiva, puesto que todos compartian la incapacidad para comprender las palabras cuando se las presentaban verbalmente y sin embargo, una evaluacién cuidadosa indicé que habia diferencias notables entre ellos. Unos tenian severamente dafiada la capacidad de discriminar fonemas, mientras que otros no tenian ninguna dificultad con esta tarea. Unos eran incapaces de realizar tareas de decisin Iéxica verbal y otros realizaban estas tareas sin errores. Franklin encontré que, habia, al menos, cuatro tipos diferentes de trastornos de percepcién auditiva. Por lo tanto, la tnica forma de poder diferenciar todos los trastornos posibles es siguiendo el modelo, en este caso de percepcién y comprension del habla. Y esto es lo que vamos a hacer, describir los trastornos que pueden aparecen cuando se daiia alguno de los procesos que intervienen en la comprensién del lenguaje oral y que aparecen en la figura 4 del capitulo anterior. Recordemos que el primer andlisis que realizamos al escuchar el habla es de tipo puramente fisico, lo que llamamos el andlisis aciistico, ya que lo hacemos en base a las variables fisicas de intensidad y frecuencia. De esta manera, cuando se produce una lesién en este estadio, el paciente, no solo deja de percibir el habla, sino también el resto de los sonidos ambientales. Su trastorno no es muy diferente al de los sordos periféricos, a no ser porque su audiometria es normal, lo cual es esperable, ya que la lesién se localiza en el cerebro, no en los érganos auditivos. No en vano a este trastorno se le conoce con el nombre de sordera cortical. Y para que aparezca la sordera cortical tienen que estar dafiados ambos hemisferios, esto es, tiene que producirse una lesion bilateral de las zonas temporales, ya que el andlisis aciistico, al no ser especifico para el lenguaje puede ser realizado por ambos hemisferios, razén por la cual, basta con que uno quede intacto para que el paciente contintie oyendo. Sordera cortical Incapacidad para discriminar sonidos verbales y no verbales a pesar de presentar una audiometria normal. El segundo tipo de operacién que realizamos al percibir el habla es la de identificacién de los fonos a partir de los rasgos articulatorios y posterior clasificacién de los fonos en determinados fonemas, dependiendo de cada idioma (tal como explicabamos en el capitulo anterior). Este64 Tipos de Trastornos Afasicos proceso de identificacién de los fonemas ya es especifico del lenguaje y, por lo tanto, el trastorno en este proceso se produce por una lesién uni- lateral del hemisferio izquierdo. Lichtheim (1885) sugirié que este trastorno se debia a la lesién del area comprendida entre el cortex auditivo y el area de Wernicke. Esta misma opinién es la que defendié posteriormente Geschwind (1965), aunque recientemente se ha visto que estos pacientes también suelen sufrir lesiones subcorticales. A diferencia de la sordera cortical, en este caso, el paciente puede seguir haciendo andlisis en base a las variables fisicas, por lo que puede identificar los sonidos ambientales, pero no puede reconocer los sonidos lingiiisticos. Cuando se le habla, sabe si esos sonidos tienen una alta 0 baja frecuencia e intensidad, discrimina incluso si quien le habla es un hombre 0 mujer, o si le habla en el idioma propio o en un idioma extranjero, pero no consigue categorizar esos sonidos en fonemas. A este tipo de trastorno se le conoce con el nombre de sordera verbal pura, sordera para el sonido de las palabras, o también sordera especifica para las palabras. Puesto que su problema es sdlo de percepci6n auditiva, los pacientes que sufren sordera verbal pura se caracterizan por un habla espontanea fluida con velocidad y entonacién normales. No muestran parafasias, ni sustituciones, ni ningtin otro tipo de errores del habla. La lectura en vor alta y la comprensién lectora también son normales, al igual que la escritura. En contraposicién, muestran una incapacidad, en muchos casos total, para comprender el lenguaje hablado. Y aunque pueden discriminar la voz humana de otros sonidos, no la comprenden, dicen que suena como una lengua extranjera. El tinico habla que les suena normal es la suya propia. Esta dificultad para percibir el habla es especialmente grande cuando no ven la cara de la persona que les habla (cuando escuchan la radio, el telé- fono o simplemente cuando a persona se encuentra de espaldas). Cuando se les articulan bien las palabras, se les habla despacio y se utilizan palabras frecuentes, les resulta bastante mas facil la comprensién. Pero si se les habla un poco deprisa no consiguen entender nada. Un paciente decia “Puedo oir las palabras con toda claridad, pero no puedo captar lo que dicen”, otro decfa “Oigo tédo revuelto, como si se tratase de gente extranjera hablando a lo lejos. Pienso que deberian hablar mas alto, pero si gr tan es atin més confuso” (Ellis y Young, 1988, pag. 147). Quizas habria que distinguir dos tipos de sordera verbal pura, pues- to que hemos visto que dentro del proceso que llamamos de andlisis auditivo existen dos estadios consecutivos, el fonético y el fonolégico, por lo que es posible que algunos pacientes fallen en el primero y otros en el segundo. Sin embargo, hasta el momento no se ha hecho esta dis- tincién, probablemente porque atin no se han diseiiado tareas lo suficientemente finas como para discriminar entre ambos trastornos, EnTipos de Trastornos Afasicos 65 consecuencia, la etiqueta de sordera verbal pura, al menos de momen- to, incluye a todos los pacientes con dificultades para identificar fonemas, sea su problema de tipo fonético o fonolégico. Bien es cierto que se estan haciendo andlisis cada vez més especificos sobre este trastorno que permiten conocer con cierta exactitud el problema concreto de cada paciente. Asi, Auerbach, Allard, Naeser, Ale- xander y Albert (1982) comprobaron que su paciente no tenia dificultades con las vocales, pero si con las consonantes. En particular tenia graves dificultades para percibir el rasgo “lugar de articulacién”, raz6n por la que no era capaz de discriminar, por ejemplo entre sonidos labia- les y alveolares. El paciente de Takahasi, Kawamura, Shinotou, Hiraya- ma, Kaga y Shindo (1992) era capaz de identificar el ntimero de silabas que tenfan las palabras que se le nombraban, a pesar de no entender esas palabras, lo que indica que percibia la segmentacién silabica. Sordera verbal pura ~ Percepcién intacta de los sonidos ambientales con una percepcién del habla alterada = Puede distinguir las voces de las diferentes personas familiares o el acento con el que hablan, aunque no entiende lo que dicen Su comprensién mejora cuando se le habla muy despacio o cuando se Je emiten sonidos aislados ~ Puede comprender las palabras familiares de uso diario cuando estén bien articuladas La sordera verbal pura suele aparecer dentro del sindrome de afasia de Wernicke, aunque también se puede encontrar en forma pura, libre de cualquier otro trastorno afasico. Por otra parte, puede ir acompaiiada de otros trastornos de percepcién auditiva (por ejemplo, para los sonidos musicales) 0 ser especifica para las palabras, lo que ha generado cierta confusion de sintomas y también de los términos utilizados para su identificacién. Pues es cierto que se utilizan con cierta frecuencia los términos de sordera cortical, agnosia auditiva y sordera verbal pura como sinénimos. En un intento de poner un cierto orden, Taka- hasi y cols. (1992) definen el déficit especifico para la percepcién del habla como sordera verbal pura, el déficit para la percepcién de los sonidos ambientales como agnosia auditiva, la sordera para la musica como amusia y el déficit que abarca a las tres modalidades como sordera cortical. Pasamos ahora a los trastornos de tipo léxico que aparecen cuando fallan los procesos encargados de procesar las palabras.66 —Tipos de Trastornos Afasicos Una vez superado el estadio inicial de andlisis auditivo, el siguiente proceso en la comprensién del habla es el de reconocimiento de palabras. A medida que se van identificando los fonemas se produce una consulta en el almacén de las palabras 0 léxico auditivo, con el fin de averiguar a qué representacién corresponde. Cuando la lesion alcanza a este almacén léxico o a la conexién del sistema de anilisis auditivo con el almacén léxico, los pacientes no pueden identificar las palabras, aun cuando identifican todos sus fonemas componentes. De esta manera, pueden repetir las palabras que escuchan, pero no saben si es una palabra real o inventada. De hecho, tienen la misma facilidad para repetir palabras que pscudopalabras (ya que en ambos casos utilizan el mismo mecanismo, el de conversién aciistico-fonolégico). También son capaces de escribir al dictado, tanto palabras como pseudopalabras, aunque cometen faltas de ortografia pues no consiguen acceder a las representaciones léxicas. Este trastorno se denomina sordera para la forma de la palabra. El primer caso de sordera para la forma de la palabra publicado fue un paciente estudiado por Howard y Franklin (1988). Este paciente era capaz de realizar correctamente las tareas de discriminacién de fonemas, lo que indica que su sistema de anilisis auditivo estaba intacto. Sin embargo, fallaba en las tareas de decisin léxica auditiva, esto es, no era capaz de distinguir entre palabras reales o inventadas, aunque no por problemas semdnticos, ya que por el contrario, los factores semanticos le ayudaban a identificar algunas palabras. $i que hacia bien la tarea de decisién Iéxica visual. Sordera para la forma de la palabra ~ Incapacidad para entender las palabras oralmente — No distingue entre palabras reales ¢ inventadas = Puede repetir tanto las palabras como las pseudopalabras - Escritura ortogréficamente incorrecta El tercer estadio que hay que recorrer para comprender las palabras es el de acceso al sistema semantico, Ya hemos explicado que forma y significado de las palabras se encuentran en almacenes diferentes. Y aunque ambas representaciones se encuentran estrechamente vincula- das, de manera que en cuanto reconocemos una palabra enseguida se activa su significado, a consecuencia de una lesién cerebral, esa conexidn se puede destruir o simplemente puede disminuir el nivel de acti- vacién que existe entre ambos almacenes. En estos casos, los pacientes reconocen las palabras, pero no consiguen acceder a su significado.Tipos de Trastornos Afdsicos 67 Expresado en términos de tareas, esto significarfa que son capaces de realizar bien la tarea de decision léxica auditiva pero que no consiguen comprender el significado de las palabras que reconoce como familiares. A este tipo de trastorno se le denomina sordera para el significado de las palabras. Hace ya mucho tiempo que se ha publicado el primer caso de sordera para el significado de las palabras (Bramwell 1897) aunque entonces no se dispusiese de una explicacién de por qué aparecian estos sintomas. Este caso, descrito con gran minuciosidad por Bramwell (y comentado por Ellis, 1984a), se trataba de una joven que después de un accidente mostraba un tipo de conducta “muy extrafia” ya que hablaba correctamente, lefa comprensivamente, pero, sin embargo no comprendia el habla. Y no es que padeciese un trastorno auditivo, ya que era capaz de repetir las palabras que no conseguia entender. Tampoco se trataba de un problema con el significado de las palabras, ya que entendfa esas mismas palabras cuando se le presentaban de forma escrita. De hecho, era capaz de escribir las palabras al dictado y entender su significado una vez que las lefa. Se trataba, por lo tanto, de un problema de acceso al significado a partir de la forma oral de las palabras. Mas recientemente, Kohn y Friedman (1986) hicieron una descripcién mas completa de otro caso de sordera para el significado de las palabras. Descubrieron el trastorno cuando al pedirle que sefialase distintas partes de su cuerpo, no era capaz de cumplir las érdenes con algunas palabras determinadas, tales como, “rodilla” 0 “pelo”. Repetia las palabras una y otra vez Correctamente pero no conseguia sefialar la parte del cuerpo correspondiente. Pero cuando el terapeuta le pedia que escribiese esa palabra que no conseguia entender, la escribia correctamente e inmediatamente que Ia lefa sefialaba la parte del cuerpo sin dificultad. La ejecuci6n tipica de este paciente al escuchar la orden “send- lese la rodilla” era repetir “rodilla, rodilla, rodilla, ¢qué es?” Después escribia la palabra rodilla, la leia y decia “jOh, rodilla!” y la sefialaba sin dificultad. A primera vista, la sordera para el significado de las palabras es muy parecida a la sordera para la forma de las palabras, ya que en ambos casos el principal problema de los pacientes es la comprensién oral de palabras, y ello a pesar de que en ninguno de los dos casos tienen dificultad en discriminar fonemas. Sin embargo, hay diferencias importantes pues mientras que los sordos para la forma no consiguen acceder a las representaciones léxicas, los sordos para el significado si, y eso implica diferencias en la ejecucién de algunas tareas. Asi, una tarea que discrimina ambos trastornos es la de decisién léxica auditiva, que los sordos para el significado hacen bien y los sordos para la forma hacen mal. Otra tarea que ayuda a distinguir ambos sindromes es la escritura al dictado pues los pacientes con sordera para la forma68 — Tipos de Trastornos Afdsicos cometen faltas de ortografia, debido a que la tinica via que pueden utilizar es a través del mecanismo de conversién acistico en fonolégi- co y a continuacién la de conversién de fonemas en grafemas, mientras que los pacientes con sordera para el significado de las palabras tienen una escritura ortograficamente correcta, puesto que pueden uti. lizar la ruta léxica. El recorrido que estos tiltimos pacientes realizan es el siguiente (véase la figura 16): léxico auditivo, léxico fonolégico y léxico ortogréfico. Sordera para el significado de las palabras - Incapacidad para entender las palabras presentadas oralmente, aun cuando: a) puede repetirlas b) puede entenderlas en forma escrita — Escritura ortogréficamente correcta Ademis de estos procesos que nos permiten pasar de los sonidos al significado, en el capitulo anterior describiamos un mecanismo de conversion actistico en fonoldgico que nos ofrece la posibilidad de repetir las palabras que escuchamos sin necesidad de entrar en su significado. Este mecanismo es el que hace posible que tanto en la sordera_para la forma como en la sordera para el significado de las palabras, los pacientes, aun cuando no comprendan las palabras, puedan repetirlas, Por el contrario, cuando falla el mecanismo de conversi6n actistico en fonoldgico los pacientes slo pueden repetir las palabras que comprenden, esto es, las palabras que tienen representadas en su léxico auditivo. No consiguen, por el contrario, repetir las palabras que sean desconocidas para ellos, ni, por supuesto, las pseudopalabras. A este tipo de trastorno se le denomina agnosia fonolégica, y su tinica dificultad perceptible, en el supuesto de que se trate de un caso puro, es la dificultad para repetir las palabras desconocidas.,Beauvois, Derouesné y Bastard (1980) describierdn un paciente que tenia un habla espontanea practicamente normal, buena lectura comprensiva, asi como buena escritura, y sin embargo, tenia problemas con las palabras nuevas tales como los términos cientificos o los nombres de los pueblos, tanto para repetirlas como para escribirlas al dictado (puesto que la escritura al dictado de términos que no estan representados en el léxico, sélo se puede hacer a través del mecanismo de conversidn actistico en fonolé- gico, tal como explicdbamos en el parrafo anterior). No tenia, en cambio, ninguna dificultad para escribir las palabras familiares. Las pruebas que le pasaron dejaron de manifiesto que la repeticién y escrituraTipos de Trastornos Afasicos 69 al dictado de las palabras familiares eran practicamente normales, mientras que la repetici6n y escritura al dictado de las palabras nuevas estaba muy deteriorada. Su problema no podia ser periférico, ya que percibia perfectamente y escribia al dictado las palabras familiares. Tampoco era un problema de pronunciacién, ya que leia en voz alta las pseudopalabras que no conseguia repetir. Otros casos similares a este de Beauvois, Derouesné y Bastard han sido publicado posteriormente (McCarthy y Warrington, 1984). Agnosia fonolégica — Incapacidad para repetir y escribir al dictado palabras nuevas y pseudopalabras — Preservacién de la capacidad de repetir y escribir al dictado las palabras familiares También puede ocurrir que Ia lesin alcance a las dos vias, esto es, que se interrumpa la conexién acistico-fonologica y que se daiie la via directa de acceso al sistema seméntico o el propio sistema seméntico, En este caso los pacientes tienen dificultades para repetir las palabras desconocidas y las pseudopalabras (como consecuencia de la inoperancia de la primera via), pero también tienen problemas con las palabras funcionales y con las abstractas, ya que estas palabras tienen una escasa representaci6n seméntica. Pero el principal sintoma de estos pacientes es la produccién de errores semanticos en repeticién. A este tipo de trastorno se le denomina disfasia profunda por su semejanza con un trastorno de lectura que luego comentaremos. Un paciente estudiado por Michel y Andreewsky (1983) cuando se le pedia que repitiese “globo” decia “cometa”, con “rojo” decia “amarillo” o con “independencia” decia “elecciones”. A veces el paciente esta convencido de que ha repe- tido justamente la palabra indicada. Otras veces es consciente de que no esta repitiendo la palabra que se le dijo. Por ejemplo, cuando el experi- mentador le dice “planeta” y el paciente dice “luna... fue eso lo que yo dije, no creo que no... yo dije planeta, Marte... no, no es esto”. Ellis y Young (1988) afirman que estos errores semanticos se producen porque la palabra que escucha el paciente activa un area conceptual que incluye varias palabras de las cuales el paciente elige una probable. Esto explica los intentos de aproximacién que estos pacientes a veces realizan: “planeta, luna...Marte...). EI paciente de Michel y Andreewsky también hacia errores semanticos al escribir al dictado. No los hacia, en cambio, al leer en voz alta ni al escribir el nombre de los dibujos, lo que indica, por una parte, que el70 Tipos de Trastornos Afasicos sistema seméntico estaba intacto y por lo tanto las dificultades eran s6lo de acceso, y por otra parte, que las rutas de acceso al sistema semantico son distintas para las palabras escritas, para las palabras habladas y para los dibujos. Los disfésicos profundos también muestran otros sintomas (similares a los que caracterizan a los disléxicos profundos) y explicables en el modelo de procesamiento léxico como consecuencia de utilizar la rata seméntica que no es muy precisa con aquellas palabras que tienen escasa representacién semédntica. Por est raz6n, tienen més dificultades con las palabras abstractas que con las concretas (debido a que las palabras abstractas tienen menos conexiones en el sistema semantico que las concretas), mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido (las palabras funcionales al no tener significado no poseen representacién seméntica) y mayor dificultad con las palabras morfolé- gicamente compuestas que con las simples (probablemente porque raiz y afijos se encuentran separados y s6lo la raiz dispone de representacin semantica). Antes de finalizar con la disfasia profunda habria que matizar que aunque utilizamos esta etiqueta para referirnos a los pacientes que cometen errores semédnticos en repeticin, en realidad habria que distinguir varios tipos de disfasias profundas ya que la ruta léxico- semdntica est4 compuesta por varios subprocesos que se pueden lesionar independientemente. Asi, los problemas pueden surgir por dificultades en el acceso al léxico auditivo, en la conexién del léxi- co auditivo con el sistema seméntico, en el propio sistema semantico o en la conexién del sistema semantico con el Iéxico fonoldgico. Las caracteristicas, en principio, parecen similares en todos los casos; sin embargo, cuando se analizan en detalle se encuentra diferencias. Asi el paciente descrito por Howard y Franklin (1988) era incapaz de realizar la tarea de decision léxica auditiva, lo que indi- a que tenia problemas para acceder al léxico auditivo. No tenfa, en cambio, problemas en el sistema semAntico ni en la conexidn del sistema seméntico con el léxico fonoldgico, puesto que su denomina- cién de dibujos sélo estaba ligeramente dafiada. Por el contrario, el paciente de Katz y Goodglass (1990) aunque también disfasico profundo hacia bien la tarea de decision léxica (96% de aciertos) y tenia, en cambio, problemas de denominacién. De hecho su ejecu- cién en denominacién era similar a la que tenia en repeticién, Otro paciente descrito por Morton (1980) tenia problemas en el sistema seméntico, ya que tenia dificultades para definir las palabras y justamente las palabras que no conseguia repetir eran las que tampoco podia definir, mientras que las que conseguia repetir también las podia definir.Tipos de Trastornos Afasicos 71 Disfasia profund: — Mejor repeticién de las palabras concretas que de las abstractas - Efecto de la categoria gramatical: nombres mejor que verbos, mejor que adjetivos, mejor que palabras funcionales — Mis dificultades con las palabras morfolégicamente compuestas que con las simples = Incapacidad para repetir pseudopalabras - Errores semanticos y derivativos Cuando la lesién alcanza al propio sistema seméntico, el paciente pierde el significado de las palabras. No entiende las palabras, pero no sélo cuando se le presentan en la modalidad oral, sino también cuando las ve escritas y ni siquiera cuando ve los objetos directamente o mediante un dibujo o fotografia, puesto que el sistema semantico es comin para todas las modalidades. Este tipo de trastorno se denomina agnosia semantica o también afasia semédntica. La afasia semdntica aparece cuando la lesién alcanza a una buena zona del lébulo temporal izquierdo, y obviamente, el grado de trastorno viene determinado por el alcance de la lesién. No obstante, los efectos siempre afectan mas a los rasgos mas especificos de los conceptos que a los mas generales; de ahi que es posible que estos pacientes sean capaces de responder si un determinado ejemplar pertenece a una categoria general (por ejemplo que “el leén es un animal”) y no saben responder si pertenece a una categoria més especifica (por ejemplo, que “el le6n es un mamifero”). De la misma manera, los atributos de los conceptos suele ser de los aspectos mas afectados, por lo que aun sabiendo que un leén es un animal, no sabe responder si un len es mas grande © més pequefio que un perro, o reconociendo el paraguas como un obje- to familiar, no sabe para que sirve, por lo que pueden ir mojéndose con el paraguas cerrado en la mano. Una de nuestras pacientes, que tenia lesién en el sistema semntico, sélo hacia bien las tareas seménticas cuando se utilizaban distractores no relacionados con el estimulo clave. En cambio, en las tareas en las que habia distractores semadnticos su eje- cucién era mucho peor y cometia numerosos errores. Por ejemplo, en la tarea de emparejamiento palabra-dibujo cometi6 19 errores sobre 40 items, y en diecisiete de las ocasiones esos errores se debian a que ele- gia el distractor seméntico (“puro” por “pipa”, “estrella” por “luna”, “sobre” por “sello”, etc.). A veces, puede ocurrir que la lesién no destruye todo el sistema semantico, sino s6lo una parte, en cuyo caso, el paciente tinicamente tiene dificultades con determinadas categorias ya que, como hemos dicho,72 Tipos de Trastornos Afisicos la organizacién del sistema seméntico es por categorias. Asi, cuatro pacientes estudiados por Warrington y Shallice (1984) que tenian una destruccién parcial del sistema seméntico eran considerablemente mejores en nombrar dibujos de objetos inanimados tales como “antorcha” que de seres vivientes como “loro”. Y ese problema alcanzaba tanto a la comprensién como a la produccién, Esta disociacién entre el procesamiento de seres vivos frente a los no vivos fue puesto de manifiesto por Warrington (1981). Posteriores estudios corroboraron esta disociacién, y ademas en ambas direcciones, ya que algunos pacientes efectivamente tenfan dificultades especificas para procesar los objetos vivientes (Basso, Capitani y Laiacona, 1988; Sartori y Job, 1988) mientras que otros las tenian con los no vivientes (Warring- ton y McCarthy, 1983, 1987). No obstante, esta disociacién no servia para explicar las caracteristicas de algunos casos. Por ejemplo, un paciente de Warrington y Shallice (1984) identificaba mejor los seres no vivientes, pero no conseguia identificar los instrumentos musicales y si las partes del cuerpo. Warrington y Shallice sugieren que quizds la disociacin no sea exactamente entre seres vivientes y no vivientes, sino que venga dada por otros atributos como pueden ser la funcién que los objetos desempefian o sus rasgos fisicos. De esta manera, el conocimiento de la funcién puede ser importante para identificar los objetos (por ejemplo, la hoja afilada del cuchillo que sirve para cortar), mientras que el conocimiento de los rasgos fisicos puede ser importante para identificar a los seres vivos (por ejemplo las orejas del elefante). Otra division que también se observa en algunas agnosias semédnticas es entre conceptos concretos y abstractos. Generalmente, los pacientes con lesién en el sistema semantico tienen mas dificultades con los conceptos abstractos, probablemente porque tienen menos riqueza de conexiones que los concretos y porque no estén unidos a objetos que se per- ciben visualmente. Sin embargo, también en este caso existe doble disociacién, ya que en un tipo de trastorno especifico, la jergafasia, los pacientes suelen mostrar justamente lo contrario: mas dificultades con las palabras concretas que con las abstractas. Desde hace tiempo se conoce el lenguaje abstracto que utilizan estos pacientes, pero en un trabajo reciente, Marshall, Robson, Pring y Chiat (1996) comprobaron que estos pacientes solucionaban mejor las tareas semanticas (asociacion semAntica, emparejamiento palabra-dibujo, definiciones, etc.) con I: palabras abstractas que con las concretas. Por ejemplo, cuando presentaban dos definiciones, una abstracta y otra concreta sobre un mismo concepto, por ejemplo, “trozo de papel que se mete en un sobre” o “comunicacién escrita enviada por correo” referente a “carta”, generalmente los sujetos (pacientes y no pacientes) eligen la concreta, sin embar- g0, los pacientes que sufren jergafasia tienden a elegir la abstracta.Tipos de Trastornos Afésicos 73 Agnosia semantica ~ Dificultad para entender las palabras independientemente de la modalidad perceptiva = Similares dificultades en producci6n = Comision de errores semanticos — Mayores dificultades con los rasgos més especificos de los conceptos — Las dificultades pueden ser mas acusadas con determinadas categorias Por otra parte, la destruccién del sistema seméntico no s6lo se produce en la agnosia semantica, sino que hay algunas enfermedades dege- nerativas en las que también existe alteracin de este almacén, Es el caso de la demencia tipo Alzheimer, ya que los pacientes pierden el significado de los conceptos y palabras y, ademés, el deterioro se va haciendo mayor a medida que progresa la enfermedad. Al principio pierden los rasgos mas especificos y finalmente los mas generales (Cox, Bayles y Trosset, 1996). Ahora bien, en estos pacientes, la destruccién del almacén semantico va siempre acompafiada de deficiencia en otros procesos lingiiisticos, ¢ incluso cognitivos (los mas notables son la pér- dida de memoria episédica y también dificultades perceptivas y de razonamiento), por lo que es dificil comprobar en qué medida la conducta de estos pacientes se debe a la destruccién del sistema seméntico y no a otros déficit. Hay, sin embargo, un tipo de demencia en el que el trastorno es selectivo para el almacén seméntico. Hodges, Patterson, Oxbury y Funell (1992) la denominaron demencia seméntica. La primera en describir este trastorno fue Warrington (1975) en un estudio con tres pacientes con atrofia cerebral progresiva cuyos principales sintomas eran una anomia cada vez mas incapacitante y dificultades para comprender las palabras. Sin embargo, conservaban los conocimientos episédicos y autobiograficos, ya que podian recordar sin dificultad los sucesos de cada dia. Desde entonces se han publicado muchos otros casos que muestran esta alteraci6n especifica del sistema seméntico. Curiosamen- te, estos pacientes conservan otras capacidades lingiiisticas, tales como la sintaxis o la fonologia, por lo que su habla es fluida y sin esfuerzo y no cometen parafasias fonémicas. Su lectura en voz. alta es correcta, aunque son incapaces de comprender lo que len, Ademés, conservan intactas las capacidades perceptivas, como indica el hecho de que puedan copiar dibujos o realizar tareas que exigen discriminaci6n visual, incluso aunque no entiendan lo que ven. Igualmente conservan el razonamiento siempre que no sea verbal En la demencia semantica, el deterioro no se produce en algunas cate-74 Tipos de Trastornos Afasicos gorias determinadas como hemos visto que ocurre en ciertos casos de agnosia semantica, sino que abarca a todas las categorias simulténea- mente. Lo que si ocurre, como en las agnosias semdnticas, es que el deterioro se manifiesta antes en los rasgos mas especificos y sélo al final de la enfermedad alcanza a los rasgos mas generales. La paciente de Hodges, Patterson y Tyler (1994), en una de las primeras evaluaciones, clasificaba bien los estimulos cuando se le pedia hacerlo en categorias generales (por ejemplo, seres vivos vs seres no vivos), su ejecucion era peor con las categorias medianas (animales terrestres vs animales marinos) y era totalmente incapaz con las categorias mas especificas (animales feroces vs no feroces). La interpretacién es que todavia son capaces de extraer algiin rasgo general que les permite clasificar en las categorias mas amplias, pero fallan en la extraccién de los rasgos especificos. La razén por la que fallan en los rasgos especificos antes que en los generales resulta facil de explicar a las dos principales teorias de la organizacién de la memoria semédntica. Para el modelo de redes, los conceptos estén organizados jerdrquicamente, situandose los conceptos mas generales en la parte de arriba y los més especificos en la parte de abajo. Segiin esta teoria, los pacientes comenzarian a perder la red por Ia parte de abajo. Como dicen Hodges et al (1994) “la enfermedad irfa podando jerarquicamente el arbol del conocimiento comenzando por las ramitas més periféricas para més tarde alcanzar las ramas principales” (pag. 533). Por el contrario, para el modelo de rasgos los conceptos generales son mas resistentes, porque estan formados por rasgos que son compartidos por muchos otros conceptos. En cambio, los mas especificos poseen rasgos poco compartidos que por lo tanto son més sus ceptibles de desaparecer. Demencia seméntica = Daiio selectivo del sistema seméntico, lo que produce trastornos de comprensién de palabras tanto orales como escritas y severa anomia = Mayores dificultades con los conceptos especificos que con los generales - = Preservacién relativa de otros componentes del lenguaje, tales como la sintaxis y la fonologia = Destrezas perceptivas normales y capacidad normal de solucionar problemas no verbales — Memoria episédica y memoria autobiogréfica relativamente preserva- das = Atrofia cerebral muy marcada en el hemisferio izquierdo, principalmente alrededor de la cisura de SilvioTipos de Trastornos Afasicos 75 3.3. Anomias Empleamos el término anomia, en general, para referitnos a los trastornos de produccién oral. No obstante, hay varios tipos de trastornos en la produccién oral porque son varios los procesos que intervienen en el habla y que son, por lo tanto, susceptibles de suftir algin deterioro. Son el sistema seméntico, el léxico fonolégico, el almacén de fonemas y los procesos encargados de programar las 6rdenes articulatorias. Cuando el trastorno se produce a nivel de conceptualizacién o sistema seméntico, los pacientes tienen dificultades para denominar, pero también para acceder al significado en cualquiera de las modalidades lingiiisticas. Y ademés, puesto que el sistema semantico se organiza por categorias, los problemas de denominacién pueden ser especificos para algunas categorias determinadas. Un paciente de Hart, Berndt y Cara- mazza (1985) tenia dificultades s6lo para nombrar frutas y verduras. Por otra parte, estos pacientes cometen gran mimero de errores semanticos y no son conscientes de esos errores, Las claves fonol6gicas no les suele servir de mucha ayuda a la hora de recordar el nombre del obje- to que no son capaces de denominar, pero si las claves semanticas. Este trastorno se denomina anomia seméntica. Si el trastorno se produce en el léxico fonolégio, el paciente puede acceder al significado de las palabras, pero no puede recuperar la forma fonolégica que permita su pronunciaciGn. En este caso, sabe exactamente lo que quiere decir pero no encuentra la palabra que necesita. Es algo similar a lo que nos ocurre a nosotros cuando caemos en la molesta situacién de tenerlo “en la punta de la lengua”. Es més, tal como sucede en el fenémeno de la punta de la lengua, el paciente recuerda a veces parte de la palabra (por ejemplo los tiltimos fonemas) © sabe el niimero de silabas que tiene la palabra, aun cuando no consigue recuperar su forma total. El habla de estos pacientes es escasa en nombres de objetos respecto a otras clases de palabras, por ejemplo las funcionales. Las palabras a las que no puede acceder son normalmente reemplazadas por otras més generales (por ejemplo dice “cosa” cuando no consigue nombrar la palabra “brocha” o por circunlocuciones (dice “eso para pintar”). Estos pacientes comprenden y clasifican perfecta mente los dibujos que no son capaces de nombrar 0 cuando se les sugie re una palabra saben si es esa la palabra que buscai o no. Igualmente son capaces de representar el significado mediante mimica o gestos Tampoco tienen dificultades para repetir y leer en voz alta las palabra: que no son capaces de nombrar. Cuando dicen una palabra que no e: la que corresponde saben que no es esa la palabra, ¢ incluso lo dicen Asi ante el dibujo de una oveja pueden decir “cabra... no, no es eso”. En cuanto al tipo de palabras con las que tienen mayores dificulta76 Tipos de Trastornos Afasicos des, la variable importante no es la longitud, ni la dificultad de los fonemas, sino la frecuencia léxica, La probabilidad de que un anémico pueda nombrar un objeto esta relacionada con el mimero de veces que haya usado ese nombre a lo largo de su vida. Kay y Ellis (1987) afirman que el déficit de los anémicos reside en la capacidad de activar las representaciones del léxico fonolégico y el nivel de activaci6n de esas representaciones depende de la frecuencia de uso. Marshall (1987) elabor6 una reproduccién de lo que podia ser el lenguaje de un anémico que cualquier terapeuta aceptaria como real y sin embargo, lo tinico que hizo fue utilizar las cien palabras mas frecuentes del lenguaje. Anomia Dificultad en Ia recuperacién de la forma fonolégica de las palabras habiendo accedido a su significado Habla espontdnea escasa en nombres de objetos Reemplazamiento de las palabras por otras mas generales Circunlocuciones 1 Un tercer tipo de anomia es el que se produce cuando la lesién afecta a la conexion del sistema semantico con el léxico fonoldgico. En este caso las representaciones de las palabras estan en buen estado pero el paciente no puede acceder a ellas. Por esta raz6n, el uso de claves puede ser una gran ayuda para que estos pacientes puedan acceder a las representaciones. Una paciente descrita por Howard y Orchand-Lisle (1984) tenia dificultades para nombrar objetos pero mejoraba si se le propro- cionaban claves fonolégicas (por ejemplo, el primer fonema de la palabra). Sin embargo, también cometia errores semanticos, y lo mas curio- so, si en vez de decirle el primer sonido de la palabra que correspondia al dibujo se le decia el de otra palabra relacionada semanticamente, inva- riablemente caia en el error semantico. Asi, si se le mostraba el dibujo de un “len” y se le decia el fonema /t/ inmediatamente decia “tigre”. Aunque estos dos tipos de anomia, anomia a nivel de léxico fonologico y anomia a nivel de conexién del sistema semantico con el Iéxico fonol6gico tienen muchas caracteristicas en comin (la principal la dificultad para acceder a las formas verbales), hay algunos rasgos que las diferencian, El primero y més importante es que cuando la lesi6n se sittia en el léxico fonolégico, se puede producir una pérdida de la representa- cién y, en estos casos, el paciente no puede acceder a la palabra porque la palabra ya no est en su cabeza. En cambio, cuando el déficit se localiza en la conexién entre ambos almacenes, la representacién atin esta presente, por lo que a veces de manera espontanea, y especialmente conTipos de Trastornos Afasicos 77 ayuda, el paciente puede acceder a ella. Ademés de la accesibilidad de la palabra, una serie de variables psicolingiiisticas y los errores que el paciente comete al denominar pueden también ayudarnos a precisar donde radica la lesion. Kay y Ellis (1987) afirmaban que el efecto frecuencia y los errores de aproximacién fonolégica van unidos y son tipicos de los anémicos fonolégicos. Sin embargo, Miceli, Giustolisi y Caramazza (1991) y Zingeser y Berndt (1988) encontraron pacientes cuya denomi- nacién venia muy determinada por la frecuencia de las palabras y, sin embargo, no hacian errores de aproximacién fonolégica. La explicacién que ante este hecho hacen Ellis, Kay y Franklin (1992) es que quizs la frecuencia acta a nivel de la conexién del sistema seméntico con el léxi- co fonologico y los errores de aproximacién se producen cuando la lesi6n se sittia en el propio léxico fonolégico. Por otra parte, en los casos en los que es la conexién la que est dafiada, los problemas de anomia pueden ser mas acusados con ciertas categorias, ya que como vefamos el sistema semédntico esta organizado por categorias y pueden verse afecta- das las vias procedentes de algunas categorias determinadas, Asi, un paciente descrito por Semenza y Zettin (1988) sufria anomia especifica para los nombres propios, tanto los referentes a personas como a ciudades. Sin embargo, no se trataba de una alteracién del sistema seméntico puesto que no tenia ningiin problema de comprensién de estos nombres. En cuanto a los errores, los pacientes con lesién en el léxico fonol6gico cometen perseveraciones, como mas adelante comentaremos. Ademas, hemos visto que algunos modelos (Dell y O’Seaghdha, 1992; Bock y Levelt, 1994) postulan un estadio intermedio entre el sistema semantico y el léxico fonoldgico que también podria sufrir altera- cién (para Caramazza, 1997, mas que intermedio, este estadio es independiente). Segiin estos modelos, en el primer estadio se recupera la informacién gramatical acerca de la palabra, el “lemma” y en el segundo la forma fonolégica el “Iexema”. Hasta ahora, no se habia considerado si se podrian dafiar separadamente el lemma y el lexema (o quizas se habia considerado, pero no se habian encontrado pacientes), y se suponia que los pacientes anémicos cuando tenfan dificultades con una palabra las tendrian tanto para recuperar su forma fonolégica como sus caracteristicas gramaticales. Pero en un trabajo reciente, Badecker, Miozzo y Zanuttini (1995) describieron un paciente que era capaz de decir correctamente el género gramatical de las palabras que era incapaz de pronunciar. Le presentaban dibujos para que los nombrase y cuando no era capaz de nombrarlos le pedian que indicase su género sefialando una de las dos tarjetas que tenia delante con las etiquetas de “masculino” y “femenino”. Su porcentaje de aciertos era del 95%. En cambio, si le pedia que dijese alguna caracteristica de la palabra como su longitud, el fonema con el que termina, etc. no era capaz de propor-78 — Tipos de Trastornos Afasicos cionar ninguna informacién. Parece pues un ejemplo claro de que la informacién gramatical se encuentra en un estadio distinto de la infor- maci6n fonolégica, y este paciente parece un argumento fuerte a favor de los modelos que conciben separados ambos estadios. Habra que ver si aparecen pacientes con el trastorno opuesto, esto es, con problemas para indicar el género de los objetos que denominan sin dificultad. De todas formas, los trastornos para recuperar la forma léxica no siempre se presentan con las caracteristicas de los pacientes anémicos que acabamos de describir. A veces se manifiesta mediante aproximaciones fonolégicas a la palabra que intentan recuperar y también con neologismos, como ocurre en los pacientes que sufren jergafasia. Algunos Pacientes con jergafasia no tienen problemas a nivel de sistema seménti- Co, puesto que resuelven sin dificultad tareas que exigen un conocimien- to del significado de las palabras, como son la de emparejar dibujos con palabras, clasificar pares de palabras como teniendo similares 0 diferentes significados o clasificar palabras en categorias. Ni tampoco en los procesos periféricos de produccién del habla, puesto que las palabras que consiguen emitir las pronuncian bien, incluso aunque sean mas dificiles de articular (Ellis, Miller y Sin, 1983, Caramazza, Berndt y Basili, 1983). El déficit, como en el caso de la anomia, parece situarse en el léxi- co fonolégico o en la conexién del sistema semantico con el léxico fono- légico. También en este caso, la frecuencia es la variable clave, ya que los pacientes pueden recuperar las formas fonolégicas de las palabras que han usado muchas veces en su vida, pero no lo consiguen con las palabras menos frecuentes. En estos tiltimos casos, suelen producir neologismos que son parecidos a a palabra que tratan de decir, esto es, suelen tener el mismo mimero de silabas y compartir con ella un buen niimero de fonemas. La explicacién més plausible es, por lo tanto, que las representaciones léxicas no llegan a activarse en su totalidad, sino sélo en parte, pues es un hecho claro que la recuperacién de los sonidos en el léxi- co fonolégico no es una operacion de tipo todo 0 nada. Tanto los sujetos normales (cuando no encontramos en el fenémeno de la punta de la lengua) como los afiisicos de jerga y los anémicos, podemos recuperar parte de la informacién de la palabra (por ejemplo, el tamaito aproximado, el sonido inicial o final, etc.), lo que se supone, se produce por la activacion incompleta de la entrada léxica. Ahora bien, si los jergafasicos tienen el mismo déficit que los anémi- cos, la pregunta que surge es zpor qué su comportamiento verbal es distinto? Los primeros producen neologismos y aproximaciones en el habla espontanea y los segundos sdlo en las tareas de denominacion de dibujos. Ellis y Young (1988) explican esta diferencia apelando a la capacidad de comprensién de los dos tipos de pacientes. Mientras que los jergafasicos sufren problemas de percepcion del lenguaje oral, losTipos de Trastornos Afasicos 79 anomicos tienen intacta su percepcién y comprensién del habla. Esto significa que los anémicos pueden revisar la precision de sus intentos de pronunciar palabras, cosa que no ocurre en los jergafasicos. Asi el paciente estudiado por Ellis, Miller y Sin (1983), en sus intentos de pronunciar una determinada palabra, podia a veces incluir la pronun- ciacién correcta de esa palabra y no darse cuenta de que lo habia hecho. Esta incapacidad de inspeccionar su propia habla es lo que les impide limitar su vocabulario a las palabras que pueden pronunciar correctamente, tal como sucede en los anémicos, y de ahi sus intentos de apro- ximacion. Jergafasia — Dificultad para recuperar la pronunciacién de las palabras — Su habla esponténea contiene gran nimero de neologismos También la dificultad para recuperar la forma léxica se puede mani- festar en forma de perseveraciones. Las perseveraciones, presentes en la mayor parte de los pacientes afasicos, consisten en decir una palabra que ya ha sido utilizada para nombrar algun estimulo previo, incluso aunque no tenga ninguna relacién con el estimulo al que ahora tiene que responder. La explicacién que se da a este trastorno es que el paciente puede carecer de la representaci6n léxica que se le esta pidien- do y en su lugar utiliza la que més activada esté en ese momento, que es justo la que acaba de pronunciar. O incluso puede disponer de la representacién léxica adecuada pero la que acaba de pronunciar tiene un nivel de activacién més alto. Este fenémeno no es exclusivo de los pacientes afasicos, sino que incluso nos sucede a los normales cuando nuestro sistema se encuentra sometido a ciertas presiones. Vitkovich y Humphrey (1991) lo demostraron empiricamente. En un experimento de denominacién de dibujos presionaban a los sujetos a contestar con rapidez, y en esa situaci6n, los sujetos cometian un alto numero de perseveraciones de nombrar algiin dibujo con el nombre de otro dibujo denominado previamente. Especialmente cuando entre los dos existia cierta relacién semAntica. La explicacién es que la activacién que atin conserva esa representacién, mds una pequefia activacién seméntica es suficiente para superar la activacién de la representacion que debiera emitir. En los pacientes afdsicos, cuyo problema es muchas veces una disminuci6n del nivel general de activacion, es facil que una representa: cién que se ha activado previamente tenga un nivel mas alto que la correcta. Cuando la lesion se produce en la seleccién de los fonemas, el trastor80 Tipos de Trastornos Afasicos no se denomina anomia a nivel de fonema. En este caso, los pacientes eligen bien la palabra que van a utilizar, pero se equivocan en alguno de sus fonemas componentes ya que la seleccién de los fonemas se produce en un estadio posterior al léxico. Esos errores son principalmente de sustituciones de un fonema por otro (por ejemplo “rillones” por “rifiones”), 0 simples omisiones (“‘cata” por “carta”). Este tipo de errores fonolégicos, bastante frecuente en la mayor parte de las afasias, y especialmente en las jergafasias, se denominan parafasias fonolégicas y cuando las parafasias son tan distorsionadas que no se puede reconocer las palabras que el paciente trata de decir se denominan neologismos. Curiosamente, los errores de sustitucién no se producen de una manera desordenada o aleatoria, sino que se someten siempre a unas restricciones que indican que por muy destrozada que esté la maquinaria, atin se rige por ciertas reglas lingiiisticas. Por ejemplo, nunca se sustituye un fonema consonantico por uno vocalico ni viceversa, o la secuencia resultante del cambio de algtin fonema siempre es una combinacién lingiiisti- camente legal dentro de la lengua a la que pertenece el afasico. Por otra parte, el problema no se suele producir de la misma manera con todos los fonemas, sino que puede acentuarse en algunos de ellos, que son los que estén mas dafiados y no consigue recuperar, y en cambio funcionar a nivel normal (o casi normal) con los demas que estan intactos. Perecman y Brown (1981) describieron el caso de un paciente con jerga fonémica cuyo trastorno era muy desigual con los diferentes fonemas. Utilizaba con gran frecuencia los sonidos /m/ y /b/ (también, aunque en menor medida /r/ y /s/) mientras que el resto apenas los utilizaba. No influyen, en cambio, en la ejecucién de estos pacientes las variables lingitisticas tales como la categoria gramatical o la imaginabilidad, lo que indica que no hay influencia léxica. Si que influye la longitud de la palabra, y es logico que asi sea, pues cuantos mas fonemas tiene una palabra més posibilidades existen de cometer error con esa palabra. Ahora bien, este trastorno no solo se manifiesta en el habla espontanea y en las tareas de denominacién, sino también en las de repeticién y lectura en voz alta, ya que el nivel de fonemas es comin para todas las actividades de produccién oral. Un paciente de Caplan (1987), clasifi- cado como afisico de conduccién, es un caso tipico de anomia a nivel de fonema, ya que producia parafasias fonolégicas en todas las tareas de produccién: denominacién, repeticin y lectura. Anomia a nivel de fonema — Parafasias fonolégicas — No influyen las variables léxicas = Se manifiestan en denominacién, repeticién y lectura en voz altaTipos de Trastornos Afdsicos 81 No obstante, hay que decir que el término de anomia a nivel de fonema en realidad se utiliza para describir a un grupo amplio de alteraciones que alcanzan no sélo al nivel fonolégico, sino también al fonémico y al fonético. Pues tal como hemos descrito en el capitulo anterior, una vez realizada la selecci6n léxica, atin quedan tres estadios por recorrer: el fonolégico que permite el acceso a las representaciones fonolégicas generales a partir de la representacién léxica, el fonémico que posibilita el acceso a las representaciones particulares y el fonético 0 articulatorio. De esta manera, muchos errores que se suelen considerar fonolégicos, en realidad corresponden a otros niveles e indican trastornos distintos. Kohn (1988), por ejemplo, sostiene que los dos principales sindromes clasicos, Broca y Wernicke, que aparentemente sufren trastornos fondlogicos similares, en realidad tienen situado el déficit en estadios diferentes: los afasicos de Wer- nicke sufren el déficit a nivel fonolégico, y los de Broca a nivel foné- tico. También puede ocurrir que la lesién no afecte a ninguno de los componentes del sistema de producci6n, pero si al almacen fonologico a corto plazo. Hemos dicho que una vez recuperados los fonemas de la palabra que vamos a emitir, éstos se retienen durante un tiempo breve mientras se planifican las drdenes motoras destinadas a su pronunciacién. Hay pacientes que a consecuencia de la lesion cerebral sufren una disminucién en la capacidad de memoria a corto pla- z0, aunque su déficit se manifiesta a través del lenguaje. Sin embargo, un anilisis de los trastornos permitira diferenciar a estos pacientes. Estas son sus principales caracteristicas: = Puesto que se trata de un problema de retencién de los fonemas mientras se emiten las érdenes necesarias para pronunciarlos, el tipo de errores que estos pacientes cometen son los mismos sea cual sea la tarea (habla espontdnea, denominacion de dibujos, repeticion, etc.). ~ Las variables léxicas (frecuencia de las palabras, imaginabilidad, clase gramatical, etc), tan influyentes en otros tipos de pacientes no ejercen ningiin efecto en los pacientes con trastorno en el retén fonol6gico. Lo cual es légico ya que este almacén es postléxico. ~ Si que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras ya que cuanto més larga sea una palabra mayor sera la carga de memoria que produce y, por lo tanto, més dificil sera de retener. En cuanto a los errores, puesto que se producen por degradacién de la representacién que se va a emitir, consisten, fundamentalmente, de omisiones, sustituciones, inserciones y trasposiciones de fonemas que dan lugar a pseudopalabras.82 Tipos de Trastornos Afasicos ‘Trastornos en el retén fonol6gico — Parafasias fonolégicas = Gran influencia de la variable longitud = Se manifiesta en todas las tareas orales Trastornos motores Finalmente, cuando el trastorno afecta a la capacidad de programar y ejecutar las érdenes dirigidas a los miisculos para la produccién de los sonidos del habla, se denomina apraxia oral mas concretamente apraxia del habla (o dispraxia si la alteracién es s6lo parcial). En la apraxia no existen trastornos motores, los muisculos se encuentran en buen esta~ do, lo que ocurre es que no les llegan las 6rdenes motoras pertinentes (Miller, 1991). En Ia dispraxia hay también sustitucién de unos sonidos por otros, pero no porque el paciente tenga confusién de fonemas, sino porque debido a los fallos en la programacién o ejecucién de las érdenes motoras emite un sonido en vez de otro, generalmente parecidos (suelen dife- renciarse en s6lo un rasgo) y el que emite suele ser mas facil de pronunciar que el que tenia que emitir. Asi, puede emitir un sonido fricativo por uno oclusivo o un palatal por uno alveolar. Apraxia del habla = Sustituciones de unos sonidos por otros — Elsonido que se pretende decir y el que se dice se suelen diferenciar en s6lo un rasgo aciistico También, dentro de los procesos motores, la lesién puede alcanzar, no a los mecanismos encargados de la produccién de los sonidos, sino a los mecanismos que controlan el momento en que éstos se tienen que producir, en cuyo caso se habla de disprosodia. No cabe duda de que la pronunciacién de los sonidos del habla es una tarea sumamente compleja en la que no s6lo hay que realizar una serie concreta de movimientos bucofonatorios, sino que, ademds, esos movimientos tienen que estar perfectamente coordinados en el tiempo. Los pacientes que sufren disprosodia pueden articular bien los sonidos, pero no en el tiempo ni con la entonacién que les corresponde, con lo cual se produce una grave distorsién, Generalmente, su habla es muy lenta y algunos fonemas estan por ello tan distorsionados que resultan irreconocibles. Ademés, no colocan el golpe de voz en la silaba adecuada y por ello parece queTipos de Trastornos Afasicos 83 su habla tiene acento extranjero (ésta ha sido la causa de que se dijese de algunos pacientes que a consecuencia de la lesion pasaban a hablar otro idioma). La distorsién es mucho mas acentuada en el habla espontanea que en la repeticién o lectura, ya que en estos iltimos casos se sirve de algunas claves (la huella que ain mantiene en la memoria operativa y el acento respectivamente) para conseguir una buena acentuacién. Quizas convenga advertir que este trastorno de disprosodia lingiiistica no se debe confundir con la disprosodia afectiva que es una pérdida del tono emocional, pues de hecho, se trata de trastornos diferentes y disociables ya que la lingiifstica se produce por lesién del hemisferio izquierdo, normalmente por lesiones muy pequefias del cortex motor (Kurowski, Blumstein y Alexander, 1996) y la afectiva por lesién del hemisferio derecho. 3.4. Dislexias La lectura de palabras también es una actividad que exige la interven- cién de miltiples procesos cognitivos, todos ellos susceptibles de ser lesionados, por lo que es esperable que sean varios los posibles trastornos que se pueden producir. De ahi que no tenga ya sentido hablar de dislexia en general, sino que es preciso distinguir varias formas distintas de dislexia. Los primeros procesos que realizamos al leer son los que hemos denominado de anilisis visual y destinados a la identificacion de las letras. Este es un paso previo ¢ imprescindible para que se puedan realizar todos los demas, de manera que si un paciente tiene dificultades en este primer estadio no podra Ilevar a cabo el resto de los procesos lectores. Sin embargo, y a pesar de que tradicionalmente se consideraba a la dislexia como un problema de tipo perceptivo (no en vano se la deno- minaba “ceguera verbal”), lo cierto es que son escasos los pacientes con problemas en estos primeros estadios del procesamiento. Ciertamente la mayor parte de los trastornos de lectura se encuentran en estadios puramente lingiiisticos. Hay ademés, algtin tipo de dislexia que los investigadores sitiian en estos primeros estadios perceptivos pero que en realidad son trastornos de tipo atencional. Es el caso de la dislexia por negligencia, llamada ast porque los pacientes cometen errores de lectura debido a que negligen parte de la palabra. Fs un trastorno similar a la negligencia visual y de hecho, como en la negligencia visual, la dislexia por negligencia también se produce por lesién en el hemisferio derecho. Sin embargo, son trastornos diferentes, pues si bien es cierto que a veces ambos coinciden en un mismo paciente, otras veces no ocurre asi. En un principio se crefa84 Tipos de Trastornos Afasicos que los pacientes con dislexia por negligencia tenian dos caracteristicas distintas (Ellis, Flude y Young, 1987): omisién de las letras o palabras situadas en la parte izquierda de la pagina (por ejemplo, leer “edad” por “soledad”) y sustitucién de las letras iniciales por otras (“piedra” por “hiedra”). Los datos actuales parecen, en cambio, indicar que la omisién de las letras iniciales y la sustitucién constituyen dos tipos diferentes de dislexia por negligencia, originadas por causas distintas, Mien- tras que las omisiones suelen alcanzar a la mitad izquierda de la pagina, por lo que se suelen omitir varias letras ¢ incluso palabras, las sustituciones se suelen producir s6lo en la primera letra de la palabra, independientemente de la longitud que tenga la palabra, y ademas, no es que desaparezca la letra, sino que la cambia por otra, lo que indica que el paciente sabe que ahi va una letra. En definitiva, que dentro de lo que Hamamos dislexia por negligencia se puede hablar de dos trastornos distintos, que pueden darse unidos en un mismo paciente, pero que también pueden aparecer disociados: omisién de las primeras letras y/o palabras (este trastorno es el que suele ir unido a la negligencia visual) y sustitucién de la letra inicial (Young, Newcombe y Ellis, 1991). Incluso se habla ya de un tercer tipo de dislexia por negligencia que se caracteriza porque el sintoma es la sustitucién, no de la letra inicial de la palabra, sino de la final, pues ya se han publicado algunos casos en los que son las letras finales las que sustituyen. Otro trastorno que también se produce en estos estadios iniciales del procesamiento de la palabra escrita es la dislexia atencional, que como su nombre indica también parece un problema de atencién mas que perceptivo o lingiiistico. En este caso, los pacientes identifican perfectamente las letras y pueden leer palabras aisladas, incluso cuando se presentan al taquistoscopio con tiempos de exposicion muy breves, pero cuando tienen que leer una frase 0 un texto es cuando aparecen los problemas. Ya con dos palabras comienzan a tener dificultades y a cometer un tipo de error caracteristico de este sindrome que es el “baile de letras” 0 migraci6n de letras de una palabra a otra. Asi el paciente de Saffran y Coslett (1996) , cuando le presentaban el par de palabras “leaf hot” lefa “left hot” o-el par “flip snag” lo lefa como “snip flag”. La dislexia atencional suele ir asociada a lesi6n en la zona parietooccipital del hemisferio izquierdo. Ya de tipo perceptivo y/o lingiiistico es la dislexia visual. Fl principal problema de estos disléxicos son los continuos errores visuales que cometen al leer, consistentes en cambiar una palabra por otra parecida visualmente (leer “casa” donde dice “cara” 0 “trote” donde dice “bro- te”). Por estas caracteristicas, se podria pensar que se trata de un problema perceptivo-visual. Sin embargo, hay un dato que no encaja con esta interpretacién y es que pueden deletrear correctamente las palabrasTipos de Trastornos Afésicos 85 en las que cometen errores visuales. Coltheart (1981) afirma que estos pacientes hacen un acceso visual aproximado ya que responden con una palabra que coincide en algunas letras, aunque no en todas, con la que tienen delante. La interpretacin que hace Ellis (1984b) es que hay una falta de inhibicién en la conexién entre el nivel de letras y palabras 0 en el mismo nivel de letras, por lo que el paciente responde con la primera representacién que se activa. Y ciertamente, una de nuestras pacientes que cometfa muchos errores visuales realizaba una lectura répida, como si diese la primera respuesta que le surgiese sin pararse a valorar si era la correcta. Los primeros disléxicos visuales ya fueron descritos por Marshall y Newcombe (1973) en su pionero articulo, que algunos consideran como el punto de inicio de la neuropsicologia cognitiva. El primer tipo de dislexia que realmente se debe a problemas lingitis- ticos es la dislexia denominada lectura letra a letra o también llamada alexia pura. Su principal caracteristica es que para poder leer una palabra el paciente tiene que nombrar (generalmente en voz alta) cada una de las letras que la componen. Asi para leer la palabra “rancio” dirian “erre, a, ene, ce, i, 0.... rancio”. Se trata, por lo tanto, de un tipo de lectura muy lenta y trabajosa y en la que la longitud de la palabra influye enormemente (Patterson y Kay, 1982). Por el contrario, su habilidad para reconocer palabras cuando se le deletrean en voz alta es buena. Igualmente, su comprensi6n oral y escrita se encuentra en buen estado. Los pacientes con alexia pura suelen tener dafiado el l6bulo occipital izquierdo, generalmente como consecuencia de un infarto en el territorio de la arteria cerebral posterior (Behrman y Mc Leod, 1995, Behrman, Moscovitch, Black y Mozer 1990) y a veces la alexia va unida a agnosia para el color. Es por ello posible que la alexia pura sea, en realidad, una agnosia para la forma que incapacita al paciente para discriminar formas finas, en este caso letras. De hecho, muchos pacientes que sufren alexia pura tienen dificultades para identificar otros simbolos, como son los ntimeros y determinadas figuras, especialmente aquellas que exigen dis- criminaciones finas. Los datos anatémicos corroboran esta posibilidad ya que el médulo para la percepcién de la forma (el drea V3) esté localizado en el I6bulo occipital, muy préximo al médulo del color (area V4). Alexia pura | — Identifican bien las letras individuales, pero no las palabras completas — Para poder leer una palabra tienen que nombrar (generalmente en voz. alta) cada una de las letras que la componen — Pueden leer bien cualquier palabra siempre que se les conceda tiempo suficiente86 — Tipos de Trastornos Afasicos A nivel cognitivo existen dos interpretaciones distintas sobre la loca- lizacion del déficit en estos pacientes. Algunos investigadores sittian el trastorno en el proceso de identificacién de letras. Asi Behrmann y Sha- llice (1995) afirman que los pacientes que sufren alexia pura muestran poco efecto de “priming” cuando se intercambian la forma de las letras de la que aparece primero y la que tienen que identificar, esto es, cuando la primera, por ejemplo, aparece escrita en letras maytisculas y la segunda miniisculas (y viceversa). En cambio, el priming es robusto cuando ambos estimulos aparecen con el mismo tipo de letra. Esta es una prueba clara, segtin Behrmann y Shallice de que estos pacientes tienen dificultades en acceder a la representacién de las letras. De la misma opinién son también Arguin y Bub (1994). La interpretacién de Kay y Hanley (1991) es ligeramente diferente ya que mas que en la identifi- caci6n de las letras, su hipotesis es que el problema de estos pacientes radica en que son incapaces de identificar las letras en paralelo. De ahi que los tiempos se vayan sumando dramaticamente con cada nueva letra que contenga la palabra. Un segunda interpretacién es que el déficit se sitia en la conexién del almacén de representaciones de las letras con el Iéxico visual. En este caso se supone que los pacientes no tienen dificultades para identificar las letras, sino mds bien para acceder al léxico a partir de esas letras. Quizas las dos hipotesis estén reflejando dos tipos distintos de pacientes que tienen ciertas caracteristicas en comin, pero producidas por causas diferentes, A todos estos tipos de dislexias descritos hasta ahora los denominamos dislexias periféricas. Cuando los problemas surgen en los procesos de reconocimiento de las palabras se habla de dislexias centrales, Y ex: ten también varias formas distintas de dislexias centrales. Para empezar distinguiamos dos rutas en el reconocimiento de palabras, la léxica y la fonolégica, por lo que ya tenemos, al menos, dos tipos diferentes de dislexias. Cuando se destruye la ruta fonoldgica el paciente puede seguir leyendo palabras familiares a través de la ruta léxica, pero tiene dificultades para leer las palabras desconocidas que no tenga representadas en su léxico mental. De manera que es incapaz de leer en vor alta las palabras poco frecuentes y las seudopalabras. En estos casos su respuesta puede ser de dos tipos: simplemente decir que no es capaz de leer esos estimulos © nombrarlos como palabras ortograficamente similares (por ejemplo lee “trisa” como “prisa”, 0 “trojo” como “trozo”), lo que indica la participacién de la ruta léxica, A este tipo de pacientes se les conoce con la etiqueta de dislexia fonolégica. Los disléxicos fonolégicos son capaces de leer la mayoria de las palabras familiares, tantas mas cuanto mejor fuese su lectura premérbida, pero muestran graves dificultades a medida que desciende la familiaridad de las palabras. Y estos problemas con las palabras poco frecuentes y con las pseudopalabras no se deben aTipos de Trastornos Afasicos 87 dificultades articulatorias, puesto que realizan bien la tarea de repeticion de pseudopalabras, ni tampoco a problemas perceptivos puesto que pueden identificar las letras que componen las pseudopalabras. Existen algunos otros sintomas, ademas de las dificultades para leer pseudopalabras y palabras poco familiares, que suelen acompafiar a todas las dislexias fonolégicas, como son los errores derivativos (¢j. “apareci6” como “aparicién”) y los cambios en las palabras funcionales (ej. “este” por “estos”). La explicacin que se da a los errores derivativos es que en las palabras compuestas la raiz se analiza por la ruta léxica, que en estos sujetos esta intacta, y los afijos por la fonolégica que esta dafiada. Igualmente, se considera que las palabras funcionales son elementos sintacticos que no tienen representacién semantica y que, por lo tanto, son leidas a través de la ruta fonolégica. No obstante, existen otras explicaciones alternativas. Dislexia fonolégica ~ Dificultad para leer pseudopalabras. ~ Dificultad con las palabras infrecuentes — Errores visuales — Errores derivativos — Lexicalizaciones Los primeros casos de dislexia fonolégica fueron descritos por Beau- vois y Derouesné (1979). Posteriormente se han publicado multitud de casos similares (Allport y Funnell, 1981, Cuetos, Valle y Suarez, 1996, Friedman, 1995, Funnell, 1983, Patterson, 1982, Sartori, Barry y Job, 1984, Shallice y Warrington, 1980). De todas formas, hoy en dia no se habla de dislexia fonol6gica, sino més bien de dislexias fonoldgicas, ya que hay varios tipos distintos debido a que la ruta fonol6gica esta formada por varios procesos, todos los cuales pueden ser lesionados de manera independiente. En primer lugar esta el proceso de segmentacion de la palabra en letras. Antes de poder aplicar las reglas de conversi6n grafema en fonema es necesario separar cada una de las letras que componen la palabra. Esta tarea se hace més dificil en aquellos grafemas formados por més de una letra como es el caso de la “ch”, “rr”, “Il”, “gu”, y “qu”, ya que el paciente puede no ser capaz de realizar el agrupamiento correspondiente (y leer por ejemplo /kueso/ ante la palabra “queso”). Un segundo componente se encarga de asignar los fonemas correspondientes a esos grafemas y esta tarea puede resultar mas dificil con determinados grafemas, por ejemplo, los poco frecuentes (“x”, “k”), los88 Tipos de Trastornos Afasicos dependientes del contexto (“g”, “c”) o las silabas complejas (CCV, CCVC). El tercer subproceso tiene la misién de combinar los fonemas en una palabra conjunta que es tal como pronunciamos la palabra que leemos. Esto quiere decir que la dislexia fonoldgica puede ser produci- da por al menos tres causas diferentes. O lo que es lo mismo, deben existir tres tipos de dislexia fonolégica en funcién de cual sea el componente dafiado. Pues aun cuando la lesion de cualquiera de ellos producira dificultades para leer pscudopalabras, el tipo de trastorno sera diferente en cada uno de los tres casos. La existencia de alteracién en el estadio de andlisis grafémico fue des- cubierta por Beauvois y Derouesné (1979). En un grupo de disléxicos adquiridos, todos los cuales tenian dificultades con las pseudopalabras, algunos de ellos tenfan mas dificultades para leer las pseudopalabras en las que no existia una correspondencia una a una entre las letras y los grafemas. Otros, en cambio, no mostraban diferencias con esos dos tipos de pseudopalabras. Posteriormente, Newcombe y Marshall (1985) describieron un caso que también parecia tener un claro déficit en el andlisis grafémico. Este paciente usaba una correspondencia letra a fonema en vez de grafema a fonema, esto es, no agrupaba las letras en gtafemas antes de llevar a cabo la asignacion fonémica. En consecuencia leia “choque” como /@eokue/. Leia bien, en cambio, las pseudopalabras que no necesitaban anilisis grafémico. Cuando la alteracién se produce en el segundo estadio, los pacientes manifiestan dificultades en la asignacién de los fonemas. Este es el principal trastorno de los disléxicos fonolégicos, ya que la mayoria se olv’ dan de-las reglas 0 confunden unas con otras, especialmente las que tienen formas visuales y fonolégicas parecidas (b, p, d, q), las dependientes del contexto /c, g) y las de baja frecuencia (j, x, k). En cuanto al tercer estadio de combinacidn de los fonemas, Colthe- art (1985) expuso el caso de un paciente cuya lectura de pseudopalabras consistia en secuencias de sanidos correspondientes a los grafemas (por ejemplo, para leer “kote” decia: /ki, /ol, /t/, /e/). El estadio de asignacion de fonemas funcionaba bien en este paciente puesto que daba la pro- nunciacién correcta de los grafemas, su problema radicaba en la capacidad para combinar esos sonidos. Cuando los pacientes tienen localizado el problema en este estadio es importante determinar con qué tipo de fonemas se producen las mayores dificultades. Esto es, si es el lugar de articulacién (bilabiales, velares, ..) el punto de articulacién (oclusivas, fricativas, ...) 0 el modo de articulacién (sordas 0 sonoras) lo que causas esas dificultades. Asi, las dificultades del paciente de Berndt y Mitchum (1994) con las silabas de estructura CV eran principalmente con el modo de articulacién (asi decia “da” en vez de “ta”). Con la estructura VC los problemas eran mas variados. Recientemente hemosTipos de Trastornos Afasicos 89 descrito el primer caso de dislexia fonolégica en espafiol (Cuetos, Valle y Suarez, 1986) cuyo trastorno se localizaba justamente en este tiltimo estadio de la ruta fonoldgica, ya que segmentaba bien las palabras en grafemas, transformaba razonablemente bien los grafemas en fonemas, pero su ejecucién en el ensamblaje de los fonemas era muy pobre. Por otra parte, los paciente con lesion en la ruta fonolégica pueden tener dafiado también algiin componente de la ruta léxica, en cuyo caso aparecen otros tipos nuevos de dislexia fonolégica. En esta linea, Fried- man (1995) distingue dos tipos de dislexia fonolégica: los que tienen dafiada, ademas del mecanismo de conversién grafema-fonema, la ruta directa y por lo tanto tienen problemas para leer las palabras funcionales, puesto que estas palabras apenas tienen representacin seméntica, y los que tienen dafiado el léxico fonolégico y tienen, por lo tanto, problemas de denominacién y repeticién. Si es la ruta Iéxica la que no funciona, y en consecuencia, el paciente slo puede usar la fonolégica, no tiene dificultades para leer las palabras, siempre que sean regulares, esto es, que se ajusten a las reglas de conversion grafema-fonema ni tampoco las pseudopalabras, pero en cambio es incapaz de leer las irregulares, ya que éstas slo se pueden leer cuando se consulta su pronunciacién en el léxico. La.pronunciacién que obtiene al leer las palabras irregulares es, normalmente, una regu- larizacién, que no se corresponde con ninguna palabra realmente existente (0 si se corresponde con una palabra no es la que tiene delante). También tiene problemas para comprender los homéfonos ya que no se puede distinguir un homéfono de otro sdlo por el sonido (nadie puede distinguir por el sonido “hola” y “ola”). Estos sintomas son los que manifiestan los pacientes denominados con la etiqueta de dislexi superficial, ya que no tienen dificultades con las palabras regulares, aunque sean desconocidas, no tienen incluso dificultades en leer las pseudopalabras y sin embargo, son incapaces de leer correctamente las palabras irregulares. Sus errores son de regularizacién, esto es, de pro- nunciarlas tal como si se ajustasen a las reglas de conversion grafema- fonema (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985). Distexia superficial = Dificultad para leer las palabras irregulares — Confusiones en la comprensién de homéfonos = Influencia de la longitud de la palabra = Errores de regularizacién de las palabras irregulares = Errores de omisiones, adiciones, sustituciones o trasposiciones de letras que dan lugar a la conversién de palabras en pseudopalabras90 Tipos de Trastornos Afasicos No obstante, la dislexia superficial también es una etiqueta muy amplia que abarca a todos los trastornos que se producen por fallo en la ruta léxica, y puesto que esta ruta esta compuesta por varios procesos pueden producirse varios tipos de dislexia superficial. Para empezar, se pueden distinguir tres tipos de dislexia superficial, las denominadas dislexia superficial de input, la dislexia superficial central y la dislexia superficial de output, dependiendo de que el componente dafiado sea el léxico visual, el sistema semantico 0 el Iéxico fonoldgico, respectivamente, Los tres tipos de pacientes resultantes de lesin en estos procesos muestran el mismo tipo de errores al leer las palabras irregulares, sin embargo, mientras que los disléxicos de input no consiguen entender las palabras irregulares ni los hom6fonos, los de output si que entienden ambos tipos de estimulos aunque los leen mal. El paciente de Marshall y Newcombe (1973), es un ejemplo de disléxico superficial de input, pues cuando tenia que leer una palabra irregular la regularizaba, con lo cual o la transformaba en pseudopalabra, que, por lo tanto, no comprendia o la convertia en otra palabra (¢j. leia “listen” como “lis- t6n” y decia “sf, el boxeador”, refiriéndose a Sonny Liston campeén de los pesos pesados). También el paciente de Weekes y Coltheart (1996) es disléxico de input. En cambio, los pacientes de Howard y Frankin (1987) y Kay y Patterson (1985), ambos disléxicos de output, entendian correctamente las palabras irregulares y los hom@fonos y sin embargo, como los de input, cuando tenian que leer en voz. alta las palabras irregulares también producian regularizaciones. Los pacientes de output son ademas anémicos, puesto que tienen dafiado el Iéxico fonolégico, cosa que no ocurre con los disléxicos de input. En cuanto a los disléxi- cos centrales, como tienen dafiado el sistema semantico, los problemas con los significados no se limitan a la lectura, sino que también aparecen en el resto de las actividades lingiiisticas tanto orales como escritas y tanto en comprensién como en produccién. La mayor parte de los casos de dislexia superficial central que se han publicado son, en realidad, demencias semanticas, esto es, pacientes, cuya enfermedad ha ido destruyendo progresivamente el sistema semantico. Es el caso de la paciente de Shallice (1983) que lefa bien las palabras regulares y las pseudopalabras, aunque no entendia lo que leia. En cambio, tenfa dificultades con las palabras irregulares, las cuales tendia a regularizar. Similares caracteristicas tenfa uno de los pacientes (KT) descritos por Patterson y Hudges (1992). No obstante, no todos los pacientes que sufren demencia semantica son disléxicos superficiales, ya que, en general, pueden leer por la ruta directa. $dlo aquellos que tienen daiiada la ruta directa se pueden clasificar como disléxicos superficiales centrales. Incluso, dentro de la dislexia de input el problema es distinto sila lesi6n se produce en el propio léxico visual o en la conexién del léxico visual conTipos de Trastornos Afaésicos 91 el sistema semédntico. Y al igual que al hablar de los trastornos del lenguaje oral distigufamos la sordera para la forma de la palabra, cuando la lesién se producia en el léxico auditivo y la sordera para el significado de la palabra cuando la lesién se producia en la conexion del léxico auditivo con el sistema seméntico, en lenguaje escrito se pueden predecir trastornos similares (aunque con algunos matices que hiego comentaremos debido a la existencia de la ruta fonolégica que permite convertir los grafemas en fonemas y hacer asi uso del lenguaje oral). Cuando la lesién se produce en el léxico visual los pacientes son incapaces de realizar tareas de decisién léxica visual, especialmente con las palabras ‘irregulares y con los pseudo- homéfonos, ya que las palabras regulares las pueden convertir en fonemas y hacer la decision léxica en léxico auditivo, En cambio por el sonido cre- cra que “haller”, “ueko” 0 “uebo” son palabras, mientras que “Holly- wood”, “peugeot” 0 “disjockey” no lo son. Si el léxico visual funciona correctamente y lo que falla es la cone- xin entre éste y el sistema semantico, los pacientes realizan bien la tarea de decision léxica, esto es, saben cuando una palabra es real o no, pero no consiguen acceder a su significado. Recientemente Lambon Ralph, Sage y Ellis (1996) describieron un caso con estas caracteristicas al que le han puesto la etiqueta de ceguera para el significado de las palabras en correspondencia con la “sordera para el significado de las palabras”, Esta paciente identificaba perfectamente las letras y realizaba bien las tareas de decision léxica visual, lo que indica que hasta el léxico visual todos los procesos funcionaban correctamente. Sin embar- g0 no conseguia acceder al significado de las palabras como se mani- festaba por su incapacidad para emparejar las palabras escritas con sus correspondientes dibujos. Sus problemas no eran de comprensi6n, puesto que esas mismas palabras las comprendia cuando se las presentaban oralmente. Incluso las comprendia cuando ella misma las leia en voz alta. Se trata, por lo tan- to, de un trastorno totalmente similar a la sordera para el significado de las palabras, pero en este caso en la versi6n escrita. Y del mismo modo que los sordos para el significado de las palabras no comprenden las palabras cuando las escuchan pero si cuando las leen, los ciegos para el significado de las palabras no entienden las palabras cuando las len pero si cuando las escuchan. El hecho de que estos pacientes sean capaces de leer las palabras en voz alta a pesar de no comprenderlas, quiere decir que efectivamente hay otros mecanismos para la lectura en voz alta que estan intactos. $i miramos en el modelo general podemos ver que una posibilidad para leer en voz alta sin entrar en el sistema semantico es a través de la ruta fonolégica, Ciertamente la paciente de Lambon Ralph y cols. leia bien las pseudopalabras prueba de que esta ruta estaba operativa. Otra posi-92 Tipos de Trastornos Afasicos bilidad que también se contempla en el modelo es la de utilizar la ruta directa, esto es, la que conecta el léxico visual con el léxico fonolégico. También la paciente de Lambon Ralph y cols. tenia operativa esta ruta puesto que leia bien las palabras irregulares. De manera que, a pesar de no comprender el significado de las palabras por tener daiiada la cone- xién del léxico visual con el sistema semédntico, atin disponia de dos procedimientos para leer en voz alta. Ceguera para el significado de las palabras — Incapacidad para comprender las palabras escritas — Buena ejecucién en decision léxica — Buena comprensién oral La cuestién que entonces se plantea con estos pacientes es que si son capaces de llegar hasta el nivel de fonemas, tal como acabamos de ver, ¢por qué no continuan el recorrido del nivel del fonema al sistema de andlisis auditivo, tal como aparece en el modelo de la figura 13, y que en el capitulo 2 hemos denominado el “habla interna”, para de ahi continuar hasta el sistema semAntico aprovechando los mecanismos del lenguaje oral?. Segtin Lambon Ralph y cols., la respuesta es que su paciente también tenia dafiada el habla interna (la conexidn del nivel de fonema con el sistema de anilisis auditivo), como indica su mala ejecu- cién en tareas de juicios de rima. Justamente es esta lesion la que per- mitié descubrir este caso de ceguera para el significado de las palabras, ya que de no ser asi pasaria desapercibido. Estos autores sostienen que puede haber muchos casos de lesién en el acceso del léxico visual al sistema semantico, pero que no se detectan porque hacen uso del habla interna y acceden al significado de las palabras a través del léxico auditivo. S6lo cuando se lesiona el habla interna, como sucede en este caso, aparece el trastorno. Cuando la lesién alcanza simultaneamente a la conexion del léxico visual con el sistema seméntico (o al propio sistema seméntico) y a la ruta fonolégica, a los pacientes sdlo les queda la posibilidad de leer a través de la ruta directa. En este caso pueden leer las palabras, tanto regulares como irregulares, pero no comprenden su significado. A este tipo de trastorno se le da el nombre de dislexia de acceso semantico. El primer caso de dislexia de acceso semdntico publicado fue el de Sch- wartz, Safran y Marin (1980) en una enferma de Alzheimer que le‘a bien en voz alta pero no entendia nada de lo que leia. Un caso de dislexia evolutiva presentado por Aram, Rose y Horwitz (1984) tenia caracteristicas similares ya que podia leer la mayoria de las palabras aunque fuesen irregulares y, sin embargo, no era capaz de indicar qué dibujo correspondia a cada palabra.Tipos de Trastornos Afasicos 93 Dislexia de acceso semantico ~ Incapacidad para comprender las palabras escritas — Buena lectura en voz alta incluso de las palabras irregulares ~ Baja ejecucién en decision léxica visual No obstante, este tipo de trastorno no es totalmente admitido, pues tal como hemos expuesto en el capitulo anterior, Hillis y Caramazza (1991) han puesto en duda la existencia de esta ruta y con ello de la existencia de los disléxicos de acceso semantico. Sostienen estos autores que la lectura de estos pacientes es, en realidad, el resultado de la apor- tacién residual de la ruta semantica mas la aportacion también residual de la ruta fonolégica. A esta interpretacin la han denominado hipéte- sis de la sumacién. Si la lesion dafia totalmente la ruta fonolégica y parcialmente la léxi- ca el trastorno resultante se denomina dislexia profunda (Marshall y Newcombe (1973, Coltheart, Patterson y Marshall, 1980). Los disléxi- cos profundos son incapaces de leer pseudopalabras, debido a un deterioro de la ruta fonologica y tienen dificultades para leer ciertas clases de palabras (palabras abstractas, verbos, palabras funcionales, etc.), debido a un mal funcionamiento de la’ ruta léxica. Ademas producen errores visuales, derivativos y de sustitucién de una palabra funcional por otra (por ejemplo “de” por “un” o “lo” por “uno”). Pero de todos, el sintoma més caracteristico de los disléxicos profundos son los errores semanticos, consistentes en leer una palabra por otra con la que no guarda ninguna relacién visual, aunque si semantica (por ejemplo leer “burro” donde esta escrito “asno” 0 “cuerpo” donde dice “vida”). Incluso a veces, cometen errores que son combinacién de un error visual y otro seméntico. Asi, un paciente de Ferreres y Miravalles (1995) leia “alumno” donde ponia “nuestro” posiblemente por el error visual “maestro” por “nuestro” y semantico “alumno” por “maestro”. {Qué procesos concretos tienen dafiados los disléxicos profundos? Por una parte, y en esto hay unanimidad, tiene que estar dafiada la ruta fonolégica. Por otra parte, hay alteracién de la ruta léxica, pero gqué componentes de la ruta léxica? Al igual que en la dislexia superficial, también en la dislexia profunda el trastorno se puede producir en diferentes componentes, por lo que habra diferentes tipos de dislexia profunda. Puede ser que el deterioro se sittie a nivel de léxico visual o en la conexi6n del léxico visual con el sistema seméntico, lo que implicaria dificultades para acceder al significado de las palabras. Este trastorno se denomina dislexia profunda de input. Shallice y Warrington (1980) describieron a un paciente disléxico profundo que comprendia bastante bien las palabras cuando se le presentaban oralmente, pero tenia dificul-94 Tipos de Trastornos Afasicos tades cuando se le presentaban por escrito. Al explicar la palabra escr ta “miel” decia “pequefio animal que vuela, més pequefio que un mur- ciélago” (probablemente refiriéndose a la abeja) y en cambio cuando se le presentaba esa misma palabra de forma oral la definia correctamente. Una segunda posibilidad es que la lesién se site en el propio sistema semantico, y en este caso el paciente tiene dificultades en todas las tareas que exijan recuperar el significado de las palabras. A este tipo de dislexia se le denomina dislexia profunda central. Los pacientes de Marshall y Newcombe (1973) y de Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) estén en esta categoria puesto que cometen errores semanticos y tienen dificultades en 1a comprensi6n de palabras tanto cuando se le presentan de forma visual como auditiva. Una de nuestras pacientes clasificada como dis- léxica profunda, ya que cometia errores semanticos en la lectura (“oro” por “plata”, “monte” por “valle”) también tenia localizado el déficit en el sistema semantico ya que fallaba en todas las tareas en las que tuviese que acceder al significado, cualquiera que fuese la modalidad empleada. Finalmente, puede ocurrir que la lesion se site en la conexion del sistema semantico con el léxico fonolégico o en el propio léxico fonolégi- co, en cuyo caso el paciente entiende las palabras, pero aun asi las lee mal. Este iiltimo caso seria una dislexia de output. El paciente de Pat- terson (1979) se ajusta a estas caracteristicas puesto que comprende bien las palabras y, sin embargo, comete errores al leerlas en voz alta. ZY c6mo se explican todos los sintomas que aparecen siempre asociados a la dislexia profunda? Algunas hipétesis han tratado de explicar todos estos sintomas mediante una causa comin responsable de todos ellos. La mas conocida es la hipétesis del hemisferio derecho propuesta por Coltheart (1980). Segiin esta hipotesis, los disléxicos profundos tienen gravemente dafiado el hemisferio izquierdo del cerebro y tienen que recurtir al derecho, que es més torpe con las palabras que tienen pocas conexiones semnticas, como son las palabras abstractas y las palabras funcionales. Ciertamente, la mayor parte de los disléxicos profundos sufren una destruccién masiva del hemisferio izquierdo. Sin embargo, hay algunos datos que contradicen esta hipotesis, por ejemplo, que algunos disléxicds profundos s6lo sufren una pequeiia lesién del hemisferio izquierdo, 0 el hecho de que los sintomas aparezcan tan répido después del accidente hace dificil creer que se haya realizado el cambio al hemisferio derecho (Glosser y Friedman, 1990). De ahi que se prefieran explicaciones particulares para cada sintoma y en base a modelos cognitivos mas que orgénicos. Ellis y Young (1988) afirman que para explicar los errores semédnti- cos hay que suponer que esté daiiada la ruta directa entre el léxico visual y el Iéxico fonoldgico. En estas condiciones, el paciente solo puede leer a través del sistema semédntico, con lo cual, puede ocurrir queTipos de Trastornos Afasicos 95 ante una palabra determinada se activen varias relacionadas en cuanto a significado y el paciente no puede revisar sus respuestas puesto que las rutas que aportarian el componente fonoldgico estén dafiadas. Algo similar a los errores semadnticos que cometemos las personas neurolégi- camente normales al hablar. Respecto a las dificultades para leer palabras abstractas, una de las explicaciones que se han dado es que la organizacién de la representaci6n seméntica de las palabras es categorial y que una de las principales sub- divisiones es en palabras concretas y abstractas. La dificultad con las palabras abstractas se deberia entonces a una dificultad para activar esa categoria. Como apoyo a esta hipétesis son las disociaciones encontradas en sentido contrario, esto es, pacientes con dificultades para reconocer las palabras concretas preservando la capacidad para las abstractas (Shallice y Warrington, 1980). Otra hipétesis es que las palabras abstractas tienen menos conexiones semanticas y son por ello mas dificiles de activar. En cuanto a los errores derivativos, ademas de la explicacién que hemos comentado anteriormente de que la raiz de las palabras se lee a través de la ruta léxica y los sufijos por la fonolégica, que es la que esta dafiada, existe una interpretacién alternativa consistente en considerar los errores morfoldgicos como un tipo de errores visuales. Ciertamente, todos los pacientes que cometen errores derivativos, también los hacen visuales. Y si el cambio de “marcha “ por “mancha” se considera un error visual gpor qué no se puede considerar igualmente como error visual el cambio de “alegria” por “alegre”? Dislexia profunda — Peor lectura de las palabras abstractas que de las coneretas — Peor lectura de las palabras funcionales que de las de contenido = Mejor lectura de lo: los verbos = Incapacidad para leer psendopalabras — Errores seménticos — Errores visuales sustantivos que de los adjetivos y éstos mejor que — Errores derivativos — Sustitucién de palabras funcionales Una de las cuestiones sobre las que ya se ha discutido hace afios (Job y Sartori, 1984), pero sobre la que aun se sigue discutiendo en la actualidad (Friedman, 1996), es si las dislexias fonolégica y profunda son realmente dos sindromes distintos o son mas bien los extremos de un continuo. Ciertamente, son muchos los sintomas que la dislexia fonolé-96 Tipos de Trastornos Afasicos gica y profunda tienen en comtin: dificultades para leer pseudopalabras, errores morfoldgicos, errores visuales... Basicamente, son los errores seménticos producidos por los disléxicos profundos lo que tinicamente los diferencia. Por otra parte, y esto es lo mas decisivo, se ha comprobado que muchos pacientes clasificados inicialmente como disléxicos profundos, a medida que mejoran dejan de cometer errores semanticos, con Io cual, se convierten en disléxicos fonoldgicos. Es por ello que Friedman (1996) sostiene que la dislexia profunda no es una categoria distinta de la dislexia fonoldgica, sino sélo una variedad mas grave. Para Friedman los disléxicos fonol6gicos y profundos se podrian colocar a lo largo de un continuo, en uno de cuyos extremos se encontrarfa la dislexia fonolégica més leve y en el otro la dislexia profunda. Los sintomas irfan aumentando y se irian haciendo més graves a medida que el paciente se situase més cerca del extremo correspondiente a la dislexia profunda, tal como se pude ver en el siguiente esquema: dificultad dificultad dificultad errores para leer + morfemasy + palabras + — seménticos pseudopalabras _functores abstractas dislexia dislexia dislexia fonolégica => fonolégica —> profunda moderada severa Friedman sostiene que el paso de dislexia profunda a dislexia fonologica severa se produce porque mejora la via seméntica que es la que utilizan estos pacientes para leer y, por lo tanto, si no hay problemas en el sistema semantico no habra errores semanticos. Sin embargo, otra posibilidad es que sea la mejoria de la ruta fonolégica la que evite los errores semanticos. Si consideramos que la lectura de palabras en voz alta es el resultado del trabajo de ambas vias, sera justamente la fonologica la que en condiciones normales evite los errores semAnticos, errores que por otra parte, son muy frecuentes en el habla espontanea (decir “mafiana” en vez de “ayer” 0 “gato” en ver de “perro”), porque sdlo interviene la ruta seméntica. En cambio, ese tipo de errores no aparecen nunca en Ia lectura de las personas neurolégicamente normales, probablemente por la aportacién de la ruta fonolégica. En el caso de los pacientes disléxicos profundos es entonces probable que comentan los errores semédnticos, porque la via fonoldgica no funciona en absoluto, pero cuando esta ruta se va recuperando y empieza a aportar algo de informacién, (ni siquiera es necesario que Ilegue toda la informacion fonolégica de la palabras) puede ser suficiente para evitar el error semantico,Tipos de Trastornos Afasicos 97 3.5. Disgrafias También en la escritura existen varios tipos de trastornos en funcién de cual sea el proceso dafiado. Como en la lectura, se hace distincion entre disgrafias centrales, cuando la lesion se produce en los componentes léxicos y disgrafias periféricas, cuando se trata de trastornos de tipo motor. Dentro de las primeras, la tipologia viene determinada por cual sea la ruta que haya sido afectada por la lesin. Y puesto que tam- bien en la escritura distinguiamos dos rutas similares a las de lectura, los tipos de disgrafias serdn, en cierto modo, similares a los de las dislexias. Cuando se lesiona la ruta léxica se pierde la capacidad de escribir palabras irregulares (en espafiol serian las palabras de ortografia arbitraria). Este tipo de trastorno se denomina disgrafia superficial. Los disgraficos superficiales escriben correctamente las palabras, siempre que sean regulares, ¢ incluso pseudopalabras, pero cometen errores con las que no se ajustan a las reglas fonema-grafema. Beauvois y Derouesné (1981) publicaron el caso de un paciente que escribia perfectamente el 99% de las pseudopalabras pero solo el 73% de las palabras. Dentro de las palabras, los porcentajes de error venian determinados por la regularidad ortografica: escribia correctamente el 93% de las palabras regulares y s6lo el 36% de las irregulares. Respecto a los errores, la mayor parte de las veces eran palabras que, desde un punto de vista ortografico estaban incorrectamente escritas, pero que desde el punto de vista fonolégico estaban bien ya que se ajustaban a las reglas grafema-fonema. Por otra parte, la dificultad para recuperar la forma ortografica de las palabras era mas acusada en las de menor frecuencia, posiblemente por la misma raz6n que dabamos al explicar los errores de los anémicos y jergafasicos de que estas palabras, por tener un menor uso, tienen un umbral mas alto y necesitan, por ello, un mayor nivel de activacién. Muchas veces los disgraficos superficiales consiguen escribir parcialmente la palabra, ya que la recuperacién de las representaciones ortograficas no es una operacién del tipo todo 0 nada (esto también sucede en lo sujetos normales y asi es facil encontrar el error de escribir “halambra” en vez de “alhambra”, porque el sujeto sabe que esa palabra lleva una “h” aunque no recuerda donde va). En espafiol, los disgraficos superficiales tienen especiales dificultades con las palabras de ortografia arbitraria, ya que estas palabras sélo se pueden escribir bien consultando el léxico ortografico (zde qué otra manera se puede saber que “vaso” se escribe con “v” 0 “hijo” con “h” sino hay ninguna regla que dice que se tengan que escribir asi?).98 Tipos de Trastornos Afasicos Disgrafia superficial — Dificultad para escribir palabras irregulares — Errores ortograficos — Buena escritura de las pseudopalabras Cuando, por el contrario, es la ruta fonolégica la que se lesiona, los pacientes sélo pueden escribir por la ruta léxica, con lo cual son incapaces de escribir las palabras poco frecuentes que no estén presentes en su léxico, ni por supuesto las pseudopalabras. Un paciente estudiado por Shallice (1981) mostraba comprensién y produccién normal, buena lectura e incluso una escritura correcta al dictado de la mayor parte de las palabras, pero tenia extremadas dificultades para escribir las pseudopalabras. Escribia el 94% de las palabras y solo el 18% de las pseudopalabras y la mayor parte de las que escribia bien era porque tomaba una palabra como referencia (por ejemplo, escribia “pibro” por referencia a “libro”). Aunque estos pacientes pueden escribir letras individuales al dictado, cuando se les dice el nombre (ejemplo “ele”, “jota”, etc.), son incapaces de escribirlas cuando se les dice el sonido (Ili, /i/..). A este tipo de trastorno se le denomina disgrafia fonologica. La explicacion, en base al modelo de escritura descrito en el capitulo anterior, es que existe una alteracién en el mecanismo de conversién fonema-grafema que impide escribir las palabras desconocidas, raz6n por la que estos pacientes sélo pueden escribir aquellas palabras para las que tiene representacién léxi- ca. No se trata de un trastorno de tipo periférico ya que la dificultad con las pseudopalabras no se reduce a la escritura a mano, sino que también aparece cuando se le pide que las escriba a maquina o incluso con letras de plastico. Por otra parte, esta dificultad con las pseudopalabras puede limitarse a la escritura ya que algunos pacientes disgraficos fonologicos son capaces de leer y repetir en voz alta las pseudopalabras que no consiguen escribir. Los disléxicos fonolégicos presentan también otros sintomas similares a los que muestran los disléxicos fonol6gicos en la lectura, como son una mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de contenido o 1a produccién de errores derivativos. En espafiol, aun cuando en principio se podria dudar de la existencia de la ruta léxica en lectura, ya que todas las palabras se pueden leer por la fonolégica (pero a pesar de ello, se han descrito pacientes disléxicos que muestran la existencia de ambas rutas), en escritura es obvia la necesidad de la ruta léxica para poder escribir las palabras de ortografia arbitraria, tal como hemos expuesto anteriormente y dificilmente se puede dudar de su existencia. Pero incluso en idiomas totalmente transparentes en escritura, como es el italiano, existen datos que confirman el papel de la ruta léxica en escritura. Un paciente descrito por Miceli (1989) escribiaTipos de Trastornos Afiisicos 99 el 81% de las palabras y s6lo el 12% de las pseudopalabras. Obviamen- te, si utilizase la ruta fonolégica no tendrian que aparecer esas diferencias. Disgrafia fonol6gica = Dificultad para escribir pseudopalabras = Errores derivativos = Lexicalizaciones Un tercer tipo de pacientes disgraficos surge cuando hay lesién en el sistema semantico (o en el acceso al sistema semantico) y el léxico ortografico contimia intacto. En este caso, los pacientes pueden escribir al dictado tanto las palabras infrecuentes (por la ruta fonolégica) como las irregulares (a través de la conexion entre el léxico fonoldgico y el léxi- co ortogréfico), pero no comprende las palabras que escriben, puesto que no acceden a su significado (Patterson, 1986). Este tipo de trastorno recibe el nombre de disgrafia de acceso semantico Disgrafia de acceso semantico — Puede escribir tanto las palabras irregulares como las pseudopalabras = No comprende el significado de las palabras que escribe Cuando se lesionan ambas rutas, la léxica y la fonolégica, surge otro tipo de trastorno disgrafico. Al igual que hablabamos de la disfasia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de reconocimiento del habla y de la dislexia profunda cuando se lesionaban las dos rutas de lectura, en el caso de la escritura hablamos de disgrafia profunda. Los sintomas son de la misma naturaleza que las anteriores: mayor dificultad con las palabras funcionales que con las de contenido, mayor dificultad con las palabras concretas que con las abstractas, incapacidad para escribir pseudopalabras, errores derivativos y especialmente, y éste es el sintoma més caracteristico, comisin de errores seménticos en la escritura. Un paciente descrito por Newcombe y Marshall (1980) escribja “luna” cuando le dictaban la palabra “estrella” 0 “sobrino” cuando le dictaban “primo”. Bub y Kertesz (1982) describieron un paciente con disgrafia profunda pura que tenia buena comprensién de las palabras, pero graves problemas de escritura. Escribia mejor las palabras concretas que las abstractas, mejor las de contenido que las de funcién, muchas dificultades para escribir pseudopalabras y muchos de sus errores de escritura eran semanticos (escribia “cielo” como “sol”, “tiempo” como “reloj” o “silla” como “mesa”).100 Tipos de Trastornos Afiisicos Disgrafia profunda — Incapacidad para escribir pseudopalabras ~ Errores seménticos en Ia escritura — Errores derivativos ~ Mayor dificultad para escribir palabras funcionales que palabras de contenido ~ Mayor dificultad para escribir palabras abstractas que concretas ‘También en la disgrafia profunda se puede hablar de distintos tipos dependiendo de cual o cuales sean los procesos dafiados. Pues ademés del mecanismo de conversi6n fonema- grafema, que es comiin para todas las disgrafias profundas, los errores semanticos se pueden producir por lesién en el sistema semantico, en el léxico ortogrifico o en la conexién sistema seméntico con el léxico ortogréfico, por lo que habré, al menos, tres tipos diferentes de disgrfi- cos profundos. Pero estas variedades son ficiles de distinguir mediante aplica- cién de algunas tareas sencillas de denominacién y comprensi6n, pues cuando la lesi6n afecta al sistema seméntico aparecen también errores semanticos en la denominacién, en la comprensién oral y en la escrita. Asi, el paciente de New- combe y Marshall tenia problemas a nivel semantico, por lo que ademas de disgrafico profundo era también disléxico profundo. En cambio, cuando la lesion afecta al léxico ortogréfico o a Ja conexién del sistema seméntico con el léxico ortografico, los errores semédnticos s6lo se producen al escribir. Fs el caso del paciente de Bub y Kertesz que s6lo cometia errores semanticos en la escritura Una vex seleccionada la palabra el siguiente estadio de la escritura es el de seleccién de los grafemas que también puede sufrir una lesién. La selec- cién de los grafemas es comin a ambas rutas, por lo que los pacientes con lesion. en este proceso cometen errores en todas las tareas de escritura, tan- to en la escritura espontinea como al dictado (en la copia no necesariamente porque existe una via alternativa que no pasa por la seleccién de los grafemas, tal como vimos en el capitulo 2). Y por el mismo motivo no influyen tampoco las variables léxicas, ya que la actuacién de estas variables es previa. Esto quiere decir que los errores se producen por igual en todos los tipos de palabras y tanto en las palabras como en las no palabras. Los tipos de errores que comenten son principalmente de sustitucién de un grafema por otro y la variable més influyente es la frecuencia del grafema, por lo que cometen mas errores con los grafemas menos frecuentes. Los grafemas seleccionados son retenidos en un almacén de memoria denominado retén grafémico el tiempo necesario para realizar los ejercicios motores destinados a representarlos sobre el papel. Los trastornos que se pueden producir durante esta retencién son, por lo tanto, trastornos de memoria mas que lingiifsticos, aunque las consecuencias se manifiestan en la escritura.Tipos de Trastornos Afisicos 101 Las caracteristicas de este trastorno son, segin Caramazza, Miceli, Villa y Romani (1987) las siguientes: — El mimero y tipo de errores que cometen estos pacientes al escribir son similares, independientemente de cual sea la tarea de escritura (escritura espontanea, escritura al dictado, etc.). — En la escritura de estos pacientes no influyen las variables léxicas. Es por ello que la frecuencia de las palabras, la imaginabilidad, la clase gramatical, etc., tan decisivas en otros pacientes, no ejercen efectos en éstos. — Los tipos de errores que comenten suelen consistir en derivaciones grafémicas, tales como sustituciones, adicciones, transposiciones, etc. de algtin grafema lo que da lugar generalmente a que conviertan la palabra que tienen que escribir en una pseudopalabra. — Si que influye y de manera muy importante la longitud de las palabras, ya que cuanto més larga sea una palabra mayor serd la carga de memoria que produce y, por lo tanto, més dificil ser de retener. También la estructura silabica de las palabras es una variable determinante en la ejecucin de estos pacientes, como comprobaron Cara- mazza y Miceli (1990), ya que las palabras formadas por las estructuras silabicas més simples (consonante-vocal), por ejemplo “peseta” (CVCVCY), les resultan mas faciles a estos pacientes (al menos al paciente que Caramazza y Miceli estudiaron) que las formadas por estructuras sildbicas més complejas (por ejemplo “arbol” (VCCVC). Ademés, los errores eran diferentes con una y otras estructuras. Asi, las omisiones, inserciones, cambios y trasposiciones de letras eran muy frecuentes en las palabras con estructura silébica compleja y casi nunca aparecian en las que tienen estructura silébica simple. En las palabras con estructura silébica CV los errores, casi siempre, implicaban la sus- titucién de una consonante por otra o de una vocal por otra (estos son al menos, los datos que encontraron Caramazza y Miceli). En castellano, donde la silaba juega un papel tan importante, probablemente este efecto sea muy claro, aunque es algo que est por comprobar. Un factor indicador de que se trata de un trastorno a nivel de retén grafémico es la posicién en la que se produce el mayor niimero de erto- res: estos pacientes cometen mas errores en las letras que estan en el medio de la palabra que en las que estan al principio o al final. Cuan- do se representan mediante una gréfica los porcentajes de errores en funcin de la posicién de las letras se obtiene una especie de “u” inver- tida fruto de los efectos de primacia y recencia. Cuando [a lesién afecta a los estadios posteriores al nivel del grafema, los trastornos de escritura resultantes se denominan disgrafias periféricas. En las disgrafias periféricas la ejecucién del paciente depende de variables muy distintas a las que hemos visto hasta ahora. No influyen las variables lingiiisticas de frecuencia, concrecién, categoria gramatical, etc., ni tampo-102 Tipos de Trastornos Afasicos co la longitud de la palabra. Si que influyen, en cambio, otras variables mis relacionadas con la ejecucién motora como el tipo de letra o los rasgos que tienen algunas letras. Y puesto que hay varios estadios desde el almacén grafémico hasta que aparecen dibujadas en el papel, también son varios los tipos de disgrafias periféricas que se pueden encontrar. Para empezar, la lesion puede afectar separadamente a las actividades de deletreo oral y de escritura, puesto que son procesos disociables tal como se puede ver en la figura 17. Para deletrear no es necesario acceder a los aldgrafos y para escribir no es necesario acceder al nombre de las letras, de manera que un paciente que sufre lesion en el almacén de los aldgrafos podra deletrear las palabras, aunque no pueda escribirlas y un paciente que sufra lesion en el almacén del nombre de las letras podra escribir palabras aunque no pueda deletrearlas. El paciente descrito por Goodmann y Caramazza (1986a) era del primer tipo y el de Kinsbourne y Warrington (1965) del segundo tipo. Cuando el trastorno se sittia a nivel de los alégrafos, y la destruccién no es total, los pacientes tienen dificultades con los diferentes tipos de letras (cursiva, script, etc.) y formatos (mayiiscula vs mimiscula), por lo que pueden mezclar estos tipos de letras, incluso en una misma palabra. Es el caso del paciente descrito por De Bastiani y Barry (1989) que cometia errores consistentes en mezclar las maytisculas con las mintisculas (StAto, SIMBolA, etc.). En otros casos, mas que mezclar los tipos de letras lo que muestran son dificultades con un tipo de letra determinado. Un paciente de Patterson y Wing (1989) tenia dificultades para escribir letras mintisculas y nos las tenia con las mayiisculas. A otros pacientes les sucede justo lo contrario (Cuetos, 1991) Si a consecuencia de la lesion se pierden los programas motores que controlan la formaci6n de las letras, el trastorno se denomina disgrafia apraxica. La disgrafia apraxica se descubre enseguida porque las letras estan muy deformadas. Sin embargo, como es un problema puramente motor, pueden escribir correctamente a maquina o con letras de plistico (Baxter y Warrington, 1986). Finalmente, puede ocurrir que aparezcan problemas de escritura por dificultades perceptivas. La escritura a mano exige informacién continua sobre los movimientos que estamos realizando y sobre los signos que vamos dibujando sobre el papel, y cuando no llega esa informacién, porque hay una alteraci6n visual o quinestésica, aparecen deformaciones en las letras y palabras hasta el punto de hacerlas irreconocibles (algo similar a los que nos ocurre a nosotros cuando escribimos con los ojos tapa- dos 0 a través de un espejo). Especialmente en las letras en las que se repiten algunos de sus rasgos (m, z, F, ..). Este tipo de trastorno recibe el nombre de disgrafia aferente y sus principales sintomas son la dificultad para mantener las letras dentro de la linea horizontal y la tendenciaTipos de Trastornos Afasicos 103 a omitir 0 duplicar los rasgos y las letras (Ellis, Young y Flude, 1987). Es posible que la exposicién de tantos trastornos diferentes pueda haber resultado un tanto abrumador, especialmente para los que no estan familiarizados con este enfoque. Con el fin de ayudar a clarificar un poco las cosas, exponemos, a modo de resumen, un esquema con los principales tipos de trastornos descritos. Para la confeccién del esquema nos valemos del modelo que hemos seguido para exponer el sistema de procesamiento lingitistico (Fig. 19), ya que los tipos de trastornos expuestos vienen producidos por la lesion de cada uno de esos procesos. Palabra hablada Palabra escrita Sordera verbal Alexia pura Sordera para la forma Y \ y Agnosia Afasia Dislexia fonolégica semantica fonolégica Anomia — |“©¥ [Disgrafia superficial y | 1 y ‘Anomia Disgrafia Disgrafia fonemas | fonoldgica * | grafemica Apraxia Disgrafias del habla periféricas Habla Escritura Fig. 19. Esquema de los principales trastornos del lenguaje en funcién de los procesos dafiados. 3.6. Trastornos a nivel de oracion Una vez descritos los diferentes tipos de trastornos que se pueden producir a nivel Iéxico, pasamos a analizar los trastornos a nivel oracional o sintdctico.104 Tipos de Trastornos Afasicos En la neuropsicologia clinica hablar de trastornos sintdcticos equiva- le a hablar de afasia de Broca, ya que el sintoma principal de la afasia de Broca es el lenguaje agramatico llamado asi porque se trata de una forma de habla en la que las palabras estan bien seleccionadas, pero las estructuras son incorrectas desde el punto de vista sintactico. Sin embargo, aqui no vamos a referirnos a este sindrome global, ya que se ha comprobado que la afasia de Broca no es mas que un conjunto de sintomas cuya asociacién es de tipo probabilistico (probablemente porque se localizan en zonas préximas del cerebro que suelen dafiarse conjuntamente) mas que obligatorio. En consecuencia, los sintomas de la afasia de Broca se pueden presentar de manera independiente unos de otros, y por ello, preferimos analizarlos por separado sin tener que agruparlos en una etiqueta comin. Como primera separacién, existe una disociacién entre los trastornos sintécticos a nivel de comprensién y a nivel de produccién. Esta diso- ciacién no sorprende demasiado, ya que siempre se habia considerado que los afasicos de Broca sufrian problemas sintdcticos a nivel de pro- duccién, pero su comprensién era normal. Sin embargo, esta concepcién tuvo que cambiar cuando se comprobé que los agraméticos entendian Jas oraciones porque se valian de la inforthacién seméntica de las palabras, debido a que las oraciones que se utilizaban para evaluarles no controlaban este factor. Pero cuando se comenzaron a utilizar pruebas mis finas en las que se eliminaron las claves semadnticas se descubrié que también en muchos casos existian problemas de comprension (Caramaz- za y Zurif, 1976). En cualquier caso, y aunque muchas veces coinciden en un mismo paciente, los procesos de comprensién y produccién de oraciones son disociables ya que efectivamente hay afasicos que tienen problemas para producir oraciones y no los tienen para comprenderlas (incluso cuando se controlan los factores seménticos) y pacientes con dificultades para comprender oraciones que no los tienen para producir- las. Caramazza, Basili, Koller y Berndt (1981) mostraron casos de pacientes con problema de comprensién que no aparecfan en produccién y por el contrario Kolk, Van Guman y Keyse (citado en Howard, 1985) encontraron pacientes con problemas sintdcticos en produccién que no los mostraba en comprensién. De manera, que vamos a empezar por considerar separadamente ambos tipos de trastornos. Trastornos de comprensién de oraciones Al trastorno para comprender oraciones a pesar de no tener dificultades para entender las palabras que las componen se denomina comprensién asintactica (Caramazza y Berndt, 1985). Los pacientes que sufren com-Tipos de Trastornos Afdsicos 105 prensi6n asintdctica entienden el significado de las palabras “perro”, “gato” y “persigue” cuando escuchan Ia oracién “el gato persigue al perro”, pero no saben con certeza quién persigue a quién. No tienen dificultades cuando el significado de las palabras permite deducir el contenido de la oracién (por ejemplo en la oracién “el perro ladra al gato” porque del significado del verbo “ladrar” se deduce el sujeto), 0 cuando uno de los nombres es inanimado y el verbo exige un sujeto animado (por ejemplo en la oracién “el perro muerde el hueso”), pero sf tienen dificultades en las oraciones reversibles en las que ambos sintagmas nominales se pueden intercambiar los papeles sintacticos (como en el caso de la oracién “el gato persigue al perro” ya que tanto “el gato” como “el perro” pueden actuar de perseguidores y de perseguidos). Especialmente sus dificultades son m4ximas en las oraciones que, ademas de reversibles, no siguen el orden canénico $ - V - O (Caplan y Hildebrant, 1988). Es el caso de las oraciones pasivas (“el perro es perseguido por el gato”), las oraciones de objeto focalizado (“al perro le persigue el gato”), las oraciones de relativo de objeto (“el perro al que persigue el gato es negro”), etc., en las que el primer sustantivo que aparece hace el papel de objeto en vez de sujeto. Esta dificultad especifica con estas estructuras ha generado multitud de explicaciones de todo tipo, desde una pérdida total de la funcién sintactica a problemas de capacidad de memoria de estos pacientes; explicaciones que més adelante comentaremos. Pero independientemente de cual sea la explicacién més acertada, lo que si parece cierto es que la comprensién asintactica no es un trastorno unitario, sino que hay diferentes subtipos en funcién de cual sea el mecanismo concreto responsable del déficit. Al describir el proceso sintactico sefialabamos tres estadios (segmentacién de la oracién en sus principales sintagmas, andlisis de la forma verbal con objeto de determinar qué papeles gramaticales precisa y asignacién de las funciones tematicas a cada sintagma), por lo que cada uno de ellos puede ser el causante del trastorno. Asi, el déficit puede surgir en el primer estadio de segmentacién de las oraciones, bien por dificultades para identificar los sintagmas (Berndt y Caramazza, 1981) bien por dificultades en el procesamiento de los morfemas gramaticales (Bradley, Garret y Zurif, 1980). Y aunque no es muy comin el trastorno en este estadio ya que la mayoria de los pacientes que sufren comprensi6n asintactica realizan bien la tarea de juicios de gramaticalidad, esto es, distinguen cuando se trata de una oracién bien construida o de un grupo de palabras sin orden gramatical (Linebarger, Schwartz y Saffran, 1983), se han encontrado pacientes cuyas dificultades s6lo aparecen en este estadio. Es el caso de los pacientes de Berndt, Salasoo, Mitchum y Blumstein (1988) y de Martin y Romani (1994) que106 Tipos de Trastornos Afasicos contrariamente a los de Linebarger y col., hacfan mal la tarea de juicios de gramaticalidad y bien la de emparejamiento oracién-dibujo, lo que indica que este proceso es disociable del resto. También puede surgir el trastorno porque el paciente es incapaz de determinar los papeles tematicos de los verbos, especialmente con determinados verbos. Aunque aparentemente estas dos oraciones “Luis pidi6 un libro a Maria” y “Luis presté un libro a Maria” son iguales, la accion que cada una expresa es totalmente la opuesta a la otra, ya que en el primer caso quien recibe el libro es Luis y en el segundo quien recibe el libro es Maria. Byng (1988) comprobé que algunos pacientes tenian dificultades con ciertos verbos cuya accién tiene consecuencias opuestas para el agente y el objeto, por ejemplo, “dar” y “tomar”. Mas dramaticamente, una paciente de Marshall, Pring y Chiat (1993) tenia dificultades con todos los verbos y ademés sus problemas verbales se limitaban a los verbos. Cuando se le presentaban oraciones anémalas mezcladas con otras de relleno para que juzgase si eran correctas 0 no, la paciente descubria facilmente la anomalia cuando ésta se encontraba en los sintagmas (por ejemplo “El hombre trae de por agua”) , sin embargo, cuando la anomalia se referia al papel del verbo (por ejemplo, “El hombre llena el agua”, “La nifia cae la piedra”, etc.), era incapaz de dar la respuesta correcta. Los problemas no se reducian a las operaciones de comprension, sino que también alcanzaban a la produccién y asi, cuando se le presentaban dibujos de escenas para que las describie- se, pocas veces conseguia utilizar adecuadamente los verbos. Ante el dibujo de un hombre leyendo un libro decia: “hombre... silla... libro”. Ante-el dibujo de una mujer conduciendo un coche decia: “mi coche. Ford Escort.... azul”. Incluso cuando se le proporcionaba el verbo escri- to junto al dibujo, la paciente decia el verbo pero no conseguia inte- grarlo en la oraci6n, por ejemplo, ante el dibujo de la mujer conduciendo el coche y la palabra escrita “conduciendo” decia: “conduciendo.... mujer... azul... coche”. Pero, aun cuando se han encontrado pacientes con trastornos en los dos primeros estadios, donde realmente tienen dificultades la mayor parte de los pacientes que sufren comprensi6n asintactica es en el tiltimo estadio, el de asignacién de los papeles tematicos a los sintagmas de la oracién. Especialmente les resulta dificil esta tarea con las oraciones en las que no existe correspondencia entre los papeles gramaticales y tematicos, tal como ya hemos indicado anteriormente (oraciones pasivas, de objeto focalizado, de relativo de objetos, etc.), debido a que el sujeto gramatical es el objeto de la oracién y el objeto gramatical el agente de la oracién. La explicacién que normalmente se ha dado a esta dificultad es que los pacientes aplican la estrategia candnica y asignan al primer nombre el papel de sujeto y al segundo el de objeto. PeroTipos de Trastornos Afasicos 107 recientemente Grodzinsky (1990, 1995a, 1995b) ha propuesto una nueva hipotesis denominada de la “huella borrada” que esta teniendo gran aceptacion. Segiin esta hipétesis los pacientes con comprensién asintdctica pierden las huellas que dejan los sintagmas en su desplazamiento. Concretamente, en las oraciones que no siguen el orden canénico el sintagma nominal que hace de sujeto se mueve a la posicién de objeto y deja una huella detras que tiene que ser cubierta por el sintagma obje- to. Como en estos pacientes la huella se ha borrado, se encuentran con dos sintagmas nominales y no saben cual es el que hace de sujeto y cual de objeto. Si la oracién tiene algiin indicio seméntico se basan en ese indicio, pero si no lo tiene se ven forzados a tener que adivinar. Sea cual sea la explicacién, lo que si esta claro es que es en este estadio donde se producen los mayores problemas. De hecho hay muchos pacientes que tienen en perfecto estado los dos primeros estadios, el de segmentacién de la oracién y de comprensién de la forma verbal y, sin embargo, no asignan bien los papeles tematicos (Schwartz, Fink y Saf- fran, 1995). Y es que realmente este proceso es el mas complejo de todos, no sdlo por la variedad de estructuras que nos podemos encontrar, muchas de ellas con el orden canénico alterado, sino porque ademas aqui pueden influir otras variables cognitivas como puede ser las limitaciones de recursos atencionales o de memoria. Han sido ya muchos autores como Kolk y van Grunsven (1985) 0 recientemente Miyake, Carpenter y Just (1994) los que sostienen que los problemas de estos pacientes se deben exclusivamente a las deficiencias en su capacidad de memoria operativa. Miyake y col. basan su hipétesis en resultados experimentales en los que encontraron que sujetos neurolégicamen- te normales, pero con baja capacidad de memoria operativa, cuando se les somete a presién temporal obtienen peores resultados con el mismo tipo de oraciones que las que fallan los pacientes que sufren compren- sidn asintactica. Y ciertamente los pacientes agramaticos sufren un défi- cit de memoria operativa como ya ha sido, comprobado en numerosos estudios. Lo que no esta totalmente claro es si este déficit es la causa misma del trastorno o es solo un agravante del mismo (Miera 1996). Trastornos de produccién de oraciones Generalmente, las tinicas formas de trastorno que se distinguen en la produccién de oraciones son las de agramatismo y paragramatismo. El agramatismo es uno de los sintomas principales de la afasia de Broca y los pacientes que lo sufren se caracterizan por una morfosintaxis muy restringida, especialmente en lo que se refiere a las palabras funcionales que son muy escasas y la ausencia de sufijos verbales y nominales. Las108 Tipos de Trastornos Aféasicos oraciones son muy cortas y las estructuras sintacticas muy simples. Esta simplicidad, junto con la ausencia de palabras funcionales es la que hace que el habla de los agramaticos se parezca a los textos de los tele- gramas y de ahi que se le conozca con el nombre de lenguaje telegrfi- co. De hecho, durante algin tiempo se pens6 que este tipo de habla se debja a una estrategia de ahorro por parte de los pacientes debido a sus problemas articulatorios. Hoy en dia se sabe con certeza que el habla de los agramaticos se debe a sus dificultades especificas con ciertos componentes sintdcticos y que no es una cuestién de economia lingiiistica, ya que problemas articulatorios y agramatismo son dos sintomas perfectamente disociables en el sentido de que hay pacientes con problemas articulatorios que no muestran agramatismo en su habla y pacientes con agramatismo que no padece trastornos articulatorios. Estas son las principales caracteristicas del agramatismo: a) Poco uso de las palabras funcionales, tales como los auxiliares verbales, determinantes, preposiciones y pronombres. Aunque conviene sefialar que las dificultades no son idénticas para todas las palabras funcionales, ya que, por ejemplo, estos pacientes tienen mas dificultades con los pronombres que con los articulos (Jarema y Friederici, 1994). También depende de la posicién y papel que esas palabras jueguen en la oracién. Asi, omiten mas las palabras funcionales cuando tienen que aparecer al principio de la oraci6n, o cuando el papel que juegan es sdlo sintdctico. En cambio, si se trata de una palabra funcional que tiene repercusiones en el significado es mas probable que aparezca. b) Uso predominante de las palabras de clase abierta. Los sustantivos y verbos no los puede reducir ya que son necesarios para formar la ora- cién. En cambio, los adjetivos si que son prescindibles por lo que tienen una menor frecuencia de aparicién en las oraciones de los agramaticos (Fradis, Mihailescu y Jipescu (1992). c) Dificultades en la utilizacién de los verbos. Los agramaticos, contrariamente a lo que sucede con los anémicos, tienen més dificultades para recuperar los verbos que los nombres (Zingeser y Berndt, 1990). Especialmente, las dificultades para usar adecuadamente los verbos son mas notables con aquellos pares que tiene significados opuestos (tirar- empujar, traer-llevar, dar-recibir, etc.), 0 los poco frecuentes, por lo que tienden a utilizar un pequefio numero de verbos con todas las oraciones. Por otra parte, tienden a utilizarlos en formas no personales, principalmente en forma de participios e infinitivos (Howard, 1985). d) Pérdida de los sufijos, especialmente los sufijos verbales de tiempo y persona. Los sufijos nominales de género y niimero los conservan bastante bien. e) Inversion en el orden de las palabras en las oraciones reversibles lo que produce intercambio de los papeles tematicos, pasando el sujeto deTipos de Trastornos Afasicos 109 la oracién a convertirse en objeto y viceversa. Esto sucede porque comienzan a construir la oracién por el sustantivo de mayor importancia semAntica, por ejemplo, si hay dos sustantivos, uno animado y el otro inanimado, comienzan por el animado. En el caso de las oraciones irreversibles este procedimiento funciona, pero no asi en las reversibles en las que ambos sustantivos pueden hacer de sujeto o de objeto (Saf- fran, Schwartz y Marin 1980). f) Uso de estructuras muy simplificadas, cortas, con pocos sintagmas y sin apenas oraciones subordinadas. En cualquier caso, estos son los sintomas generales, pero que no quiere detir que los tengan que sufrir todos los pacientes y en el mismo grado, ya que se ha comprobado que estos sintomas son disociables entre si, tal como luego comentaremos. Los pacientes paragramaticos, por el contrario utilizan estructuras sintacticas correctas, pero hacen una seleccién inadecuada de los elementos léxicos. En consecuencia, su discurso est4 gramaticalmente bien hecho, incluso su prosodia es buena, pero las palabras que emplean lo hacen ininteligible, bien porque no son las palabras que corresponden, sino otras relacionadas semanticamente (parafasias semanticas) bien porque son palabras que no tienen nada que ver con el tema del discurso (parafasias no relacionadas) 0 porque son las palabras adecuadas, pero mal pronunciadas (parafasias fonémicas y neologismos). Veamos cémo se explican estos dos tipos de trastornos (agramatismo y paragramatismo) en base al sistema de produccién del lenguaje. Tal como hemos visto, los principales modelos de produccién de oraciones coinciden en que hay un primer estadio en el que se especifica la estructura superficial de la oracién que se va a producir. Esta estructura, jun- to a la informacién del mensaje que se quiere expresar, determina la seleccién de los componentes léxicos concretos, pero esta operacién de seleccién de los componentes léxicos se realiza ya en un segundo estadio. Los agramiticos (afasicos de Broca) fallan en el primer estadio y por esa raz6n no consiguen construir la estructura sintdctica adecuada y los paragramiticos fallan en el segundo estadio y de ahi que sus estructuras sean correctas pero no los elementos léxicos. Respecto a los morfemas y palabras funcionales, es légico que resulten dificiles para los agramiticos, pero no para los paragramaticos, ya que no tienen que ser recuperadas del léxico mental al no tener significado, debido a que su papel es meramente sintdctico, o de nexo entre las palabras de contenido. En consecuencia, su recuperacion se hace en funcién de la estructura que se quiere construir. De todas formas, esta es una explicacion genérica para lo que serfan los dos principales sindromes de produccién de oraciones. Sin embargo, ya hemos visto que la maquinaria encargada de la produccién de oraciones es muy compleja y est4 formada por varios mecanismos, cada110. Tipos de Trastornos Afasicos uno de los cuales es susceptible de ser lesionado, por lo que es esperable encontrar disociaciones dentro de estos dos grandes sindromes. Aun cuando muchos pacientes sufren todos los sintomas, hay, sin embargo, caso puros que s6lo sufren algunos de ellos y no otros y casos de des- truccién parcial en los que manifiestan més alteracién en unos sintomas que en otros. Para empezar, tenemos que diferenciar entre agramatismo en produc- cién verbal y produccion escrita ya que se han mostrado claras disociaciones entre estas dos actividades. Asi Bub y Kertesz (1982) describieron el caso de un paciente que era agramético en escritura, pero no en el habla. Cometia omisiones y errores con las palabras funcionales y sufijos cuando tenia que escribir y no lo hacia en cambio al hablar. Por el contrario, un paciente presentado por Isserlin (en Howard, 1985) escribia correctamente, con estructuras sintacticas adecuadas, buen uso de las palabras funcionales y de los sufijos adecuados, y sin embargo su habla era telegrafica. Dentro de los sintomas del agramatismo también existen disociaciones y en este sentido quizas los trabajos mas conocidos son los de Pari- si (1987) y Berndt (1987). Parisi analiz6 el habla espontinea de 12 pacientes afasicos en base a los sintomas tipicos del agramatismo (longitud de las oraciones, proporcién de palabras funcionales omitidas, relacién entre palabras de contenido y de funcién, proporcién de sufijos verbales incorrectos, etc.), y encontré notables diferencias entre los pacientes en la presencia y severidad de los sintomas. Asi, no encontré correlacién entre la proporcién de errores que los pacientes cometen con los sufijos verbales y la omisién de palabras funcionales. Tampoco entre longitud de la oracién y palabras funcionales, y asi, curiosamente, el paciente que hacia las oraciones mas largas era uno de los que mas problemas tenia con las palabras funcionales. Con un procedimiento similar, Berndt (1987) analiz6 el habla de 6 agramaticos y sus resultados mostraban claras disociaciones entre los diferentes sintomas. La més interesante era la disociacién entre estructuras sintacticas y marcadores gramaticales, ya que algunos pacientes construfan oraciones con buena estructura, pero con ausencia de sufijos y palabras funcionales mientras que otros, en cambio, no omitian estos marcadores gramaticales, pero sus estructuras eran incorrectas. También habia disociacién entre fluidez y marcadores gramaticales, ya que, contrariamente a lo que se podria esperar, los pacientes con menor fluidez no eran los que mas marcadores omitian. En el paragramatismo también existen disociaciones entre las parafasias semanticas y no relacionadas, por un lado, y las parafasias fonémi- cas y neologismos, por otro. Esta disociacién tiene una facil interpreta- cién en los modelos de produccién, ya que la recuperacién de lasTipos de Trastornos Afdsicos 111 palabras se realiza en dos momentos diferentes: primero, se accede al significado (momento en el que pueden aparecer las parafasias semanticas y las palabras no relacionadas) y después, se accede a la forma fonologica (momento en el que pueden aparecer las parafasias fonologicas y los neologismos). En definitiva, que todos los trastornos descritos pueden aparecer de forma pura, y asi se han descrito pacientes con lesiones muy puntuales que sélo padecen uno de los sintomas, pero lo més normal es encontrar pacientes que sufran varios sintomas, ya que las lesiones, especialmente las vasculares que son las mas frecuentes, suelen afectar a varias zonas cerebrales, aunque no ‘necesariamente los que componen los sindromes clasicos. En cualquier caso, lo importante, ya hemos insistido, no es hacer grupos mas o menos homogéneos, sino tener explicacin para cada uno de los sintomas independientemente de que aparezcan de forma pura o mezclados con otros, para poder dar asi respuesta terapéut ca a cada trastorno particular. Es por ello posible que encontremos pacientes con un gran ntimero de sintomas muy dispares que no se engloban en ninguno de los sindromes clasicos. O que tenga sintomas que corresponden a diferentes sindromes. Un paciente descrito por Howard y Franklin (1988) padecia un gran némero de sintomas (dificultades para comprender palabras abstractas, incapacidad para repetir pseudopalabras, dificultades para leer palabras irregulares, errores semAnticos en repetici6n, errores semanticos y morfolégicos en escritura, etc) pertenecientes a cinco sindromes diferentes (afasia de Wernicke, sordera verbal pura, disfasia profunda, dislexia superficial y disgrafia profunda). Pero también en estos casos necesitamos una explicacion sobre las causas de esos sintomas y esa explicacién se puede dar dentro de los modelos de procesamiento lingiiistico. Incluso, cuando nos encontramos con lo que se vena denominando afasia global, que es la forma mas severa de trastorno del lenguaje ya que la comunicacion esta seriamente dafiada en todas las modalidades (la comprensi6n esta muy limitada, el habla es minima y la lectura y escritura suelen estar totalmente deterioradas), también en estos casos, tenemos que tratar de explicar cada uno de los muchos sintomas que presenta, esto es, tenemos que intentar averiguar en qué medida estan lesionados cada uno de los procesos que componen el sistema lingiiistico.4 Evaluacion de los Trastornos Afasicos 4.1. Caracteristicas de la evaluaci6n cognitiva Antes de entrar a describir las tareas de evaluacién que se utilizan en neuropsicologia cognitiva, conviene comentar, aunque sea de manera somera, los objetivos que persigue el terapeuta que trabaja desde este enfoque cuando se enfrenta a la tarea de diagnosticar a un paciente, puesto que difieren bastante de los que mueve al terapeuta clasico. Tal como ya hemos dicho en la introduccién, la neuropsicologia clasica tiene como objetivo principal clasificar a los pacientes en un pequefio conjunto de sindromes, determinados éstos por la localizacién de la lesién en el cerebro. De esta manera lo que se busca en un paciente es comprobar la presencia o ausencia de problemas en ciertas actividades lingiiisticas (fluidez, comprensi6n, produccién, repeticién, etc.) que son los que determinan su clasificacién. Y aun cuando el paciente pudiese tener otros rasgos que no encajan en un sindrome determinado, si posee los fundamentales, se clasifica con la etiqueta correspondiente a ese sindrome, porque lo que interesa son los rasgos comunes (asociaciones) ms que los divergentes. Esa clasificacién permite averiguar, aproximadamente en qué zona del cerebro se localiza la lesion. La neurépsicologia cognitiva no pretende clasificar a los pacientes en sindromes (ya hemos comentado los inconvenientes de los sindromes), ni trata de localizar la lesién en el cerebro (para eso estan las técnicas dé neuroimagen). Su interés se centra en conocer lo mas exactamente posible todas las dificultades del paciente, no sélo las que aparecen agrupadas dentro de un sindrome, sino también las que son especificas de ese paciente, y, sobre todo, el objetivo fundamental de este nuevo enfoque es averiguar cuales son las causas (cognitivas, no organicas)114 Evaluacion de los Trastornos Afasicos que originan esas dificultades. Para ello el terapeuta utiliza los modelos de procesamiento del lenguaje, tal como ya hemos visto y formula hipé- tesis en base a estos modelos. La manera de poner a prueba estas hipé- tesis es controlando y manipulando toda una serie de variables lingiiisticas y no lingiiisticas que influyen en la ejecucién del paciente y tratando de interpretar esas variables en el modelo de procesamiento. Estos diferentes objetivos implican metodologyas, procedimientos y tareas bastante diferentes en uno y otro enfoque. Asi, mientras que el terapeuta clasico se preocupa sélo de comprobar si el paciente falla en una actividad determinada y cual es el grado de dificultad que presenta, el terapeuta cognitivo observa qué variables influyen en la ejecucién del paciente, en qué tareas falla y en cuales su actividad es normal. Por ejemplo, ante un paciente disléxico el terapeuta clisico le presentaria una lista de palabras y si comprueba que tiene problemas para leerlas le pondria la etiqueta de disléxico. Si el mimero de palabras que consigue leer es muy bajo hablaria de dislexia severa y si consigue leer un nuime- ro aceptable de palabras hablaria de dislexia moderada. De esta manera, la tnica diferencia que se establece entre los pacientes clasificados dentro de un sindrome es el grado de severidad del trastorno, De hecho, muchas de las baterias clasicas ademés de aportar criterios que permiten clasificar a los pacientes en alguno de los grandes sindromes pro- porcionan una escala sobre la que se clasifica la gravedad del trastorno. En el caso del Boston esta escala va de 1 a 5, donde el uno significa nula capacidad de comunicacién y el cinco afasia ligera. En cl AAT (Aeche Aphasia Test) la puntuacién (sobre una escala de 0 a 5) no se hace de forma global, sino particularmente para cada una de las actividades lingitisticas que mide la prueba, como son la articulacién y prosodia, el lenguaje automatizado o las estructuras sintacticas. El terapeuta cognitivo, en cambio, cuando evaluase a ese mismo paciente disléxico le presentaria varias listas de palabras en las que se manipulasen distintas variables y comprobaria si sus problemas de lectura vienen determinados por el hecho de que las palabras sean frecuentes o infrecuentes, concretas o abstractas, de contenido o de funcién, etc. En base a esos resultados podria, averiguar, no solo la gravedad del'trastorno, sino lo mas importante, las causas que originan ese trastorno, esto es, podria deducir qué procesos cognitivos de los que intervienen en la lectura tiene daiados ese paciente y cuales continian intactos. EI punto de finalizacion del diagnéstico es también diferente en uno y otro enfoque. Mientras que el neuropsicélogo clasico intenta por todos los medios asignar una etiqueta a sus pacientes y de hecho el diagnésti- co termina con la asignacién de la etiqueta, el neuropsicélogo cognitivo prescinde de las etiquetas 0 como mucho las utiliza como una primera aproximaci6n, para centrar la hipotesis y para comunicarse con los cole-Evaluacién de los Trastornos Afasicos 115 gas y pacientes. Pues aun reconociendo que las etiquetas son una buena manera de comunicar informacién sobre los pacientes, y de hecho, nosotros las hemos utilizado para describir los diferentes trastornos en el capitulo anterior, sin embargo, la etiqueta no se considera ahora un pun- to de Ilegada, sino en todo caso, de partida. Cuando se tiene un paciente delante, el hecho de que venga etiquetado, por ejemplo de disfasico profundo, no significa que ya esté resuelto el diagnéstico. Por el contrario, el camino a recorrer hasta llegar a conocer exactamente el trastorno que sufre ese paciente todavia puede ser largo. Y es asi porque dentro de las disfasias profundas puede haber diferencias notables. Puede ser que tenga el sistema semantico dafiado o sdlo el acceso al sistema semantico. Puede tener ademés problemas de lectura o no tenerlos, etc. En definitiva, que las etiquetas no nos dicen todo lo que tenemos que saber del paciente, porque son muchas las posibilidades de trastornos que existen y serian necesarias muchas etiquetas para identificar todas esas posibilidades. De hecho, como dice Ellis (1987), serian necesarias tantas etiquetas como procesos cognitivos y conexiones entre estos procesos existan. Es mas, cuando un proceso se descompone en subprocesos que puedan ser dafiados separadamente, eso da lugar a nuevos sindromes. Por ejemplo, la dislexia fonoldgica, que interpretabamos como una lesién del mecanismo de conversi6n grafema a fonema, se puede subdividir en tres tipos, ya que son tres los subprocesos que intervienen en la conversion grafema a fonema. Y efectivamente, como hemos descrito en el capitulo anterior existen tres tipos de dislexias fonolégicas. Por otra parte, estos tres tipos de dislexia fonoldgica se refieren a casos puros en los que sélo esta dafiada la ruta fonolégica. Pero lo mas normal es que los trastornos sean mas complejos porque el paciente sufre lesién en otros componentes del sistema de procesamiento lingitistico y ello repercute también sobre su conducta, en este caso, lectora. Otra diferencia notable del enfoque cognitivo respecto del clasico se refiere al procedimiento seguido en la evaluacién. Los pasos tipicos del terapeuta clasico comienzan por la seleccién de una bateria, por ejemplo el Boston (Goodglass y Kaplan, 1972) o el test de Barcelona (Pefia, 1990), y su aplicacién completa, desde el principio hasta el final (a no ser que tenga indicios claros sobre los aspectos deficitarios del paciente, © disponga de poco tiempo y decida seleccionar un subconjunto de pruebas de la bateria). Una vez aplicada en su totalidad, puntia la ejecucion del paciente en cada prueba y construye con esas puntuaciones un perfil del paciente (la mayoria de las baterias, por ejemplo, el test de Boston 0 el test de Barcelona, incluyen una hoja sobre las que se puede trazar el perfil). Y en base a ese perfil se le aplica la etiqueta correspondiente. Por el contrario, el terapeuta cognitivo pocas veces aplica una bateria completa y raramente sigue el orden del principio al final. Lo nor-116 Evaluacién de los Trastornos Afasicos mal es que seleccione cierta pruebas de una baterfa, otras pruebas de otra e incluso prepare algunas otras especificamente para cada paciente, La raz6n de esta especie de anarquia es que se guia por la hipotesis que tiene sobre las causas que originan la conducta alterada del paciente y tiene que seleccionar las tareas en base a esa hipstesis. Y como ademis esa hipétesis se va revisando con cada prueba, hasta que no termi na de corregir la iltima que le aplic, no sabe exactamente cual va a set la siguiente. Esta es, en consecuencia, la forma de actuar del neuropsicélogo cognitivo. El primer paso de la evaluacién, tal como hace el neuropsicélo- go clasico, comienza con la recogida ordinaria de informacién sobre el paciente: entrevista inicial con él y sus familiares de la que extrae datos acerca del nivel educativo premérbido, del estado actual, de su evolu- cién, principales problemas que detecta, etc. Después ya pasa a una primera evaluacién muy general y dirigida a todas las actividades lingiiisticas (comprensién y produccién, oral y escrita). A partir de aqui ya comienzan las diferencias puesto que el terapeuta cognitivo intentard formar una primera hipétesis (necesariamente muy genérica) sobre las causas que originan los problemas que sufre el paciente y esta primera hipotesis le serviré de guia para la seleccidn de las pruebas con las que va a comenzar la exploracién ya mas minuciosa. Los datos que vaya encontrando le permitirén confirmar o desechar esa hipétesis y avanzar hacia hipétesis mucho més precisas y especificas. Muchas veces los datos de un paciente son complejos y dificiles de explicar, pero los modelos de procesamiento lingiiistico tienen que servir de referencia para llegar a interpretarlos correctamente. Los modelos tienen que actuar de armazén en el que colocar las fichas de este complejo puzzle que a veces parece la conducta del paciente. En este sentido, el trabajo del terapeuta es, como dicen Jones y Bing (1989), en cierto modo un trabajo detectivesco, en el que las pistas que va obteniendo a través de las pruebas le van sefialando el camino hasta des brir exactamente el déficit. Y ademés, como los buenos detectives, el terapeuta no debe dejarse llevar por la primera impresién, sino que tiene que comprobar que la hipétesis que plantea es la correcta y para ello debe de hacer deducciones de esas hipotesis y comprobar si esas deducciones son ciertas, ya que de no ser asi, la hipétesis no serfa muy acertada. Asi, si un terapeuta encuentra que su paciente tiene dificultades para denominar dibujos (por ejemplo, fallan en la tarea de denominacién de dibujos del Bos- ton), puede plantear la razonable hipotesis de que se trata de un problema de anomia, con Jo cual podria concluir sin més el informe final. Sin embargo, un buen terapeuta confirmaria antes que efectivamente las dificultades son anémicas y no de otro tipo. Para empezar cu-Evaluaci6n de los Trastornos Afdsicos 117 tendria que descartar que los problemas no son de tipo perceptivo, pues podria tratarse de algtin tipo de agnosia que le impide reconocer los dibujos. También podria tratarse de un problema de tipo semantico en el que el paciente fuese incapaz de acceder al significado de esos dibujos. © también podria haber una causa periférica, esto es, podria tener dafiado el aparato fonador o la transmisién de las érdenes a los miisculos del aparato fonador. En todos estos casos (y en algunos mds que no enumeramos), el paciente tendria dificultades para nombrar dibujos y sin embargo, las causas son muy diferentes. Obviamente, el terapeuta tendria que haber. desechado empiricamente todas las alternativas antes de emitir el diagndstico final, pues conocer la causa exacta del problema es absolutamente necesario de cara a la terapia, que sera muy distinta en cada caso. Incluso mas, el terapeuta no debe conformarse con averiguar qué procesos tiene daiiados cada paciente, sino que tiene que intentar conocer también cudl es la naturaleza del déficit. Esto quiere decir que el terapeuta no s6lo debe averiguar que el paciente muestra problemas en determinada actividad (por ejemplo, denominar dibujos de objetos), sino también con qué tipo de estimulos tiene mas dificultades. Y esto lo podra saber cuanto mejor conozca cémo funciona en condiciones normales el proceso que ahora se encuentra dafiado. Asi, si sabe que el sistema seméntico esta organizado por categorias podra entender por qué algunos pacientes tienen dificultades con ciertas categorias de estimulos y no con otras. De la misma manera, saber que disponemos de dos procedimientos distintos de lectura, el léxico y el fonolégico, permite comprender porqué algunos disléxicos pueden leer sin dificultad las palabras conocidas y son incapaces de leer las palabras desconocidas. Muchas veces los familiares de los pacientes e incluso los propios pacientes se sorprenden de que sus dificultades se produzcan con cierto tipo de palabras 0 con cierto tipo de expresiones y no con otras y tratan de buscar una explicacién a este fenémeno. Si el terapeuta les pone en aviso desde el principio del tipo de dificultades especificas que va a tener y en la medida de lo posible la causa de estas dificultades, les sera mas facil sortearlas mediante estrategias adecuadas. Estas estrategias pueden ser tan simples como la de evitar los estimulos problematicos, por ejemplo, tratando de utilizar palabras de alta frecuencia o de alta imaginabilidad 0 construcciones de corta longitud o de estructura suje- to- verbo-objeto, etc., 0 por el contrario, plantedndolas como objetivos que el paciente tiene que lograr superar de nuevo mediante la rehabilitacion. Y por supuesto, las baterias cognitivas difieren en muchos aspectos de las clasicas puesto que la filosofia que subyace a unas y otras es muy diferente. Ya hemos dicho que en las baterias construidas a partir del118 Evaluacién de los Trastornos Afasicos enfoque cognitivo se manipulan y controlan una serie de variables psicolingiiisticas que son decisivas en la conducta del paciente. Por ejemplo, la frecuencia, la regularidad, la concrecién/abstraccién, la longitud, etc., son variables que determinan el uso 0 no de determinados meca~ nismos. En consecuencia, la evaluacién desde la perspectiva cognitiva exige disponer de un amplio ntimero de tareas, cada una de ellas con un variado mimero de items. Las baterias clasicas como el Boston no estaban disefiadas con estos objetivos y por ello no controlan las variables psicolingiiisticas tan decisivas en la ejecucién de los pacientes. Ademas, el nimero de items que emplean es tan pequefio que no permiten establecer generalizaciones. Por ejemplo, para la discriminacién auditiva el Boston sélo emplea seis palabras y de frecuencias muy dispares : silla, 132, lave, 88, guante, 24, pluma, 53, hamaca, 10 y cactus, 9 (seguin el diccionario de frecuencias de Alameda y Cuetos, 1995). Tal como indican Byng, Kay, Edmondson y Scott (1990), si un paciente responde correctamente a dos de los estimulos (2/6) la conclusién es que este paciente tiene una percepcién auditiva muy deficiente, ya que por simple azar ya habria acertado en uno de Los items (1/6). Sin embargo, si los dos aciertos corresponden a los estimulos “silla” y “Ilave”, lo que puede estar ocurriendo es que este paciente tiene una percepcién normal con las palabras de alta frecuencia, pero deficiente con las de frecuencia baja y media. Afortunadamente, en los tiltimos afios han ido apareciendo baterias con esta orientacién cognitiva en los paises de habla inglesa que facilitan la labor de diagnéstico (Franklin, Turner y Ellis, 1992, Goodman y Caramazza, 1985, Goodman y Caramazza, 1986b, Howard y Patter- son, 1992). Pero sin duda, la bateria mas completa es la denominada PALPA (siglas inglesas de Evaluacién del Procesamiento Lingiifstico en la Afasia) construida por Kay Lesser, y Coltheart (1992). Actualmente disponemos de una versi6n castellana de esta bateria denominada EPLA (Valle y Cuetos, 1995) que nos permite hacer mas practico este enfoque y que, por lo tanto, vamos a comentar con cierto detalle. Otra bateria también reciente es ELA (actividades de la vida diaria) elaborada por Stark (1992). ELA no esta tfaducida al castellano, aunque ello no impide su uso, ya que en realidad el material principal lo constituye una coleccién de mil fotos que recogen actividades de la vida cotidiana y sobre las que se construyen las diferentes oraciones. Estas dos baterias EPLA y ELA se complementan y entre ambas permiten una evaluacién completa de toda la actividad lingiifstica de los pacientes. La bateria EPLA esté concebida, fundamentalmente, para evaluar los procesos léxicos. Pues aunque también incluye varias pruebas para evaluar los procesos que funcionan a nivel de oracién, la mayoria estén dirigidas a los procesos a nivel de palabra y de hechoEvaluacién de los Trastornos Afasicos 119 estan b: sadas en el modelo de Patterson y Shewell (1987) expuesto en los capitulos anteriores. Por el contrario, la bateria ELA, permite evaluar algiin proceso Iéxico (concretamente la denominacién de dibujos), pero esta especialmente disefiada para evaluar la comprensién y pro- duccién de oraciones. Vamos por lo tanto a describir estas dos baterias. 4.2 La bateria EPLA La bateria EPLA consta de 58 tareas agrupadas en cuatro bloques. El primer bloque denominado PROCESAMIENTO FONOLOGICO, esta compuesto por las 17 primeras tareas, todas ellas de percepcién y reconocimiento del lenguaje oral. Las 4 primeras son de discriminaci6n de fonemas, las 2 siguientes de decision léxica auditiva, después hay 6 de repeticién de palabras, no-palabras y oraciones, 2 de segmentaci6n fonol6gica y de las 3 restantes, una es de amplitud de memoria de digitos y dos de juicios de rima. A primera vista, probablemente se pueda pensar que se utilizan demasiadas tareas similares (cuatro de discrimi- nacién de fonemas o seis de repeticién) y que por ello la_bateria pueda resultar excesivamente larga y repetitiva. Sin embargo, todas las tareas son necesarias, e incluso muchas veces insuficientes, ya que cada una maneja variables 0 procedimientos distintos y por ello proporciona informacién que no pueden aportar el resto. Asi, siendo las 4 primeras tareas todas ellas de discriminacién auditiva son diferentes y complementarias y, es por ello posible que algunos pacientes (los que sufren sordera verbal pura) fallen en las tareas 1 y 2 (de sefialar si pares de sonidos son iguales o diferentes) y, sin embargo, realicen relativamente bien la 4 porque disponen de dibujos que les ayudan a completar los sonidos que no han sido capaces de reconocer. Sucede asi, porque al igual que ocurre con los sujetos normales (incluso en este caso més), a estos pacientes la presencia de un contexto contribuye a que mejore notablemente su ejecucién. En cambio, en los pacientes que sufren sordera para la forma de la palabra, los dibujos entorpecen, mas que ayudan, su ejecucién, por lo que sus resultados son justamente los opuestos: mejor ejecucién en las tareas 1 y 2 que en la 4. Igualmente las seis tareas de repeticién tienen, cada una de ellas, una finalidad distinta. Las dos primeras, longitud y repeticién de no-palabras, estén destinadas a evaluar el mecanismo de conversién actistico en fonolégi- co. En cambio, las de imaginabilidad, clase gramatical y morfologia estén destinados a evaluar la via léxica. Finalmente, la tarea de repeti- cién de oraciones permite comprobar la capacidad de memoria opera~ tiva, especialmente mermada en algunos pacientes y que puede ser cau sa, 0 al menos agravante, de sus dificultades.120 Evaluacion de los Trastornos Afasicos El segundo bloque, denominado LECTURA Y ESCRITURA, esta dedicado al lenguaje escrito. Consta de 27 tareas (de la 18 a la 44), 19 de lectura y 8 de escritura, Entre las de lectura hay 4 que tienen como finalidad medir la capacidad de los pacientes para discriminar e identificar letras. La primera para examinar los procesos puramente perceptivos, lo que permitiria detectar las dislexias més periféricas, las dos siguientes el proceso de representacién abstracta de las letras y la cuarta para evaluar la capacidad del paciente para diferenciar pares de palabras y pseudopalabras que sélo se diferencian en una letra. Esta tiltima es especialmente titil para evaluar a los disléxicos atencionales, pues ya hemos visto que estos pacientes identifican bien las letras aisladas pero fallan cuando forman parte de palabras. Dos tareas miden la capacidad de asociar el nombre 0 sonido de la letra con su forma escrita, en un caso mostrando Ia letra para que el paciente diga su sonido y en el otro diciéndole el sonido para que sefiale, entre varias, la letra que le corres ponde. Los disléxicos profundos tienen graves dificultades para hacer la primera de estas dos tareas, esto es, para decir el sonido 0 nombre de las letras, y sin embargo, hacen bien la segunda. Otras cuatro tareas son de decision léxica visual, en las que el paciente tiene que indicar si determinadas series de letras son palabras reales 0 no, pero en cada una se pone a prueba una variable distinta que permita precisar dénde radica el problema. Asi, en una de estas tareas se utilizan combinaciones de etras que son ilegales en castellano con el fin de comprobar si el paciente conserva estos conocimientos lingiiisticos, en otra se manipula el grado de imaginabilidad de las palabras, debido a que los disléxicos profundos tienen mas dificultades con las palabras de baja imaginabilidad, en otra la regularidad mediante palabras extranjeras de uso comin en espafiol y pseudohomofonos para asegurar que el paciente no realiza la decisién léxica por la via auditiva y la cuarta la morfologia, puesto que los disléxicos fonolégicos y profundos se equivocan frecuentemeate en los sufijos. De las nueve tareas que hay a continuaci6n, ocho son de lectura en voz alta, seis de ellas de palabras en las que se manipulan todas las principales variables que determinan la ejecucién de los disléxicos, una es de lectura de no-palabras y la otra de oraciones. Finalmente, hay una tarea de definicién de hom6fonos. Las tareas de escritura son todas de escritura al dictado de palabras y nopalabras aisladas, en las que también se manipulan las diferentes variables léxicas. En este caso, las dos més interesantes son la de escritura de no-palabras para comprobar el estado de la ruta fonolégica y la de escritura de palabas irregulares (en escritura si que hay palabras irregulares en espafiol 0, quizas seria mejor decir, de ortograffa arbitraria) para la ruta léxica. EI tercer bloque se denomina COMPRENSION DE DIBUJOS Y PALABRAS y esta disefiado para evaluar el componente semantico.Evaluacion de los Trastornos Afdsicos 121 Consta de 8 tareas en las que se utilizan palabras habladas, palabras escritas y dibujos, ya que tal como se ha indicado anteriormente, el sistema seméntico es comin para todas las modalidades. La primer tarea es de emparejamiento palabra hablada-dibujo y trata de averiguar si el paciente es capaz de encontrar el significado (expresado mediante un dibujo) que le corresponde a las palabras que se le van nombrando. Para ello, junto al dibujo correspondiente a Ia palabra se incluyen cuatro dibujos mas que actiian como distractores: un distractor semantic préximo, un distractor semédntico distante, un distractor visual y un cuarto que no mantiene ninguna relaci6n con el dibujo clave. La segunda tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo es idéntica a la anterior, s6lo que ahora la palabra aparece escrita, por lo que el paciente tiene que leerla en vez de escucharla. Dos tareas de sinonimia (decir si pares de palabras significan 0 no lo mismo), una oral y otra escrita, y una de asociacién seméntica, tratan de evaluar la capacidad del paciente para discriminar entre significados similares. Las dos tiltimas tareas de este bloque son de denominacién, una de denominacién de dibujos de distinta frecuencia y la otra, en realidad, es un compuesto de cinco subtareas ya que ademas de denominacién oral incluye denominacién escrita, lectura en voz alta, repeticin y dictado. Lo interesante de esta Ultima prueba es que utiliza los mismos materiales en todas las subtareas, lo que permite hacer comparaciones entre las distintas modalidades de produccié Si los tres bloques anteriores estén dirigidos principalmente al componente léxico, tanto en comprensién como en produccién y tanto en el lenguaje oral como en el escrito, el cuarto bloque esté concebido para evaluar el nivel de la oracién, no en vano se denomina PROCE- SAMIENTO DE ORACIONES. Esta compuesto de seis tareas, cuatro de ellas de comprensién de oraciones en las que el paciente tiene que sefialar el dibujo que corresponde a oraciones con diferentes estructuras. Coneretamente, en dos de las tareas (que son idénticas sélo que una de presentacién oral y la otra escrita) se utilizan cuatro tipos de estructuras sintdcticas: activas, pasivas, de categoria vacia y de relaciones inversas. En las otras dos (también idénticas aunque una de pre- sentacidn oral y la otra de presentacién escrita) las oraciones son todas locativas, reversibles y con tres tipos de referentes: animado, inanimado y abstracto. Las otras dos tareas de este bloque son, una de com- prensién de verbos y adjetivos y la otra de amplitud de memoria para oraciones. A pesar de esta division de la bateria en bloques, conviene aclarar que los bloque no son totalmente compactos e independientes, como se podria deducir de esta breve exposici6n, sino que las tareas estén relacionadas. Y de hecho, cuando se aplica esta bateria se recomienda com-122 Evaluacién de los Trastornos Afdsicos parar los resultados que obtienen los pacientes en tareas que son similares pero que pertenecen a otra modalidad. Asi, si un paciente tiene dificultades en las tareas de decisién léxica, es interesante comparar su ejecucién en las tareas de decisién léxica visual y auditiva que utilizan los mismos estimulos (por ejemplo la 5 y la 26, 0 la 6 y la 27) puesto que asf se puede comprobar si lo hace mejor en una modalidad u otra. cuando aparecen dificultades de comprensi6n, conviene aplicar las tareas 45 y 46 de emparejamiento palabra-dibujo ya que en una de ellas. se presentan las palabras oralmente y en la otra por escrito, por lo que podremos saber si sus problemas son de comprensién oral, de com- prensién escrita o alcanza a ambas modalidades. Una tarea muy interesante en este sentido, que nosotros pasamos siempre a todos los pacientes es la ntimero 51 ya que consta de cinco subtareas de produccién que utilizan los mismos estimulos. Y tal como ya hemos comentado, esta bateria no esta disefiada para aplicar las tareas siguiendo un orden predeterminado, sino que el orden nos lo indicard la hipdtesis que vayamos formando sobre el paciente. En funcién de lo que hayamos observado en la entrevista se comienza por aplicar alguna de las pruebas y a partir de ahi el camino a seguir viene determinado por la propia ejecucién del paciente. Si un paciente es incapaz de emparejar las palabras que se le nombran con sus dibujos correspondientes se le puede pasar una tarea de decision léxica auditiva para comprobar si reconoce las palabras y/o una tarea de deteccién de fonemas, para ver si tiene algun déficit auditivo. En resumen, que a través del modelo y en funcién de los resultados del paciente iremos pasando pruebas que nos lleven a localizar el déficit. No obstante, para facilitar las cosas, cada prueba del EPLA indica los posibles caminos a seguir en funcién de los resultados. En la hoja de introduccién de cada prueba hay un apartado denominado sugerencias sobre cémo continuar en el que se dan pautas sobre las préximas tareas a pasar, de acuerdo con las puntuaciones que va obteniendo el paciente. Por ejemplo, en la tarea 35 de lectura de oraciones se indica: “Si el paciente tiene dificultades especiales en la Jectura de oraciones, comprueba si las comprende (tarea 54). Investiga la comprensién y repeticion cuando los materiales se presentan auditivamente (tareas 53 y 12). Comprueba también si la lectura de palabras aisladas se ve influida por la clase gramatical”. 4.3. La bateria ELA Esta baterfa est formada por mil fotografias sobre actividades cotidia- nas que permiten evaluar la comprensién y produccién de oracionesEvaluacién de los Trastornos Afdsicos 123 (también es un material muy util de terapia, como luego comentaremos). Las personas que aparecen en estas fotografias realizando alguna actividad son siempre las mismas (un hombre, una mujer, un chico y tuna chica) ¢ incluso visten siempre la misma ropa, para facilitar la cons- truccién de textos. En cuanto a las actividades, practicamente se recogen todas las de la vida cotidiana: movimientos, como caminar o saltars trabajos domésticos, como fregar los platos o cortar el césped; interac- ciones sociales como saludar o besar; actividades de ocio como pintar 0 tocar la guitarra, etc. Respecto al nimero de personas que aparecen en cada fotografia, hay variacién, dependiendo del tipo de oracién que se pretende construit. En este sentido, hay tres tipos de fotografias: 1) Aquellas en las que hay una sola persona realizando una actividad. Esta actividad puede no necesitar de complementos por tratarse de un verbo intransitivo o reflexivo (ej “La chica bosteza”, “El hombre se afeita”, etc.) 0 puede ir acompafiada de un complemento (ej. “El chico seca los platos”, “La mujer sirve el café”, etc.). 2) Fotografias en las que hay dos personas realizando una actividad. En este caso se pueden dar tres tipos de situaciones. a) Las dos personas hacen la misma actividad (ej “El chico y la chica estén corriendo”). b) Cada persona hace una actividad diferente (ej. “La chica lee y el chico mira la television”). c) Una de las personas hace una actividad dirigida a la otra persona (ej “El chico besa a la chica”). 3) En el tercer tipo de fotografias aparecen todas las personas realizando una actividad. Puede set que todos estén haciendo la misma actividad (ej, “todos estén leyendo”) 0 cada miembro est realizando una actividad diferente (ej. “uno lee, otro ve la televisi6n, etc.). La enorme variedad de actividades que aparecen recogidas en las mil fotografias de esta bateria, permiten evaluar cualquier tipo de estructura sintdctica, tanto en comprensién como en produccién, simplemente preparando las condiciones adecuadas para la estructura que se pretende medir. Asi, se puede iniciar una oracién determinada referente a un dibujo que el paciente tiene delante para que él mismo la complete. O se le puede presentar una oracién completa para que el paciente juzgue si se corresponde exactamente con el dibujo que tiene delante. Se puede, en fin, utilizar en tareas de completar oraciones tipo cloze, de emparejar dibujos con oraciones, etc. Y en este sentido posibilita que el terapeuta pueda elegir el procedimiento y estructuras que en cada caso desee utilizar. Hay no obstante, dos tests en el ELA, uno de produccién y otto de comprensién, que ya estén construidos. EI test de produccion comprende 40 fotografias que tratan de124 Evaluacién de los Trastornos Afésicos incitar diferentes tipos de oraciones. Concretamente, esta concebido para producir 5 tipos de oraciones, con 8 dibujos para cada uno de ellos. El tipo més sencillo es el de las oraciones intransitivas formadas solamente por un sujeto y un verbo. En esta condici6n, las fotografias muestran una persona realizando una accién, por ejemplo “una chica boste- zando”. El segundo tipo son oraciones irreversibles compuestas de sujeto, verbo y predicado, por ejemplo “un hombre escuchando la radio”. El tercer tipo son oraciones también compuestas de sujeto, verbo y predicado, pero reversibles, es decir, el sujeto podria hacer el papel de objeto y el objeto podria hacer de sujeto, por ejemplo, “una mujer besando a un hombre”. El cuarto tipo son oraciones itreversibles con dos predicados, por ejemplo “un hombre colgando un reloj en una pared”. Y el iltimo, son oraciones reversibles con dos predicados, por ejemplo “una chica encendiendo un cigarrillo a un chico”. La tarea simplemente consiste en presentar la fotografia para que el paciente forme la oracién. En cuanto al test de comprensi6n, estd compuesto también por 40 items, comparables en estructura lingiiistica a los de la prueba de pro: duccién, solo que en este caso, de cada grupo (a excepcidn del grupo primero que solo consta de sujeto y verbo) la mitad de las oraciones se presentan en forma activa y la otra mitad en pasiva. Cada item se compone de cuatro fotos que se presentan delante del paciente para que elija la que se corresponde con la oracién que se le dice. Las tres fotos que se ponen como distractores, son parecidas a la foto clave y sélo se diferencian en uno de los elementos de la oracién: el sujeto, el verbo o el predicado. Por ejemplo, para la oracién, “El hombre esta escribiendo una carta”, uno de los distractores tiene cambiada la accién (“un hombre leyendo una carta”), otro tiene cambiado el sujeto de la accién (“una mujer escribiendo una carta”) y el tercero tiene cambiado el predicado (“un hombre escribiendo un che- que”). 4.4. Pruebas especificas para cada trastorno Pasamos a exponer ahora cudles serian las pruebas a utilizar en funcin de dénde pensamos que se puede localizar el déficit. En el capitulo anterior exponjamos cudl era el tipo de trastorno que se produce cuando se dafia alguno de los mecanismos que componen el sistema de procesamiento lingitistico. Veamos ahora qué pruebas son las mas adecuadas para evaluar cada uno de esos mecanismos. Como norma general (luego cada caso particular podra ser dife-Evaluacién de los Trastornos Afasicos 125 rente), el orden que se debe seguir en la exploracién de un paciente debe ir del andlisis de los procesos mas centrales a los més perifé cos. Esto quiere decir que si tiene problemas de comprensién lectora se deberia comenzar por la tarea de emparejamiento palabra escrita- dibujo con el fin de comprobar en qué medida es capaz de acceder al significado a partir de la palabra escrita. Si falla en esta prueba se puede pasar al proceso anterior, el léxico visual, mediante la tarea de decisién léxica visual y si también tiene dificultades en esta tarea pasaremos a las de identificacién de letras. El orden de exposicion que nosotros haremos ser4, sin embargo, por razones didacticas, de los procesos periféricos a los centrales, esto es, seré el mismo que hemos seguido para describir los procesos en el capitulo dos y los trastornos en el capitulo tres. Evaluacién de la comprensién oral De acuerdo con lo que hemos visto en los capitulos anteriores, los problemas de comprensién oral pueden producirse en los siguientes procesos: andlisis auditivo, léxico auditivo, mecanismo de conversién actistico-fonolégico, sistema semantico o en alguna de las conexiones entre estos procesos. Estas son las pruebas especificas para cada uno de ellos. Para evaluar el proceso de andlisis auditivo (sordera verbal pura 0 sordera para el sonido de las palabras) es importante comenzar por pruebas audiométricas, para descartar que sea un problema de sordera periférica. Y la clave diferenciadora esta en que los pacientes que sufren sordera verbal pura dan resultados normales en las pruebas audiomé- tricas, ya que la informacién Hega intacta hasta el cerebro. Igualmente conviene comprobar si la incapacidad perceptiva se limita al lenguaje 0 es general para todos los sonidos (sordera cortical), pues la terapia es bastante distinta en uno y otro caso. Téngase en cuenta que en la sordera verbal pura el paciente oye los sonidos, 0 lo que es lo mismo, hace el andlisis en términos de la intensidad y la frecuencia, aunque no discrimina los fonemas. En cambio, el paciente con sordera cortical ni siquiera es capaz de percibir los sonidos no verbales. Para comprobar en cual de estas dos categorias se encuentra el paciente que estamos eva- luando se pueden utilizar tareas de reconocimiento de sonidos ambientales. El procedimiento consiste, simplemente, en presentarle distintos sonidos para comprobar si es capaz de identificarlos, por ejemplo, el sonido de un teléfono, de una campanilla, de un timbre, de una maqui- nilla eléctrica, etc. También se puede emplear la tarea de emparejamiento sonido-dibujo en donde sc le presenta una hoja con varios dibujos de elementos sonoros (ej. un teléfono, una campanilla, un silbato y126 Evaluacién de los Trastornos Afésicos una radio) y se le emite un sonido para que sefiale el dibujo que le corresponde, Una vez descartado que exista un problema de sordera real se entra en la evaluacién propiamente verbal del trastorno, para conocer su gravedad, asi como, para descubrir los fonemas con los que tiene mayores dificultades. Todas las pruebas de discriminacién de sonidos, tales como la de repetir fonemas, presentarle varias letras escritas y pronunciarle un fonema para que sefiale la letra que le corresponde, juicios de igual- diferente entre pares de palabras iguales, etc., son titiles en estos casos. Algunas de estas pruebas se pueden encontrar estandarizadas y otras se pueden construir sin mucha dificultad, Las pruebas 1 y 2 de la bateria EPLA estan elaboradas con esa finalidad. En la prueba 2 se le pronuncian 56 pares de palabras monosilabas, la mitad de las cuales son iguales y la otra mitad se diferencian en un solo sonido y el paciente tiene que indicar si son iguales o no. Doce de las palabras diferentes se diferencian en el sonido inicial, otras doce en el final y cuatro son metaté- ticas, esto es, tienen los mismos sonidos pero invertidos (sol-los). Por otra parte, algunos sonidos se diferencian en la voz, otros en el modo y otros en el lugar de articulacién. La prueba 1 es exactamente igual pero con no-palabras, con la finalidad de eliminar los efectos léxicos. Las tareas 3 y 4 del EPLA también son de discriminacién de fonemas, pero ahora el paciente, en vez de tener que decidir si los estimulos son iguales o diferentes, lo que tiene que hacer es elegir entre palabras (tarea 3) © dibujos (tarea 4) que se diferencian en un solo fonema. Igualmente, conviene pasar las tareas de segmentacién fonoldgica de sonidos iniciales (16) y finales (17) de palabras. También es una buena prueba para evaluar este proceso de anilisis auditivo (no est en el EPLA pero es facil de preparar) el nombrar al paciente cada uno de los fonemas para que los repita o que los sefiale sobre las letras escritas (ésta si que esta en el EPLA), con el fin de averiguar con qué fonemas tiene mayores dificultades Y aunque el trastorno del sistema de andlisis auditivo va a entorpe- cer otros procesos superiores, como son el de reconocimiento de palabras © su acceso al significado, normalmente la alteracién no es total, por lo que el paciente puede realizar en algiin grado estas funciones. De ahi que conviene pasarle pruebas de decisin Iéxica auditiva (5 y 6 del EPLA), repeticién (7 a 12), denominacién de dibujos (51 y 52) y emps rejamiento palabra hablada-dibujo (45), para poder determinar el grado de funcionamiento de estos procesos, asi como la influencia de los factores léxicos en el reconocimiento de los fonemas. Para evaluar el mecanismo de conversién aciistico en fonoldgico {agnosia fonolégica) las tareas mas adecuadas son las de repeticién (de la 7 a la 12). Y en especial la de repeticién de no-palabras (8) ya queEvaluacién de los Trastornos Afasicos 127 para la repeticién de palabras se puede utilizar la via léxica, pero para repetir no-palabras el mecanismo de conversién actistico en fonolégico es el tinico procedimiento posible. De hecho, la comparacién de los resultados de esta tarea con la de repeticién de palabras (7) es muy infor- mativa ya que las no-palabras se han formado cambiando un fonema a las palabras de la tarea 7 (ejemplo “dombra” de “sombra”), con lo cual, la tinica diferencia entre los estimulos de ambas tareas est en la lexicalidad. Asi, si un paciente tiene una ¢jecucién normal con las palabras y deficiente con las no-palabras no hay duda de que es el mecanismo de conversién aciistico en fonoldgico el responsable del déficit. Si se tiene sospecha de que el déficit se sitaa en el léxico auditivo (sordera para la forma de la palabra) las tareas basicas de evaluacién son las de decisién léxica auditiva (5 y 6). En estas tareas se le presentan palabras y no-palabras mezcladas para que el paciente indique si se trata de palabras reales 0 no. Cuando el paciente sufre sordera para la forma de la palabra es incapaz de realizar esta tarea. Aunque también puede suceder que la lesion no haya destruido todo el almacén, sino que ha habido una destruccién parcial, en cuyo caso conviene averiguar con qué tipos de palabras tiene mas dificultades. Para comprobar si hay fallos en la conexién entre el léxico auditivo y el sistema semantico (sordera para el significado de las palabras), ademés de las tareas de decisién léxica auditiva, es necesario pasar las de emparejamiento palabra hablada-dibujo (45), pues el problema de estos pacientes es que no consiguen activar el significado de las palabras a través de la via oral. Ahora bien, el hecho de que un paciente falle en la tarea de emparejamiento palabra hablada-dibujo, no significa necesariamente una lesin en la conexién Iéxico auditivo - sistema seméntico ya que pudiera fallar porque la lesion se localiza en el propio sistema seméntico, La manera de comprobarlo es pasandole tam- bién la tarea de emparejamiento palabra escrita-dibujo (46) que utiliza las mismas palabras s6lo que en forma escrita. Si el paciente también falla en esta tarea, es probable que el déficit se sittie en el sistema seméntico (habria que comprobarlo con otras pruebas que se describen en el siguiente parrafo). Pero si hace bien esta tarea escrita, entonces con toda probabilidad es la conexién del Iéxico auditivo con sistema seméntico lo que no funciona (siempre que se haya comprobado con las tareas de decision léxica que hasta el léxico auditivo la via funciona bien). Otra prueba complementaria para el diagnéstico de la sordera especifica para las palabras es la escritura al dictado de las palabras que no comprende, ya que, en principio, estos pacientes no tienen por- qué tener problemas con el Ienguaje escrito y por ello pueden entender leyendo las palabras que ellos mismos escriben, a pesar de no entenderlas oralmente.128 Evaluacién de los Trastornos Afasicos Para la evaluacién del sistema seméntico (afasia semédntica) son apro- piadas todas las tareas del bloque tercero del EPLA ya comentadas: sinonimia auditiva y escrita, asociacién semantica, emparejamiento palabra hablada-dibujo y palabra escrita-dibujo, asi como las de deno- minacién de dibujos. Ademés, en algunas de estas tareas (en las de sinonimia y asociacién semantica) se hace distinci6n entre palabras concretas y abstractas, lo que permite conocer si el paciente tiene mayor déficit con uno de esos grupos de palabras que con el otro. Otras pruebas que no estén en el EPLA pero que también son muy itiles para explorar el sistema semantico y determinar con mayor pre- isidn el grado de deterioro son éstas: - Nombrar ejemplares de diferentes categorias. Se indican nombres de categorias (peces, aves, frutas, muebles) para que el paciente diga algunos de sus ejemplares. Esta prueba est basada en los trabajos que demuestran que el sistema semantico esta organizado por categorias. De esta manera es posible encontrar pacientes que fallen en ciertas categorias y resuelvan bien otras. Sobre todo, es facil encontrar pacientes que sean incapaces de responder ante categorias muy especificas y puedan, sin embargo, responder ante las mas generales. Por esta razén es aconsejable emplear categorias de distintos tamatios. ~ Clasificar ejemplares en categorias, Esta tarea también trata de comprobar el estado de las categorfas semanticas de los pacientes, pero su funcionamiento es inverso al de la tarea anterior ya que ahora se le muestran tarjetas con dibujos de diferentes ejemplares para que los cla- sifique por categorias. Para facilitar la tarea, se le pueden poner dos o mas cajas, una para cada categoria, para que eche en cada una de ellas las tarjetas que corresponden. Por las razones indicadas en la prueba anterior se deben utilizar categorias de distintos tamafios, unas generales (cj. animales, comidas, ropas, etc.) y otras mas especificas (aves, verduras, ropas de invierno, etc.). ~ Buscar la categoria a la que pertenecen varios items. Se ponen varios dibujos de objetos pertenecientes a una misma categoria (e). manzana, plé- tano, naranja, pera), para que el paciente diga el nombre de la categoria = Seiialar el elemento diferente. Se ponen varios dibujos para que el paciente separe el que no pertenece a la categoria (ej. manzana, naranja, Iechuga, pera). ~ Definir estimulos. Se le dice verbalmente una palabra para que trate de definirla, dibujarla o expresarla mediante gestos o mimica. = Nombrar atributos de un concepto. Se le indica un concepto para que diga todas las caracteristicas que sepa de él. También, para la evaluacién del sistema semantico se utiliza mucho en los paises de habla inglesa el test de la pirdmide y la palmera (Howard y Patterson 1992). Este test es de asociacién de dibujos y con-Evaluacién de los Trastornos Afasicos 129 siste en presentar tres dibujos sobre una hoja, uno en la parte de arriba y dos en la parte de abajo, para que el paciente indique cual de los dos dibujos de abajo guarda relacién con el de arriba. Por ejemplo, en la parte de abajo hay una palmera y un arbol de hoja caduca y en la parte de arriba una pirdmide. Para poder hacer bien esta tarea el paciente no sélo tiene que reconocer los dibujos, sino que tiene que establecer las relaciones semAnticas y/o asociativas que existen entre ellos. En este ejemplo en el que tiene que asociar la piramide con la palmera, tiene que saber que las palmeras son tipicas de los paises célidos como Egip- to en donde se encuentran las piramides. Recordemos que también los pacientes con demencia semantica tienen destruido el sistema semantico y para el examen de estos pacientes Hodges, Salmon y Butters (1992) construyeron una pequeiia bateria muy titil, compuesta de cinco tareas, que obviamente sirve también para evaluar la afasia semAntica, ya que el problema en ambos casos es el mismo. Esas cinco pruebas giran en torno a 48 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980) pertenecientes a seis categorias distintas: animales terrestres, animales marinos, aves, utensilios de la casa, vehiculos e instrumentos musicales. La primera prueba es de fluidez verbal. El paciente tiene que decir el mayor ntimero posible de ejemplares de cada una de estas seis categorias (y de otras dos mas especificas: razas de perros y tipos de bar- cos) La segunda es de denominacién. Se le van presentando los 48 dibujos, uno a uno, para que los nombre. La tercera es de clasificacién. El paciente tiene que clasificar los dibujos en categorias de distintos tamajios. Hay tres tipos de categorias: supraordinado (¢j. seres vivos vs seres no vivos), basico (ej. animales terrestres vs animales marinos) y subordinado (ej. animales feroces vs no feroces). La cuarta es de identificaci6n. De entre varios dibujos de la misma categorfa el paciente tiene que sefialar el que se le nombra (por ejemplo, sefialar una trompeta entre seis dibujos de instrumentos musicales). Y en la quinta tarea el paciente tiene que definir, con el mayor nimero posible de detalles, las palabras que se le van diciendo (todas ellas corresponden a los nombres de los dibujos). Eyaluacién de la produccién oral En produccién oral intervienen los siguientes procesos: sistema semantico, léxico fonolégico, almacén de fonemas, retén fonolégico y procesos motores. Ya hemos indicado la forma de evaluar el siste-130 Evaluacién de los Trastornos Afasicos ma seméntico de manera que comenzaremos por el léxico fonolég co. Para el Iéxico fonolégico (anomia) las principales tareas a utilizar son las de denominacién de dibujos (51 y 52) que consisten en la pre- sentacién de dibujos para que el paciente los nombre. Especialmente es interesante la tarea 51 que consta de 40 dibujos para que el paciente los denomine tanto en la forma oral como escrita y ademas, esos mismos estimulos se presentan de forma verbal y escrita para que el paciente los repita y los lea respectivamente, con lo cual se puede hacer una interesante comparaci6n entre todas las tareas. Si por ejemplo, el paciente tiene problemas de denominacién, pero no de repeticidn, podemos descartar que los problemas sean de tipo articulatorio. Si se producen en ambas pruebas hay que comprobar que no se trata de un problema de seleccién de fonemas o de apraxia, En cuanto a la tarea 52 es también de denominacién de dibujos, pero ahora los dibujos estan clasificados en tres grupos: dibujos que tienen nombre de alta frecuencia, de frecuencia media y de baja frecuencia. De esta manera se puede comprobar el efecto que la frecuencia tiene sobre la ejecucion del paciente (recuérdese que la variable frecuencia era determinante en los anémicos cuyo trastorno se localizaba en la conexién del sistema seméntico con el léxico fonolégico). Y si se quiere hacer una evalua- cién mas completa de las variables psicolingiiisticas (familiaridad, complejidad visual, grado de acuerdo:en el nombre del dibujo, etc.) que influyen en la ejecucién de nuestro paciente andmico, podemos utilizar los 260 dibujos de Snodgrass y Vanderwart (1980) ahora que ya disponemos de normas para estos dibujos elaboradas en espaiiol (Sanfel y Fernandez, 1996). También es itil la tarea de denominacién de dibujos del Boston, ya que ademis de ser la prueba mas completa en cuan- to a ntimero de items de esta baterfa, cada dibujo viene acompaiiado de claves fonol6gicas y semanticas que sirven para diferenciar si se trata de una anomia seméntica o fonolégica en funcién de que funcione una clave u otra. Otra tarea de gran utilidad para evaluar a los pacientes anémicos (ésta no esta en el EPLA) os proporcionarle una definicién para que indique la palabra correspondiente, a ser posible, utilizando los mismos items que en denominacién de dibujos, para poder comparar los resultados en ambas tareas. Y por supuesto, para confirmar que se trata de un problema de anomia fonolégica y no de afasia semantica, hay que comprobar que el sistema seméntico esta intacto (mediante las tareas ya sefia- ladas) y que el paciente consigue activar el significado, pero no la forma correspondiente a ese significado. También hay que comprobar que no se trata de un problema de seleccién de fonemas o deEvaluacion de los Trastornos Afasicos 131 articulacién pasandole tareas de repeticién de palabras y no-palabras. Para explorar si el paciente tiene alguna dificultad en la seleccién de los fonemas, las dos tareas basicas son la denominacién de dibujos y la repeticién de palabras y no-palabras. La razén para utilizar estas tareas es la siguiente: si el paciente padece una anomia (lesién en el Iéxico fonolégico) tendra problemas en denominacién de dibujos, pero no en repeticién. Y si padece una agnosia fonolégica (lesién en el mecanismo de conversién aciistico en fonoldgico) tendra dificultades en la repeti- cién de no-palabras, pero no tendré problemas de denominacién. En cambio, los pacientes con trastorno a nivel de fonemas tienen dificultades en ambas tareas, ya que el almacén de fonemas es un estadio comtin tanto para la denominacién como para la repeticion. También es fundamental recoger un muestreo de su habla esponténea (esto es absolutamente necesario en cualquier trastorno de produccién oral), a través de una conversacién dirigida o mediante un relato o des- cripcion. En cualquiera de los casos se debe grabar para poder hacer después los andlisis de una forma objetiva. Cuando el habla esta tan dis- torsionada que resulta dificil de entender, se puede hacer un andlisis mediante ordenador. Actualmente existen programas que realizan de manera automatica la transcripcién al sistema fonético internacional, sobre el cual ya se puede hacer posteriormente el analisis. El tipo y gravedad de los errores permite definir con precision el diagndstico de estos pacientes. A través de un anilisis sistematico de los errores podremos ver si los problemas se concentran en unos cuantos fonemas, probablemente los menos frecuentes por tener un nivel de activacién mas bajo, 0 alcanzan a todos los fonemas. Cuanto més fuentes de informacién tengamos sobre la ejecucién del paciente (errores, tiempos de reacci6n, tipo de tarcas en las que tiene mas dificultades, etc.) mas seguros estaremos de su diagnéstico. Si tomamos slo una de estas fuentes podemos obtener conclusiones et6- neas. Por ejemplo, se tiende a considerar que los errores semédnticos en la produccién oral se originan en el sistema semantico y los fonoldgicos en el léxico fonolégico. Sin embargo, no siempre es asi. Es cierto que los errores semanticos se pueden producir en el sistema semantic porque el paciente no consigue activar la representacién que pretende y en su lugar activa otra (por ejemplo, “sobrino” por “tio”). Pero también puede ocurrir que la activaci6n en el sistema seméntico sea la correcta y que es a nivel léxico donde no se elige la palabra que corresponde a ese concepto (Caramazza y Hillis, 1990). Esto es algo corriente incluso en las personas normales que a veces tenemos claro lo que queremos decir pero nos equivocamos en la seleccién de la palabra y elegimos otra relacionada, pero que no es la que nosotros deseébamos. Del mismo132 Evaluacién de los Trastornos Afasicos modo, los errores fonolégicos se pueden producir a nivel de léxico fono- l6gico, porque no seleccionamos bien la palabra (“brisa” por “prisa”) © a nivel de fonema, porque nos equivocamos en alguno de los fonemas (la “b” por la “p” en el ejemplo anterior). Aunque no es un mecanismo del sistema de procesamiento del lenguaje, también conviene conocer el estado en el que se encuentra el retén fonolégico, ya que su alteracién tiene graves consecuencias en el lenguaje. Hemos dicho que mientras se planifican la érdenes motoras destinadas a articular los sonidos, los fonemas son almacenados tempo- ralmente en el retén fonolégico. Los trastornos a este nivel pueden ser bastante parecidos a los del nivel de fonemas ya que por tratarse de un estadio también comiin a la repeticién y denominacién aparece en ambos tipos de tareas. La clave para diferenciar estos dos trastornos es la longitud. Cuanto més larga sea la palabra a repetir 0 denominar, mas recursos de memoria necesita y, por lo tanto, mas errores cometen los Pacientes con trastorno en el retén fonolégico. Ademés, al contrario que los pacientes que sufren anomia a nivel de fonema que podian tener problemas con determinados fonemas, éstos no tienen dificultad con ninguno en particular, simplemente ocurre que cuando tienen que alma- cenar muchos se desborda su capacidad de memoria Las pruebas para medir la capacidad de retén fonol6gico son las clasicas de amplitud de memoria de digitos del WAIS 0 del EPLA (tarea 13) amplitud de memoria de palabras (tarea 58 de EPLA), repeticion de oraciones (12), 0 la medida del span de memoria, consistente en recordar la tiltima palabra de las oraciones que el sujeto va leyendo (Daneman y Carpenter, 1980). Finalmente, para la evaluacién de los procesos motores, lo mas adecuado son los espectrégrafos, con el fin de analizar los tipos de ondas producidas en cada punto de cada sonido. Hoy en dia esta tarea es relativamente sencilla de aplicar ya que se puede hacer con un ordenador que esté equipado con tarjeta de sonido, pues existen programas en el mercado que realizan automaticamente el andlisis del habla. Y un anéli- sis mediante el espectrégrafo, permite obtener datos muy interesantes de los distintos tipos de pacientes. Blumstein, Cooper, Zurif y Caramazza (1977), por ejemplo, comprdbaron que los afasicos de Broca no respetan las restricciones de sonoridad (sordas vs sonoras) en la produccién de las consonantes oclusivas, por lo que a menudo produce un sonido intermedio. Sin embargo, eso no ocurre con los afasicos de Wernicke. Evaluacién de la lectura En la lectura de palabras aisladas los procesos que intervienen son los siguientes: anilisis visual, léxico visual, mecanismo de conversi6n grafe-Evaluacién de los Trastornos Afasicos 133 ma-fonema y sistema semdntico, mds las conexiones entre estos procesos. Veamos que pruebas utilizar en cada caso. uando el problema se produce en el estadio de andlisis visual distinguiamos varios tipos de dislexias a las que denominabamos periféri- cas. Varias tareas, algunas de ellas se pueden encontrar en el EPLA, nos permiten diferenciar entre estos tipos de dislexias. Si el problema se debe a una incapacidad para identificar las letras, bien cuando aparecen dentro de palabras (dislexia atencional) o incluso cuando aparecen aisladas (dislexia visual), las tareas 18 a 23 exploran esa posibilidad. La tarea 18 trata de descubrir los problemas mas puramente perceptivos y las tareas 19 y 20 si la dificultad esta en identificar las letras aisladas. La 21 trata de averiguar si el paciente es capaz de d criminar las letras cuando forman parte de palabras y no-palabras. Las tareas 22 y 23 exigen, no sélo identificar las letras, sino asociarlas con sus sonidos. Para comprobar el funcionamiento del léxico visual (dislexia superficial) nada mejor que las tareas de decisién léxica visual. Las tareas 24 a 27 del EPLA son todas de decisién léxica visual, aunque en cada una de ellas se manipulan diferentes variables. Con estas tareas se trata de comprobar la capacidad del paciente para decidir si ciertos es mulos escritos son palabras o no y cémo influyen en su ejecucién ciertas variables lingitisticas (morfologia, imaginabilidad, frecuencia, regularidad y legalidad ortogréfica). En principio, los pacientes dislé- xicos superficiales de input-no deberian ser capaces de realizar esta tarea, sin embargo, si que la pueden hacer a través de la via oral, esto es, leyendo las palabras por la via fonolégica y haciendo la decisin en el léxico auditivo. Especialmente este procedimiento alternativo es facilmente viable en castellano al no existir palabras irregulares, por lo que realmente son dificiles de detectar los casos de dislexias superficiales en nuestro idioma. Sin embargo, la tarea (25) que utiliza palabras irregulares y pseudohoméfonos puede ser la solucién. Como palabras irregulares tomamos las que proceden de otros idiomas pero que se utilizan con bastante frecuencia, y en su forma original, en castellano (ej. Hollywood, disjockey, hall, etc.) y los pseudohoméfonos que son pseudopalabras que suenan como palabras (e). cavayo, holbi- do, uebo, etc.). En ambos casos, la conversion de grafemas en fonemas llevaria a error en la decisién léxica, en el primer caso, porque se indicatia equivocadamente que no son palabras, y si lo son, y en el segundo caso, porque se indicaria, también erréneamente que si son palabras, y no lo son. También la lectura en voz alta de las palabras irregulares y abreviaturas (33) permite detectar los casos de dislexia superficial. Igualmente, la tarea de definicién de homéfonos (36) es de gran utilidad.134 Evaluacién de los Trastornos Afésicos La evaluacién de la conexién léxico visual-sistema semantico (ceguera para el significado de las palabras) es la mas dificil de realizar, espe cialmente en castellano, por la posibilidad de hacer uso de la ruta fonologica. Los pacientes con ceguera para el significado de las palabras hacen bien la tarea de decision Iéxica visual, puesto que su léxico esta intacto; pero fallan en activar el significado a partir de las palabras escritas. Es decir, cuando ven una palabra saben que es familiar, pero lo que no consiguen averiguar es su significado. Es, por lo tanto, un trastorno similar, aunque en versién escrita, a lo que les sucede a los pacientes con sordera para el significado de las palabras. Y si esos pacientes podian acceder al significado a través de la forma escrita, los disléxicos que sufren ceguera para el significado de las palabras pueden acceder al sistema semantico a través de la forma oral, transformando las palabras escritas en sus correspondientes sonidos. Con lo cual, en el caso de los ingleses sus dificultades se reducirian a las palabras irregulares. Sin embargo, en castellano, al ser un idioma totalmente transparente no tendrian dificultades con ninguna palabra (excepto las pocas extranjeras que ya se les esta dando un uso comin). La tarea ideal para diagnosticar este trastorno seria la de emparejamiento palabra-dibujo pero utilizando palabras irregulares. Con estas palabras los pacientes serfan incapaces de emparejar las palabras con sus correspondientes dibujos a pesar de que harian bien la decision léxica visual con esas mismas palabras. Pero, como deciamos, el mimero de palabras extranjeras con amplio uso en castellano en su forma original son pocas y muchas de ellas dificiles de representar mediante dibujos. También disponemos de los homéfonos y una prueba muy ttil (no esta en el EPLA) es presentar oraciones en las que falta una palabra para que el sujeto elija entre los dos homofonos cual es el que corresponde (ej. “Una fuerte moj6 al marinero” : “hola” y “ola”.). Pero el problema es similar al de las palabras extranjeras, y es que son pocos los homéfonos que se usan con cierta frecuencia en castellano. De todas formas, también hay que decir que, desde el punto de vista clinico, la ceguera para el significado de las palabras y cualquiera de las formas de dislexia superficial, son trastor- hos poco entorpecedores en castellano y que de’ hecho pueden pasar desapercibidos. Por otra parte, una observacién atenta de la ejecucién lectora del paciente, esto es, de la velocidad con que lee y el tipo de errores que comete, nos puede informar acerca de si est utilizando o no Ia ruta Iéxica. Hemos dicho que en los lectores normales influyen variables como la lexicalidad (leemos més rapido las palabras que las pseudopalabras) o la frecuencia (Ieemos mas rdpido las palabras frecuentes que las infrecuentes), En estos pacientes, en cambio, no influyen en absolu- to estas variables, ya que en todos los casos aplican las reglas de con-Evaluacién de los Trastornos Afiisicos 135 versi6n grafema en fonema, La Gnica variable que influye es la longitud, pues cuanto mas larga es una palabra mas reglas tiene que aplicar. En cuanto al tipo de errores, los mas comunes son las conversiones de palabras en pseudopalabras por aplicacién errénea de alguna regla de con- versién (por ejemplo leer “jerra” en vez de “guerra”); en cambio, apenas aparecen lexicalizaciones. Recientemente Iribarren, Jarema y Lecours (1996) utilizaron una prueba basada en los acentos para detectar a estos pacientes. Esta pruc- ba consiste en la lectura en voz alta de palabras a las que se les habia quitado la tilde (por ejemplo “corazon”). La légica es que si el paciente sigue las reglas grafema fonema tendera a marcar la pendiltima silaba, que es lo més usual en castellano, por lo que leeré coRAzon en vez de coraZON. Y efectivamente, su disléxico superficial si que cometia errores de este tipo, por lo que es una prueba que se puede incorporar al espaol. Mucho mas abundante, précticamente presente en todos los trastornos de lectura, es la lesién en el mecanismo de conversién grafema-fonema (dislexia fonolégica y dislexia profunda). Pero estos déficit son faci les de detectar. Para ello, las mejores tareas son las de lectura en vor alta de palabras y especialmente la lectura de no-palabras, ya que éstas, por no tener representacién [éxica, necesariamente tienen que ser leidas por la ruta fonolégica. Y tal como aconsejaébamos al describir la evaluacién de la agnosia fonol6gica, es interesante comparar la ejecucin del paciente entre las palabras (tarea 28) y las no-palabras (tarea 34) ya que las segundas han sido formadas a partir de las primeras mediante el simple cambio de una letra. De manera que si un paciente lee bien las palabras y mal las no-palabras, no cabe duda de que tiene dafiado el mecanismo de conversién grafema- fonema. No obstante, conviene asegurarse de que es este mecanismo el que no esta funcionando adecuadamente y no otro asociado, como por ejemplo, un problema de salida fonol6gica, pasindole la tarea de repeticién de no-palabras. Si efectivamente repite bien las no-palabras que no consigue leer, entonces si que podemos concluir que es un problema que afecta a la ruta fonolégica. Si se quiere conocer especificamente cual de los subcomponentes de la ruta fonolégica es el responsable del trastorno (segmentacién de la palabra en grafemas, aplicacién de las reglas de conversién grafema- fonema o ensamblaje de los sonidos), habria que utilizar pruebas mas especificas. Para la segmentacién de la palabra en grafemas la tarea mas sencilla es una que consiste en presentar una palabra para que el paciente la descomponga en silabas y/o grafemas (en este tiltimo caso, procurar incluir grafemas compuestos de dos letras como “ch”, “que” “gu”, etc). Otra tarea muy dtil que nosotros hemos utilizado con buenos resultados es la de presentar no-palabras que se pueden descomponer en136 Evaluacion de los Trastornos Afisicos varias palabras (por ejemplo “asalma” que se puede descomponer en “a”, “as”, “asa”, “sal” y “alma”) para que el paciente las encuentre (Cuetos y col. 1996). Con las reglas de conversion grafema en fonema lo mas directo es presentarle cada grafema solo 0 unido a una vocal y combinaciones de grafemas (CCV, CVC, CCVC...) para comprobar si es capaz de indicar el sonido que les corresponde. Finalmente, para el ensamblaje de los fonemas se le pronuncian varios fonemas aislados para que trate de emitirlos unidos. El descubrir que un paciente tiene dificultades para leer no-palabras €s un paso importante de cara a su diagnéstico. Sin embargo, ese dato no nos permite diferenciar si se trata de un disléxico fonoldgico 0 profundo, pues en ambos casos se encuentra dafiada la ruta fonoldgica (si bien es cierto que el dafto suele ser mas grave en los disléxicos profundos). Otra serie de tareas nos permite hacer la distincion. Asi, si le pasamos las tareas de lectura de palabras pertenecientes a distintas categorias, tales como imaginabilidad y frecuencia (29) 0 clase gramatical (30). Los efectos seran diferentes en funcién de que se trate de un tipo u otro de paciente. Si se trata de un disléxico profundo tendra una eje- cucién diferente en funcién de las variables imaginabilidad y clase gramatical, lo que no ocurrird si es una dislexia fonologica. También las tareas de sinonimia escrita (48) y asociacién semédntica (49) en las que se manipula el efecto de imaginabilidad, tendran un efecto diferencial en los disléxicos profundos. Pero el factor clave para diferenciar estos dos tipos de trastornos son los errores. Aunque ambos comenten lexicalizaciones y errores visuales como consecuencia del uso predominante de la ruta léxica, los disléxicos semanticos se conocen enseguida porque comenten un tipo de error muy Ilamativo: los errores semanticos. Evaluaci6n de la escritura Los procesos que intervienen en la escritura son: léxico ortografico, mecanismo de conversién fonema-grafema y almacén grafémico (mas los procesos periféricos). Las tareas_ mas adecuadas son las de escritura al dictado (de la 37 a la 43 del EPLA). Para comprobar el estado del léxico ortogréfico (disgrafia superficial) tenemos la tarea de escritura al dictado de palabras de ortografia irregular. Si en la lectura sefialabamos que habia dificultades para evaluar el Iéxi- co, debido a la regularidad del castellano, en la escritura la cuestién es mas sencilla, debido a que no hay total regularidad ya que existen fonemas que se pueden representar con dos o més letras (/b/ con “b” y “v”, /k/ con “k”, “c” y “qu”, etc.). Dentro de las palabras irregulares tenemos que diferenciar aquéllas que siguen reglas ortogréficas (por ejemplo, se escriben conEvaluacién de los Trastornos Afdsicos 137 “b todos los verbos acabado en “aba”, o con “h” todas las palabras que empiezan por “hie” y “hue “) de las que son totalmente arbitrarias. Y las que realmente nos interesan son las segundas, ya que las primeras las podemios escribir bien si conocemos las reglas, pero las segundas s6lo las podremos escribir bien si disponemos de una representacién de ellas en nuestra memoria o Iéxico ortografico. Por lo tanto, el dictado de palabras de ortografia arbitraria (por ejemplo la tarea 42 del EPLA) es lo més itil para evaluar este proceso. También se puede hacer que los pacientes escriban estas palabras presentandoles dibujos para que escriban debajo su nombre. Igualmente es de gran ayuda para evaluar la ruta léxica la escritura de homéfonos a partir de su definicion (44). Para el mecanismo de conversién fonema-grafema (disgrafia fonol6- gica) también es clave el dictado de palabras y especialmente de no- palabras (43) que s6lo pueden ser escritas a través de esta ruta, Y como siempre, la comparacién entre la ejecucién de no-palabras y palabras serd decisivo (tareas 37 y 43). Cuando la lesion afecta al mecanismo de conversion fonema-grafema conviene precisar si ésta se produce en el estadio previo de segmentacién fonoldgica (ya que para convertir los fonemas de una palabra en grafemas, previamente hay que identificar los fonemas de esa palabra) 0 en el propio proceso de conversién en grafemas. Para evaluar el primer estadio estan las tareas de segmenta- cién fonolégica (tareas 16 y 17), que ya hemos comentado antes, y para el proceso de conversin se pueden dietar cada uno de los grafemas y combinaciones de grafemas individualmente, para que el paciente los escriba. De esta manera, obtendremos informacién acerca de cudles son los grafemas con los que tiene més dificultades. Los trastornos a nivel grafémico se pueden detectar con relativa fac lidad, ya que por ser un estadio comin a ambas rutas, los pacientes muestran dificultades tanto al escribir palabras como no-palabras y tan- to sean frecuentes como infrecuentes. Sus errores son, fundamentalmente de sustitucién de fonemas y especialmente con algunos fonemas determinados (quizas los menos frecuentes). En consecuencia, la comparacién de la ejecucién del paciente en las distintas tareas de escritura y el analisis de los errores seran la principal fuente de diagndstico de este trastorno. También la tarea 23 del EPLA consistente en decirle al paciente el nombre de un fonema para que sefiale entre cuatro letras la que corresponde, es pertinente para evaluar el almacén grafémico. Respecto al retén grafémico, por tratarse de una memoria a corto plazo donde se retienen los grafemas antes de ser escritos, la variable fundamental que influye en este trastorno es la longitud de la palabra. En este caso los efectos son atin mas dramaticos que en el retén fonolégico ya que empleamos mas tiempo en escribir que en hablar y eso implica que tenemos ocupado el almacén a corto plazo mds tiempo (hasta las138 Evaluacién de los Trastornos Afdsicos personas normales tenemos dificultades cuando tenemos que escribir una palabra larga, por ejemplo “Nabucodonosor” y tenemos que estar repitiendo las silabas mientras la escribimos). La comparacién entre la escritura de palabras cortas y largas es la mejor tarea para evaluar este trastorno. Y por supuesto las pruebas de memoria a corto plazo para medir el alcance de la lesién (amplitud de memoria de digitos, capacidad de retenci6n de letras y palabras, etc.).. Para explorar los procesos alogréficos no hay ninguna prueba en el EPLA. Pero se pueden preparar facilmente. La escritura espontanea y al dictado siguen siendo las fuentes principales de diagnéstico. Y en este caso también conviene afiadir la copia. Copias que exijan pasar de un tipo de letra a otra, por ejemplo se le presenta una frase con las palabras en maytisculas para que lo escriba en mintisculas o viceversa. En cuanto al dictado, fundamentalmente, de nombres propios y comunes para comprobar si sabe cuando tiene que utilizar mayiisculas y mintisculas. Por tiltimo, para comprobar si el trastorno afecta a los procesos motores es importante contrastar la escritura a mano con la escritura a maquina. Se puede presentar una palabra, frase o texto para que lo escriba en ambas modalidades. Si el paciente puede escribir a maquina y no puede a mano, claramente se trata de un problema de tipo motor. Si tiene un problema motor grave que le impide escribir se pueden utilizar letras de plastico 0 madera de las que se utilizan en los parvula- rios. Se le colocan las letras sobre la mesa y se le dictan palabras para que las construya buscando las letras que le corresponden. Tal como hicimos con los trastornos, en el siguiente grafico basado en el modelo del procesamiento lingiifstico, mostramos, a modo de resumen, las principales tareas utilizadas para evaluar cada uno de los diferentes procesos léxicos. (Fig. 20). Evaluacion a nivel de oraci6n Hasta ahora hemos analizado los trastornos a nivel léxico, pero obviamente es necesario hacerlo también a nivel oracional ya que el lenguaje no consiste s6lo en las palabras aisladas y algunos trastornos (por ejemplo la afasia de Broca) se manifiestan principalmente a nivel de oraci6n, Siguien- do con la metodologia de las disociaciones, vamos a diferenciar entre com- prensién y produccion y, dentro de ambas, entre la forma oral y escrita. Para evaluar la capacidad de comprensién de oraciones (comprensién asintactica), la tarea que mas se utiliza es la de presentar oraciones acompafiadas de varios dibujos (el que le corresponde, junto con los distractores), para que el paciente sefiale el verdadero. Y con el fin de comprobar si el trastorno afecta por igual a la comprensién oral y escri-Evaluacion de los Trastornos Afasicos 139 Palabra hablada Palabra escrita Discrim. fonemas Discrim, letras Decision 6 léxica-visual Iexica-auditiva y Y Repeticion Lectura pseudopalabras pseudopalabras Denominacién S&S [Dictado P. irregulares rv ' Seleccién »| _ Dictado »|__ Dictado fonemas pseudopalabras, grafemas Habla Escritura Fig. 20. Esquema de las principales tareas que se pueden utilizar para evaluar cada uno de los procesos cognitivos. ta conviene presentar las oraciones en ambas modalidades. Si se tienen en cuenta estas consideraciones, se pueden utilizar algunos de los tests existentes. Asi, el Token test de De Renzi y Vignolo (1962) aunque anterior al enfoque cognitivo, atin es util para evaluar la comprensin de oraciones, ya que controla una variable importante: el conocimiento de las palabras. Para ello sélo utiliza figuras geométricas (rectangulos y circulos) de distintos colores (rojo, azul, verde, amarillo y blanco) y tamaiios (grandes y pequefias). Con las figuras encima de la mesa, el terapeuta va dando distintas érdenes que el paciente tiene que ejecutar (ej. “coge el circulo azul grande”, “toca el circulo azul pequeito con cl rectangulo rojo grande”, etc.). El problema de este test es que no permite utilizar las construcciones sintacticas que serian necesarias para investigar a fondo a los pacientes con problemas de comprensi6n. Tam- bién el Syntax test de Parisi y Pizzamiglio (1970) es util ya que presenta dos dibujos, al tiempo que el terapeuta dice una oracién para que el140 Evaluacion de los Trastornos Afasicos paciente sefiale el dibujo que le corresponde. El problema de este test es que fue construido antes de que Caramazza y Berndt descubriesen que los pacientes con comprensién asintactica utilizan claves semanticas y, por lo tanto, que habria que utilizar oraciones reversibles. En la actualidad, los tests que se disefian ya siguen estas orientacio- nes (reversibilidad, tipo de estructura sintactica, etc.). En el EPLA disponemos de varias pruebas elaboradas de acuerdo con estos principio. En Ia versi6n oral estan la de emparejamiento oracién dibujo (53), Comprensién auditiva de relaciones locativas (56) y comprensién de los verbos y adjetivos incluidos en esas oraciones (55). En la modalidad escrita se presentan estas mismas oraciones, pero ahora visualmente: emparejamiento oracién dibujo (54), comprensi6n auditiva de rela nes locativas (57). No obstante, en el EPLA no se recogen todos los tipos de estructuras con las que los pacientes tienen dificultades (oraciones de relativo, de objeto focalizado, etc.), por lo que si queremos hacer un estudio a fondo necesitariamos nuevas oraciones (mas adelante exponemos las que nosotros utilizamos). También con el ELA se pueden construir diferentes estructuras y en la prueba de comprensién estan disponibles cinco tipos de oraciones distintas. Por otra parte, serfa conveniente comprobar si se trata realmente de un problema de tipo sintactico es simplemente un problema de amplitud de memoria, Mas atin cuando existe un nimero cada vez més cre- ciente de investigadores que sostiene que los problemas sintacticos se deben exclusivamente a una baja capacidad de la memoria operativa. Para este fin se pueden pasar la tarea de memoria de digitos (13) y por supuesto, la de amplitud de memoria para secuencias nombre verbo (58). También la de repeticién de oraciones (12) Si queremos determinar en qué estadio concreto de la comprensién falla un paciente tenemos que utilizar tareas mas especificas. Tres eran los estadios en que dividiamos los procesos de comprension: segmenta- cién de la oraci6n en sintagmas, analisis del significado del verbo y asig- nacién de los papeles tematicos a los sintagmas. Estas son las tareas mas adecuadas para cada estadio: Para evaluar el estadio de, segmentacién de la oracién en los sintagmas componentes, la tarea més utilizada es la de juicios de gramaticalidad. Se le presentan (de forma oral o escrita) oraciones bien construidas sintacticamente (¢j. el perro ladra al gato) o anémalas (ej. el perro ladra del gato), para que el paciente indique si son correctas 0 no. Con este procedimiento, se pueden manipular los diferentes variables que intervienen en este estadio, tales como el uso de las palabras funcionales, la adecuacién de los morfemas, etc. Para el estadio del andlisis del significado de los verbos, se pueden presentar diferentes verbos, especialmente los verbos conflictivos, como io-Evaluacion de los Trastornos Afdsicos 141 son los pares con significados opuestos (tirar-empujar, abrir-cerrar, etc.) y peditle al paciente que explique lo que significan (por ejemplo la tarea 55 del EPLA). O también mediante dibujos en los que aparezca un suje- to realizando diferentes acciones para que el paciente sefiale una de ellas. Por ejemplo, un hombre que en un dibujo esta tirando de una carretilla y en otto empujando la carretilla y se le pide que sefiale en cual de esos dibujos el hombre esté empujando la carretilla. Las fotografias del ELA son realmente valiosas para evaluar este proceso. Y si no se dispone de este material se puede hacer uso de otro més asequible, como por ejemplo los juegos de nifios para aprender inglés que contienen tarjetas con dibujos expresando acciones cotidia- nas (mirar, empujar, besar, etc.) como el Speak English de Clementoni. Finalmente, para la asignacidn de los papeles teméticos a los sintagmas de la oracién, las mas ttiles son las tareas de emparejamiento ora- cién-dibujo con distintas estructuras, reversibles y preferiblemente improbables desde el punto de vista semédntico, para que el paciente no se guie por el significado, Ya sabemos que a los pacientes les resultan mis dificiles de comprender ciertos tipos de oraciones. Incluso conocemos algunos de los principales indices de dificultad. Caplan (1987) sefiala tres: 1) orden de las palabras, pues las oraciones que no siguen el orden canénico (por ejemplo, las pasivas) son més dificiles para los pacientes que las que lo siguen, 2) la presencia de un tercer papel temé- tico, pues cuando las oraciones contienen tres sustantivos (por ejemplo las dativas) resultan mas dificiles que cuando sélo hay dos y 3) presencia de un segundo verbo, pues las oraciones que tienen dos verbos (por ejemplo las de relativo) son més dificiles que las que s6lo tienen uno. Con estas caracteristicas, es facil determinar qué oraciones tendriamos que utilizar para probar el grado de deterioro en la comprensién de nuestros pacientes. En el siguiente cuadro exponemos las que nosotros consideramos més ctiles con un ejemplo de cada una, que se podrian utilizar con este dibujo (Fig. 21). Activa: El ladrén persigue al policia Pasiva: El policia es perseguido por el ladrén De objeto focalizado: Al policia le persigue el ladrén Dativa: El policia regala una pistola al ladrén Dativa pasiva: Una pistola es regalada al ladrén por el policia De sujeto escindido: Es el ladrén el que persigue al poli De objeto escindido: Es al policfa al que persigue el ladrén Relativa de objeto: El policia al que persigue el ladrén dispara al coche Relativa de sujeto: El ladrén que persigue al policia dispara al coche142 Evaluacién de los Trastornos Afasicos Fig. 21. Otro aspecto de la comprensién de oraciones que también se puede medir, si tenemos sospecha de que no funciona de manera totalmente correcta, es la prosodia. Cuando los pacientes sufren una disprosodia de produccién lo descubrimos enseguida a través del habla. Pero también la pueden sufrir en la comprensi6n, con lo cual no entienden el sentido de la oracién. Una manera de evaluar este factor es decir frases con un determinado tono para que el paciente elija entre varios dibujos. Por ejemplo, el dibujo de un hombre ordenando a un nifio que se ponga a comer y las oraciones “jvas a comer!” o “gvas a comer?” Para evaluar la produccién de oraciones (agramatismo), la principal fuente de informacién sigue siendo el anilisis del lenguaje espontanco de los pacientes. Por ello, la primera tarea consiste en recoger un corpus del habla del paciente lo mas amplio posible: Se pueden conseguir muestras de tipo narrativo pidiéndole que nos cuente algiin episodio 0 anéedota de su vida, o diciéndole que nos narre un cuento, el que pre- fiera y si no se le ocurre ninguno sugiriéndole alguno de los clasicos. También conviene recoger muestras de habla descriptiva presentandole una fotografia o lamina (se suele utilizar la lamina de la cocina del Bos- ton, o la de la sala de estar del test Barcelona) o varias secuencias de una historieta para que describa lo que sucede (por ejemplo las histo- rietas del WAIS). Sobre este corpus, que deberia estar formado como minimo de 150 palabras, se pueden hacer todo tipo de andlisis. Saffran,Evaluacién de los Trastornos Afasicos 143 Berndt y Schwarzt (1990) proponen un buen ntimero de recuentos. Para comenzar es importante averiguar la velocidad del habla dividiendo el ntimero de palabras emitidas por el tiempo total utilizado en la emision (ésta es una tarea relativamente sencilla de computar si se ha grabado la conversacion, algo por otra parte, totalmente aconsejable). También es necesario hacer un andlisis de las pausas (mimero y duracién), de la prosodia y entonacién con que habla, asi como de la articulacién, esto es, de la facilidad y precisin con que produce los sonidos. Después vie~ nen ya los recuentos especificamente sintacticos. Entre los recuentos a realizar conviene hacer los siguientes: — longitud de las oraciones proporcién de palabras de clase cerrada respecto a las de contenido — proporcién de verbos, sustantivos, adjetivos y pronombres = presencia o no de determinantes obligatorios = proporcién de verbos con los sufijos de tiempo, mimero y persona correspondientes = proporcién de oraciones bien formadas = numero de palabras por oracién = miimero de frases por oraci6n = tipos de oraciones — proporcion de oraciones subordinadas = asignacién correcta o no de los papeles teméticos Y por supuesto, junto con estos porcentajes, es importante hacer un recuento y clasificacién de los tipos de errores sintécticos, asi como el tipo de estructuras con las que comete esos errores. Pero ademas del habla esponténea, conviene utilizar tareas més especificas que nos proporcionen informacién més precisa. Asi, se pueden elicitar determinados tipos de estructuras mediante dibujos, como en la prueba de produccién del ELA descrita anteriormente. También se estén utilizando mucho actualmente, tanto en la evaluacin como en terapia, pequefios mufiecos u objetos para que el paciente describa lo que hacen cuando el terapeuta los coloca en determinadas posiciones. Otro procedimiento es el de completar oraciones que describen un dibujo que el paciente tiene delante de su vista. Por ejemplo, se le presenta el dibujo de un mecénico reparando un coche y la frase: “El meca: nico el coche” 0 en pasiva “El coche por el mecd- nico”. Este procedimiento es muy util para indagar aspectos concretos de la produccién, como la morfologia tanto verbal como nominal. Por ejemplo, para averiguar si el paciente es capaz de manejar los tiempos verbales se le presenta un dibujo como el que aparece en la Figura 22 y la oracién “Ayer el barco _ al puerto” 0 “Mafiana el barco ____al puerto” (Fig. 22).144 Evaluacion de los Trastornos Afasicos Fig. 22. 4.5. Algunas cuestiones a tener en cuenta en la evaluacién Quizas no sea necesario, pero conviene recordar la necesidad de registrar de la manera mis fiable y objetiva posible las respuestas de los pacientes, en todas las tareas que hemos descrito, para poder hacer lue- g0 anilisis de esas respuestas. Los dos aspectos principales a registrar son las respuestas erréneas y el tiempo que el paciente tarda en responder. A través de los errores hemos visto que se puede determinar el pro ceso que estd dafiado (si se teata de un error semantico, fonolégico, articulatorio, etc.). Por los tiempos de respuesta podemos conocer si se ha ralentizado el sistema de procesamiento lingiiistico, pero, sobre todo, podemos precisar las tareas con las que el paciente tiene més dificultades, ya que en ellas invierte més tiempo. En este sentido, es facil encontrar pacientes que responden bien a todos los items de una tarea, pero tardan mucho en dar las respuestas. Si presentamos los datos mostrando tinicamente que todas las respuestas han sido cofrectas estarfamos dando la impresin errénea de que el paciente no tiene ninguna dificultad con esa tarea. Por el contrario, si tarda tanto tiempo en responderEvaluacién de los Trastornos Afasicos 145 es que algo anda mal. O més ilustrativo atin, pudiera ocurtir que el paciente responde en tiempos mas o menos normales ante determinados items (por ejemplo, los de alta frecuencia) y tarda mucho con otros (por ejemplo los de baja frecuencia). En este caso nos estaria aportando informacién valiosa sobre las variables determinantes de su ejecucién que no encontrariamos si slo tuviésemos en cuenta sus respuestas. La mejor manera de poder registrar objetivamente los tiempos y los tipos de errores es mediante grabacién. Finalmente, queremos hacer menci6n a la falta de consistencia de los pacientes en su ejecucién en las tareas. Pues, ciertamente, uno de los problemas para evaluar a los afasicos es el de las fluctuaciones que muestran en sus resultados y que son muy bien conocidas por los terapeutas. Por diversos factores, como pueden ser el estado de animo, la medicaci6n, el cansancio, etc., lo cierto ¢s que algunos dias parecen estar especialmente inspirados y hacen muy bien las tareas, mientras que otros dfas tienen un gran niimero de fallos. Esta circunstancia es especialmente problematica cuando se quiere comparar la ejecucion de! paciente en algunas habilidades relacionadas (por ejemplo, entre decision léxica visual y decision léxica auditiva o entre lectura de palabras y lectura de pseudopalabras), puesto que la superioridad obtenida en una de ellas sobre la otra puede ser debido simplemente al dia en que se hizo cada una de las tareas, esto es, puede haber ocurrido que un dia estaba més atento y otro bloqueado. Y puesto que no se pueden pasar todas las pruebas en el mismo dia, no s6lo por el exceso que supondi para el paciente, sino porque ademas habria un efecto de priming de la tarea que se pasa en primer lugar sobre la segunda, este hecho supone una dificultad a la hora de comparar tareas. La solucién que proponen Ellis, Franklin y Crerar (1994) a este problema, es presentar cada dia partes de cada una de las tareas que se quieren comparar. Asi, si se va a comparar la decisién Iéxica visual con la auditiva, se puede pasar un dia la mitad de los items en decisién léxica auditiva y la otra mitad en decisién léxica visual. Y al siguiente dia intercambiar los items y los que el primer dia se le pasaron en decision léxica visual en la segunda sesi6n se le pasan en decisin léxica auditiva. De esta manera los altibajos del paciente no tendrian por qué afectar més a una tarea que a otra.5 Rehabilitacién de los Trastornos Afdsicos 5.1. Caracteristicas de la rehabilitaci6n cognitiva Aunque en el momento actual, el campo de la rehabilitacién de las afasias desde el enfoque cognitivo no esta tan desarrollado como el del diag- néstico, las perspectivas son muy buenas, ya que en los pocos iiltimos afios se han publicando numerosos trabajos con resultados prometedo- res. La raz6n de que no se hubiesen realizado antes investigaciones sobre la rehabilitacion se debe simplemente a que los neuropsic6logos cognitivos estaban interesados en los afésicos, mas que como pacientes, como sujetos con los que probar sus modelos tedricos, y en este sentido, su trabajo terminaba con el estudio de los sintomas de los pacientes y su inter- pretacién a través de los modelos de procesamiento del lenguaje. Pero recientemente se ha visto que la rehabilitacion es también una buena forma de probar los modelos, ya que ante cada paciente se pueden hacer unas predicciones sobre qué procesos tiene daitados y cual seria la forma de rehabilitar esos procesos. Si la rehabilitacién sugerida por el modelo funciona se esté proporcionando apoyo al modelo. Si falla hay que replanterse ese modelo o el diagnéstico dado a ese paciente. ‘Ademés, la rehabilitacién es una forma mas exigente que la evalua- cién de poner a prueba los modelos, ya que no basta con decir que el paciente tiene daftado determinado proceso, sino que es necesario conocer cémo funciona ese proceso con el fin de poder disefiar adecuadamente el programa de tratamiento. En un principio, los modelos cognitivos eran bastante imprecisos, pues un simple diagrama de cajas y flechas servia para expresarlos. Los trabajos con pacientes afasicos, y més atin cuando se prepara un programa de rehabilitacién, exigen conocer cudl es exactamente la funcién de cada proceso y cémo trabaja.148 Rebabilitacion de los Trastornos Afdsicos Pero independientemente del interés te6rico, la rehabilitacién desde la neuropsicologia cognitiva tiene obviamente un gran interés prictico y de hecho, este enfoque est4 suponiendo una gran esperanza en un campo, el de la rehabilitacién de las afasias, en el que habia pocas razones para el optimismo. Pues, como muy bien saben los terapeutas que trabajan con estos pacientes, los logros solfan ser bastante escasos. Si bien es cier- fo que una importante causa de este fracaso era debida a que se tendia a utilizar tratamientos generales para todos los pacientes afasicos. Habia algo asi como una serie de actividades generales que se aplicaban ante cualquier tipo de afasia, o como mucho, programas de actividades para los principales sindromes (para el sindrome de Broca, para las anomias, las dislexias, etc.). Y tal como hemos visto en los capitulos anteriores, dos pacientes clasificados dentro de un mismo sindrome pueden tener caracteristicas muy distintas y, por lo tanto, necesitar tratamientos muy diferentes. La inclusién en un \drome puede servir como una primera aproximacién y, sobre todo, para entender a primera vista qué problema tenemos delante. Pero es necesario conocer, no sdlo los trastornos de conducta que sufre el paciente, sino también las causas que los originan, para poder disefiarle el programa de rehabilitacion que le corresponde, Sucede a veces que pacientes que presentan los mismos sintomas, sin embargo, suften trastornos diferentes, debido a que las causas que ori ginan esos sintomas son diferentes. Ocurre asi porque un mismo sintoma puede ser causado en puntos distintos del sistema. Asi, por ejemplo, si encontramos dos pacientes anémicos que cometen errores semanticos en denominacién, podemos Ilegar a la conclusin precipitada de que ambos tienen el mismo trastorno ¢ iniciar por ello igual tratamiento con los dos. Y sin embargo, puede tratarse de dos anomias muy distintas. Un paciente descrito por Hillis, Rapp, Romani y Caramazza (1990) y dos pacientes descritos por Caramazza y Hillis (1990) cometian errores seménticos en la denomimacién de dibujos, pero las causas eran diferentes, ya que el paciente de Hillis y col. (1990) también cometia errores semdnticos en comprensién oral, en lectura y en escritura, lo que indica que su lesi6n se situaba en el propio sistema semantico. En cambio, los dos pacientes de Caramazza y Hillis (1990) s6lo cometian errores en produccién oral, lo que significa que su déficit se situaba a nivel de léxico fonolégico (0 en la conexién del sistema semAntico con el Iéxi- co fonolégico). Obviamente, el tratamiento para estos dos tiltimos pacientes tendra que set muy diferente del tratamiento que se siga con el primero, puesto que en un caso los ejercicios serin de tipo fonolégi- co y en el otto de tipo semantico. No cabe duda que el conocer con exactitud qué proceso tiene dafiado un paciente permite disefiar programas de rehabilitacién ajustados a ese paciente, Ahora bien, conocer cual es el proceso dafiado, es condicién necesa-Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos 149 ria para preparar un buen programa de rehabilitacién, pero no sufi ciente. Hay que tener en cuenta otros factores también importantes. Por ejemplo, conviene conocer el grado de deterioro de ese proceso y las variables que determinan su ejecuci6n a la hora de disefiar la terapia. Si sabemos que un paciente disléxico sélo puede leer por la ruta léxica y muestra como principal variable de su éxito lector la frecuencia de las palabras, eso nos tiene que servir de referencia para programar la reha- bilitacién comenzando por las palabras més frecuentes, para que acti- en como refuerzo y centrar el programa en las palabras de mediana frecuencia. Y por supuesto, olvidarse de ensefarle, al menos en un primer momento, las palabras de baja frecuencia. Si por el contrario, la varia ble que influye en su lectura es la complejidad grafémica, habré que averiguar con qué grafemas 0 combinaciones de grafemas concretos se producen las dificultades. Un tercer factor, ademas de la localizacién del déficit y grado de deterioro, que conviene conocer antes de disefar la terapia, se refiere a las habilidades lingiifsticas que el paciente atin conserva. Esto es, la eva- luacién del paciente debe extenderse no sdlo a conocer qué componentes tiene dariados, sino también cuales estén intactos, pues como afirman Carlomagno, Iavarone y Colombo (1994), los procesos daiiados son los que tenemos que recuperar y los intactos los que sitven de soporte para construir el programa de tratamiento. Mas adelante vere mos algunos programas de rehabilitacin que estan basados en las capacidades que atin conserva el paciente. Una vez que tengamos informacién sobre estos tres aspectos, locali- zaci6n del déficit, grado de deterioro y habilidades que atin conserva intactas, ya tenemos las bases para elaborar el tratamiento. Los modelos de procesamiento lingiiistico nos serviran de marco sobre el que desarrollar ese programa. A partir de los modelos se puede pronosticar qué actividades seran titiles para determinado paciente y cuales no tendran ninguna eficacia (aunque puedan servir para otros pacientes). Los modelos tienen que ser en todo momento la referencia de nuestra actuaci6n, En primer lugar, se utilizan para localizar los procesos que el paciente tiene dafiados ¢ interpretar todos sus sintomas. Después, para formular hipétesis acerca de los efectos del tratamiento . ‘Tal como afirman Caramazza y Hillis (1993), una rehabilitacién cognitiva necesita tres requisitos: 1.- Un modelo de los procesos cognitivos que se van a tratar. 2. Una hipétesis sobre la naturaleza del dafio a tales proceso 3.- Una hipétesis acerca de cémo intervenciones especificas pueden modificar el funcionamiento de los procesos dafiados. No cabe duda que, un programa de rehabilitacién elaborado de acuerdo con estos requisitos tiene muchas posibilidades de ser eficaz, aunque150 Rebabilitacién de los Trastornos Afésicos en honor a la verdad hay que decir que no tiene totalmente garantizado el éxito, Pues, aunque es cierto, que una interpretacién cognitiva del tras- tomo aporta mucha informacién de cara a la elaboracién del programa de rehabilitacién, también es cierto que deja sin respuesta otros muchos aspectos que son criticos y en los que el terapeuta tiene que seguir su propia intuicién, u otras directrices que no son las propiamente cognitivas. Por ejemplo, un diagnéstico basado en el modelo no nos especifica cudntas sesiones hay que realizar con un paciente, ni tampoco la distribucién de las mismas, esto es, si se deben llevar a cabo de forma masiva 0 espa- ciadas en el tiempo. Caramazza (1989), a pesar de ser uno de los prine pales defensores de la neuropsicologia cognitiva, es atin mas escéptico y dice que el anilisis cognitivo ni siquiera especifica qué tratamiento es el mis adecuado. Y ciertamente cuando diagnosticamos a un paciente como disléxico superficial, incluso aunque averigiiemos qué proceso concreto esta fallando, no tenemos por qué saber cual es la mejor forma de reha- bilitarle. Pero esta critica, aun siendo cierta, no es exclusiva de la neuropsicologia cognitiva, sino que ocurre en ottos muchos campos, incluso cuando no hay duda sobre los diagnésticos. Muchas veces en medicina, ante un diagnéstico muy claro (ej. una tendinitis), se pueden tener dudas acerca de cual es el tratamiento mas adecuado (rayos laser, inyecciones de corticoides, intervencién quinirgica, etc.). Pero no cabe duda de que conocer bien la causa del trastorno ayudard a elegir el tratamiento correc- to. Y en este sentido, la neuropsicologia cognitiva proporciona una valio- say completa informacién sobre las causas que originan los problemas del paciente y por ello, proporciona unas bases que permiten elegir el programa con mayores posibilidades de acertat. Y respecto a las cuestiones mas pragmaticas como las referentes al mimero de sesiones que se deben de aplicar o la distribucin temporal de las mismas, serdn las caracteristicas de cada paciente y los principios generales del aprendizaje quienes nos aporten la informacion pertinente. 5.2. Factores que influyen en la rehabilitacion Aparte de los aspectos puramente cognitivos del tratamiento desarrollados en el punto anterior, hay una serie de factores que pueden influit, Positiva o negativamente en la mejoria del paciente y que también con. viene sefialar. En el lado negativo, puede ocurrir que el tratamiento sea el correcto y, sin embargo, no funcione. Un factor que puede hacer que un buen programa fracase son los problemas particulares del paciente. Especialmente los trastornos de salud que suelen padecer estas personas pueden hacer que tanto ellos como sus familiares estén mas preocupa- dos de la recuperacién fisica que de la logopédica. Otras veces son losRehabilitacién de los Trastornos Afasicos 151 problemas familiares que, originados por la lesién (o independientes de ella), pueden impedir que el paciente siga con éxito la terapia. También son factores influyentes, tanto positiva como negativamente los psicol6- gicos y neuropsicolégicos. Uno de gran importancia es la motivaci6n, pues un paciente con baja motivaci6n es dificil que colabore en la terapia y que por lo tanto consiga avanzar. Lo mismo sucede con la aten- cin o la memoria tanto a corto como a largo plazo. Si el paciente es incapaz de mantener la atencién en las tareas de rehabilitacién o si no consigue retener lo que aprende es dificil que pueda mejorar. Sartori, Miozzo y Job (1994) elaboraron un buen programa de rehabilitacién para dos pacientes que sufrian afasia seméntica que no funcioné debido a problemas de amnesia anterégrada, Por tiltimo, un factor de tipo mas pragmatico, pero que también puede repercutir de manera importante en el éxito del programa es el tiempo de aplicacién del tratamien- to. Si no se aplica el programa con el tiempo e intensidad suficientes puede no producir los efectos descados. Aunque en algunos casos se han presentado tratamientos que resultaban eficaces con duraciones muy cortas, en general, los programas para ser efectivos requieren una apli- cacién bastante prolongada en el tiempo. En el lado positivo, puede ocurrir que el programa de rehabilitacién no sea el mas adecuado, o incluso puede ocurrir que no exista ningin programa de rehabilitacién (al menos sistematico, ya que la interaccién con la familia ya es una forma de rehabilitacién) y, sin embargo, el paciente recupere sus capacidades. En estos casos se habla de recuperacin espontanea. La recuperacin espontanea se produce porque la mayor parte de las veces, junto a las zonas cerebrales dafiadas se encuentran otras que Gnicamente estaban inhibidas y que poco a poco van recuperando su funcién. Es bastante frecuente que después de la lesién se pongan en funcionamiento una serie de procesos fisiolégicos, tales como la disminucién del edema, la reabsorcién del material hemo- rrégico o la restauracién de la actividad neurotransmisora que producen una clara mejoria en la conducta del paciente. La recuperaci6n espontanea suele ser muy pronunciada durante los primeros meses des- pués de la lesion, pero luego decrece y finalmente se estanca. General- mente, no se extiende mas alla de los seis meses (aunque excepcional- mente, puede durar un afio e incluso mas). En algunos casos la mejoria puede ser muy espectacular y, como es de esperar, se produce independientemente de que se realice o no la terapia (justamente por esta raz6n, no son pocos los neurdlogos escépticos ante la rehabilitacién de las afasias). La recuperacién espontanea también depende de varios factores neuroldgicos, psicolégicos y caracteristicas personales del paciente (Bas- so, 1989). El principal es el neurolégico. Como deciamos, cuando la zona cerebral no esta lesionada, sino sélo inhibida claramente se va a152. Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos producir una recuperacién probablemente total de la actividad lingii tica, La localizacién de la lesion y el alcance de la lesion son también factores neurolégicos importantes. Kohn, Smith y Alexander (1996) siguieron la evolucién de varios pacientes con jergafasia y encontraron que los pacientes que sdlo tenfan parcialmente dafiado el lébulo temporal eran los que mas mejoraban, tanto mas, cuanto mas pequefia era la lesion. En cambio, los pacientes que tenian lesiones mayores, incluyendo el giro temporal superior posterior tenian una recuperacin menor. En el mismo sentido, las lesiones bilaterales tienen peor pron6: tico que las unilaterales. También la etiologia de la lesién es importante: en general, las afasias traumaticas tienen un prondstico mejor que las vasculares (Basso, 1989). Respecto a los psicolgicos, diversos estudios han comprobado que la inteligencia es un factor que correlaciona con la recuperacién, en el sentido de que las personas mis inteligentes recuperan antes. Sin embargo, otros autores no encontraron ninguna corre- laci6n, Si que se ha comprobado que el nivel educativo era una variable importante en el sentido de que los pacientes con mayor nivel educativo suelen recuperar mejor, Finalmente, estan las caracteristicas personales del paciente entre las que se encuentra la edad (los pacientes jOvenes recuperan mejor que los viejos), el sexo (algunos estudios han encontrado que las mujeres recuperan mejor que los hombres debido a que tienen una representacién mis bilateral del lenguaje en el cerebro) o la dominancia cerebral (los zurdos recuperan mejor que los diestros). Como consecuencia de la influencia que todos estos factores ejercen en la recuperacién, independientemente de nuestra actuacién, se hace necesario, tanto si se obtienen buenos como si se obtienen malos resultados, comprobar en qué medida la recuperacién se debe al tratamiento y en_qué medida a esos factores. Generalmente, cuando los resultados son malos el terapeuta se plantea qué es lo que ha fallado. Cuando la terapia tiene éxito, en cambio no se suele hacer ninguna pregunta, solamente se congratula por el éxito. Sin embargo, también tendria que plantearse algunos interrogantes, en este caso, si esos resultados se deben a sus esfuerzos 0 simplemente a Ja recuperacién espontanea. Especialmen- te es importante diferencia estos efectos durante los primeros meses que siguen a la lesi6n, que es cuando la recuperacién espontanea es mas fuerte. Algunos terapeutas dicen que es mejor empezar en estos primeros momentos con el fin de aprovechar e incrementar los efectos de esa recuperacion. Quizas sea cierto, pero hay que comprobarlo mediante medi- das rigurosas para no estar engaiiéndonos a nosotros mismos pensado en los enormes beneficios de nuestra actuacién, cuando en realidad puede ser todo debido a la recuperacién espontanea. Hay ademés un factor que va unido al tratamiento, pero que no forma parte de él y que suele producir mejoria en el paciente y es el simpleRehabilitacién de los Trastornos Afésicos. 153 hecho de prestarle atencién. El reforzarle su conducta, el hacerle esfor- zarse en actividades lingiisticas, o simplemente el saber que alguien esté pendiente de él, puede servir para mejorar su lenguaje. Y esto, aunque es positivo, tampoco seria un efecto especifico del tratamiento, pues aparece cualquiera que sea el programa de tratamiento que se utilice. En definitiva, que para poder concluir que un tratamiento es efectivo tendriamos que diferenciar claramente estos tres factores: ~la mejoria debida a la recuperacién espontinea = la mejorfa debida a las variables que acompafan a la rehabilitacion, pero que no forman parte del programa (interés, motivacién, etc.) — las mejorias debidas especificamente al tratamiento. Quizas algunos terapeutas puedan pensar que lo importante es que progrese y no pararse a analizar cuales han sido las causas, pues consideran que eso supondrian una pérdida de tiempo y no se suele disponer de mucho (especialmente cuando se esta trabajando con varios pacientes distintos cada dia). Pero el control de los progresos es absolutamente necesario, ya que puede ocurrir que se esté aplicando una técnica que parecia muy valiosa y resulta que esa técnica no tiene mas efectos que tun placebo, pues eso si que seria una pérdida de tiempo. 5.3. Disefios en la rehabilitaci6n Si realmente queremos conseguir un auténtico control de los resultados de nuestra intervencién, separandolos de los efectos de los otros factores mencionados, tenemos que acatar una serie de requisitos metodol6- gicos. El primero de ellos es registrar de manera fiable y objetiva todos los resultados del paciente tanto antes como después de la terapia. Y registrarlos de la forma mas desmenuzada posible, con registros independientes para cada tarea ¢ incluso para cada grupo de estimulos. Ademés, los registros se deben hacer independientes para cada paciente, incluso aunque se trabaje con un grupo, con el fin de comprobar los efectos que la terapia tiene en cada persona individualmente. En los estudios de grupo, cuando se quiere medir Ia eficacia de un tratamiento, basicamente lo que se hace es separar a los pacientes en grupos, para luego asignar a cada grupo a una condici6n de tratamien- to 0 de control. Asi, por ejemplo, si se quiere comprobar la eficacia del tratamiento X se distribuye a los pacientes en dos grupos: el grupo A que recibe el tratamiento X y el grupo B que no recibe ningiin tratamiento y sirve de control. Si finalmente el grupo A obtiene mejores resultados que el B se conclaye que ese tratamiento es eficaz. Pero esta metodologia tiene algunos problemas serios. El primero y mas importante es conseguir dos grupos de pacientes que sean lo suficientemente154 Rebabilitacién de los Trastornos Afasicos homogéneos para que los resultados sean realmente fiables. Téngase en cuenta que no sélo tienen que ser similares en padecer una serie de sintomas comunes, sino también en otros factores influyentes en la reha- bilitacién, como son la edad, el sexo, la dominancia cerebral, el nivel cultural, el apoyo familiar, el tamafio de la lesi6n, el tiempo transcurri- do desde la lesion, etc. Y si no son totalmente homogéneos puede ocu- rrit que la terapia sea eficaz con unos pero no con otros, con lo cual la media de los resultados se puede ver seriamente afectada (positiva 0 negativamente) por los datos de los pacientes discordantes. O también puede ocurrir que algunos pacientes experimenten una recuperacion espontanea (bien en el grupo experimental bien en el control) lo que alteraria notablemente los resultados. Y puesto que no se pueden conseguir grupos homogéneos, el mejor disefio para comprobar si una terapia es efectiva es el disefio de caso nico. Este disefio, al trabajar con un solo paciente evita controlar un sinfin de variables influyentes, aunque, por el lado contrario, al utilizar un solo sujeto surge necesariamente el interrogante de ga quién se utiliza de control2, esto es, zcon quién comparamos los progresos que pueda tener el paciente? La respuesta es que en el diseito de caso tinico cada paciente hace de control de si mismo. Lo que en este caso se compara no es la ejecucién de un paciente que recibe tratamiento con la de otro que no lo recibe, sino que lo que se compara son los resultados del paciente antes de recibir tratamiento con los resultados que obtiene des- pués del tratamiento, Otra posibilidad, mas en uso, es la de comparar los resultados de la conducta tratada con los de otras conductas que no recibieron tratamiento. Dentro del disefio de caso tinico o disefio N=1 hay varias formas diferentes de controlar las variables, lo que da lugar a varios tipos diferentes de disefios. El mas simple de todos es aquél en el que se realiza una evaluacién inicial de la conducta que se va a tratar, se aplica el tratamiento y una vez finalizado éste se realiza una nueva evaluacién que se compara con la primera para comprobar si el tratamiento fue efectivo. Pero este disefio es poco riguroso metodolégicamente, porque no controla si el paciente se encuerftra inmerso en un proceso de recuperacién espontnea. Esto es, podria ocurrir que efectivamente hubiese diferencias entre la primera y segunda evaluacién, pero que éstas se hubiesen producido aunque no se hubiese Ilevado a cabo ningtin tratamiento. De ahi, que los disefios de caso tinico més rigurosos comienzan con una fase en la que se registra la conducta del paciente sin llevar a cabo ningiin tipo de intervencidn, Esta fase se denomina linea base (se suele representar mediante la letra A) y si comprende un mimero suficientemente amplio de sesiones permite conocer si existe estabilidad en la conducta del paciente. Una vez que se conoce la evolucién de la con-Rebabilitacién de los Trastornos Afasicos 155 ducta sin intervencién, se inicia el programa de tratamiento (que se suele representar con la letra B y si son varios, las letras C, D, etc.). En fun- cién del ntimero de tratamientos y del orden en que se introducen hay varios tipos de diseftos experimentales N=1. Disefio AB. Es el més simple de todos, se comienza con un periodo de recogida de datos sin llevar a cabo ninguna intervencién y después se introduce el tratamiento. Una vez finalizado se compara la ejecucién que ahora tiene el paciente con la que tenia durante la linea base. (Fig. 23). Este disefio supone una ventaja sobre los que no tienen linea base, pero aun asi no es capaz de detectar la aparicién de una recuperacin esponténea si ésta se produce durante la aplicacién del tratamiento. No es probable pues si la linea base era estable es dificil que se produzca de repente esa recuperacién, pero no es imposible. Disefio ABA. Es igual que el anterior, s6lo que al final se vuelve de nuevo a la linea base con el fin de comprobar si la mejoria era consecuencia del tratamiento, en cuyo caso al volver a la linea base tiene que desaparecer la mejorfa, o se producia independientemente del tratamiento, en cuyo caso la mejoria contintia. Supone, por lo tanto, un mayor control que el anterior. (Fig. 24). Disefio AB Fig. 23. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un disefio AB (A indica el perfodo de linea base y B el de tratamiento).156 Rehabilitacién de los Trastornos Afdsicos Diseiio ABA A B A Fig. 24. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un disefio ABA. Pero aun siendo mejor que el anterior, este diseiio no estd exento de problemas. Uno que puede surgir. es que la mejoria del tratamiento con- tine después que éste se ha retirado. A veces sucede asi porque el tratamiento pone en marcha unas estrategias que el paciente contintia aplicando después de retirado éste. Otras veces los efectos perduran porque el tratamiento consigue desbloquear ciertas conductas y a partir de ese momento contintia el proceso por si s6lo. En estos casos, también nos quedamos sin saber si la recuperacién que experimenta el paciente des- pués de retirado el tratamiento se debe a la intervencién 0 es producto de la recuperacién esponténéa. Obviamente, desde el punto de vista del paciente la situacién es perfecta, pero metodolégicamente queda abierta una incégnita. Diserio de tratamiento multiple. Si en vez de un tratamiento se quieren poner a prueba dos o mis tratamientos distintos, un procedimien- to que se puede seguir es introducir sucesivamente cada tratamiento. Se comienza por la linea base, después se introduce el primer tratamiento. Nueva linea base y nuevo tratamiento. Y asi sucesivamente con cuantos tratamientos se dese: A- B- A- C-A-D-A-.... De esta manera, se puede comprobar cual es el tratamiento mas efectivo (Fig. 25Rehabilitacion de los Trastornos Afdsicos 157 Disefio de trataminento miltiple A B A iG A D Fig, 25. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un diseio de tratamiento multiple. Disefio de linea base miiltiple. Con este disefio se observan varias conductas, pero s6lo se trata una de ellas. Antes de comenzar el tratamiento se hace una medicién de algunas de las actividades que el paciente tiene deficitarias y se selecciona una de ellas (o varias) para el tratamiento y se dejan otras sin tratar que servirdn de control. Si la actividad tratada mejora respecto a las otras cabe pensar que el tratamien- to ha sido eficaz, Este disefio controla muy bien la recuperacién espontinea ya que si s6lo se produce mejoria en la conducta tratada dificilmente se puede achacar a otro factor que no sea el programa de rehabilitaci6n (Fig. 26). ‘Ademas de conductas, este disefio también permite comparar la ejecucin del paciente con items de una misma actividad que fueron tratados ¢ items que no recibieron tratamiento. Asi por ejemplo, si el paciente tiene problemas para denominar dibujos se pueden tomar dos grupos de dibujos, el 1 que recibe tratamiento y el 2 que no lo recibe. Si des- pués del tratamiento los resultados del paciente con el grupo 2 son claramente superiores a los del grupo 1 no habria duda de que el tratamiento ha sido positivo. Un problema que se podria plantear es que la mejoria se produjese en ambos grupos de items, ya que en este caso no158 Rehabilitacion de los Trastornos Afdsicos Disefio de linea base multiple Tratamiento Control 1 Control 2 Control 3 A B Fig. 26. Ejemplo hipotético de los efectos de un tratamiento cuando se aplica un disefio de linea base miltiple. sabriamos si tuvo lugar una generalizacién de Ia lista de los items tratados a los no tratados 0 una recuperaci6n esponténea. Para evitarlos se pueden hacer mediciones de otras conductas que no reciben tratamiento y que pueden asi servir de doble control. Disefio de tratamientos alternativos. Este diseio se utiliza cuando son varias las conductas que requieren tratamiento. En vez de aplicar todos los tratamientos a la vez, se van alternando y mediante comparacién de los progresos en cada conducta se pueden conocer los efectos de cada tratamiento, Por ejemplo, se aplica el programa X a una actividad defi- citaria, mientras la otra actividad se deja en descanso y luego se aplica la terapia Y a la segunda actividad y se suspende la terapia X. En el caso de que las terapias fuesen efectivas se tendrian que ver mejoras en cada actividad en las fases en que estuviesen recibiendo tratamiento y estancamiento cuando éste se suspendiese. Por supuesto este procedimiento se puede intercambiar tantas veces como se quiera o sea necesario. Si ademas afiadimos una linea base previa al tratamiento, el disefio no puede ser més fiable. Asi por ejemplo, si en un paciente determinado encontramos dos actividades deficitarias (por ejemplo dificultades para leer palabras poco frecuentes y dificultades para denominar dibujos), podemos aplicar un programa de rchabilitacion de la lectura y laRebabilitacién de los Trastornos Afdsicos 159 denominacién se toma como control. A continuacién se aplica el programa de denominacién y es el de lectura el que se suspende. En el siguiente grafico se representa la evolucién de nuestra paciente R.S. en las tareas de denominacién y asociacién semantica a medida que se introducia uno u otro de los tratamientos (Fig. 27). Disefio de tratamientos alternativos denominacién , a. seméntica A Tratamiento B Tratamiento C Fig, 27. Representacion grafica de la evolucién de la paciente R.S. cuando se le aplicé un disefio de tratamientos altemnativos. El primer registro corresponde a la primera evaluaci6n, el segundo a una evaluacién realizada un mes més tarde sin que recibiese ningiin tipo de tratamiento (constituye por lo tanto la linea base). El tercer registro corresponde a la evaluacién realizada al final del tratamiento de deno- minacién y el tiltimo es el realizado al final del tratamiento destinado a recuperar el sistema semédntico. Hemos ilustrado todos los disefios con graficas en las que se puede ver claramente una mejoria por efecto del tratamiento. No cabe duda de que las graficas son sumamente aconsejables porque permiten comprobar a simple vista la evoluci6n del paciente y en consecuencia, si la terapia es efectiva 0 no. Pero, a no ser que sea muy evidente, no debemos quedarnos con una valoracién puramente intuitiva de los resultados, sino que para asegurarnos de que los cambios en la conducta del paciente producidos por la terapia son significativos tenemos que reali-160 Rehabilitacidn de los Trastornos Afasicos zar un andlisis estadistico entre las diferentes condiciones puestas a prueba. En la medida en que se pueda, se debe utilizar el analisis de varianza o la “t” de Student, aunque la mayoria de las veces los datos no retinen los requisitos necesarios y es preciso acudir a las pruebas no paramétricas que no requieren una distribucién normal de los datos. De todas formas, no hay mayor problema porque existen prucbas no para- métricas para todas las situaciones (Siegel, 1956). Por ejemplo, se puede utilizar la chi cuadrado cuando se trata sélo de una muestra, la T de Wilcoxon cuando se trata de dos muestras relacionadas, la U de Mann- Whitney cuando se trata de dos muestras independientes, el anslisis de varianza por rangos de Friedman cuando se trata de varias muestras relacionadas, la de Kruskal-Walis cuando se trata de varias muestras independientes, etc (en Arnau, 1995 se puede encontrar informacion més completa sobre esta cuestién). Vemos pues, que el disefio de caso tnico puede ser una metodologia itil y rigurosa cuando se controlan ciertas variables y se utilizan disefios adecuados. El tinico inconveniente que tiene es la dificultad para generalizar los resultados a partir de un solo paciente (Caramazza, 1986). Lo que se puede hacer para solucionar este problema, en el caso de que comprobemos sin lugar a dudas que esa terapia es efectiva, es intentar comprobar si funciona con otros pacientes con caracteristicas similares. Bien es cierto que, como deciamos antes, el hecho de que funcione con un paciente no quiere decir que sea generalizable a todos los demas, aunque si que es probable que con los ajustes pertinentes y las prudencias ya descritas, pueda servir a otros pacientes que sufran el mismo, o parecido trastorno. Probablemente algunos terapetitas pueden pensar que estos disefios son més propios de la investigacién que de la practica clinica diaria. Pero realmente, si no levamos un registro de los avances de nuestros pacientes, si no establecemos los controles necesarios y no analizamos de una manera objetiva los resultados, dificilmente sabremos si lo que estamos haciendo sirve para algo 0 estamos perdiendo nuestro tiempo y el de nuestros pacientes. 5.4, Efectos de generalizacion Los disefios anteriores trataban de controlar las diferentes variables que influyen en los resultados del paciente para poder concluir que las mejorias son debidas exclusivamente a los tratamientos. Especialmente, hay que asegurarse de que se han controlado todas las variables cuando se produce una mejoria general en vez de especifica ya que en estos casos cabe la posibilidad de que los resultados sean fruto de la recuperaciénRebabilitacion de los Trastornos Afasicos 161 esponténea o del efecto motivacional que supone prestarle atencién al paciente, mas que a nuestra actuacién especifica. Un efecto dificil de controlar incluso por medio de los rigurosos disefios que presentamos en el apartado anterior es el efecto de generaliza- cidn, esto es, que los beneficios de la terapia alcancen a otras actividades relacionadas con las que se estan tratando, Esto es, puede suceder que se aplique un programa de rehabilitacién para la actividad A y que el paciente mejore también en la actividad B, en cuyo caso, nos queda la duda de si ha sido la terapia que alcanzé a otras actividades o se trata de una recuperacién espontinea. En estos casos, los modelos de procesamiento lingiifstico son los que tienen que dar la respuesta, ya que los efectos de generalizacién sélo se tienen que producir entre las tareas en las que haya una estrecha relacin de dependencia y eso se puede deducir del modelo. Ciertamente, a partir del modelo se puede predecir en qué casos se tendria que producir generalizacion y en cuéles es imposible que esto suceda, Para empezar, los efectos de generalizacién depen- den del tipo de proceso que se rehabilite. Si se rehabilita un almacén mediante reensefianza de cada una de sus representaciones (por ejemplo el léxico auditivo aprendiendo de nuevo cada palabra), los efectos del tratamiento se limitardn a las representaciones que han sido tratadas 0 como mucho a las més relacionadas. En cambio, si se rehabilita una operaci6n, por ejemplo la asignacin de papeles temadticos en las oraciones que no se ajustan al orden canénico $-V-O, los efectos aleanza- rn a todos los estimulos ya que una vez recuperado, ese mecanismo se podra aplicar a todas las oraciones, sean pasivas, de objeto focalizado, de relativo de objeto, etc., aunque algunas de ellas no hayan sido ense- iadas Con los modelos delante podremos también entender por qué algunos estudios encuentran efectos de generalizacién y otros no, a pesar de tratar conductas aparentemente similares. O interpretar cual de dos estudios tiene razén cuando, a pesar de aplicar el mismo programa uno encuentra efectos de generalizacién y otro no. Algunas investigaciones, utilizando una terapia de facilitacién para la anomia encontraron que los efectos alcanzaban a los items no tratados, incluso pertenecientes a otras categorfas semAnticas. Otros estudios en cambio sélo encontraron efectos beneficiosos en los items pertenecientes a la categoria tratada 0 como mucho de otras categorias relacionadas. Estas discrepancias, que la mayor parte de las veces se deben a fallos en el control de las variables (también puede deberse a una mejoria general del paciente que no ha sido controlada), tienen que ser explicables a partir de los modelos desde los que se parte para el diagnéstico y el tratamiento de los pacientes. Concretamente, en este caso de la rehabilitacién de la anomia las predicciones son las siguientes. Si partimos de que cada concepto se162 Rehabilitacién de los Trastornos Afdsicos halla relacionado a una determinada forma fonolégica (por ejemplo el concepto de “mamifero roedor de unos dos centimetros de largo, de pelaje gris...” se halla conectado a la representacién fonolégica /rat6n/) y que nuestro paciente ha perdido o tiene debilitadas esas conexiones, una posible terapia (y ya profundizaremos en esta cuestién mas adelante) seria la de tratar de fortalecer una a una esas conexiones mediante la asociacion significado-forma fonoldgica. Pero este tratamiento puede ser efectivo (y de hecho lo es) con los items tratados, aunque no podemos esperar beneficios en otros items que no hayan sido ensefiados y maxime si no mantienen ninguna relaci6n con los que recibieron trata~ miento. Ahora bien, si se trata de un problema de anomia por causas seménticas, la rehabilitacién de las representaciones semanticas llevaré consigo, no sélo la rehabilitacién de las palabras tratadas, sino también de todas las palabras que comparten rasgos semAnticos con las palabras tratadas. Por ejemplo, si un paciente no es capaz de denominar las palabras “ratén” y “conejo” porque no tiene disponible un rasgo seménti- co determinado (por ejemplo “toedor”), al tratar la palabra “rat6n” y restaurar el rasgo dafiado, se producira una mejorfa, no sélo en la pala bra “raton” sino también en la palabra “conejo”, y en la palabra “ardi Ila” y en la de todos los animales que comparten este rasgo. En este programa de tratamiento es esperable un efecto de generalizacién no sdlo a los items tratados, sino también a otros items relacionados semédnti- camente. En definitiva, lo que se pretende mostrar es que si partimos de un modelo claro y preciso de funcionamiento de los procesos cognitivos que intervienen en el lenguaje, no slo podremos decidir qué tratamiento es el mas adecuado para cada paciente, sino que incluso podremos predecir qué efectos va a tener ese tratamiento, si habra generali- zacién y el alcance que tendrd esa generalizacién (Miceli, Amitrano, Capasso y Caramazza, 1996). 5.5. Tipos de rehabilitacion ' Hemos dicho que el objetivo principal de la Neuropsicologia Cognitiva es determinar qué proceso 0 procesos tiene daiiados el paciente para dirigir especificamente la rehabilitacién hacia esos procesos. Y también deciamos que no solo es importante conocer cudles son los procesos dafiados, sino también cual es la naturaleza y alcance de la lesién. En funcién de estas dos caracteristicas, clase de proceso dafiado y naturaleza de la lesi6n, se optara por un tipo determinado de rehabilitacion. Por una parte dependera de si la lesién ha destruido determinado alma- cén de representaciones 0 si solamente ha debilitado las conexiones queRehabilitacién de los Trastornos Afaisicos 163 existen entre los almacenes y por ello el paciente no consigue acceder a las representaciones. Por otra parte, dependera del alcance de la lesién, ya que el tratamiento ser distinto dependiendo de si ha dafiado todo el almacén © mecanismo o s6lo parcialmente. En base a estos factores se habla de cuatro tipos generales de rehabilitaciones: 1. Facilitacién. Cuando se programa una terapia de facilitacién, el objetivo que se persigue es conseguir allanar el camino del paciente hacia la informacién a la que no puede acceder. Consiste, por lo tanto, en la utilizacién de una serie de claves (dibujos, letras, fonemas, etc.) que permitan al paciente recuperar la informacién que tiene almacenada pero que no consigue activar. Los programas que mas adelante describiremos de Howard, Patterson, Franklin, Orchard-Lisle y Morton (1985) para la recuperacin de la anomia mediante la ayuda de claves y de Helm-Estabrooks (1981) para la recuperacién de las estructuras sintacticas son de facilitaci6n. 2. Reaprendizaje, 0 también llamado restablecimiento, consiste en volver a ensefiar las habilidades’perdidas. Si un paciente no consigue leer, porque a causa de la lesién ya no dispone de las reglas de conver- sién grafema a fonema, la terapia de reaprendizaje tendra como objetivo ensefidrselas de nuevo, bien directamente, bien mediante algin tipo de ayudas. Byng (1988, Byng y Coltheart, 1986) utiliz6 un programa de reaprendizaje para ensefiar a leer a un paciente disléxico. 3.- Reorganizacién (0 substitucién). Este tipo de terapia también se aplica cuando se ha perdido la informaci6n, pero, debido a la gravedad de la lesion, el paciente no es capaz de aprender esa informacién por los medios habituales por lo que se tienen que intentar otros procedimientos diferentes, generalmente haciendo uso de los procesos intactos. De esta manera, aunque el resultado final pueda ser el mismo que en el reaprendizaje, los pasos seguidos y/o los procesos implicados son distintos. Esta técnica deriva de la conocida reorganizacién funcional de Luria (1970), aunque difiere en que la terapia de Luria estaba dirigida a la reorganizacion cerebral y ésta a la reorganizacion de los process cognitivos (que en definitiva vendra a ser lo mismo, ya que una reorgani- zacin cerebral supondré una reorganizaci6n cognitiva y viceversa). Por ejemplo, hay pacientes que, como consecuencia de una destruccién masiva del hemisferio izquierdo, tienen totalmente abolida la capacidad lingiiistica y, sin embargo, pueden seguir entonando canciones, ya que el hemisferio derecho del cerebro es dominante para las aptitudes musicales, Pues bien, la terapia de entonacién melédica trata de aprovechar esta capacidad para procesar la miisica haciendo que el paciente pro- nuncie en contextos lingiiisticos las palabras que es capaz de pronunciar en las canciones. También en algunos casos de rehabilitacién de los dis: léxicos y disgraficos se ha aprovechado una de las rutas de lectura 0164 Rebabilitacién de los Trastornos Afasicos escritura que permanecia intacta para reensefiar la que estaba daiiada. Los programas de Hatfield (1982, 1983), Bruce y Howard (1987) y De Partz (1986), que aparecen més adelante son de este tipo. 4.- Adaptacién (0 compensacién). Cuando el paciente esta tan inca- pacitado para realizar nuevos aprendizajes 0 reorganizaciones, s6lo nos queda la posibilidad de sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse. Por ejemplo, a los pacientes que sufren una sordera verbal pura incapacitante se les puede ensefiar a usar la lectura labial, la palabra complementada 0 cualquiera de los métodos utilizados por la comunidad sorda para percibir el habla. Igualmente, a los pacientes que tienen totalmente destruido el sistema lingiiistico y no hay posibilidad alguna de recuperdrselo se les puede ensefiar a comunicarse mediante un sistema de simbolos, por ejemplo, el sistema BLISS. Descritos los diferentes tipos de rehabilitaci6n, la pregunta que sin duda surge es gcémo sabemos cuando se debe utilizar cada uno de ellos? Esto es, 2c6mo podemos saber si a un paciente concreto le conviene mas un tratamiento de facilitacién, de reaprendizaje 0 de reorga- nizacién? Tal como ya hemos dicho, el tipo de tratamiento viene determinado por la clase de trastorno que sufre el paciente. Por una parte, depende de si se trata de un problema de destruccién de las representa~ ciones lingiisticas o se trata s6lo de un problema de acceso a esas representaciones. Por otra parte, depende de la gravedad de la lesién. Como regla general, si la alteracién no es muy grave, se puede aconsejar intentar comenzar con un tratamiento del primer tipo y si no funciona se pasa a los del segundo tipo y asi sucesivamente ya que estan ordenados de menor a mayor gravedad. Asi, ante problemas menores se debe intentar la facilitacién. Si ésta no funciona (o sabemos de antemano que la lesion ha destruido las representaciones lingiiisticas), se pasaria al reaprendizaje y si ésta tampoco funciona se pasaria a la reorganizacion. La adaptacién se deja exclusivamente para los casos extremos en los que no funcionan los anteriores. Esto suele suceder cuando hay una lesi6n muy masiva y ademas hay ciertos factores como la edad, el nivel sociocultural, etc., que desaconsejan otro tipo de terapia. Estos serfan, expresados en forma de algoritmo, los pasos a seguir: = Si el paciente tiene un problema para recuperar la informacién, pero no ha perdido esa informacién, esto es, se trata de un problema de acceso, porque la lesién ha disminuido el nivel de activacién de las conexiones entre algunos de los componentes del sistema lingiiistico, pero esa informacién contintia disponible, se utilizar un programa de facilitaci6n. ~ Si ha perdido la informacién, pero puede aprenderla de nuevo porque es joven y el cerebro conserva la plasticidad, se utilizaré el reaprendizaje.Rehabilitacion de los Trastornos Afdsicos 165 = Si no es capaz de aprender de nuevo por los procedimientos normales se buscar otra forma alternativa de llegar al mismo fin, esto es, se intentard una reorganizacién. = Si todos los procedimientos anteriores fracasan se deben sustituir la habilidad perdida por otra que le permita comunicarse y en este caso, la tinica opcién posible puede ser una adaptacién. ‘Vemos pues, que una cuestion importante para poder decidir qué tipo de tratamiento es el mas adecuado es comprobar si los déficit que presenta el paciente se deben a una pérdida de informacin 0 a un déficie para acceder a esa informacion. La cuestién ahora es gcémo podemos saber si es un problema de acceso o un problema de pérdida de informa- cién? Afortunadamente, disponemos de una serie de claves que nos permiten dar respuesta a esa cuestin. Estas son algunas de las principales: 1.- Un indicador importante es la constancia. Si ante un mismo estimulo, unas veces responde mal y otras veces responde bien, claramente es que no ha perdido la informacién sobre ese estimulo, sino que en determinados momentos no puede acceder a él. Si por ejemplo, entiende unas veces el significado de cierta palabra y otras veces no lo entiende es porque ese significado ain esté disponible en su memoria, aunque no siempre esta accesible. 2.- Los errores que comete el paciente cuando no acierta a dar la respuesta correcta es otro criterio de gran utilidad. Cuando la respuesta de tun paciente es similar a la forma correcta o incluso hace varios intentos y aproximaciones que tienen alguna similitud con el estimulo, es probable que la representacién atin esté en su memoria, pero no consiga acceder a ella. Por el contrario, cuando la respuesta no tiene ningiin parecido con el estimulo o cuando produce perseveraciones de otros estimulos anteriores, es muy probable que haya perdido esa informa- cién. 3.- El efecto que el tiempo de presentacién tiene sobre la ejecucién del paciente también permite diferenciar ambos tipos de trastornos. Cuan- do hay un problema de acceso, el dejarle mas tiempo al paciente para que conteste mejora su ejecucién, En cambio, cuando se trata de un problema de destruccién de las representaciones, el incrementar el tiempo permitido para la respuesta no produce ninguna mejoria (Shallice, 1987). 4.- Otro buen indicador es el efecto de las claves facilitadoras, esto es, si el uso de claves le ayudan a responder. Si no dispone ya de | informacion requerida, por muchas claves que le proporcionemos no la va a recuperar, sin embargo, si la presencia de alguna clave le va a permitir acceder a esa informacién, es porque atin estaba disponible. A determinados pacientes anémicos el proporcionarles los primeros fonemas de la palabra les permite recuperar esa palabra. Obviamente es por-166 Rehabilitacién de los Trastornos Afdsicos que esa palabra aun esta en su memoria. En cambio, los enfermos de Alzheimer en estado avanzado, no responden ante ayudas de este tipo porque han perdido la informacién. 5.- Un quinto indicador, similar al anterior es-el efecto del “priming”. Esto es, el efecto de facilitacién que se produce ante un determinado estimulo por haber presentado previamente otro relacionado (la palabra “gato” se reconoce més rapidamente cuando se acaba de ver o escuchar la palabra “perro”). Cuando se trata de un problema de acceso el priming mejora notablemente los resultados. Cuando hay pérdida de infor- macién el priming no tiene ningin efecto. (Shallice, 1987). Un trabajo reciente de Milberg, Blumstein, Katz, Gershberg y Brown (1995) nos muestra lo efectivo que puede ser el priming para investigar i los pacientes sufren 0 no pérdida de informacién y si atin pueden realizar las tareas de forma automatica o tienen que hacerlas con esfuerzo de manera voluntaria, Estos autores comprobaron que los afasicos de Wernicke, que no podian realizar tareas de juicios de relacién seménti- ca (por ejemplo, decir si “perro-gato” estan relacionados), sin embargo, mostraban efectos de facilitacién semantica en tareas de decisién léxica similares a las que se producian en sujetos normales (mayor rapidez para decidir que “gato” es una palabra cuando va precedida de “perro”). Por el contrario, los afésicos de Broca, que hacian bien los juicios de relacion semantica, tenfan efectos de facilitacién semantica menores, no s6lo que los sujetos normales, sino incluso que los Wer- nicke. Vemos pues, que los pacientes con afasia de Wernicke no parecen tener una pérdida de las representaciones semédnticas, como se habia postulado (Goodglass y Baker, 1976), sino més bien un problema de acceso. Por el contrario los sujetos con afasia de Broca, aunque pueden acceder a los significados, tal como muestran las pruebas directas, no lo consiguen hacer de una manera rapida y automitica. 5.6. Programas especificos para la rehabilitacién de cada tipo de trastorno Expuestas ya las cuestiones generales sobre la rehabilitacién desde la neuropsicologia cognitiva, vamos a pasar a exponer algunas sugerencias ylo programas concretos destinados a rehabilitar los trastornos que se producen por la lesién de cada uno de los médulos que componen el sistema de procesamiento lingiiistico. Obviamente, se trata de actividades generales que pueden servir de orientacién, aunque sera en tiltimo término el terapeuta el que decida cudles han de ser las actividades mas adecuadas para su paciente en funcién de sus caracteristicas particulares, como la edad, nivel cultural, motivacién, ete. y, sobre todo, en fun-Rehabilitacion de los Trastornos Afasicos 167 cidn de cual sea su hipétesis sobre los mecanismos dafiados y el tipo de terapia que deberia resultar mas efectiva. Cualquiera que sea el programa que se aplique, conviene, no obstante, observar ciertos principios generales que facilitan la rehabilitacién. Son los siguientes: 1) Tratar siempre de establecer una jerarquia de los objetivos a conseguir para ir de lo mas facil a lo mas dificil y de manera muy escalonada. Si enfrentamos al paciente a tareas que no va a ser capaz de realizar, puede sentirse frustrado. En cambio, el comenzar por tareas asequibles sobre las que pueda ir avanzando le va a resultar muy motivante. En este pun- to, conviene recordar que no se puede partir de una jerarquia estandari- zada utilizable en todos los casos, ya que las jerarquias no sirven por igual para todos los pacientes (Howard y Hatfield, 1987). Muchas veces las jerarquias han fallado, no porque el procedimiento no fuese el correc- to, sino porque se utilizaron categorias construidas para un sindrome de forma genérica y ya hemos visto las diferencias que puede haber entre los pacientes englobados dentro de un mismo sindrome. Es necesario, por lo tanto, obtener una linea base de cada paciente con la mayor informacién posible de los déficit que se van a tratar. 2) Un segundo principio a tener en cuenta es el de tratar de facilitar al paciente todo tipo de ayudas externas (dibujos, palabras, fonemas, signos, etc.) que le faciliten la tarea, tanto si se trata de una terapia de facilitacién como si busca el aprendizaje y memorizacién de la infor- maci6n. Aunque se debe procurar que esas ayudas sean adecuadas a la edad y cultura de la persona que recibe el tratamiento, pues muchas veces, por comodidad y disposicién, se utilizan materiales tomados de los libros de los nifios que resultan muy infantiles y disgustan a los pacientes, ya que no debemos olvidar que aunque hayan perdido parte del lenguaje, su inteligencia puede permanecer intacta. 3) Un tercer principio es el de tratar de consolidar lo aprendido, no importa cudntas sesiones sean necesarias. Tanto en los casos en los que se intenta crear respuestas nuevas, porque ha perdido las que tenia, como en los casos en los que lo tinico que se pretende es incrementar las que ya tiene, es importante no dejar la actividad hasta que esté consolidada. 4) Un cuarto principio relacionado con el anterior es centrar los programas de rehabilitacion en conductas muy especificas e incluso en grupos de estimulos. Si se realizan actividades muy generales (por ejemplo, poner a un disgrdfico superficial a escribir sin mas) 0 cada dia con nuevos items (dictarle cada dia una lista de palabras), es dificil que conso- lide el aprendizaje. Por el contrario lo recomendable es coger un grupo de palabras y trabajarlas intensamente hasta que las escriba sin error. Después se pasa a un nuevo grupo de palabras que se trabajan de manera intensa y asi sucesivamente.168 Rehabilitacién de los Trastornos Afdsicos Estos cuatro principios son més féciles de aplicar actualmente con la ayuda de los nuevos instrumentos técnicos, fundamentalmente el ordenador, como veremos al final de este capitulo. El orden que vamos a seguir ahora para exponer los programas concretos de rehabilitacién es el mismo que hemos seguido en los capitulos anteriores, comenzando por la comprensién oral y terminando por el nivel de procesamiento de oraciones. 5.6.1. Programas de rehabilitacion de los trastornos de comprension oral Antes de preparar un programa de percepcién oral es importante averiguar si el paciente conserva las habilidades lectoras, ya que el lenguaje escrito puede ser una buena ayuda para recuperar el lenguaje oral. Asi, la percepcién de fonemas es més facil cuando el paciente se ayuda de la presencia de letras, 0 la discriminacién y/o reconocimiento de palabras es mas facil cuando puede utilizar palabras escritas. Sordera verbal pura. Los ejercicios destinados a recuperar este déficit tienen como principal objetivo conseguir que el paciente consiga discri minar los fonemas, tanto cuando se presentan aisladamente como cuando forman parte de las palabras. Siguiendo con el principio de jerarquia sefialado anteriormente, se puede comenzar con sonidos aislados bien articulados y pronunciados frente al paciente para que pueda ayudarse de la lectura labial. En los casos més graves se puede hacer uso, incluso, de la palabra complementada, tal como ocurre con los sordos. Pero en cualquiera de los casos, se debe comenzar por los sonidos mas visibles (bilabiales, labiodentales, etc.) y dejar para el final los mas ocultos (guturales, nasales, etc.). De la misma manera, cuando se utilizan pares de fonemas para que el paciente intente discriminarlos, se debe comenzar por pares bastante distintos desde el punto de vista fonético, por ejemplo, pares que se diferencien en tres rasgos distintivos (voz, punto y modo de articula- cién) y a medida que hace bien la discriminacién pasar a pares que se diferencien en dos rasgos y finalmente en un s6lo rasgo. Es importante darle siempre el feedback inmediato de su ejecucién, si lo hace bien como refuerzo y si lo hace mal para que lo intente de nuevo, aunque en este tiltimo caso, tratando de reducir la dificultad (articulando mas despacio, mostrando los labios, etc.). ‘A medida que el paciente va identificando los fonemas podemos pasar a combinarlos en palabras cortas pronunciadas con mucha claridad y muy despacio. Especialmente despacio, ya que el enlentecimiento simplifica la localizacién de las claves actisticas al expander temporal-Rebabilitacion de los Trastornos Afasicos 169 mente la sefial, tal como afirman Gow y Caplan (1996). En consecuencia, la palabra “sol” se le dirfa: “sss 0000 Ill”. Finalmente se van climinando las claves de ayuda externa de una forma gradual y se le va hablando a un ritmo cada vez mas normal. Al mismo tiempo es aconsejable hablar con los familiares y amigos para que sigan esas mismas pautas cuando hablan con el paciente. Con un procedimiento similar a este que acabamos de deseribir Morris Franklin, Ellis, Turner y Bailey (1996) trataron a un paciente que sufria afasia global y tenia graves dificultades para percibir y dis criminar sonidos verbales. En slo 12 sesiones (2 sesiones semanales durante 6 semanas), el paciente mejoré considerablemente su capacidad de discriminacién de fonemas y de repeticién de palabras. Sordera para la forma de la palabra. Contrariamente al trastorno anterior, los pacientes con sordera para la forma de la palabra no tienen dificultades para discriminar fonemas, sino para asociar grupos de fonemas con la palabra que les corresponde. En consecuencia, mas que trabajar los sonidos aislados, el objetivo ahora es establecer la conexién entre los sonidos y las palabras, Para ello podemos ayudarnos de dibujos que representen esas palabras o de la propia palabra escrita, si el paciente conserva la destreza lectora. En este sentido, un ejercicio muy Stil es el de nombrarle una palabra para que sefiale, de entre un grupo, el dibujo o forma escrita que corresponde a esa palabra. Otro ejercicio apropiado es el de presentar un dibujo y nombrarle claramente la palabra que le corresponde, para después analizar en detalle esa palabra separando cada uno de los fonemas que la componen. Después de repetirsela varias veces y de que él la repita otras tantas, pronunciarle otras palabras parecidas que s6lo se diferencien en uno de los sonidos para que vea como palabras muy parecidas tienen significados muy diferentes. Por ejemplo presentarle el dibujo de un “sol” y después de pronunciarle varias veces la palabra “sol” pronun- cidtsela junto a otras similares como “gol”, “col”, “sal”, “son”, etc., para que indique cual es la que se corresponde con el dibujo. Se puede comenzar por palabras que se diferencien sdlo en el sonido inicial (sol, gol, col), después pasar a palabras que se diferencien en el sonido intermedio (sil, sal, sol) y por tiltimo en sonido final (son, sol, sor). Si conserva la escritura, tenemos que aprovechar esta habilidad mos- tréndole la palabra escrita al mismo tiempo que se le pronuncia esa palabra, para que las asocie y pueda él mismo leerla en voz alta. Sordera para el significado de las palabras. Las actividades a realizar con estos pacientes son similares a las del apartado anterior, pero si el objetivo anterior era desarrollar la forma fonolégica de las palabras. con estos pacientes el objetivo es establecer la conexién entre esa forma fonolégica y su significado. En consecuencia, también es recomendable170 Rehabilitacién de los Trastornos Afdsicos la tarea de pronunciarles palabras para que las asocien con dibujos, si bien, en el caso anterior la atencién se centraba en la forma verbal y ahora se centra en la asociacién de la forma verbal con el dibujo. Se le pronuncian claramente las palabras al mismo tiempo que se le van presentando los dibujos que corresponden a esas palabras, con objeto de establecer el vinculo asociativo entre la palabra y su significado. También, aprovechando que estos pacientes no suelen tener problemas para leer, otra actividad interesante es la de presentarle palabras escritas para que las lea comprensivamente y al mismo tiempo las lea en voz alta varias veces, con el objeto de que grabe su forma oral. Las tarjetas de algunos juegos educativos en las que aparece un dibujo y la palabra escrita debajo (como las que aparecen en la figura 28) es un buen material para que él mismo, en su casa, lea la palabra en vor alta y asi pueda escucharla mientras ve el dibujo (Fig. 28). Fig, 28. Dibujos con su correspondiente nombre escrito, titles para la rehabili- tacién de los pacientes con sordera para el significado de las palabras.Rehabilitacién de los Trastornos Afadsicos 171 Agnosia fonolégica. En estos paciente la lesién se sittia en el mecanismo de conversién actistico en fonolégico. Para este trastorno los ejercicios de rehabilitacion mas adecuados son los que estan basados en la repeticion. Conviene comenzar por la repeticisn de los fonemas simples y faciles de pronunciar (bilabiales, labiodentales, etc.) hasta terminar con los mas ocultos (velares, palatales, etc.). Después pasar a combinaciones de dos fonemas (CV, VC) de tres fonemas (CVC, CCV) e ir aumentando sucesivamente la ongitud y la complejidad de los estimulos a medida que vaya avanzando. También es un buen método el utilizar palabras que el paciente pueda repetir sin dificultad para cambiarle uno de los fonemas y asi con- vertirla en una pseudopalabra, Por ejemplo, si repite bien la palabra “camisa”, después de varias repeticiones hacerle ver en que se transfor- marfa esa palabra al cambiarle un fonema por otro, por ejemplo el fonema “m” por el fonema “t” y pedirle que repita el resultado “cati- sa”. O partir de palabras que puede repetir y tomar silabas de una y otra para formar pseudopalabras. Si repite bien “risa” y “hoja” se le pueden entrenar a segmentar las silabas y con la primera y la ultima de cada palabra formar una nueva: “rija” Disfasia profunda. Los pacientes con disfasia profunda tienen dafiadas las dos rutas, la de conversién aciistico en fonolégico y la ruta léxico seméntica. Por lo tanto, los ejercicios que se deben utilizar con estos pacientes son los mismos que ya hemos sefialado arriba, esto es, los de repeticion para la rehabilitacion de la ruta fonologica y los de emparejamiento palabra-dibujo para.la seméntica haciendo hincapié en la forma fonolégica si la alteracién se sitiia en el léxico auditivo 0 en la asociacin forma fonol6gica-significado si lo que tiene dafiado es la conexién entre el léxico auditivo y el sistema semédntico. Si lo que tienen daiiado es el sistema semantico, también habria que realizar las actividades indicadas para la recuperacién de este almacén y que a continuacién se exponen. Agnosia semantica o afasia seméntica, El tratamiento del sistema semantico es mas problematico debido a que no se conoce bien su orga- nizacién y funcionamiento y esto es esencial a la hora de disefiar los programas de tratamiento. Tal como expusimos en el capitulo segundo, existen diferentes modelos sobre el sistema seméntico (modelo de redes vs modelo de rasgos) y los datos no han permitido aun discernir cual es el correcto, aunque, como ya hemos dicho, las predicciones son practicamente las mismas. No obstante, hay algunos datos que han sido contras- tados empiricamente y que pueden servir de base a la hora de iniciar un programa de rehabilitacién, Uno de estos datos que no ofrece duda es que el sistema seméntico esta organizado por categorfas, ya que en los casos de daiio parcial de este almacén, los pacientes tienen dificultades con algunas categorias particulares mientras que otras las mantienen intactas. Otro dato también corroborado tanto experimentalmente con sujetos nor-172. Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos males como con los pacientes con agnosia semantica, es que el acceso a los conceptos se hace comenzando por los aspectos més generales para terminar en los més particulares. De hecho los pacientes cuya lesibn no es muy severa suelen conservar los rasgos mas genéricos de los conceptos, aunque no consi: guen recuperar los mas especificos. Tal como hemos descrito, al hablar de este trastorno en el capitulo anterior, consiguen identificar el objeto que le indica- mos cuando los distractores estan poco relacionados con ese objeto (por ejemplo puede seleccionar un “tigre” cuando los distractores son un “Agui- la”, un “tiburén” y una “rana”), pero cuando los distractores estan muy relacionados son incapaces de seleccionar el estimulo que se le indica (por ejemplo, seleccionar un “tigre” entre un “le6n”, una “pantera” y un “lobo”). Estos dos datos acerca del funcionamiento del sistema seméntico fueron los que sirvieron a Berhmann y Byng (1992) como punto de partida para la elaboracién de un programa de rehabilitacién con resultados muy satis- factorios. Este programa se centraba en recuperar determinadas categorias seménticas frente a otras que no recibian tratamiento y que servian de control. Concretamente, las categorias que recibieron tratamiento fueron tres: medios de transporte, partes del cuerpo y muebles. Su hipétesis era que, puesto que el sistema semédntico se organiza por categorias, en las categorias en las que se realizase el tratamiento habria mejoria, no s6lo en los items tratados, sino que todos se beneficiarian, ya que todos comparten alguno de los rasgos. En cambio, no deberia producirse ningtin tipo de mejora en los items de las categorias que no recibiesen tratamiento. Por otra parte, puesto que el acceso al significado va de lo general a lo especifico, el tratamiento comenzaba por ensefiar al paciente los rasgos genéricos compartides por todos los miembros de la categoria para pasar luego a los detalles especificos de cada elemento. Para cada item se presentaba su dibujo, asi como su nombre en forma oral y escrita, para que los asociase con el dibujo. Al mismo tiempo, el paciente realizaba ejercicios en casa de sefialar en un diccionario infantil de dibujos los objetos que se le iban indicando. Una vez que se terminaba de trabajar una categoria determinada, se le pasaba una tarea consistente de darle una definicion de un determinado objeto (si no entendia la definicién la acompaiiaban de gestos y mimica) y el paciente tenia que seleccionar entre varios distractores cual era el item que correspondia a la definicién. Por ejemplo, se le decia: “Pertenece a la categoria medios de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas y se conduce por tierra” y se le presentaban los items: “avién”, “barco” y “autobiis”. A medida que tealizaba bien la tarea, se le iban dando definiciones cada vez més especificas y los distractores més relacionados semAdnticamente con el correcto. Por ejemplo, la definicion era ahora “Pertenece a la categoria medios de transporte y se trata de un objeto que tiene cuatro ruedas, se conduce por tierra y lleva muchos pasajeros” y los items: “avid”, “barco”, “autobiis” y “coche”.Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos 173 Este tratamiento fue muy efectivo ya que produjo una mejoria importante y estable de los items tratados. Ademas, tal como esperaban Beth- mann y Byng, hubo mejoria dentro de la categoria, pero no en otras categorias, esto es, los efectos de la terapia alcanzaron a items de la categoria que no fueron tratados pero no hubo mejoria en los estimulos de las categorias que no recibieron tratamiento Un problema de esta terapia es que esté pensada para items concretos que se pueden representar mediante dibujos y obviamente los dibujos son una gran ayuda en cualquier programa de rehabilitacién. Pero, 2qué ocurre con los items abstractos como “dogma”, “solidaridad”, “esperanza”, etc., dificiles de representar mediante dibujos y que son justamente con los que estos pacientes suelen tener los mayores problemas? Nosotros hemos utilizado un programa de rehabilitacién consistente en explicar estos conceptos mediante la construccién de redes semanticas con el propio paciente. Partiendo de un concepto que el paciente habia perdido, le tratabamos de explicar su significado y de relacionarlo con otros conceptos, mediante la construccién de redes conceptuales en las que participaba el propio paciente. En el siguiente grafico se muestran una de las redes construidas (Fig. 29). policia normal ilegal libertad prisin multa normalidad legal inocente culpable prohibicién¢-norma s, del dibujo de una montafia se extrae la “m” parecida visualmente y también el sonido: mmmmm- montafia, etc.). Este procedimiento evita la arbitrariedad de la relacion de las letras con su pronunciacién (en la figura se pueden ver algunos de los dibujos utilizados) (Fig. 30). Una vez obtenidos los sonidos procedentes de la conversién grafema- fonema, el iltimo paso es el de ensamblar esos sonidos en una palabra. Para reensefiar a los pacientes a ensamblar los sonidos, Berndt y Mit- chum (1994) comenzaban con combinaciones de dos fonemas que su paciente conseguia leer separadamente. Primero, combinaciones del tipo consonante-vocal. Le pedian al paciente que dijese los sonidos de cada grafema, actividad que hacia totalmente bien y después que tratase de juntar ambos sonidos sin dejar pausa por el medio. Durante seis sesiones utilizaban la misma vocal y tnicamente cambiaban la consonante (ejemplo, ta, ma, fa, pa..). Después, otras seis sesiones utilizaban la misma consonante y cambiaban la vocal (ejemplo, ta, te, ti..). Cuando conseguia realizar bien esta tarea pasaban a la estructura CVC, posteriormente a la estructura VC y finalmente a las silabas de dos consonantes seguidas CCV, CCVC. En castellano, el tratamiento de estos pacientes se puede realizar tomando la silaba como unidad de trabajo, ya que el castellano es un idioma muy silabico y las silabas son més faciles de ensamblar. De hecho, Friedman y Nitzberg Lott(1996) rehabilitaron a un paciente con184 Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos AAU u SESS Libs SLL Fig. 30. Algunos de los dibujos utilizados para facilitar la memorizacién de las reglas de conversién grafema-fonema, problemas de ensamblaje utilizando la silaba, a pesar de la complejidad de la silaba en inglés. Uno de nuestros paciente que sufria una lesién en el mecanismo de conversién grafema-fonema y en el de ensamblaje de los sonidos, loRehabilitacion de los Trastornos Afdsicos 185 rehabilitamos mediante los procedimientos expuestos en los parrafos anteriores. Primero, comenzamos por ensefiarle los grafemas a través de los dibujos y después a combinar cada grafema con cada una de las cinco vocales con objeto de formar las silabas para realizar el ensamblaje a partir de las silabas Dislexia superficial. Aunque en castellano este trastorno no es demasiado incapacitantes, porque la mayor parte de las palabras se pueden leer por la ruta fonolégica, también mostraremos algunos procedimientos para rehabilitar la ruta Iéxica, ya que esta ruta permite una mayor velocidad lectora y porque sin esta ruta no podemos distinguir las palabras homéfonas (hola vs ola) ni las palabras extrajeras de uso cada vez més frecuente (Hollywood, Peugeot, disjockey, etc.). Dentro de la dislexia superficial distinguiamos dos tipos diferentes denominados de input y de output dependiendo de si el déficit se situaba a nivel de Iéxico visual 0 de léxico fonolégico. Los disléxicos superficiales de input no son capaces de comprender los homéfonos ni tampoco las palabras irregulares puesto que las regularizan y el resultado es una no-palabra (ej. len /ollibooz/ por Hollywood y légicamente no entienden el significado). La finalidad del tratamiento que se aplica a estos pacientes es que consigan establecer una representacién visual de la palabra, asi como su conexi6n con el significado. Por ello, el procedimiento més usual es presentar la palabra escrita, junto con su pro- nunciacién y significado. Algo similar a lo que se hace cuando se ense- iia a leer mediante el método global. Y, por supuesto, se pueden utilizar claves y dibujos que faciliten la memorizacién, tales como presentar un dibujo o tarjeta en la que aparece el nombre escrito debajo, para que el paciente asocie el dibujo con la palabra y asi, cuando posteriormente no esté presente el dibujo sea capaz de decir la palabra s6lo por la forma escrita. Byng y Coltheart (Byng, 1988, Byng y Coltheart, 1986, Coltheart y Byng, 1989, Weekes y Coltheart, 1996) demostraron que éste era un método eficaz para reensefiar a un disléxico superficial a leer las palabras irregulares. Presentaban dibujos con la palabra escrita debajo y en las primeras presentaciones eran los terapeutas quienes leian las palabras. Posteriormente, le pedian al paciente que lo hiciese valiéndose de los dibujos. Finalmente le tapaban los dibujos para que sdlo pudiesen hacer uso de las palabras. Nosotros hemos utilizado con buenos resultados este procedimiento para reensefiar las palabras homéfonas a un paciente disléxico superficial. Utilizabamos pares de tarjetas, una para cada miembro del par de homéfonos (por ejemplo, un dibujo de dos personas saludandose con la palabra “hola” debajo y una ola del mar con la palabra “ola”), para que el paciente asociase cada forma grafica con su significado (Fig. 31).186 Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos Fig. 31. Ejemplos utilizados para facilitar el aprendizaje de las palabras homofo- nas. En cambio, los disléxicos de output comprenden los homéfonos y las palabras irregulares, pero cuando las len en voz alta las leen mal. Esta segunda clase de pacientes tienen ademds problemas de anomia y los items que no pueden leer tampoco los pueden denominar. En la dislexia de output el tratamiento es el mismo que se sigue con los pacientes anémicos, y que ya hemos explicado, pues el proceso a recuperar es el mismo: el léxi- co fonolégico. De hecho, cuando se produce una mejoria, ésta se reflejara simultaneamente en ambas actividades: denominacién y lectura. Dislexia profunda. Puesto que los disléxicos profundos tienen daiia- das las dos rutas de lectura, serd necesario utilizar con ellos los procedimientos utilizados tanto para la recuperacién de los disléxicos superficiales como para los disléxicos fonolégicos. Lo que no esta totalmente claro es cual de las dos rutas se debe comenzar antes a rehabilitar para que el paciente consiga extraer alguna informacién de la palabra que le evite muchos de los sintomas que conlleva la dislexia profunda. Tal como hemos dicho en el capitulo tercero, la mayor parte de los disléxi- cos profundos, con tratamiento o sin tratamiento, terminan convirtién- dose en disléxicos fonolégicos, puesto que desparecen sus errores seménticos y sus dificultades con las palabras abstractas y funcionales y su déficit queda reducido a una deficiente lectura de las pseudopalabras. Sin embargo, no hay acuerdo respecto a cudl es la ruta que ha mejora- do para que se produzca este cambio. Mientras que algunos consideranRebabilitacién de los Trastornos Afdsicos 187 que es la ruta léxico-semantica la que recupera (Klein, Behrmann y Doc- tor, 1994), como demuestra el hecho de que mejore la lectura de las palabras irregulares y desparezca el efecto de imaginabilidad, otros sostienen que es la ruta fonolégica, ya que el mas minimo conocimiento de la pronunciacién de la palabra es suficiente para impedir los errores seménticos. En consecuencia, el considerar una u otra como prioritarias determinara por cual de ellas se debe comenzar el tratamiento. Nuestra personal interpretacion, en lo que se refiere al castellano, es que por su transparencia y simplicidad de las reglas de conversion grafema en fonema se debe comenzar por la ruta fonoldgica. Y para esta ruta es muy titil el procedimiento de los dibujos de letras que hemos presentado en el apartado de las dislexias fonoldgicas. También es posible que se necesite algtin programa adicional para el resto de los sintomas que no estan presentes ni en la dislexia fonologica ni en la superficial y que se pueden resistir a estos tratamientos. Asi, si tiene dafiado el sistema semadntico se empleardn las actividades reco- mendadas para la agnosia semantica. Si tiene problemas con las palabras morfolgicamente compuestas, ensefiar a leer la raiz de las palabras y luego a combinarlas con las distintas terminaciones posibles (por ejemplo, para las derivadas de “leche” comenzar por ensefiar a leer la palabra “leche” y después con las distintas terminaciones para formar las palabras derivadas “lechera”, “lecheria”, “lechero”, etc. 5.6.4. Programas de rehabilitacion de los trastornos de escritura Como en la lectura, es importante conocer la capacidad de escritura premérbida de los pacientes, ya que de lo contrario no podemos saber hasta qué punto son problemas producidos por la lesién o por su nivel educativo. El disponer de algiin escrito realizado antes del accidente nos puede sacar de dudas. También es importante saber si existen problemas de tipo motor que puedan determinar su bajo (o nulo) rendimiento en la escritura, y si es posible y aconsejable emprender un programa de rehabilitacién en estas circunstancias. En estos casos se pueden utilizar otras formas de escritura alternativas en las que no tenga que realizar los movimientos finos que exige la escritura a mano, como pueden ser el uso del teclado del ordenador, las letras de plistico 0 incluso el deletreo oral. Disgrafia fonolégica. Los programas de rehabilitacién destinados a los disgraficos fonolégicos son parecidos a los que se emplean con los disléxicos fonolégicos y que ya hemos comentado, puesto que en ambos casos se trata de problemas con las pseudopalabras debido a188 Rebabilitacién de los Trastornos Afasicos lesi6n en la ruta fonolégica, aunque en un caso referente a la lectura y en el otro a la escritura. Dentro de la escritura, distingufamos dos estadios en la ruta fonolégica. Fl primer estadio es de segmentacién de las palabras en fonemas y la rehabilitacién de este estadio se puede realizar mediante las actividades de segmentacién fonoldgica ya descritas, tales como quitar 0 afiadir fonemas a una palabra, ejercicios de rima, etc. El segundo estadio es el de conversion de fonemas en grafemas y el reaprendizaje de estas reglas se consigue asociando cada grafema con un dibujo que facilite la memorizacién (la “s” con la “serpiente”, la “b” con la “bota”, etc.), tal como explicamos en el apartado dedicado a la dislexia fonolégica. No obstante, no es el tinico procedimiento posible. Basandose en los conocimientos residuales que atin mantenia su paciente, Carlomagno y Parlato (1989) emplearon un método de tipo silébico, consistente en ensefiar cada silaba a partir de palabras que el paciente era capaz de escribir y que contenian esa silaba en primera posicién. Por ejemplo, la silaba “fi” se podria ensefiar a partir de la palabra “fila” (en el caso de que el paciente pudiese escribir esa palabra) o la silaba “pu” a partir de la palabra “pufio”. El procedimiento comenzaba por entrenar al paciente.a segmentar en silabas la palabra que no era capaz de escribir y después buscar palabras que comenzasen por cada una de esas silabas, La mayor parte de las palabras que ut zaban eran nombres de ciudades y pueblos italianos, aprovechando que el paciente habia sido empleado de ferrocarril y atin recordaba cémo se escribian. Asi, para ensefiarle a escribir PAROLA empleaban las palabras Palermo, Roma y Laura. Primero segmentaba la palabra en sus silabas pa/ro/la y después a escribir la primera sflaba de las palabras que utilizaba como cédigo para recordar las silabas. Es, por lo tanto, una técnica similar a la utilizada por De Part (1986) que hemos descrito en el apartado de las dislexias, slo que ahora mediante silabas. El tratamiento desarrollado por Carlomagno y Parlato constaba exactamente de tres fases. En la primera tomaron 30 silabas con la estructura CV y a medida que el paciente las iba aprendiendo le iba haciendo escribir palabras con las que habia tenido dificultades. En la segunda introdu- jeron las 40 silabas CV restantes (en italiano sélo hay 14 consonantes pronunciables y 5 vocales, por lo tanto 70 silabas CV) y ya comenzaron a hacerle escribir pseudopalabras. En la tercera fase emplearon silabas con otras estructuras (CCV, CVC, CCVC, VC) y diptongos. En muchas ocasiones, los pacientes que sufren disgrafia fonolégica también sufren dislexia fonoldgica al mismo tiempo. En estos casos, es til realizar ambos tratamientos conjuntamente, pues al fin y al cabo, ambas actividades estan intimamente relacionadas. El procedimiento empleado por Broom y Doctor (1995a) con un sujeto con problemas enRehabilitacion de los Trastornos Afdsicos 189 las reglas grafema fonema y fonema grafema nos puede servir de ejemplo (realmente, se trataba de una dislexia evolutiva, aunque el programa puede servir también para las adquiridas). Utilizaban letras de plastico y los pasos que seguia con cada palabra eran los siguientes 1. El sujeto sugeria palabras y las formaba con letras de plastico. 2. Cuando formaba dos palabras que compartian algan grafema se le nombraban las dos para que se fijase en el sonido que tenian en comin y se le mostraban las lettas que aparecfan en ambas palabras. De esta manera, se le hacia ver que el grafema siempre tenia el mismo sonido aunque formase parte de palabras distintas. 3.- El sujeto copiaba la palabra en su cuaderno nombrando en voz alta cada letra a medida que la iba escribiendo. 4. Comprobaba que la palabra que habia escrito era igual que la que formaban las letras de plastico. A continuacién la lefa en voz alta. Este procedimiento lo repetian con cada palabra y en su casa el paciente escribia de nuevo las palabras que habia aprendido durante la sesién. Al comienzo de la sesién siguiente se revisaban las palabras ense- fiadas en los dias anteriores. Disgrafia superficial. Los disgraficos superficiales, a diferencia de los disléxicos superficiales no pasan desapercibidos en el espafiol, debido a sus errores ortograficos, ya que como hemos dicho la escritura no es totalmente trasparente, Dentro de estos problemas ortogrificos tenemos que distinguir los que se producen como consecuencia de no aplicar las reglas de ortografia (por ejemplo, escribir con “b” las palabras que comienzan por la silaba “bur” 0 con “h” las que comienzan por la silaba “hie”), de los que se producen por no conocer la forma ortogréfica exacta de las palabras de ortografia arbitraria, esto es, las que no estan sujetas a reglas ortograficas (por ejemplo “vaca”, “humo” o “bota”). Para el reaprendizaje de las reglas ortogréficas, se pueden seguir los procedimientos que normalmente se emplean en el ambito escolar, como son la memorizacion de una regla e inmediata escritura de palabras para que la aplique, la escritura de listas de palabras que cumplen una determinada regla para que el propio sujeto descubra esa regla, etc. Y por supuesto, si el paciente conserva algiin residuo aprovecharlo. Hat- field (1982) ensefi6 algunas reglas baséndose en palabras que el paciente conseguia escribir bien (por ejemplo “rain” por similitud con “Spain” que si que escribia correctamente). En cuanto a las palabras de ortografia arbitraria, el problema es distinto, ya que el paciente ha perdido la representacién ortografica de las palabras que tenia en su memoria. El objetivo de la terapia es ahora tratar de ayudar a memorizar esas representaciones. En este sentido, la presentacién de dibujos con la palabra escrita debajo para que el paciente la asocie al dibujo y fije la forma exacta de la palabra, es una190 Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos buena técnica. © simplemente que analice y escriba las palabras con las que tiene dificultades. Aliminosa, McCloskey, Goodman-Schulman y Sokol (1993), utilizaron un método de fijacién de palabras que resulté muy eficaz, Comenzaban por presentarle al paciente la palabra que no conseguia escribir, escrita sobre una tarjeta de cartulina. El paciente tenia que mirar detenidamente la palabra y después tratar de escribirla de memoria. $i la escribia bien se pasaba a otra palabra. De lo contrario, la tenia que estudiar de nuevo y volverla a escribir. Pero el programa mis original y eficaz en el tratamiento de la disgrafia superficial es sin duda el elaborado por De Partz, Seron y Van der Linden (1992), Estos autores también se basaron en la ayuda mnemo- técnica que suponen los dibujos, pero prepararon dibujos en los que ademas de aparecer el significado de la palabra apareciese de alguna forma el grafema o grafemas conflictivos. Asi, si el paciente escribe “hospital” sin “h”, la forma de recordarle que la leva podria ser un dibujo en el que la cama en la que se encuentra el enfermo tenga la forma de “h”, Si escribe “vaca” (animal) con “b”, la forma de los cuernos podrian recordarle que se escribe con *v”. O la forma de la bota podria recordarle que se escribe con “b”, tal como se puede ver en la siguiente figura (Fig. 32). Uno de los problemas de este método es que si el paciente escribe muchas palabras de manera incorrecta habria que preparar muchos dibujos. La solucién que encontraron De Partz y cols. fue que después de ensefiarle unas cuantas palabras con este procedimiento fuese el propio paciente quien originase imagenes para las palabras con las que tenia dificultades. De hecho encontraron que el tratamiento era efectivo con ambos procedimientos, tanto con las palabras enseiiadas por el terapeuta como con las que habia originado el paciente. Carlomagno, lavarone y Colombo (1994) mas que un programa concreto, expusieron una serie de actividades que también pueden ser muy titiles para la rehabilitacién de las disgrafias superficiales cuando por alguna raz6n no se puede aplicar la terapia de dibujos. ~ Una de ellas es la copia y copia retardada. En un primer momento, se le presenta al paciente la palabra que tiene que escribir, junto con otras que actian como distractores para que sefiale la que se le pronuncia. Después se retiran todas las palabras y se le pide que copie la que se le acaba de pronunciar. En un principio se le deja que la copie inmediatamente después de haberle retirado la que tenia delante. Des- pués se le va distanciando el tiempo desde que se le retira la palabra hasta que empieza a copiarla. — Otra actividad es la de ordenamiento de letras. Se le presentan las letras de la palabra que tiene que escribir de forma desordenada para que el paciente las ordene. Junto a las letras se le presenta unRehabilitacin de los Trastornos Afasicos 191 Fig. 32. Ejemplos utilizados para recordar la forma ortogréfica de las palabras irregula192 Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos perfil de la palabra para facilitarle la tarea y para que la memorice mejor, También se le pueden proporcionar algunas claves, al menos al principio, como por ejemplo la letra inicial. A medida que vaya realizando bien esta tarea, se le pueden ir eliminando las claves e incluso se van afiadiendo otras letras distractoras junto con las que forman la palabra, para dificultarle un poco més la tarea, Finalmente, una vez que termina de ordenar las letras, se le pide que escriba la palabra a mano. Si no consigue escribirla, al menos que dibuje el perfil o las letras que recuerde, pues tal como ya hemos descrito, las recuperaciones Iéxicas no son procesos de tipo todo o nada, sino que se puede recuperar parte de la informacion y esa parte que recuerde, aunque sea pequefia, puede asi quedar consolidada para ocasiones posteriores. Otro tipo de palabras, con las que los disgraficos superficiales tienen problemas, ademas de las irregulares, son los homéfonos. Para la escritura de homéfonos Behrmann (1987) utilizé un procedimiento similar al que ya hemos descrito para la lectura de homéfonos. Presentaba cada par de homéfonos escritos sobre una tarjeta y acompafiado de su dibujo correspondiente. Por ejemplo, en castellano podrian ser la palabra “hora” escrita debajo del dibujo de un reloj y la palabra “ora” debajo del dibujo de un sacerdote rezando. Le mostraba al paciente el contras- te entre las dos formas escritas y le destacaba las diferencias de significado. Esta actividad la repetia varias veces, para que el paciente memo- rizase las dos formas ortograficas y después le presentaba las tarjet separadas de las palabras para que las emparejase. Cuando ya hacia bien esta tarea le pedia que escribiese las palabras correspondientes a cada dibujo (Fig. 33). Y tal como describiamos en la disgrafia fonol6gica, también en este caso se pueden combinar los programas de lectura y escritura cuando el paciente sufra disgrafia y dislexia superficial al mismo tiempo. Broom y Doctor (1995b) construyeron un programa destinado a rehabilitar ambos trastornos simulténeamente que comprende varios pasos: 1.- El terapeuta escribia sobre una hoja, con letra grande una de las palabras con las que el sujeto tenfa dificultades. 2.- El sujeto leia la palabra (con ayuda) y analizaba con el terapeuta su significado. 3.- El sujeto escribia la palabra pronunciado al mismo tiempo cada una de sus letras. 4. El sujeto lefa la palabra que acababa de escribir y comprobaba que estaba bien escrita comparandola con la que habia escrito el terapeuta. 5. Repetia los pasos 3 y 4 dos veces més. 6~ A continuacién, tenia que escribir de memoria la palabra y unaRehabilitacion de los Trastornos Afasicos 193 hora ofa Fig. 33. Ejemplos utilizados para facilitar la escritura de las palabras hom6fonas. vez escrita, comprobar con el original si lo habfa hecho de forma correcta. Si era asi continuaba con el paso siguiente, en caso contrario repetia toda la secuencia hasta conseguir escribirla bien. 7.~ El sujeto decia verbalmente una oracién con esa palabra y si la oracién era adecuada el terapeuta se la dictaba para que la escribiese. 8.- El terapeuta escribia la palabra en una tarjeta para que el sujeto la pudiese estudiar en su casa y en sesiones posteriores, después comenzaba el proceso con una nueva palabra. Disgrafia profunda. Puesto que los disgraficos profundos tienen problemas con ambas rutas habré que combinar ambos tipos de tratamientos, tanto el destinado a recuperar las reglas de conversién fonema- grafema, como el destinado a conseguir las representaciones ortograficas de las palabras. Ademas, los disgraficos profundos tienen algunos problemas adicionales como son las dificultades para escribir las palabras funcionales o las palabras morfolégicamente compuestas. Hatfield (1983) observ que un paciente disgrafico profundo, cuando intentaba escribir una palabra funcional (por ejemplo “in”), en su lugar escribia una palabra de contenido que era ortograficamente similar (“inn”), En base a esta observacion, Hatfield ensefié a ese paciente a escribir las palabras funcionales utilizando las palabras de contenido194 Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos similares que era capaz de escribir (“in a partir de “inn”, simplemente quitandole una “n” le ensefiaba “in”). Si quisiéramos aplicar este méto- do en castellano con un paciente que no fuese capaz de escribir las palabras funcionales “esa”, “con”, “ello”... podriamos utilizar las de contenido “mesa”, “concha”, “sello” respectivamente, siempre que no tuviese problemas para escribir estas palabras. En cuanto a las palabras morfoldgicamente compuestas, hay que ensefiarles a escribir la raiz y a combinarlas con las distintas terminaciones. Trastornos en el retén grafémico. Tal como ya hemos comentado al hablar del retén fonémico, la memoria operativa, es dificil de rehabilitar y, por lo tanto, es preferible intentar dotar a los pacientes que sufren déficit en este almacén de estrategias alternativas que le ayuden a aprovechar sus escasos recursos. Y una de las estrategias que puede resultar més provechosa es la de pedirles que segmenten las palabras largas que no pueden retener en otras mas cortas que estén al alcance de sus posibilidades. Ferrand y Deloche (citado en De Partz, 1995) utilizaron esta estrategia con un paciente que era incapaz de escribir al dictado palabras largas, porque antes de terminar de escribirlas ya se le habian olvidado. A partir de este entrenamiento, cuando el paciente escuchaba una palabra larga la segmentaba en dos para luego dictarse a si mismo las dos palabras resultantes de la segmentacién. También De Partz (1995) desarrollé un programa de segmenta- cidn de palabras con un paciente con lesion en el retén grafémico, aunque con algunas variantes ya que este paciente, ademas del défi- cit de memoria, sufria trastornos de percepcién auditiva. Por ello, en ver de dictado de palabras la tarea que utilizaba era la de copia retardada, y en vez de hacer la segmentacién sobre la palabra oral, le pedia que lo hiciese sobre la palabra escrita que tenia que copiar, Por otra parte, en Ingar de ensefiarle directamente la estrategia de segmentacién, De Part dejaba que fuese el propio paciente quien la descubriese. El programa que preparé consistia, en definitiva, en dos listas de palabras emparejadas por frecuencia y longitud pero una de las listas estaba formada por palabras que se podian descomponer en segmentos léxicos (ej. “carcasse” donde “casse” es una palabra francesa que significa “rotura” 0 “destrozo”). En la otra lista las palabras no se podian descomponer (ej. “narcisse” donde “cisse es una pseudopalabra en francés). De Partz escribié las palabras de estas dos listas en tarjetas, una tarjeta para cada palabra, y se las presentaba al paciente para que las copiase después de un intervalo de 10 segundos. Al mismo tiempo le indicaba que se fijase en las series de letras que componian las palabras, aunque sin hacer referencia directa a los segmentos léxicos. Si el paciente fallaba alRehabilitacién de los Trastornos Afasicos 195 escribir una palabra se la volvia a presentar hasta que conseguia escribirla bien. Después de sélo cinco sesiones (aunque el paciente también trabajaba en su casa) conseguia escribir bien el 80% de las palabras utilizadas en el tratamiento. Pero lo més interesante, habia una diferencia significativa a favor de las palabras que se podian descomponer frente a las que no se podfan descomponet. Incluso, sin haberle ensefiado directamente la estrategia de descomponer las palabras en segmentos léxicos, el paciente realizaba esta estrategia. Es més, no sélo intentaba segmentar las palabras que se podian descomponer, sino que incluso lo hacia con las palabras que no eran compuestas utilizando distintos recursos como por ejemplo sus conocimientos de otros idiomas. Asi, la palabra “appendice” la des- componia en “appen” y “dice”, basandose en que “appen” es una palabra alemana (que significa “mono”. En definitiva, estos estudios parecen indicar claramente como los pacientes pueden utilizar la estrategia de segmentar las palabras largas en segmentos léxicos que sean asequibles a sus escasos recursos de memoria operativa. Trastornos a nivel motor Si el déficit se produce a nivel de’alégrafo, es preciso comprobar con qué aldgrafos concretos tiene dificultades el paciente para enseiiarselos de nuevo, explicindole las formas, indicdndole los rasgos caracteristi= cos, etc, Si conoce los aldgrafos, pero no sabe en qué momento se deben de utilizar, la tarea sera entonces mostrarle la distincién entre mayéscu- las y mimisculas, cursiva y script, etc. y ensefiarle a continuacién las reglas de uso (mayiiscula después de punto y con los nombres propios, etc.). Si el trastorno se debe a una apraxia que le ha destruido los programas motores encargados de realizar los movimientos empleados para escribir, tendra que aprenderlos de nuevo mediante una serie de actividades, como son el guiarle la mano en la caligrafia, repaso de letras hechas a puntos, etc. En todos esos casos, conviene comenzar por movimientos amplios (por ejemplo sobre una pizarra) que exigen menos precisién, para ir reduciéndolos a movimientos cada vez més finos (sobre un folio, un cuadrado, etc.) hasta que consiga realizarlos en el espacio correspondiente de las hojas raya- das. Cuando ya consiga dibujar las letras al tamaiio normal tendra que repetir la secuencia motora hasta que vuelva a automatizar los movimientos.196 Rehabilitacién de los Trastornos Afasicos 5.6.5. Programas de rebabilitacion de los trastornos a nivel de oracion Para la rehabilitacién de la comprensién y produccién de oraciones la bateria ELA aporta un material de gran valor. Las mil fotografias de acciones de la vida cotidiana de que consta permiten crear todo tipo de oraciones, tanto transitivas como intransitivas, reversibles como irreversibles, activas como pasivas, etc., bien para que el paciente trate de comprenderlas, ayudandose de las fotografias, bien para que produzca esas oraciones a partir de las fotografias. Pero ademas del ELA, existen algunos programas concretos que han demostrado ser eficaces y que a continuacién describimos. Y tal como hemos hecho hasta ahora, vamos a considerar separadamente cada uno de los procesos que componen las actividades tanto de comprensin como de produccién. Comprensién asintdctica. En la comprensién de oraciones hablabamos de tres estadios cada uno de los cuales puede sufrir alteracién. Vea- mos algunos de los programas que han resultado ser eficaces con cada uno de ellos. Segmentaci6n, No suele haber muchos problemas en la tarea de segmentar la oracién en sus constituyentes, como demuestra el hecho de que la mayor parte de los pacientes con comprensi6n asintactica hacen bien la tarea de juicios de gramaticalidad. Pero cuando un paciente falla en este estadio, las propias oraciones utilizadas en los juicios de gramaticalidad pueden servir para hacerle ver por qué esas oraciones son anémalas, que palabras estén mal situadas, dénde deben de ir colocados los determinantes, cémo deben de concordar el sujeto verbo y predicado, etc. Asignacién temética del verbo. Tampoco en este estadio suelen tener demasiadas dificultades los pacientes, ya que, en general, conocen bien el significado de los verbos (Schwartz, Fink y Saffran, 1995). No obstante, hay algunos verbos con significados relacionados, bien porque son ant6nimos (dar-tomar, tirar-empujar) 0 porque son sinénimos (tomar-coger, ver-mirar) con los que si tienen verdaderos problemas. Es por lo tanto conveniente hacer una exploracin de los verbos con los que el paciente puede tener dificultades (la tarea 55 del EPLA “Com- prensin auditiva de los verbos y adjetivos incluidos en las oraciones” tiene esa finalidad ya que se presentan 29 de estos verbos, aunque, por supuesto, la lista se puede ampliar mucho més), para poder intentar reensefidrselos. Para la rehabilitacién se pueden utilizar estos mismos dibujos del EPLA, las fotografias del ELA o preparar algin dibujo especifico si es necesario. Y en la medida de lo posible, hacerle ver al paciente los papeles tematicos de cada verbo, esto es, qué verbos llevan obli- gatoriamente un objeto directo, cuales necesitan un sujeto animado, etc.Rebabilitacion de los Trastornos Afasicos 197 Asignacion de los papeles temdticos. El tercer estadio, el de asigna- cién de los papeles tematicos, es el que presenta las mayores dificultades. Los pacientes con comprensi6n asintdctica (y los agramaticos) suelen fallar en la asignacién de los papeles tematicos a los distintos sintagmas de la oracion. Especialmente cuando esos sintagmas pueden hacer tanto de sujeto como de objeto, tal como ocurre en las oraciones reversibles en las que el paciente no puede hacer uso de sus conocimientos semanticos. Justamente por ser el mas importante de los procesos, 0 al menos dénde se produce el mayor nimero de problemas, han sido varios los programas que se han disefiado para su rehabilitacion. Todos ellos tienen como finalidad el hacer ver a los pacientes cémo las claves sintéc- ticas (orden de las palabras, terminacién de los verbos, palabras funcionales, etc.) permiten descubrir los papeles tematicos. Los mas conocidos son el de Byng (Byng y Coltheart, 1986, Byng, 1988) el de Jones (1986) y el de Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Martin (1994) que brevemente describiremos. El programa ideado por Byng intenta ensefiar los papeles de agente y objeto de la oracién mediante dibujos esquematicos que representan el mensaje expresado por la oracién y también con Ja ayuda de colores que faciliten la identificacién de los diferentes sintagmas nominales que la componen. Por ejemplo, la oracién “la caja esté dentro del circulo” se presenta mediante un dibujo de una caja sobre la que aparece el nimero 1 dentro de un circulo sobte el que se encuentre el mimero 2. De esta manera el paciente podré deducir que es la caja la que esta dentro ya que el dibujo que lleva el mimero 1 siempre hace de sujeto y el que tiene el mimero 2 de objeto. Otra posibilidad es escribir 0 subrayar en rojo la palabra que hace de sujeto y en azul la que hace de predicado con la consigna de que la palabra subrayada de rojo es siempre el sujeto y la subrayada de azul el predicado. (Fig. 34). Una ventaja de este programa es que permitia al paciente practicar en su propia casa y gracias a las claves comprobar si sus elecciones eran correctas. Byng comenz6 utilizando varias claves con su paciente y a medida que mejoraba se las fue retirando gradualmente. En poco tiempo este paciente era capaz de realizar la tarea sin ningtin tipo de ayuda, tanto cuando le presentaban las oraciones oralmente, como cuando se las presentaban por escrito. El programa claborado por Jones (1986) era similar al que se utiliza para ensefiar a los nifios a realizar el andlisis sintdctico de una oracién. Primero se entrena al paciente a buscar el verbo de la oracién, haciéndo- le sefialar la palabra que expresa la accién, Sobre el verbo se plantea la pregunta de “;Quién realiza esa accién?” con objeto de identificar al suje- to de la oracién. Después las preguntas del “zQué?, ¢A quién?, ¢Dénde2,198 Rehabilitacién de los Trastornos Afisicos 2 Fig. 34, Ejemplo utilizado para facilitar la identificacién del sujeto y el predicado de la oracién. {Cudndo? etc., para identificar al resto de los componentes. Por ejemplo, en la oracién: “El gato caz6 un rat6n esta mafiana en el jardin” se comen- zaria por buscar la accién, (cazar) y a continuacion a plantearse las preguntas sobre esa acci6n: ¢Quién caz6?, ;Qué caz6?, ¢Cudndo?, Donde? Jones comenz6 con oraciones simples y continud con oraciones cada vez mas complejas y con més elementos a medida que el paciente iba mejorando. Su mejoria se manifest6, no solo en la comprensién, tanto oral como escrita, sino también en la produccién, ya que cuando comenzé el tratamiento, este paciente padecia un severo agramatismo en el que la mayor parte de sus expresiones eran holofrasticas y a raiz del tratamiento era el propio paciente el que analizaba sus propias frases y se daba cuenta de las palabras que le faltaban para completar la oracién. Esta mejoria en todos los ambitos del lenguaje indica que, al menos en este paciente, el problema dsintéctico era comin para la comprensin y produccién tanto oral como escrita. Basados en el programa anterior, Schwartz, Saffran, Fink, Myers y Mar- tin (1994) desarrollaron un protocolo de entrenamiento en el que el paciente tenia que leer en vor. alta una oracién y después responder a las preguntas de “zQuién?, ;Qué?, ete. y subrayar de un color distinto cada uno de los sintagmas de la oracién a medida que iba respondiendo a las preguntas (por ejemplo, el sujeto en rojo, el objeto directo en azul, el objetoRehabilitacion de los Trastornos Afésicos 199 indirecto en amarillo, etc.). Después que el paciente completaba cada ora- cién recibia un inmediato feedback de su ejecucién. Asi en la oracién “El nifio dio una moneda al turista”, después que el paciente respondia, el tera peuta le decia: “Esta bien (o no esta bien), fue el nifio quién dié la moneda, asi que subrayamos la palabra nifio en rojo...”. Tal como Schwartz y cols, (1994) comprobaron con varios pacientes, este método era también muy eficaz, especialmente con los agramaticos més puros. Con los pacientes con afasias mas amplias y severas los efectos no era tan espectaculares. Similar también cs el tratamiento emprendido por Haendiges, Berndt y Mitchum (1996) con un paciente con afasia severa que era incapaz de comprender las oraciones reversibles, tanto activas como pasivas. La técnica utilizada por Haendiges y cols. (1996) consistia en presentar al paciente ambos tipos de oraciones, la activa y la pasiva, junto al dibujo correspondiente, para que el propio paciente las comparase y extra- jese sus propias conclusiones. Por ejemplo, el dibujo de una mujer sal- picando a un hombre y las dos oraciones “La mujer salpica al hombre” y “El hombre es salpicado por la mujer”, para que viese que con un tipo de oracién el sujeto aparece en primer lugar y con otro tipo de oracién aparece al final. En otros casos le mostraban el dibujo y le iban presentando una a una varias oraciones que podian ser verdaderas 0 falsas (¢}. “La mujer salpica al hombre”, “La mujer es salpicada por el hombre”...) para que el paciente respondiese en cada caso si la oracién se correspondia 0 no con el dibujo. Con cada respuesta el terapeuta le proporcionaba inmediato feedback de su ejecucién (ej. “Correcto, la mujer salpica al hombre”, “No, no es correcto, el hombre es salpicado por la mujer”). Como resultado, el paciente empez6 a descubrir una serie de claves superficiales, como la terminacién del verbo y la prepo- sicién “por” en las oraciones pasivas que le permitian deducir que en determinadas oraciones era el primer nombre el que hacia de sujeto en cambio en otro tipo de oraciones el primer nombre hacia de objeto. Este mismo procedimiento, pero mediante presentacién oral, lo utilizaron Mitchum, Haendiges y Berndt (1995) con un paciente que habia sufrido una lesin masiva en la zona frontopariental del hemisferio iaquierdo hacia doce aiios y desde entonces sufrfa una afasia cr6nica. En una primera fase le presentaban el dibujo y oralmente la oracién para que dijese si la oracién se correspondia 0 no con el dibujo. Posterior- mente, le decian la oracion y le presentaban dos dibujos para que sefialase el correcto. Cuando el paciente acertaba, el terapeuta le reforzaba positivamente y le repetia de nuevo la oracién, Cuando fallaba, le indi- caban que la respuesta no era correcta y le pronunciaban lentamente la oracién correcta. El paciente no sélo mejoré en la comprensién oral de oraciones, sino también en la comprensién escrita. Sin embargo, a diferencia del paciente de Jones, no tuvo mejorfa en la produccién.200 Rebabilitacion de los Trastornos Afasicos Quizas uno de los principales problemas de estas (y otras terapias) es el tiempo que hay que dedicar hasta que el paciente consigue consolidar los aprendizajes. El poder automatizar algunos procedimientos 0 conseguir que el paciente trabaje solo es, por esta raz6n, uno de los objetivos ansiados por todos los terapeutas. El ordenador puede ser una herramienta de gran ayuda en este sentido, como veremos en el tiltimo pun- to de este capitulo. Justamente, con esta finalidad, Crerat, Ellis y Dean (1996) elaboraron un programa de ordenador destinado a ensefiar a comprender las oraciones reversibles. Comenzaron por minimizar los componentes Iéxicos tomando sélo un pequeiio grupo de verbos (estat, pintar,..), unas preposiciones (debajo, encima,..) y sdlo tres nombres (balén, caja y estrella). Con este material formaban oraciones del tipo: “El bal6n esta debajo de la estrella”, “La estrella pinta el balon que mantiene la caja”, etc., cada una de ellas acompaiiada de su correspondiente dibujo. El tratamiento aplicado a doce pacientes con éxito, consistia en que el paciente comprobase si la oracién representaba exactamente al dibujo. En un principio el terapeuta ayudaba al paciente, pero a medida que éste progresaba le dejaba trabajar solo. Concretamente, el tratamiento seguia dos caminos: a) Construccién del dibujo. En la pantalla del ordenador aparecia la oracién y el paciente tenfa que colocar los tres dibujos (Ia estrella, el balén y la caja) para que la oracién fuese correcta. b) Construccién de la oracién. Los dibujos aparecian ya colocados y el paciente tenia que colocar las palabras para que describiesen esa situacion. Tal como ya hemos dicho, el programa tuvo éxito, pero lo mejor de todo es que fueron los propios pacientes los participes de su rehabilitacién. Agramatismo. También para la rehabilitacion del agramatismo son muy recomendables las fotografias del ELA que permiten trabajar todo tipo de estructuras. No obstante, describiremos algin programa concreto que ha demostrado ser efectivo. Hemos visto que los pacientes agraméticos sufren varios sintomas que suelen aparecer juntos pero que no necesariamente tienen porqué aparecer todos en un paciente. Por lo tanto, lo primero que tenemos que comprobar en el paciente que vamos a tratar es qué sintomas padece realmente, para intentar rehabilitar cada uno de ellos. Hay pacientes a los que se les ha llamado agramaticos morfoldgicos que omiten los morfemas gramaticales, pero que no tienen dificultades con los verbos ni con las estructuras gramaticales. Por el contrario, los denominados agraméticos de estructura muestran el patron inverso (Saffran, Schwartz y Marin, 1980, Schwartz, Fink y Saffran, 1995). Aunque por supuesto, existiran pacientes que sufran ambos déficits.Rehabilitacion de los Trastornos Afasicos 201 Pero, en principio, tenemos dos tipos de pacientes que aunque clasificados los dos como agramaticos, necesitaran tratamientos diferentes. Vamos a exponer brevemente unos programas de tratamiento destinados a tehabilitar estos dos tipos de trastornos y que han resultado muy cficaces. Hace ya bastante tiempo que Helm-Estabrooks (1981) elaboré un programa para los agramaticos que en numerosas ocasiones ha demostrado ser muy eficaz en la rehabilitacién de la sintaxis (Helm-Estabro- oks y Ramsberger (1986). Este programa que nosotros denominamos “programa para la estimulacién de la sintaxis”, aunque su nombre real sea un poco mas largo pues se denomina “Helm’s Elicited Language Program for Syntax Stimulation” (HELPSS), trata de estimular a los pacientes para que emitan las oraciones adecuadas. Parte del supuesto de que los agramaticos utilizan una sintaxis muy reducida, no porque hayan perdido la informacién sintactica, sino porque tienen un problema de acceso a esa informacién. Por lo tanto, la tarea del terapeuta es, segiin esta concepcidn, facilitar ese acceso. Con esta finalidad, el programa HELPSS trabaja 11 clases distintas de oraciones, las mas cominmente utilizadas por las personas normales, En la tabla siguiente se presentan todos los tipos de oraciones con un ejemplo de cada una. Imperativa intransitiva: Siéntate Imperativa transitiva: Bebe tu leche Interrogativa: {Dénde estén mis zapatos? Declarativa transitiva: El ensefia matematicas Declarativa intransitiva: El camina Comparativa: El es més alto Pasiva: El coche fue remolcado Preguntas si-no: dyslexics? Brain and Lan- guage, 8, 111-129. : Patterson, K.E. (1982) The relation between reading and phonological coding: further neuropsychological observations. En A.W. 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F, 68, 69, 87, 88, 97, Behrmann, M., 85, 86, 172, 173 Belinchén, M., 20 Benson, D.E, 9 Berndt, R.S., 17, 75, 77, 78, 88, 104, 105, 108, 110, 140, 143, 178, 182, 183, 199, 203, 204 Bertelson, P., 24 Bing, S., 116 Black, S.E., 85 Blumstein, $.E., 83, 105, 132, 166 Bock, K., 33, 77, 202 Bradley, D.C., 25, 105 Bramwell, B., 67 Broom, Y.M., 189, 192 Brown, W.D., 58 Brown, J.W., 80. Brown, T., 166 Bruce, C., 164 Bub, D., 86, 99, 100, 109 Butters, N., 119 Byng, S., 106, 118, 163, 172, 173, 185, 197 Capasso, R., 162 Capitani, E., 72 Caplan, D., 59, 80, 105, 141, 169 Caramazza, A., 13, 35, 43, 75, 77, 78, 92, 93, 100, 101, 102, 104, 105, 118, 132, 140, 148, 149, 150, 160, 162 Cardebat, D., 58230 Indice de Autores Carlomagno, S., 149, 188, 190 Carpenter, P.A., 107, 132 Carreiras, M., 41 Cary, L., 24 Chiat, S., 72, 106 Chollet, F, 58 Cohn, R., 175 Collins, A.M., 28 Colombo, A., 149, 190 Coltheart, M., 11, 85, 88, 89, 93, 94, 118, 163, 185, 197 Cooper, W.E., 132 Corley, M.M., 54 Coslett, H.B., 84 Cox, D.M., 73 Crerar, M.A., 145, 200 Crystal, D., 21 Cuetos, E, 41, 48, 50, 54, 89, 102, 118, 136, 175, 177 Cutler, A., 25 Daneman, M., 132 De Bastiani, P., 102 De Vega, M., 41 De Partz, M.P., 164, 182, 188, 190, 194 De Renzi, E., 139 Dean, E.C., 200 Del Viso, S., 175 Dell, G., 33, 77 Deloche, G., 194, 207 Demonet, J.F, 58 Derouesné, J., 68, 69, 87, 88, 97 Devlin, J.T., 29 Doctor, E.A., 187, 189, 192 Dominguez, A., 40 Dommergues, J.Y., 24 Dordain, M., 207 Dupoux, E., 25 Edmondson, J.A., 10, 118 Ellis, A.W,, 64, 67, 69, 76, 77, 78, 79, 84, 85, 91, 94, 102, 115, 118, 145, 169, 174, 200 Elma, J.L., 23 Enderby, P., 205, 206 Farah, M.J., 205 Fernandez, A., 130 Ferreres, A.R., 93 Fiez, J.A., 16 Fink, R.B., 55, 107, 196, 197, 198, 200, 202, 203, 204 Flude, B.M., 84, 102 Fox, P-T., 58 Frackowiak, R., 58 Fradis, A., 108 Franklin, ., 63, 66, 70, 77, 90, 111, 118, 145, 163, 169, 175, 77 Frauenfelder, U., 24 Frazier, L., 54 Friederici, A.D., 108 Friedman, R. B., 67, 89, 94, 95, 96, 184 Friston, K., 58 Frith, U., 45 Funnel, E., 73, 87 Garcfa-Albea, J.E., 25 Garrett, M., 31, 55, 56, 105 Gershberg, 166 Geschwind, N., $7, 64 Giustolisi, L., 77 Glosser, G., 94 Gonnerman, L.M., 29 Gonzélez-Rothi, L.J., 181 Goodglass, H., 70, 115, 166 Goodman, R.A., 102, 118 Goodman-Schulman, R., 190 Gow, D.W., 169 Grainger, J. 41 Grodzinsky, Y., 106 Guixa, J., 179Haendiges, A.N., 199 Hanley, R., 86, 180 Hanlon, R.E., 10 Hart, J., 75 Hartsuiker, R.J., 202 Hatfield, EM., 164, 167, 189, 193, 194 Helm-Estabrooks, N.A., 163, 201 Hendricks, A.W., 45 Hildebrant, N., 105 Hillis, A.E., 43, 92, 93, 132, 148, 149 Hinton, G.H., 205 Hirayama, K., 65 Hodges, J.R., 73, 74, 129 Hollan, J.D., 29 Horwitz, $.J., 92 Howard, D., 58, 66, 70, 76, 90, 104, 108, 110, 111, 129, 163, 164, 167, 175, 176, 177 Humbley, G., 27 Humphrey, G.W., 79 Iavarone, A., 149, 190 Igoa, J.M., 20, 175 Iribarren, LC., 135 Jarema, G., 108, 135 Jenkins, J.J., 14 Jiménez-Pabon, E., 14 Jipescu, 1, 108 Job, R., 72, 87, 95, 151, 174 Jones, E.V., 116, 197, 198, 199 Just, M.A., 107 Kaga, K., 65 Kaplan, E., 115 Katz, D., 166 Katz, R.B., 70 Kawamura, M., 65 Kay, J., 76, 77, 85, 86, 90, 118, 174, 180 Kempler, D., 29 Indice de Autores 231 Kertesz, 99, 100, 109 Kinsbourne, M., 102 Klein, D., 187 Kohn, S.E., 67, 81, 152 Kolb, B., 59 Kolk, H.J., 45, 104, 107 Koller, JJ. 104 Kremins, H., 207 Kurowski, K.M., 83 Laiacona, M., 72 Lambon Ralph, M.A., 91, 92 Leal, M. 179 Lecours, A.R., 135 Lesser, R., 118 Levelt, W.J.M., 31, 33, 77 Lichtheim, L., 64 Linebarger, M.C., 105 Loftus, E.E, 28 Luria, AR, 163 Marin, O.S.M., 92, 108, 200 Marr, D., 12, 15 Marshall, J.C., 9, 72, 76, 85, 88, 89, 90, 93, 99, 100, 106 Marslen-Wilson, W.D., 26, 27 Martin, R.C., 105 Martin, N., 197, 198, 203 Massaro, 23 McCarthy, R.A., 69, 72 McClelland, J.L., 23, 41, 43, 205 McCloskey, M., 190 McLeod, J., 85, 180, 181 Mehler, J., 23, 24, 25 Miceli, G., 77, 98, 100, 101, 162 Michel, F, 69 Miera, G., 107 Mihailescu, L., 108 Milberg, W., 166 Miller, D., 78, 79 Miller, N., 82 Mintun, M., 58 Miozzo, M., 77, 151, 174232 Indice de Autores Miravalles, G., 93 Mitchell, D., 37, 53, 54 Mitchum, C.C., 17, 88, 178, 182, 183, 199, 203, 204 Miyake, A.,, 107 Morais, J., 24 Morris, J., 69 Morton, J. 70, 163, 175, 177 Moscovitch, M., 85 Moss, S., 181 Moyer, S., 180 Mozer, M.C., 85, 205 Myers, J.L., 197, 198, 203 Naeser, M., 65 Nespoulous, J.L., 58 Newcombe, F, 84, 85, 88, 90, 93, 99, 100 Nitzberg Lott, A.H., 184 Norris, D., 25 O’Seaghdha, P., 33, 77 Orchard-Lisle, V., 76,163, 175, 177 Oxbury, S., 73 Parisi, D., 110, 139 Parlato, V., 188 Patterson, K., 58, 73, 74, 85, 87, 89, 90, 93, 94, 99, 102, 119, 129, 163, 175, 177 Pefia, J., 9, 115, 179 Perecman, E., 80 Perellé, J., 179 Pérez, M., 9, 179 Petersen, S.E., 16, 58 Pickett, J.M., 22 Pizzamiglio, L., 139 Plaut, D.C., 205 Pollack, I., 22 Posner, M.I. Pring, T., 72, 106 Purell, C,, 175 Quilliam, M.R., 28 Raichle, M.E., 16, 58 Ramsay, S., 58 Ramsberger, G., 201 Rapp, B.C., 93, 148 Rascol, A., 58 Rauch, S., 59 Reinvang, ., 9 Rips, LJ., 28 Riviere, A., 20 Robson, J., 72 Romani, C., 93, 100, 105, 148 Rose, D.F, 92 Rumelhart, D.E., 41 Saffran, E.M., 55, 84, 92, 105, 107, 108, 143, 196, 197, 198, 200, 202, 203 Sage, K., 91 Salasoo, A., 105 Salmon, D.P., 119 Sanchez-Casas, R., 25 Sanfelii, M.C., 130 Sartori, G., 72, 87, 9S, 151, 174 Schuell, H.M., 14 Schwartz, M.R, 55, 92, 105, 107, 108, 143, 196, 197, 198, 199, 200, 202, 203 Scott. C., 118 Sebastian, N., 25 ” Segui, J., 24, 25, 41 Seidenberg, M.S., 29, 43 Semenza, C., 77 Seron, X., 190 Shallice, T., 29, 72, 86, 87, 93, 95, 98, 165, 166, 205 Shewell, C., 119 Shindo, M., 65 Shinotou, H., 65 Shoben, E,J., 28 Siegel, S., 160 Sin, G., 77, 79Smith, E.E., 28 Smith, K.L., 152 Snodgrass, J.G., 129, 130 Sokol, S., 190 Stark, J., 118 Stemberger, J.P., 56 Stromswold, K., 59 Studdert-Kennedy, M., 22 Suarez, P,, 88 Taft, M., 27 Takahashi, N., 65 Tallal, P., 16 Trosset, M.W., 73 Turner, J.E., 118, 169 Tyler, L.K., 26, 27, 74 Valle, F, 88, 118, 175 van Grunsven, ME, 107 Van der Linden, M., 190 Vanderwart, M., 129, 130 Vendrell, J.M., 179 Indice de Autores 233 Vignolo, L.A., 139 Villa, G., 100 Vitkovitch, M., 79 Warrington, E.K., 69, 72, 73, 87, 93, 95, 102 Weekes, B., 185 Weiller, C., 58 Welsh, A., 27 Whishaw, 1.Q., 59 Wilson, B.A., 180 Wing, A.M., 102 Wise, R., 58 Young, A.W., 64, 69, 78, 84, 94, 102 Zanuttini, R., 77 Zeki, S., 16 Zettin, M., 77 Zingeser, L., 77, 108 Zurif, E.B., 104, 105, 132Indice Analitico activacién 23 afasia anémica 8 afasia de Broca 8 afasia de conduccién 8 afasia global 9 afasia mixta 9 afasia transcortical motora 8 afasia transcortical sensorial 8 afasia de Wernicke 8 agnosia auditiva 65 agnosia fonolégica 68 agnosia semantica 71 agramatismo 107 alexia pura 85 alégrafo 52 Alzheimer 73 amusia 65 andlisis auditivo 29 andlisis visual 38 anomia léxica 76 anomia a hivel de fonema 80 anomia semantica 75 apraxia del habla 82 ceguera para el significado de las palabras 91 circunvolucién 57 clave facilitadora 165 compensacién 164 comprensién asintactica 104 conceptualizacién 31 decisién léxica auditiva 66 decisién léxica visual 66 demencia seméntica 73 denominacién de dibujos 61 detectores de rasgos 23 disefios de rehabilitacién 153 disfasia profunda 69 disgrafia aferente 102 disgrafia apraxica 102 disgrafia de acceso semantico 99 disgrafia fonolégica 98 disgrafia periférica 101 disgrafia profunda 99 disgrafia superficial 97 dislexia atencional 84 dislexia central 86 dislexia de acceso semédntico 92 dislexia fonoldgica 86 dislexia periférica 86 dislexia por negligencia 83 dislexia profunda 93 dislexia superficial 89 dislexia visual 84 dispraxia 82 disprosodia 82 efecto de generalizacién 160236 Indice Analitico ELA 122 EPLA 119 errores seménticos 70 evaluaci6n cognitiva 113 facilitacién 163 fonema 20 fono 35 fraccionabilidad 12 grafema 40 grafo 52 HELPSS 201 induccién 175 inhibicién 39 isomorfismo 12 jergafasia 78 lectura letra a letra 85 lemma 33 lexema 34 leéxico auditivo 25 léxico fonoldgico 30 léxico ortografico 47 léxico visual 42 mecanismo de conversién aciistico-fonolégico 37 mecanismo de conversién fonema-grafema 47 mecanismo de conversién grafema-fonema 44 modelo conexionista 39 modularidad 11 movimientos saccddicos 38 neologismo 80 neuropsicologia clasica 7 neuropsicologia cognitiva 7 palabras funcionales 53 PALPA 118 parafasia fonética 10 parafasia fonolégica 80 parafasia seméntica 10 paragramatismo 107 perseveraciones 79 priming enmascarado 207 priming de repeticidn 202 priming semantico 28 programas de rchabilitacin 168 pseudohoméfono 120 pseudopalabra 37 punto de unicidad 26 rasgos fonéticos 22 reaprendizaje 163 recuperacién esponténea 151 red neuronal 205 rehabilitacién cognitiva 147 reorganizacién 163 resonancia magnética funcional 1s retén fonolégico 35 retén grafémico 52 ruta directa 44 ruta fonolégica 44 ruta léxica 44 simulacién 205 sindrome 9 sintoma 9 sistema de procesamiento lingitistico 15 sistema semantico 28 sordera cortical 63 sordera para el significado de la palabra 67 sordera para la forma de la palabra 66 sordera verbal pura 64 sustractividad 12 test AAT 114 test de Barcelona 115 test de Boston 115 tomografia por emisién de positrones 8f distintivo de eae libro respecto a muchos roa escritos dentro del campo de las afasias es la utilizacion ~ de modelos cognitivos, en. de neurolégicos, como marco de interpretacion de los trastornos del lenguaje. La ventaja lelos « s cognitivos es que permite al terapeuta “ho. sélo-clasificar a los pacientes afasi en base a su i re, sino ademds interpretar las causas que originan ___ © esas conductas anémalas, y eso es algo fundamental. ala hora de preparar los programas de rehabilitacién. _ A quede cara ala preparacion de las actividades de rehabilitacién para un paciente que no comprende ee _ el lenguaje oral es de poca utilidad saber que tiene una lesion en [a circunvolucién temporal. _media del hemisferio izquierdo, si que es de gran utilidad saber que tiene dafiadas {as vias que conectan das re ciones fonoldgicas de las palabras. con sus significados.

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