PT.

PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

BEAD BREAKER OTR 2000 ( 01 )

KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI BAUT PENGIKAT AA

KONDISI BAUT PENAHAN AA

KONDISI KAIT PENAHAN AA

BEAD BREAKER OTR 1825 ( 01 )

KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI BAUT PENGIKAT AA

KONDISI BAUT PENAHAN AA

KONDISI KAIT PENAHAN AA

 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

BEAD BREAKER OTR 1825 ( 02 )

KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI BAUT PENGIKAT AA

KONDISI BAUT PENAHAN AA

KONDISI KAIT PENAHAN AA

BEAD BREAKER OTR 1825 ( 03 )

KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI BAUT PENGIKAT AA

KONDISI BAUT PENAHAN AA

KONDISI KAIT PENAHAN AA

 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

POMPA ENERPAC ( 01 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI HOSE AA

KONDISI POMPA A

KONDISI SWITCH / HANDLE A

POMPA ENERPAC ( 02 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI HOSE AA

KONDISI POMPA A

KONDISI SWITCH / HANDLE A

POMPA ENERPAC ( 03 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI HOSE AA

KONDISI POMPA A

KONDISI SWITCH / HANDLE A

 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

JACK EDMO 150 TON

KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI POMPA AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI BAN A

KONDISI WATER SEPARATOR A

KONDISI SWITCH / HANDLE A

JACK SIMPLEX 200 TON

KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI POMPA AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI BAN A

KONDISI WATER SEPARATOR A

 KONDISI SWITCH / HANDLE A

PT. PAMAPERSADA NUSANTARA

JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

JACK 60 TON ( 01 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI POMPA AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI BAN A

KONDISI WATER SEPARATOR A

KONDISI SWITCH / HANDLE A

JACK 60 TON ( 02 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI COUPLER AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI POMPA AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI BAN A
KONDISI WATER SEPARATOR A

KONDISI SWITCH / HANDLE A

 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

TYRE CHANGER
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI RANGKA AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI MOTOR AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI KABEL ELECTRICK AA

KONDISI SWITCH / HANDLE AA

 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

THERMOPRESS
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI RANGKA AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI HEAT PAD AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI KABEL ELECTRICK AA

KONDISI RODA A

KONDISI SWITCH / HANDLE AA

TYRE STAND
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

LEVEL OLI A

KONDISI RANGKA AA

KONDISI SILINDER A

KONDISI MOTOR AA

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI KABEL ELECTRICK AA

KONDISI RODA A
KONDISI SWITCH / PANEL AA
 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

MONITOR PANEL ( 01 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI RANGKA AA

KONDISI GAUGE A

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI KABEL ELECTRICK AA

KONDISI RODA A

KONDISI SWITCH / PANEL AA

MONITOR PANEL ( 02 )
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI RANGKA AA

KONDISI GAUGE A

KONDISI HOSE / PIPING AA

KONDISI KABEL ELECTRICK AA

KONDISI RODA A

KONDISI SWITCH / PANEL AA

 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

AIR BAG
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI SARUNG A

KONDISI HOSE / PIPING A

KONDISI BALON AA

AIR BAG
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI SARUNG A

KONDISI HOSE / PIPING A

KONDISI BALON AA

AIR BAG
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI SARUNG A

KONDISI HOSE / PIPING A

KONDISI BALON AA
 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

AIR BAG
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI SARUNG A

KONDISI HOSE / PIPING A

KONDISI BALON AA

AIR BAG
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI SARUNG A

KONDISI HOSE / PIPING A

KONDISI BALON AA

AIR BAG
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI SARUNG A

KONDISI HOSE / PIPING A

KONDISI BALON AA
 PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
JOB SITE KPC - BENDILI

MONTH / BULAN YEAR / TAHUN SITE NAME / NAMA SITE INSPECTOR NAME / NAMA PENGECHEK SIGNATURE / TANDA TANGAN

HEAT PAD
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI KARET A

KONDISI KABEL ELECTRICK A

KONDISI SOCKET ELEKTRICK AA

HEAT PAD
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI KARET A

KONDISI KABEL ELECTRICK A

KONDISI SOCKET ELEKTRICK AA

HEAT PAD
KODE
ITEM TO BE CHECKED 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KETERANGAN
BAHAYA

KONDISI KARET A

KONDISI KABEL ELECTRICK A

KONDISI SOCKET ELEKTRICK AA