Professional Documents
Culture Documents
New Customer Form v06
New Customer Form v06
New Customer Form v06
ANTARMITRA SEMBADA
BRANCH CODE :
NEW CUSTOMER FORM
Customer Code** :
01 Customer Name* :
02 Commercial Name :
OTH P&D PKM PT RS RSB RSUD RSUP RESTO SLN SM TKAL TKJ
TKLO TKM TO
09 Shipment Address* :
City : Zip :
Phone* : Fax :
10 Billing Address* :
City : Zip :
Phone* : Fax :
14 Name :
15 Address :
City : Zip :
Phone : Fax :
III. PAYMENT
17 Payment Methods* : Cash Transfer Cheque/Giro Withdrawal Slip Fee : OR Potong tagihan
19 Term of :
Document
Page 1 of 4
IV. BANK
Bank 1 : Branch :
Account : Owner :
Bank 2 : Branch :
Account : Owner :
Bank 3 : Branch :
Account : Owner :
Bank 4 : Branch :
Account : Owner :
Bank 5 : Branch :
Account : Owner :
V. CONTACT PERSON
OWNER
Name :
Address :
City : Zip :
Phone : Mobile :
ID Card : Email :
PHARMACIST
Name :
Address :
City : Zip :
Phone : Mobile :
ID Card : Email :
Pharmacist License :
PURCHASING
Name :
Address :
City : Zip :
Phone : Mobile :
ID Card : Email :
PAYMENT
Name :
Address :
City : Zip :
Phone : Mobile :
ID Card : Email :
Page 2 of 4
WAREHOUSE
Name :
Address :
City : Zip :
Phone : Mobile :
ID Card : Email :
VI. SPECIMEN
SR Name :
NIP : Rayon :
Rayon Collector :
Collector Name :
Inkaso Name :
IX. APPROVAL
Sales Coordinator
Name :
NIP : Sign :
KSA
Name :
NIP : Sign :
Business Manager
Name :
NIP : Sign :
Input date : \ \
Page 3 of 4
DESCRIPTION
* Wajib di isi.
02 Nama komersial customer yang di kenal umum atau nama yang tertera di papan nama customer.
07 Area : Dalam Kota atau Luar Kota; Customernya menyalurkan askes atau tidak
09 Alamat Pengiriman.
10 Alamat Penagihan.
16 Customer berstatus pemungut atau tidak; Jika "Ya" pemungut PPN dan atau PPH 22 dan berapa nilai minimumnya (jika ada).
17 Cara pembayaran : Cash/ Transfer/ Cek/ Giro/ Slip Penarikan; Jika ada Fee, dibayarkan dengan cara OR atau Potong tagihan.
18 Cetak BTF atau tidak; TOP dan Plafond kredit di isi sesuai dengan peraturan perusahaan yang berlaku.
IV Informasi bank customer yang meliputi nama bank, cabang bank, nomor rekening, nama pemilik rekening.
V Informasi pihak Customer yang bisa dihubungi : Pemilik, Apoteker Penanggungjawab (APJ), Bag Pembelian, Bag Pembayaran, dan Gudang.
VI Speciment stempel dan tandatangan Customer : Bag Pembelian, Bag Pembayaran, APJ, Bag Pembayaran, Gudang/penerimaan barang.
VII-VIII Informasi Nama SR, Rayon SR, Rayon dan nama Collector, dan Nama Inkaso yang menangani customer baru ini.
IX Form ini harus disetujui oleh : SC, KSA, dan BM. Setelah itu diinput ke dalam sistem dan tulis tanggal input dan customer code-nya**.
Page 4 of 4