Άτλας Χειρουργικής

στη Γυναικολογία
Άτλας Χειρουργικής
στη Γυναικολογία

Συντακτική Ομάδα
Diethelm Wallwiener
Sven Becker

Matthias W. Beckmann
Sara Y. Brucker
Klaus Diedrich
Klaus Friese Κατόπιν συμμετοχής των
Walter Jonat H. Abele J. Hoffmann
Rolf Kreienberg C. Bachmann R. Hornung
Τheodoros Αgorastos S. Brucker U. Krainick-Strobel
Vasileios Tarlatzis T. Fehm B. Krämer
K. Gardanis C. Reisenauer
Κατόπιν ιδιαίτερης συμμετοχής των E.-M. Grischke C. Röhm
Ernst H. Schmidt R. Goerner E. Solomayer
Rudy L. De Wilde M. Hahn W. Zubke

Μετάφραση - Επιμέλεια
Chrisostomos Sofoudis
Copyright © of the original German language edition 2009 by Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart, Germany
Original title: Atlas der gynäkologischen Operationen, 7/e by D. Wallwiener / W. Jonat / R. Kreienberg / K. Friese / K. Diedrich / M.W. Beckmann (editors).
With special collaboration of Sven Becker. Founded by H.A. Hirsch, O. Käser and F.A. Iklé.

Εικονογράφηση:
Reinhold Henkel, Heidelberg
Karl-Heinz Seeber, Tübingen
Andrea Schnitzler, Innsbruck
Marianne Lück, Hamburg

Σημαντική σημείωση: Η ιατρική αποτελεί επιστήμη που υφίσταται συνεχή ανάπτυξη. Η έρευνα και η κλινική εμπειρία συνεχώς
επεκτείνουν τη γνώση μας, και ειδικά τη γνώση μας σχετικά με τη σωστή αντιμετώπιση και φαρμακευτική θεραπεία. Στο βαθμό που
το βιβλίο αυτό αναφέρει οποιεσδήποτε δοσολογίες ή εφαρμογές, οι αναγνώστες θα πρέπει να είναι βέβαιοι ότι οι συγγραφείς, οι
συντάκτες, και οι εκδότες έχουν πραγματοποιήσει κάθε προσπάθεια να διασφαλίσουν ότι αυτές οι αναφορές είναι σύμφωνες με το
γνωσιακό επίπεδο κατά το χρόνο έκδοσης του βιβλίου.

Παρ’όλα αυτά, το παραπάνω δεν εμπλέκει, υποδηλώνει, ή εκφράζει οποιαδήποτε εγγύηση ή ευθύνη από το μέρος των εκδοτών όσον
αφορά τις οδηγίες δοσολογίας και των τύπων εφαρμογών που αναφέρονται στο βιβλίο. Κάθε αναγνώστης καλείται να εξετάσει
προσεκτικά τα φυλλάδια του κατασκευαστή που συνοδεύουν κάτε φάρμακο και να ελέγξει, εάν απαιτείται μετά από συμφωνία
με ιατρό, εάν ο αναφερόμενος δοσολογικός προγραμματισμός ή οι αντενδείξεις που παραθέτει ο κατασκευαστής διαφέρουν από
τις αναφερόμενες στο παρόν βιβλίο. Ο έλεγχος αυτός είναι ιδιαίτερα σημαντικός με φάρμακα που είτε χρησιμοποιούνται σπάνια
είτε έχουν διατεθεί πρόσφατα στην αγορά. Κάθε δοσολογικός προγραμματισμός και κάθε μορφή εφαρμογής πραγματοποιούνται
με αποκλειστική ευθύνη του αναγνώστη. Οι συγγραφείς και οι εκδότες καλούν κάθε αναγνώστη να αναφέρει στους εκδότες
οποιεσδήποτε ασυμφωνίες παρατηρήσει. Εάν ανευρεθούν λάθη στο βιβλίο αυτό μετά την έκδοσή του, οι διορθώσεις μπορούν να
σταλούν στo www.thieme.com στη σελίδα περιγραφής του προϊόντος.

Μερικά από τα ονόματα προϊόντων, πατέντες και κατοχυρωμένα σχέδια που αναφέρονται σε αυτό το βιβλίο είναι στην πραγματικότητα
κατοχυρωμένα χαρακτηριστικά ή ιδιοκτησιακές ονομασίες αν και ειδική αναφορά σε αυτές δεν πραγματοποιείται σε όλες τις
περιπτώσεις στο κείμενο. Συνεπώς, η εμφάνιση μιας ονομασίας χωρίς προσδιορισμό της ιδιοκτησίας της δεν θεωρείται από τον
εκδότη ότι ανήκει σε δημόσια ιδιοκτησία. Το βιβλίο αυτό, συμπεριλαμβανομένων όλων των τμημάτων του, είναι νομικά προστατευμένο
με πνευματικά δικαιώματα. Οποιαδήποτε χρήση, εκμετάλευση, ή εμπορευματοποίηση εκτός των στενών ορίων που καθορίζει η
νομοθεσία περί πνευματικής ιδιοκτησίας, χωρίς τη συμφωνία του εκδότη, είναι παράνομη και υπόκειται σε αγωγή. Το παραπάνω
αφορά ειδικά σε φωτοτυπική επανέκδοση, αντιγραφή, mimeographing, προετοιμασία μικροφιλμς και επεξεργασία ή αποθήκευση
ηλεκτρονικών δεδομένων.

Copyright © 2015, Ιατρικες Εκδοσεις Κωνστανταρασ

Copyright © 2015 for the Greek version
by Konstantaras Medical Publications, Athens, Greece

Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία

ISBN: 978-960-6802-41-6

Ιατρικές Εκδόσεις Κωνσταντάρας

Μαυρομιχάλη 2-4, Αθήνα, 10679, Τηλ.: 210.3635343, Fax.: 210.3628173
e-mail: medbooks@hol.gr, info@konstadaras.gr www.konstadaras.gr

Δημιουργικό: Α. ΜεΪμΑρογλου Εκτύπωση: Στ. Κοτσάτος & ΣΙΑ ο.ε.

Απαγορεύεται η αναπαραγωγή του παρόντος βιβλίου ή μέρους αυτού με οποιοδήποτε μέσο (φωτοτυπία,
εκτύπωση, μικροφίλμ, ή άλλη μηχανική ή ηλεκτρονική μέθοδο), χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη.
ΠΡΟΛΟΓΟΣ
Ο Άτλας Χειρουργικών Επεμβάσεων στη Γυναικολογία αποτελεί
ένα πρότυπο έργο και δεν απαιτεί καμία Εισαγωγή πια. Έχει να
κάνει με ένα ολοκληρωμένο Άτλαντα Χειρουργικών Επεμβάσεων
στη Γυναικολογία σε Γερμανικό και Διεθνή χώρο. Σε αυτό το έργο
περιέχονται πολυάριθμες παραδόσεις χειρουργικής διδασκαλί-
ας. Πολλές από τις απεικονιζόμενες επεμβάσεις αποκλίνουν από
τα ανάγλυφα των τακτικών Καθηγητών Käser-Ober-Navratil της
δεκαετίας του εξήντα του τελευταίου αιώνα. Στις κλασσικές απει-
κονιζόμενες σειρές όσον αφορά την κοιλιακή και κολπική ριζι-
κή υστερεκτομία ακολουθούνται οι χειρουργικές παραδόσεις της
Σχολής του Βερολίνου υπό τον W. Stockel και της Σχολής της Βι-
έννης υπό τον F.Schauta.
Η υπάρχουσα, πλήρως ανανεωμένη και σε μεγάλο βαθμό νεοσυ-
σταθείσα έκδοση δεν συνεχίζει μόνο τις παραδόσεις των παλαι-
ών Σχολών, αλλά επιπροσθέτει επίσης τις καινούργιες και μοντέρ-
νες εξελίξεις. Ευρίσκεται εντός του καινούργιου Άτλαντα εκτός
των άλλων μία ενημερωμένη απεικόνιση όλων των λαπαροσκοπι-
κών και υστεροσκοπικών επεμβάσεων. Οι επεμβάσεις διατήρησης
του μαζικού αδένα σε καρκίνο μαστού έχουν επεκταθεί μέσω των
ογκοπλαστικών τεχνικών, κατάσταση η οποία έχει εμπλουτίσει το
φάσμα της μαστολογικής ογκολογικής χειρουργικής. Ειδικότερα
πρέπει να αναφέρουμε την λεπτομερή απεικόνιση της μοντέρνας
Χειρουργικής του πυελικού εδάφους.
Ο D. Wallwiener και οι υπόλοιποι Εκδότες έχουν καταφέρει ένα
πρώτης κλάσης και αισθητικής αξιοσημείωτου έργου περιεχόμενο.
Περισσότερο με χαροποιεί να βλέπω εκπροσώπηση, μέσω του αρ-
v
μόδιου Εκδότη όσον αφορά τον Χειρουργικό Τομέα του μαζικού
αδένα, της Σχολής της Χαιλδεβέργης ξεκινώντας από τον F.Kubli,
επικαιροποιημένο από τον υπογράφοντα, όπως επίσης και του Εν-
δοσκοπικού Τομέα της Σχολής του Μονάχου υπό τον H.Hepp.
Αλλά επίσης αναπαράγονται άξια οι παραδόσεις της Σχολής του
Κιέλου υπό τον K.Semm όπως επίσης οι επιδόσεις της Σχολής
του Μάινζ.
Συγχαίρω εκ καρδίας τους Εκδότες, την Ομάδα των Συγγραφέων
όπως επίσης τις Εκδόσεις Georg Thieme και εύχομαι σε αυτήν την
απαραίτητη νέα Έκδοση το σύγχρονο και η παράδοση να συγκε-
ντρωθούν μαζί.
Prof. Dr. med., Dr. h. c. mult. Gunther Bastert
ΠΡΟΛΟΓΟΣ
Ήδη από τον Πρόλογο της 4ης Έκδοσης τον Νοέμβριο του 1982,
οι Otto Käser, F. A. Iklé και H. A. Hirsch έχουν γράψει ότι η επεμ-
βατική εκμάθηση έχει περιορισμένο χρονικό ορίζοντα.
Αυτό είναι χωρίς αμφιβολία σωστό, όταν ο άνθρωπος τις εξελίξεις
στην Ειδικότητα μας συμπεριλαμβανομένου όλων των χειρουρ-
γικών επεμβάσεων στον Τομέα της Γυναικολογίας όπως επίσης
στον Τομέα των επεμβάσεων του Μαστού τις αντιμετωπίζει και τις
αναλύει. Ο H. A. Hirsch, O. Käser και ο F. A. Iklé συντέλεσαν στην
5η Έκδοση αυτού του μοναδικού Άτλαντα, η οποία ανανεωμένη
αποτέλεσε μία επιβαλλόμενη εκδοτική απόδοση.
Έτσι από το 1983 στην 4η Έκδοση έχει λάβει μία σειρά νέων, κυ-
ρίως ενδοσκοπικών διαδικασιών μία ταχεία εξέλιξη στον Τομέα
της επεμβατικής Γυναικολογίας. Οι Εκδότες πραγματοποίησαν σε
πάνω από 600 εικόνες του έργου τους βελτιώσεις. Η 6η και μαζί
με αυτή η τελευταία σας Έκδοση το 1999 σε σύγκριση με την 5η
ήταν αμετάβλητη.
Ακόμα και όταν προέκυψαν καινούργια δεδομένα, έπρεπε να πα-
ραμείνουν οι συμβατικές χειρουργικές μέθοδοι ως βασικές αρ-
χές της επεμβατικής Γυναικολογίας. Η σημασία αυτών των νέων
ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών έχει καθιερωθεί σήμερα. Λαπα-
ροσκοπήσεις και Υστεροσκοπήσεις συμπεριλαμβανομένων επεμ-
βάσεων Μαστού σε καλοήθεις όπως και σε κακοήθεις αλλοιώσεις
καθώς και διαδικασίες ανάκτησης έχουν γερά αγκιστρώσει στο
πρόγραμμα σπουδών συνεχούς εκπαίδευσης και ανήκουν στα
πρότυπα της Γυναικολογίας τόσο στο κλινικό όσο και στο πρακτι-
κό επίπεδο.
Όταν εμφανίστηκε μετά από 10 χρόνια η 7η Έκδοση του Άτλα-
ντα Χειρουργικής στη Γυναικολογία, ανευρέθησαν ξανά μία σειρά
από νέες εξελίξεις. Για αυτόν κατέστη αναγκαία μία νέα προσέγ-
γιση. Η σε σύγκριση με την προηγούμενη έκδοση αυξανόμενη
έκταση, η οποία επέδειξε νέα εξαμελή εκδοτική ομάδα, πλήρως
νέα διδακτική, όπως και την παρουσία περισσοτέρων από 500 νέ-
ων σχεδίων, τα οποία στην υπάρχουσα έκδοση θα είχαν οδηγήσει
σε καινούργιους τρόπους, με στόχο τη συνειδητοποίηση του πα-
λαιού στόχου ενός επεμβατικού έργου αναφοράς.
Ο Otto Käser, ο οποίος απεβίωσε τον Δεκέμβριο του 1995, δεν
μπόρεσε να ακολουθήσει αυτή την εξέλιξη. Η αξίωση του για μία
ολοκληρωμένη απεικόνιση γυναικολογικών επεμβατικών διαδι-
κασιών,συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών επεμβάσεων σ το
μαστό,απαίτησε μία περισσότερο διεξοδική επαναξέτηση και αντι-
μετώπιση του υπάρχοντος υλικού.
Ήδη από τον πρόλογο της πρώτης τους έκδοσης το 1960 οι Otto
Käser και F. A. Iklé σχεδιάσαν τον Άτλαντα σύμφωνα με τα ακό-
λουθα σημεία: "Κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων τί-
vii
θενται υπόψη σε πρώτη γραμμή διαδικασίες με τις οποίες μπο-
ρούν να επιτευχθούν καλά αποτελέσματα (…) Προσπαθήσαμε,
όσον το δυνατόν αντικειμενικά να ζυγίσουμε πλεονεκτήματα και
μειονεκτήματα διαφορετικών διαδικασιών." Αυτό θα πρέπει να
συνεχίζει να αποτελεί την βάση κάθε Άτλαντα Γυναικολογικών
επεμβάσεων.
Ο Otto Käser διαπίστωσε κατά τη διάρκεια του Παγκόσμιου Συ-
νεδρίου της FIGO για γυναικολογικές επεμβάσεις στο Βερολίνο
του 1985:
"Η ανατομία του πυελικού εδάφους δεν είναι εύκολο να την κα-
ταλάβει κανείς, 1. είναι πολύ σύνθετη, 2. οι διαφορές μεταξύ της
Ανατομίας στην αίθουσα χειρουργείου και στο Ανατομείο είναι
ουσιαστικές (από τις τελευταίες προήλθαν τα περισσότερα σκίτσα
των Άτλαντων Ανατομίας), 3. η ορολογία είναι συχνά ανακόλου-
θη, 4. οι διαφορετικές προοπτικές του πυελικού εδάφους, ανάλο-
γα από την όψη του κοιλιακού ή κολπικού χειρουργού, εάν ειδω-
θεί η διαδικασία από επάνω ή από κάτω."
Το υπάρχον έργο δημιουργήθηκε από τα θεμέλια όπως επίσης και
από τις γνώσεις και τα αποτελέσματα των προηγουμένων εκδόσε-
ων, το οποίο όμως έπρεπε να ανταποκριθεί στις σύγχρονες απαι-
τήσεις για μία ουσιαστική επεμβατική εκμάθηση. Με μία εντυπω-
σιακή συνολική συντακτική επίδοση η κατάσταση αυτή επιτεύ-
χθηκε. Συγχρόνως αποδείχθηκε, ότι είναι επίσης εφικτό στον 21ο
αιώνα να εκπληρώνονται υψηλά πρότυπα ενός έργου αναφοράς.
Συγχαίρω τους Εκδότες για την επίδοση τους και εύχομαι στο συ-
γκεκριμένο έργο την περαιτέρω εξάπλωση των προηγούμενων εκ-
δόσεων.
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Manfred Kaufmann
Frankfurt am Main
 Διερεύνηση Τοπογραφικής Διάταξης
(Εξαρτήματα, Μήτρα, Πυελικό Έδαφος, Μαστός)
Όλες οι σχετικές πληροφορίες συνοψίζονται σε ένα κεφάλαιο

V. Μήτρα
Παρατηρήσεις για την Ανατομική Περιοχή
viii Σελ. 190-200

Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες –Χειρουργικές Κατευθύνσεις

Σελ. 201-218

Χειρουργικές Τεχνικές
Σελ. 219-353

κοιλιακά κολπικά ενδοσκοπικά

Εισαγωγικό κείμενο για τα

χαρακτηριστικά κάθε περιοχής
Τοπογραφία της
Οδού πρόσβασης
(κοιλιακά, κολπικά, Στοχευμένη διερεύνηση ανάλογα με την επέμβαση επιλογής
ενδοσκοπικά) Προσανατολισμός πάντα μετά από παρόμοια δομή Πινάκων

Ενδείξεις και Αντενδείξεις

Κίνδυνοι Επέμβασης και Ενημέρωση

Βοήθεια λήψης απόφασης όσον αφορά τη Μέθοδο Επιλογής Σχεδιασμός Επέμβασης

Η οδός της Νόσου μέσω της Ένδειξης προς Επέμβαση. Βήματα

Ποιές Επιλογές υπάρχουν; Επιλογή Εκλογής

V Μήτρα 5.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες - Χειρουργικές Κατευθύνσεις

† Καρκίνος του Ενδομητρίου

Μ ΉΤ ΡΑ

Λειτουργικές Νόσοι
Καλοήθη Νεοπλάσματα † Καρκίνος του Τραχήλου
† Σάρκωμα Μήτρας
Ογκολογικές Νόσοι

Ογκολογικές Νόσοι † Σάρκωμα Μήτρας, Μικτοί Όγκοι του Muller, Τροφοβλαστικοί Όγκοι
Τα σαρκώματα της μήτρας είναι σπάνιοι όγκοι, που υπολογίζονται σε Επεμβάσεις Eπιλογής † Επιμήκης λαπαροτομία και
λιγότερο από 3% όλων των κακοηθειών της μήτρας. Διαφοροποιού- κοιλιακή υστερεκτομία/εξαρ-
νται ανάμεσα σε αμιγώς μεσοδερματικούς όγκους (λειομυωσάρκωμα, τηματεκτομή με πυελική και
παρααορτική λεμφαδενεκτο-
ενδομητριωσικό στρωματικό σάρκωμα) και σε «μικτούς» όγκους, που μή. σελ.233, 244
περιέχουν μεσοδερματικά μέρη καθώς και κακοήθη επιθηλιακά μέρη
(καρκινοσάρκωμα). Αυτό αναφέρεται επίσης ως μικτοί όγκοι του Muller.
Επιπλοκές
Η πρόγνωση και η θεραπεία ακολουθείται από την επακριβή ιστολογι- Επέμβαση Εκλογής
κή υποκατηγορία. Η σταδιοποίηση αντιστοιχεί σε μεγάλο βαθμό στην
V
διαδικασία για καρκίνο του ενδομητρίου. Σε καρκινοσάρκωμα και εν- † Μεμονωμένη προσέγγιση Συνοδευτική και Μετεγχειρητική Αντιμετώπιση
218 δομητριωσικό στρωματικό σάρκωμα είναι συχνές οι μεταστάσεις στους
λεμφαδένες (20 και 40%). Εδώ συνίσταται λεμφαδενεκτομή. Σε περι-
ορισμένα στην μήτρα λειομυωσαρκώματα είναι προαιρετική η λεμφα-
δενεκτομή. Συνολικά τα στοιχεία της κατάστασης για λεμφαδενεκτομή
Όρια της Μεθόδου
δεν είναι πολύ εκτενή. Η θεραπεία είναι αρχικά επεμβατική, για επα-
κριβή καθορισμό του σταδίου καθώς και για τον τοπικό έλεγχο. Για την
πρόγνωση είναι κρίσιμος ο βαθμός μετάστασης του σαρκωματικού συ-
στατικού. Σε συχνά πρώιμα περιστατικά μετάστασης στον πνεύμονα εί-
ναι παρηγορητική η διερευνητική λαπαροτομία με υστερεκτομία, εξαρ-
τηματεκτομή και –όταν ενδείκνυται- πυελική και παρααορτική λεμφα-
δενεκτομή. Επίσης σε ότι αφορά μία τοπική ακτινοθεραπεία μπορεί να
είναι χρήσιμη μία ογκομείωση.
Πρόλογος για την 7η
γερμανική έκδοση 2009
Ο Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία χρονολογείται κατά την
πρώτη έκδοση του από το 1960 με μία μακρά και σημαντική ιστορία.
Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου η ειδικότητα της γυναικολογί-
ας ως επιστήμης και η ποικιλότητα των γυναικολογικών επεμβάσεων
άλλαξε πολλές φορές σε σημαντικό βαθμό και αναπτύχθηκε. Η ευ-
θύνη του ιατρού, να εφαρμόσει αυτές τις συνεχώς πολλαπλασιαζό-
μενες γνώσεις χρησιμοποιώντας έναν αυξανόμενο αριθμό τεχνικών
για την καλύτερη δυνατή χειρουργική θεραπεία της ασθενούς, έχει
καταστεί όλο και πιο δύσκολη.
Ο κύριος στόχος του υπάρχοντος έργου, ήταν και είναι, να απεικονι-
σθούν με σαφήνεια και σε σωστό πλαίσιο όχι μόνο οι επιστημονικές
αλλά και οι τεχνικές πτυχές των διάφορων κοιλιακών, κολπικών,
ενδοσκοπικών καθώς και επεμβάσεων μαζικού αδένα όσον αφορά
την ειδικότητάς μας.
Ο ισχυρισμός αυτός, καθώς και οι πολλές αλλαγές και οι μετατο-
πίσεις παραδειγμάτων μετά την τελευταία αναθεώρηση του 1995
απαιτούν σε βάθος αναθεώρηση της έννοιας και του περιεχομένου,
έτσι ώστε να παρουσιάζεται στο 7ο κεφάλαιο μία αξία όλων των το-
μέων που αλλάχθηκαν και ανανεώθηκαν.
Τα εισαγωγικά κεφάλαια ακολουθεί ένα τοπογραφικό σχεδιάγραμ-
μα στις ενότητες εξαρτημάτων, της μήτρας, του αιδοίου / κόλπου, της
πυέλου και του μαστού. Εδώ - όπου αυτό είναι χρήσιμο - διακρίνε-
ται η κοιλιακή (ανοιχτή), κολπική και ενδοσκοπική πρόσβαση. Τα ει-
δικά κεφάλαια για χειρουργικές τεχνικές αρχίζουν με τις απλούστε-
ρες λειτουργίες και εξελίσσονται συνεχώς με τις πιο δύσκολες τε-
χνικές. Ταυτόχρονα, ο νέος, ειδικά σχεδιασμένος για αυτό πλοηγός
της επέμβασης επιτρέπει την εύκολη αναζήτηση σε ότι αφορά τη νό-
σο από την ένδειξη μέχρι την επέμβαση εκλογής (βλ. διάγραμμα στη
σελίδα VIII).
Ο «Άτλας Χειρουργικής στη Γυναικολογία" είναι γνωστός στον γερ-
μανόφωνο κόσμο ως παραδοσιακό έργο, το οποίο χαρτογραφεί το
σύνολο της χειρουργικής γυναικολογίας με λεπτομέρεια και στο
υψηλότερο επίπεδο. Ο πυθμένας των περίπου 800, ήδη από τις προ-
ηγούμενες εκδόσεις, εικόνων και περισσότερων από 500 νέων
απεικονίσεων έχει επιτρέψει την ανασύνθεση του έργου της αισθη-
Ένδειξη είναι επιστήμη, επέμβαση είναι τεχνική
Ε. Bumm
τικής και διδακτικής σε άριστη ποιότητα. Η έννοια της αναθεώρη-
σης καθώς και ο επανασχεδιασμός των κειμένων και γραφικών του
έργου υπήρχαν για σχεδόν μια δεκαετία, όπου μέχρι λίγο πριν την
εκτύπωση ενσωματώθηκαν στα αντίστοιχα κεφάλαια σχέδια και συ-
ναφείς καινοτομίες.
ix
Το αποτέλεσμα είναι ένα σύγχρονο ανάγνωσμα χειρουργικών επεμ-
βάσεων, με περισσότερες από 1350 εικόνες, που αντικατοπτρίζει
την τρέχουσα κατάσταση της χειρουργικής γυναικολογίας και μαι-
ευτικής, ολοκληρωμένη και μέχρι σήμερα. Είμαστε πεπεισμένοι ότι
η απεικόνιση των διαχρονικών όπως και των νεότερων επεμβάσε-
ων μπορεί να προσφέρει για τον αναγνώστη χαρά και οπτική από-
λαυση. Η μεγάλη πρόκληση να αναδημοσιευθεί αυτό το έργο σε μια
αναθεωρημένη μορφή στη διατήρηση των εγγραφόμενων, αντιμε-
τωπίστηκε τελικά χάρη στην υψηλή κοινή δέσμευση των επιμελη-
τών, συγγραφέων, εικονογράφων και εκδοτών. Ιδιαίτερης σημασί-
ας είναι η εκτεταμένη επιμέλεια, η οποία διευκόλυνε, τις εμφανιζό-
μενες θεραπείες και τεχνικές να παρουσιασθούν στο πλαίσιο μιας
ευρείας συναίνεσης, της αντιπροσωπευόμενης συνολικά γερμανι-
κής γυναικολογίας. Έτσι, τα χειρόγραφα που δημιουργήθηκαν στο
Tübingen εξετάστηκαν για τη Διασφάλιση Ποιότητας από όλους
τους συγγραφείς και βελτιστοποιήθηκε η παρουσίασή τους, καθώς
και η ενσωμάτωση τους σε επιστημονικό πλαίσιο. Ελπίζουμε σε αυ-
τό το σύνολο όσον αφορά την ανάγνωση να έχει επιτευχθεί το καλύ-
τερο όλων των πιθανών αποτελεσμάτων. Σε αυτό το σημείο, από την
πλευρά του εκδότη θα πρέπει να τονιστεί η εξαιρετική συμβολή του
Georg Thieme. Θέλουμε να ευχαριστήσουμε τον εκδότη Dr Η. C.
Albrecht Hauff καθώς και τη συντακτική ομάδα του βιβλίου.
Δεκέμβριος 2008
Diethelm Wallwiener und Sven Becker. Tübingen
ΓΡΑΦΙΚΕΣ ΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣ
Γιατί χρησιμοποιούνται σχέδια ακουαρέλας σε περιόδους δημι-
ουργίας εικόνας πολυμέσων; Ο ειδικός θησαυρός του παραδοσι-
ακού «Άτλαντα Χειρουργικής στη Γυναικολογία » περιλάμβανε λε-
πτομερείς, μοναδικές εικόνες ειδικά των δύο καλλιτεχνών Andrea
Schnitzler και Kari-Heinz Seeber. Η ιστορία της ιατρικής γενικότε-
ρα και της επεμβατικής ιατρικής ειδικότερα είναι αδιανόητη χωρίς
ελκυστικά γραφικά και ανατομικά ακριβή αναπαραγωγή της υπάρ-
χουσας γνώσης. Κυμαίνεται από τα ανατομικά σχέδια της Αναγέν-
νησης και τις επιστημονικές παρουσιάσεις του 19ου αιώνα για τους
μεγάλους άτλαντες χειρουργικών επεμβάσεων της Σχολής της Βι-
έννης και την αμερικανική παράδοση (Brodel, Cute) έως την πα-
ρούσα στιγμή. Πολλές από τις κλασικές απόψεις θεωρούνται τό-
σο κοινή γνώση του ιατρικού κόσμου που σήμερα σχεδόν κανείς
δεν ξέρει ποιος έχει επιδείξει πρώτος και ποιος έκανε ένα διδακτι-
κό έργο τέχνης.
Ο Εκδοτικός οίκος Georg Thieme έχει αναθέσει σκόπιμα την ανα-
νέωση των απεικονίσεων στον εξαιρετικό γραφίστα και καλλιτέχνη
Reinhoid Henkel, με σκοπό τη συνέχιση και την αισθητική παρά-
δοση του έργου.
Στον ψηφιακό κόσμο, η φωτογραφία συχνά αντικαθιστά τη γρα-
φική αναπαράσταση, καθώς είναι ευκολότερη και λιγότερο δαπα-
νηρή να αναπτυχθεί μια αντιπροσωπευτική φωτογραφία ως εικό-
να. Αλλά σήμερα ένα καλλιτεχνικό και με προσεκτικά σχεδιασμέ-
νο περιεχόμενο σχέδιο είναι ανώτερο από τη φωτογραφία στις πε-
ρισσότερες περιπτώσεις. Μόνο η συνετή γραφική παράσταση συν-
δυάζει την ακριβή ανατομία, γενικευμένη παθολογία, τρισδιάστα-
τη προβολή και την εκπαιδευτική δήλωση μεταξύ τους. Σε ένα κό-
σμο όπου κυριαρχεί η τεχνολογία ψηφιακών πληροφοριών, η πα-
ραδοσιακή, χειροποίητη εικόνα απλώνεται από μια άμεση επίδρα-
ση αμίμητης «αυθεντικότητας» σε μια πιθανή εδώ μόνο αισθητική xi
έκφραση.
Αυτή η μοναδική ποιότητα των σχεδίων του άτλαντα έχει τοποθετή-
σει τη συνέχιση του έργου πλησιέστερα στο δόγμα λειτουργίας το
οποίο βασίζεται σε σχέδια ακουαρέλας.
Για σχεδόν μια δεκαετία, επιλέχθηκαν από την ομάδα των υπαρ-
χόντων σχεδίων, νέες ακουαρέλες, οι οποίες δημιουργήθηκαν κα-
τόπιν σχολαστικής και χρονοβόρας διαδικασίας. Όπως οι συγ-
γραφείς και καλλιτέχνες των πρότερων εκδόσεων, έτσι και οι συγ-
γραφείς της παρούσας έκδοσης συνεργάστηκαν στενά με τον κ.
Reinhold Henkel, ενώ συζητήθηκε έντονα και αποφασίστηκε η
επίτευξη της βέλτιστης ποιοτικά απεικόνισης.
Δεκέμβριος 2008
Οι Συντάκτες
συγγραφεισ

Dr. med. Harald Abele Prof. Dr. med. Klaus Friese

Universitätsfrauenklinik Klinikum der Universität München
Calwerstr. 7 Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde
72076 Tübingen und Geburtshilfe - Innenstadt
Maistr.11
Dr. med. Cornelia Bachmann 80337 München
xiii
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7 Dr. med. Konstantinos Gardanis
72076 Tübingen Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
Priv. Doz. Dr. med. Sven Becker 72076 Tübingen
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7 Dr. med. Ronald Goerner
72076 Tübingen DRK Krankenhaus Neuwied
Gynäkologie und Geburtshilfe
Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann Marktstr. 104
Universitätsfrauenklinik 56564 Neuwied
Universitätsstr. 21-23
91054 Erlangen Prof. Dr. med. Eva-Maria Grischke
Universitätsfrauenklinik
Dr. med. Sara Brucker Calwerstr. 7
Universitätsfrauenklinik 72076 Tübingen
Calwerstr. 7
72076 Tübingen Dr. med. Markus Hahn
Universitätsfrauenklinik
Prof. Dr. med. Rudy Leon De Wilde Calwerstr. 7
Klinik für Gynäkologie Pius-Hospital 72076 Tübingen
Georgstr. 12
26121 Oldenburg Dr. med. Jürgen Hoffmann
Universitätsfrauenklinik
Prof. Dr. med. Klaus Diedrich Calwerstr.7
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 72076 Tübingen
Universitätsklinik
Ratzeburger Allee 160 Priv.-Doz. Dr. med. René Hornung
23562 Lübeck Frauenklinik am Kantonsspital St. Gallen
Rorschacherstrasse 95
Prof. Dr. med. Tanja Fehm 9007 St. Gallen, Schweiz
Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7 Prof. Dr. med. Dr. h. c. Walter Jonat
72076 Tübingen Klinik für Gynäkologie u. Geburtshilfe
Universitätsklinikum
Michaelisstr. 16
24105 Kiel
 IX Συγγραφείς

Dr. med. Bernhard Krämer Prof. Dr. med. Ernst Heinrich Schmidt
Universitätsfrauenklinik Evang. Diakonissenanstalt Frauenklinik
Calwerstr. 7 Gröpelinger Heerstr. 406-408
72076 Tübingen 28239 Bremen

Priv.-Doz. Dr. med. Ute Krainick-Strobel Prof. Dr. med. Erich Solomayer
Universitätsfrauenklinik Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7 Calwerstr. 7
72076 Tübingen 72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Rolf Kreienberg Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Diethelm Wallwiener
Universitätsfrauenklinik Universitätsfrauenklinik
Prittwitzstr. 43 Calwerstr. 7
89075 Ulm 72076 Tübingen
xiv
Priv.-Doz. Dr. med. Christe Reisenauer Dr. med. Wolfgang Zubke
Universitätsfrauenklinik Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7 Calwerstr. 7
72076 Tübingen 72076 Tübingen

Dr. Carmen Röhm

Universitätsfrauenklinik
Calwerstr. 7
72076 Tübingen
Περιεχόμενα

1. Γενικό Μέρος
1.1 Προεγχειρητική και Μετεγχειρητική Θεραπεία 1
1.1.1 Προεγχειρητική Θεραπεία 1
Εξωτερικά Ιατρεία/Νοσηλεία 1
Ενημέρωση/Νομικές Ερωτήσεις 2
Νάρκωση 3
Εργαστηριακές Εξετάσεις και Απεικονιστικές Μέθοδοι 4 xv
Προετοιμασία για τη Χειρουργική Επέμβαση 4
1.1.2 Μετεγχειρητική Θεραπεία 5
Θεραπεία σε Εξωτερικά Ιατρεία 5
Θεραπεία Κατά τη Νοσηλεία 6
1.2 Εξοπλισμός 7
1.2.1 Κοιλιακές Χειρουργικές Επεμβάσεις, Χειρουργικές
Επεμβάσεις Μαστού 7
Ψαλίδια 7
Αιμοστατική Λαβίδα 8
Βελονοκάτοχος 10
Λαβίδες 11
Λαβίδες Σύλληψης 11
Νυστέρι 12
Άγκιστρα 12
1.2.2 Ενδοκολπικές Χειρουργικές Επεμβάσεις 13
Διαστολείς/Κηρία Hegar 13
Λαβίδες και Αιμοστατικές Λαβίδες 13
Ξέστρα 14
Διαστολείς 15
1.2.3 Ενδοσκοπικές Χειρουργικές Επεμβάσεις 16
1.3 Συρραφή και Παροχέτευση 18
1.3.1 Συρραφή 18
Εξοπλισμός Συρραφής 18
Τεχνική Συρραφής 18
1.3.2 Παροχέτευση 20
Κλειστό Σύστημα Παροχέτευσης Χωρίς Αναρρόφηση 20
Κλειστό Σύστημα Παροχέτευσης Με Αναρρόφηση 21
Ανοιχτή Παροχέτευση Χωρίς Αναρρόφηση 21
1.4 Τοποθέτηση Ασθενούς 21
1.4.1 Ενδοκοιλιακές Επεμβάσεις 21
1.4.2 Ενδοκολπικές Επεμβάσεις 22
1.4.3 Λαπαροσκοπικές Επεμβάσεις 22
1.4.4 Μαζικός Αδένας, Θωρακικό Τοίχωμα, Κρημνοπλαστική 22
 Περιεχόμενα

2. Επιπλοκές και Έλεγχος Αυτών

2.1 Αιμορραγικές Επιπλοκές 25
2.1.1 Διεγχειρητική Αιμορραγία – Ενδοκοιλιακές Επεμβάσεις 25
2.1.2 Διεγχειρητική Αιμορραγία – Ενδοκολπικές Επεμβάσεις 26
2.1.3 Διεγχειρητική Αιμορραγία – Λαπαροσκοπικές Επεμβάσεις 26
2.1.4 Μετεγχειρητική Αιμορραγία 26
2.2 Φλεγμονώδεις Επιπλοκές 28
2.2.1 Λοίμωξη Τραύματος 28
2.2.2 Περιτονίτιδα/ Σήψη 28
2.3 Τραυματισμοί Οργάνων του Ουροποιητικού Συστήματος 29
2.3.1 Τραυματισμοί της Ουροδόχου Κύστης 29
2.3.2 Τραυματισμοί του Ουρητήρα 29
2.4 Τραυματισμός του Γαστρεντερικού Συστήματος 32
2.4.1 Τραυματισμός του Λεπτού Εντέρου 32
2.4.2 Τραυματισμός του Παχέος Εντέρου 33
xvi 2.5 Διάνοιξη Συρραφής και Κήλη 34
2.5.1 Διάνοιξη Συρραφής 34
2.5.2 Κήλη 35

3. Κοιλιακό Τοίχωμα
3.1 Λαπαροτομία 37
3.1.1 Βασικές Ανατομικές Αρχές 37
3.1.2 Διάνοιξη Κοιλιακών Τοιχωμάτων 38
Διάμεση Επιμήκης Λαπαροτομία 38
Διατομή Περιτονίας μετά από Χαμηλή Εγκάρσια Εκτομή 39
Τροποποίηση της Περιτοναϊκής Διατομής Κατά Cohen
(Τεχνική Misgav-Ladach) 40
Υπερηβική Περιτοναϊκή Διατομή – Κατάφυση των Παραορθικών
Μυών (Τεχνική κατά Cherney) 42
Υπερηβική Mayland-Schnitt 42
Εγκάρσια Κοιλιακή Διατομή με Επιμήκη Διαχωρισμό
της Περιτονίας 43
Υποομφάλια Μινι-Λαπαροτομία 44
Τεχνική Νοσογόνου Παχυσαρκίας 44
3.1.3 Τεχνικές Συρραφής 44
Συρραφή Περιτοναίου 44
Συρραφή Περιτονίας 44
Διόρθωση Τραύματος Κοιλιακού Τοιχώματος 47
Ανακουφιστική Διάσταση Κοιλιακής Χειρουργικής Ραφής 48
Δέρμα/υποδόριος Ιστός 48
3.2 Λαπαροσκόπηση 49
3.2.1 Βασικές Ανατομικές Αρχές 49
3.2.2 Είσοδος στην Κοιλιακή Χώρα 50
3.2.3 Παρακέντηση σε Ειδικές Επεμβάσεις 53
3.2.4 Ανοιχτή Λαπαροσκόπηση 53
3.2.5 Συρραφή των Εισόδων των Τροκάρ 54
3.2.6 Λαπαροσκοπικές Τεχνικές κατά Berge 54
3.3 Τεχνικές Πλαστικής 57
3.3.1 Απλή Μεταφορά Λίπους Χωρίς Μετατόπιση του Ομφαλού 57
3.3.2 Σύνθετη Μεταφορά Λίπους με Μετατόπιση του Ομφαλού 58
3.3.3 Κλασική Κοιλιοπλαστική κατά Pitanguy 59
 Περιεχόμενα

4. Εξαρτήματα
4.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 66
4.1.1 Τοπογραφία Οπισθοπεριτοναϊκού Χώρου 66
4.1.1.1 Γενική Ανατομία 66
4.1.1.2 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Νεύρα 67
4.1.1.3 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Αγγεία 68
4.1.1.4 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Κάθοδος Ουρητήρα 69
4.1.1.5 Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος - Λεμφαδένες 70
4.1.2 Λειτουργική Παθολογία 70
4.1.2.1 Ωοθήκες 70
4.1.2.2 Σάλπιγγες 71
4.1.3 Μορφολογική Παθολογία- Ιστολογία 71
4.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 72
4.1.4.1 Στάδια Ενδομητρίωσης και Κατηγοριοποίηση 72
4.1.4.2 Σταδιοποίηση Καρκίνου των Σαλπίγγων 72
4.1.4.3 Σταδιοποίηση Καρκίνου των Ωοθηκών 73 xvii
4.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 74
4.3 Χειρουργικές Τεχνικές 88
Κοιλιακά 88
4.3.1.1 Εκτομή των Ωοθηκών, Ωοθηκική Κυστεκτομή, Αφαίρεση
Ενδοσυνδεσμικής Κύστης, Απλή Ωοθηκεκτομή 88
4.3.1.2 Ανοιχτή Σαλπιγγοωοθηκεκτομή 92
4.3.1.3 Ανοιχτή Σαλπιγγοτομή/σαλπιγγεκτομή με Έκτοπη Κύηση 96
4.3.1.4 Ανοιχτές επεμβάσεις Στείρωσης 102
4.3.1.5 Ανοιχτές Επεμβάσεις Διατήρησης Γονιμότητας 106
4.3.1.6 Ενδοκοιλιακές Επεμβάσεις με Ενδομητρίωση 112
4.3.1.7 Επεμβάσεις Κακοήθων Εξαρτηματικών Όγκων/ Επεμβάσεις
Κυτταρομείωσης 117
Διακολπικά 129
4.3.2.1 Διακολπική Σαλπιγγοωοθηκεκτομή 129
Ενδοσκοπικά 132
4.3.3.1 Λαπαροσκόπηση- Διαγνωστικές και Μικρές Χειρουργικές
Επεμβάσεις 132
4.3.3.2 Λαπαροσκοπική Συμφυσιόλυση 137
4.3.3.3 Λαπαροσκοπική Αντιμετώπιση Φλεγμονωδών Παθήσεων
των Εξαρτημάτων 140
4.3.3.4 Λαπαροσκοπικές Επεμβάσεις Ελέγχου Γονιμότητας 144
4.3.3.5 Λαπαροσκοπική Στείρωση 149
4.3.3.6 Λαπαροσκοπική Ωοθηκική Κυστεκτομή, Αφαίρεση Υδατίδας
Κύστης 153
4.3.3.7 Λαπαροσκοπική Ωοθηκοπηξία 158
4.3.3.8 Λαπαροσκοπική Επέμβαση με Περιστροφή της Ωοθήκης 161
4.3.3.9 Λαπαροσκοπική Σαλπιγγοωοθηκεκτομή 164
4.3.3.10 Λαπαροσκοπική Εξαίρεση Κυστικών-Συμπαγών
Εξαρτηματικών Μαζών 168
4.3.3.11 Λαπαροσκοπική Εξαίρεση Έκτοπης Κύησης 173
4.3.3.12 Λαπαροσκοπική Θεραπεία Ενδομητρίωσης 180
 Περιεχόμενα

5. Μήτρα
5.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 190
5.1.1 Τοπογραφία του Πυελικού Χώρου 190
5.1.1.1 Κατηγοριοποίηση του Χώρου 190
5.1.1.2 Παρα-ουρηθρικός Χώρος 191
5.1.1.3 Παρα-ορθικός Χώρος 191
5.1.1.4 Θυρεοειδής Βόθρος 192
5.1.1.5 Ορθοκολπικό Διάφραγμα 1922
5.1.1.6 Προϊερός Χώρος 193
5.1.1.7 Χώρος του Ψοΐτη Μυός 193
5.1.1.8 Πυελικός Οπισθοπεριτοναϊκός Χώρος- Δομή Νεύρων 194
5.1.2 Λειτουργική Παθολογία- Αναπτυξιακές Παθήσεις 195
5.1.3 Μορφολογική Παθολογία- Ιστολογία 196
5.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 197
5.1.4.1 Σταδιοποίηση Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας - Καρκίνου Ενδομητρίου 197
xviii 5.1.4.2 Ταξινόμηση Γυναικολογικών Συγγενών Ανωμαλιών 199
5.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 201
5.3 Χειρουργικές Τεχνικές 219
Κοιλιακά 219
5.3.1.1 Κοιλιακή Ινομυωματεκτομή 219
5.3.1.2 Κοιλιακή Υστερεκτομή 223
5.3.1.3 Κοιλιακή Υπερτραχηλική Υστερεκτομή 230
5.3.1.4 Κοιλιακή Ριζική Υστερεκτομή 233
5.3.1.5 Κοιλιακή Λεμφανεδεκτομή με Κακοήθεια των Εσωτερικών
Γεννητικών Οργάνων: Παραορτική Λεμφαδενεκτομή 244
5.3.1.6 Χαμηλή Εγκαρσία Καισαρική Τομή 248
5.3.1.7 Υστερεκτομή Μετά τον Τοκετό 254
5.3.1.8 Επεμβάσεις Συγγενών Ανωμαλιών Μήτρας 257
Διακολπικά 260
5.3.2.1 Μικρές και Διαγνωστικές Επεμβάσεις 260
5.3.2.2 Απόξεση και Εκτομή Πολυπόδων 263
5.3.2.3 Κωνοειδής Εκτομή 266
5.3.2.4 Θεραπεία με Laser, Κρυοπηξία 270
5.3.2.5 Τραχηλεκτομή 273
5.3.2.6 Εκρίζωση του Τραχήλου της Μήτρας 278
5.3.2.7 Διακολπική Υστερεκτομή 281
5.3.2.8 Διακολπική Υστερεκτομή Λόγω Πρόπτωση 292
5.3.2.9 Ριζική Διακολπική Υστερεκτομή 296
5.3.2.10 Αναρροφητική Απόξεση Λόγω Διαταραχών Πρώιμης Κύησης 306
5.3.2.11 Επεμβάσεις Λόγω Ανεπάρκειας του Τραχήλου,
Περίδεση Τραχήλου 309
Ενδοσκοπικά 313
5.3.3.1 Διαγνωστική Υστεροσκόπηση, Βιοψία Μέσω
Υστεροσκόπησης, Υστεροσκοπική Αφαίρεση Σπειράματος 313
5.3.3.2 Υστεροσκοπική Εξαίρεση Διαφράγματος, Υστεροσκοπική
Πολυπεκτομή, Υστεροσκοπική Ινομυωματεκτομή 317
5.3.3.3 Υστεροσκοπικός Καυτηριασμός Ενδομητρίου,
Υστεροσκοπική Λύση Συμφύσεων 322
5.3.3.4 Λαπαροσκοπική Ινομυωματεκτομή 327
5.3.3.5 Λαπαροσκοπική Υστερεκτομή 333
5.3.3.6 Λαπαροσκοπική Πυελική Λεμφαδενεκτομή 340
5.3.3.7 Λαπαροσκοπική Παραορτική Λεμφαδενεκτομή 346
5.3.3.8 Λαπαροσκοπική Υστερεκτομή σε Κακοήθεις Παθήσεις Μήτρας 350
 Περιεχόμενα

6. Αιδοίο και κόλπος

6.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 356
6.1.1 Τοπογραφία των Έξω Γεννητικών Οργάνων 356
6.1.1.1 Εξωτερική Περιοχή Αιδοίου 356
6.1.1.2 Υποδόρια Μέρη του Αιδοίου: Περιναιϊκός Επιφανειακός Χώρος 357
6.1.1.3 Μυϊκή και Απονευρωτική Βάση του Αιδοίου 357
6.1.1.4 Αγγειακή Παροχή και Νεύρωση του Αιδοίου και του Κόλπου 359
6.1.1.5 Βάθος Μυών και Περιτοναίου της Περιοχής του Αιδοίου 360
6.1.1.6 Βουβωνική Περιοχή 361
6.1.2 Λειτουργική Παθολογία – Αναπτυξιακές Παθήσεις 362
6.1.3 Μορφολογική Παθολογία-Ιστολογία 362
6.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 364
6.1.4.1 Στάδια και Θεραπεία του Καρκίνου του Αιδοίου 364
6.1.4.2 Στάδια και Θεραπεία του Καρκίνου του Κόλπου 365
6.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 366
6.3 Χειρουργικές Τεχνικές 376 xix
Κοιλιακά 376
6.3.1.1 Μηροβουβωνική Λεμφαδενεκτομή 376
6.3.1.2 Χειρουργική Θεραπεία Καρκίνου του Κόλπου 381
Διακολπικά 384
6.3.2.1 Διαγνωστικές Επεμβάσεις Αιδοίου και Κόλπου 384
6.3.2.2 Επέμβαση Laser σε Αιδοίο και Κόλπο 386
6.3.2.3 Επεμβάσεις Κύστεων Αιδοίου και Κόλπου 389
6.3.2.4 Καρκίνωμα In Situ Κολπικού Κολοβώματος 393
6.3.2.5 Τεχνικές Μη Ριζικής Αιδοιοεκτομής 395
6.3.2.6 Εκτεταμένη Τοπική Εκτομή Καρκίνου Αιδοίου 400
6.3.2.7 Ριζική Ολική Αιδοιοεκτομή 403
Επανορθωτική- Πλαστική 410
6.3.3.1 Συρραφή Περινεοτομής Πρώτου και Δεύτερου Βαθμού
Περινεϊκών Ρήξεων 410
6.3.3.2 Συρραφή Τρίτου και Τετάρτου Βαθμού Περινεϊκών Ρήξεων 422
6.3.3.3 Διόρθωση Παλαιότερων Τρίτου και Τετάρτου Βαθμού
Περινεϊκών Ρήξεων 427
6.3.3.4 Επέμβαση στον Υμένα και την Είσοδο του Κόλπου 431
6.3.3.5 Χειρουργική Επέμβαση του Κολπικού Διαφράγματος 435
6.3.3.6 Επεμβάσεις στα Χείλη του Αιδοίου και την Κλειτορίδα 439
6.3.3.7 Επιδιόρθωση Βλάβης σε Αιδοίο και Κόλπο Ι –
Πλαστική Μετάθεσης και Πλαστική Βολβοσηραγγώδους Μυός 445
6.3.3.8 Επιδιόρθωση Βλάβης σε Αιδοίο και Κόλπο ΙΙ -
Μυοδερματική Πλαστική Χειλέων 449
6.3.3.9 Νεόκολπος 457
 Περιεχόμενα

7. Πυελικό Έδαφος Μεταβολές στη Θέση των Εσωτερικών Γεννητικών Οργάνων και Ακράτεια

7.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 474

7.1.1 Τοπογραφία Οδών Εισόδου 474
7.1.1.1 Διακολπική Είσοδος – Μυϊκή Διαστρωμάτωση 474
7.1.1.2 Διακολπική Είσοδος- Δομή Συνδετικού Ιστού 476
7.1.1.3 Διακολπική Είσοδος – Αγγεία, Νεύρα, Ουρητήρας 477
7.1.1.4 Κοιλιακή Είσοδος – Μυϊκή Διαστρωμάτωση 478
7.1.1.5 Κοιλιακή Είσοδος – Δομή Συνδετικού Ιστού 480
7.1.1.6 Κοιλιακή Είσοδος – Αγγεία, Νεύρα, Ουρητήρας 481
7.1.2 Αλλαγή Θέσης Ουροδόχου Κύστης, Εσωτερικών Γεννητικών
Οργάνων και Ορθού 481
7.1.2.1 Κλινική Εικόνα 483
7.1.2.2 Σημαντικές Εγχειρητικές Καταστάσεις 483
7.1.3 Εγκράτεια και Ακράτεια 484
7.1.3.1 Εικόνα Νόσου 484
xx 7.1.3.2 Σημαντικές Επεμβατικές Καταστάσεις 485
7.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 487
7.3 Χειρουργικές Τεχνικές 497
Κοιλιακά 497
7.3.1.1 Κοιλιακή Οπισθοηβική Κολποανάρτηση 497
7.3.1.2 Κοιλιακή Παρακολπική Κολποπηξία 501
7.3.1.3 Κοιλιακή Κολποϊεροπηξία 504
7.3.1.4 Κοιλιακές Επεμβάσεις Εντεροκήλης (Halban, Moschkowitz) 508
7.3.1.5 Κοιλιακή Επανορθωτική Επέμβαση Κυστεοκολπικού
Συριγγίου 510
Διακολπικά 516
7.3.2.1 Πρόσθια Κολπορραφία 516
7.3.2.2 Διακολπική Παρακολπική Κολποπηξία 520
7.3.2.3 Οπίσθια Κολπορραφία 524
7.3.2.4 Διακολπική Ισχιοιερή Καθήλωση 530
7.3.2.5 Διακολπική Ιερομητρική Καθήλωση 534
7.3.2.6 Διακοπλική Επέμβαση Εντεροκήλης 537
7.3.2.7 Κολπόκλειση 540
7.3.2.8 Υποουρηθρική Τοποθέτηση Ταινίας 543
7.3.2.9 Υποουρηθρική, Ετερόλογη Τοποθέτηση Ταινίας Ελεύθερης
Τάσης (Tvt, Tvt-O) 546
7.3.2.10 Ανακατασκευή Πυελικού Εδάφους με Χρήση Πλεγμάτων 552
7.3.2.11 Περι- και Ενδο-ουρηθρική Έγχυση Κολλαγόνου 559
7.3.2.12 Διακολπική Διόρθωση Κυστεοκολπικού Συριγγίου 561
7.3.2.13 Διακολπική Διόρθωση Ορθοκολπικού Συριγγίου 569
Ενδοσκοπικά 573
7.3.3.1 Λαπαροσκοπική Οπισθοηβική Κολποανάρτηση 573
7.3.3.2 Λαπαροσκοπική Παρακολπική Κολποπηξία 577
7.3.3.3 Λαπαροσκοπική Κολποϊεροπηξία 580
 Περιεχόμενα

8. Μαστός
8.1 Παρατηρήσεις της Ανατομικής Περιοχής 588
8.1.1 Περιγραφή Θωρακικού Τοιχώματος, Μασχαλιαία Χώρα,
Ραχιαία Επιφάνεια 588
8.1.1.1 Θωρακικό Τοίχωμα 588
8.1.1.2 Μασχαλιαία Χώρα 591
8.1.1.3 Ραχιαία Επιφάνεια 591
8.1.2 Καρκίνος Μαστού 593
8.1.2.1 Ενδείξεις Επέμβασης 593
8.1.2.2 Ογκοπλαστική Επέμβαση Μαστού- Ονοματολογία της
Χειρουργικής Επέμβασης 594
8.1.3 Επεμβατική Διαδικασία και Αισθητική 597
8.1.4 Ορολογία και Διάγνωση 601
8.1.4.1 Ταξινόμηση των Προθέσεων 601
8.1.4.2 Σταδιοποίηση Καρκίνου του Μαστού κατά ΤΝΜ 602
8.1.4.3 Κλινικά Στάδια Καρκίνου του Μαστού 604 xxi
8.1.4.4 Κατηγοριοποίηση Μαζικής Πυκνότητας κατά ACR 604
8.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες- Χειρουργικές Κατευθύνσεις 605
8.3 Χειρουργικές Τεχνικές 617
Χειρουργικές Επεμβάσεις Καλοήθων Παθήσεων-
Διαγνωστικές Επεμβάσεις 617
8.3.1.1 Διαγνωστικές Τεχνικές Παρακέντησης 617
8.3.1.2 Εξαίρεση Καλοήθους Ψηλαφητού Όγκου 620
8.3.1.3 Οπισθοθηλαίο Τμήμα- Αδενεκτομή 624
8.3.1.4 Επέμβαση Μαζικού Αποστήματος 628
Χειρουργικές Επεμβάσεις Κακοήθων Παθήσεων 631
8.3.2.1 Απλές, Σύνθετες και Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης
του Μαζικού Αδένα 631
8.3.2.2 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης Μαζικού Αδένα 637
8.3.2.3 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης Μαζικού Αδένα με
Πρόσθετη Μείωση του Μαζικού Ιστού (TARP) 645
8.3.2.4 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Επεμβάσεις Διατήρησης Μαζικού
Αδένα Με Επικάλυψη Αυτόλογου Ιστού 657
8.3.2.5 Απλές Αφαιρετικές Επεμβάσεις- Τροποποιημένη Ριζική
Μαστεκτομή 664
8.3.2.6 Φρουρός Λεμφαδένας- Λεμφαδενεκτομή 670
8.3.2.7 Ριζική Μασχαλιαία Λεμφαδενεκτομή 673
Επανορθωτικές-Αισθητικές Επεμβάσεις Μαστού 678
8.3.3.1 Μαστοπηξία και Ανύψωση 678
8.3.3.2 Πλαστικές Επεμβάσεις Μειωτικής Μαστού 682
8.3.3.3 Πλαστικές Επεμβάσεις Αυξητικής Μαστού 701
8.3.3.4 Ογκοπλαστικές Αφαιρετικές Επεμβάσεις- Εκτομή και Εμφύτευμα 708
8.3.3.5 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Αφαιρετικές Επεμβάσεις – Εκτομή και
Επικάλυψη με Αυτόλογο Ιστό 719
8.3.3.6 Σύνθετες Ογκοπλαστικές Αφαιρετικές Επεμβάσεις- Μισχωτή και
Ελεύθερη Κρημνοπλαστική 727
8.3.3.7 Ανακατασκευή Θηλών Μαστού 735
 Περιεχόμενα

9. Εξεντέρωση, Χειρουργικά Όρια και Νέες Τεχνικές

9.1 Εξεντέρωση 739
9.1.1 Εξέλιξη Επέμβασης Εξεντέρωσης 739
9.1.2 Ενδείξεις και Αντενδείξεις 739
9.1.3 Προβλήματα Τεχνικής 740
9.1.4 Λάθη και Παραλείψεις 740
9.1.5 Βήματα Επέμβασης 741
Έναρξη Επέμβασης και Προετοιμασία για Εξεντέρωση 741
Πρόσθια Εξεντέρωση 743
Περινεϊκή Φάση/ Εξεντέρωση με Εξαίρεση του Ανελκτήρα Μυός 748
Επανορθωτικές Πτυχές Εξεντέρωσης 750
9.1.6 Ταξινόμηση Εξεντέρωσης 755
9.1.7 Επιπλοκές 756
9.1.8 Περιεγχειρητική και Μετεγχειρητική Θεραπεία 756
9.1.9 Περιορισμοί Μεθόδου 756
xxii 9.2 Γυναικολογία- Ουρολογία- Πρωκτολογία 757
9.2.1 Γυναικολογική Ουρολογία 757
Υπερπλασία Βλεννογόνου Ουρήθρας 757
Πρόπτωση Ουρήθρας 757
Εκκολπώματα Ουρήθρας 759
Απώλεια της Ουρήθρας (Νέο-Ουρήθρα) 761
Κρημνοπλαστική κατά TeLinde 763
Επανόρθωση Ουρήθρας κατά Symmonds 764
Μυοδερματική Χειλεοπλαστική κατά Symmonds 766
9.2.2 Γυναικολογική Πρωκτολογία 767
Ανατομία και Φυσιολογία 767
Τεχνικές Διερεύνησης Πρωκτού 769
Νοσήματα 769
9.3 Νέες Τεχνικές 774
 Περιεχόμενα

Περιεχόμενα Εικόνων Άλλων Εκδόσεων 776

Κατάλογος Βιβλιογραφίας 777

Ευρετήριο 778

xxiii
 Γενικό Μέρος
I.

I
1

Η χειρουργική διαδικασία αποτελεί το άκρο μίας μεγάλης αλυσίδας δια
γνωστικών σταδίων και θεραπευτικών αποφάσεων, των οποίων η αλ-
ληλεπίδραση δημιουργεί την προϋπόθεση για την επιτυχή θεραπεία.
Πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση, η ασθενής και ο χει-
ρουργός ενσωματώνονται σε ένα ιδιαίτερα τεχνητό περιβάλλον, στο
οποίο τίποτα δεν πραγματοποιείται «αυτόματα» ή από μόνο του. Ο χει-
ρουργός θα πρέπει, εκτός από την εμπειρική του γνώση για τη νόσο και
τη θεραπεία, να διαθέτει λεπτομερή γνώση για μια χειρουργική θερα-
πευτική προσέγγιση, σχετικά με τις διάφορες ιατρικές και τεχνικές πτυ-
χές, καθώς και τον ανάλογο εξοπλισμό. Επιπλέον, θα πρέπει να είναι
ενήμερος για τους νομικούς και διοικητικούς κανονισμούς που διέπουν
τη χειρουργική διαδικασία.

1.1 Προεγχειρητική και Μετεγχειρητική Θεραπεία

Η σωστή προεγχειρητική αξιολόγηση και προ-επεξεργασία καθώς και ρεται από την κλινική από μέλη της οικογένειάς της ή από γνωστούς και
μία βέλτιστη μετεγχειρητική φροντίδα καθορίζονται, σε μεγάλο βαθμό, να της παρέχεται με υπευθυνότητα 24ώρη σχετική βοήθεια. Η πρόσβα-
από την επιτυχή ή μη έκβαση της επέμβασης. Στη συνέχεια, αναλύονται ση σε τηλεφωνική συσκευή θεωρείται ως μία επιπρόσθετη προϋπόθε-
τα σημαντικότερα ζητήματα του θέματος αυτού. ση. Η ασθενής, ή ο νόμιμος εκπρόσωπος της, θα πρέπει να είναι σε θέ-
ση να κατανοήσει μια επικείμενη επιπλοκή στο σύνολό της. Κατά την τε-
λευταία επίσκεψη, θα πρέπει να τεκμηριώνονται τα ισχύοντα στοιχειώ-
1.1.1 Προεγχειρητική Θεραπεία δη κριτήρια. Αυτά είναι:
†† Πλήρης λειτουργία των αντανακλαστικών
Εξωτερικά Ιατρεία/Νοσηλεία †† Προσανατολισμός τόπου και χρόνου
†† Σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση
Η ασθενής πριν από την επέμβαση θα πρέπει να έχει μία συγκεκριμέ- †† Μη περιορισμός της αναπνευστικής λειτουργίας
νη εικόνα, τι να περιμένει δηλαδή μετά την επέμβαση: ποιους περιορι- †† Απουσία οξέος επεισόδιο εμέτου μετά την αναισθησία
σμούς, ποιο επίπεδο άλγους, ποια προβλήματα θα αντιμετωπίσει. Σε †† Δυνατή η πρόσληψη τροφής
ποιο βαθμό υπάρχει ανάγκη για βοήθεια και υποστήριξη; Αυτές οι ερω- †† Επιβεβαιωμένη και επαρκής αναλγητική αγωγή
τήσεις καθίστανται ιδιαίτερα σημαντικές, ιδίως όσον αφορά τις επεμβά-
σεις σε γηραιότερο πληθυσμό. Θα πρέπει να δίνεται η ευκαιρία στην Οι αξιώσεις αποζημίωσης σχετικά με την ανάγκη σταθερής παρακολούθη-
ασθενή να οργανώσει το μετεγχειρητικό της χρόνο. Παρατίθενται κά- σης μπορούν συνήθως να απορριφθούν με επαρκή τεκμηρίωση. Ισχύει:
ποιες επίμαχες ερωτήσεις: Πόσο χρόνο νοσηλείας θα χρειαστώ; Ποιες
επεμβάσεις θα πραγματοποιηθούν στα εξωτερικά ιατρεία και ποιές θα
απαιτήσουν νοσηλεία, εξαρτάται από το είδος της επέμβασης, την κατά-
Πίνακας 1.1.1 Κατηγοριοποίηση επικινδυνότητας σύμφωνα με την Αμερι-
σταση της υγείας του ασθενούς, την κατάσταση ατομικής οικιακής φρο- κανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων (ASA)
ντίδας καθώς και τις διοικητικές απαιτήσεις.
Κατηγορία Περιγραφή
Θεραπεία στα εξωτερικά ιατρεία. Η νομική βάση της θεραπείας στα ASA 1 Φυσιολογικός, υγιής ασθενής
εξωτερικά ιατρεία έγκειται πάντα στην εκτίμηση της κατάστασης από αρ- ASA 2 Ασθενής με ήπια συστηματική νόσο
μόδιο εξειδικευμένο ιατρό. Σε πολλές κλινικές, η αξιολόγηση της κα- ASA 3 Ασθενής με σοβαρή συστηματική νόσο και μείωση από-
τάστασης της ασθενούς επιμερίζεται σε γυναικολόγους και αναισθη- δοσης
σιολόγους. Όσον αφορά τους αναισθησιολόγους υπάρχουν κατηγορί- ASA 4 Ασθενής με μία αδρανή συστηματική νόσο η οποία απο-
ες κατάταξης σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία Αναισθησιολόγων τελεί σταθερή απειλή για τη ζωή
(ASA), τύπου ASA-1 ή ASA-2. ASA 5 Ετοιμοθάνατος ασθενής, που δεν αναμένεται να επιβι-
ώσει για τις επόμενες 24 ώρες, ανεξάρτητα από τη χει-
ρουργική επέμβαση
Όσον αφορά το κοινωνικό ιστορικό, η ασθενής θα πρέπει να μεταφέ-
 I Γενικό Μέρος Εξοπλισμός

Λαβίδες-Τσιμπίδες

Οι λαβίδες συγκράτησης ανήκουν στα εργαλεία που χρησιμοποιούνται

περισσότερο. Διαχωρίζονται στις χειρουργικές, τραυματικές (με άγκι-
στρα) και ανατομικές, ατραυματικές (χωρίς άγκιστρα) και οι οποίες χρη-
σιμοποιούνται ανάλογα με την εκάστοτε χειρουργική περίσταση. Υπάρ-
Εικόνα 1.2-16 Λαβίδα Adson
χει επιπροσθέτως μια μεγάλη επιλογή σε ηλεκτροφόρες λαβίδες.

Λαβίδα DeBakey
Ρώσικη Λαβίδα
Η γνωστότερη ατραυματική λαβίδα είναι η λαβίδα DeBakey, που πήρε
το όνομά της από τον Αμερικανό καρδιοχειρουργό Michael DeBakey Μία ακόμα αγαπητή στην γυναικολογία λαβίδα είναι η λεγόμενη ρώσι-
(1908-2008) ο οποίος-όχι λόγω της εκπληκτικής μακροζωίας του- κη λαβίδα, η οποία χρησιμοποιείται κυρίως σε πυελικές και παρα-αορ-
ανήκει στους θρύλους της καρδιο-αγγειοχειρουργικής του 20ου αιώ- τικές λεμφαδενοκτομές. Στα αμερικάνικα είναι γνωστή σαν «Russian
να, με πρωτοποριακή δράση στον τομέα της αορτοστεφανιαίας παρά- forceps».
καμψης (ByPass) και της χειρουργικής ανευρυσμάτων. Σε ηλικία 97
ετών εγχειρίστηκε λόγω ρήξεως ανευρύσματος κοιλιακής αορτής με
I
χρήση παρόμοιας τεχνικής, που ο ίδιος είχε παρουσιάσει πριν από μι-
σό αιώνα. 11

Εικόνα 1.2-17 Ρώσικη λαβίδα

Εικόνα 1.2-14 Λαβίδα DeBakey

Λαβίδες Σύλληψης

Χειρουργική Λαβίδα Λαβίδα Σύλληψης Ωοθηκών,

Λαβίδα Σύλληψης Αμνιακής Μεμβράνης
Η εξοπλισμένη με άγκιστρα τραυματική, χειρουργική λαβίδα έχει πα-
ραμείνει χωρίς όνομα.
Η λαβίδα σύλληψης ωοθηκών είναι ένα εξειδικευμένο γυναικολογικό-
μαιευτικό εργαλείο συγκράτησης, το οποίο είναι κυρίως κατάλληλο για
το χειρισμό των ωοθηκών ή της αμνιακής μεμβράνης και ανήκει στις
ατραυματικές λαβίδες.

Εικόνα 1.2-15 Χειρουργική λαβίδα

Λαβίδα Adson

Ένα ακόμα διεθνώς καθιερωμένο εργαλείο είναι η λεπτή λαβίδα Adson

που στη γυναικολογική χειρουργική χρησιμοποιείται κυρίως για συρ-
ραφή δερματικού ιστού. Ο Alfred Washington Adson (1887-1951) ήταν
ένα πρωτοπόρος και θεμελιωτής της νευροχειρουργικής στις ΗΠΑ.
Εργάστηκε κυρίως στην κλινική Mayo,όπου θεμελίωσε για πρώτη φο-
ρά αυτόν τον τομέα. Ο Adson σχεδίασε την πρώτη συμπαθεκτομή για
θεραπεία όσον αφορά την υπέρταση καθώς και σαν θεραπευτικό μέτρο
αντιμετώπισης του συνδρόμου Raynaud.
Εικόνα 1.2-18 Λαβίδα συγκράτησης ωοθηκών
Λαβίδα Babcock
Η λαβίδα Babcock είναι ένα ισχυρό εργαλείο σύλληψης που χρη-
σιμοποιείται σε γυναικολογικές επεμβάσεις ανοιχτής κοιλίας για να
συγκρατεί τις σάλπιγγες ή τους ουρητήρες. Έχει πάρει το όνομά της
από τον William Wayne Babcock (1872-1962), έναν από τους πατέ-
ρες της Αμερικάνικης σύγχρονης χειρουργικής. Αφού δραστηριο-
ποιήθηκε κυρίως σαν γυναικολόγος χειρουργός, ασχολήθηκε κατό-
πιν με την γενική χειρουργική. Στον Babcock παραπέμπουν σημαντι-
κές καινοτομίες σε εγχειρήσεις κιρσών, στη θεραπεία, λόγω της σύ-

Εικόνα 2 .1-2 Είνα ι χ ρήσ ιμη η
ακριβής ανατομική γνώση της πο-
ρείας των αγγείων σ το πρόσθιο
Εικόνα 2.1-3 Σε περίπτωση που
εξακολουθεί να υπάρχει αιμορ-
ραγία σ τ ην περιοχ ή του πρό -
σθιου κοι λιακού τοιχώματος η
οποία δεν καυτηριάστηκε ενδο-
κοιλιακά, υπάρχει η δυνατότητα
να ρυθμισ τεί χρησιμοποιών τας
II Επιπλοκές και Έλεγχος Αυτών
κοιλιακό τοίχωμα, για την αποφυ-
γή αιμορραγιών των ελασσόνων
επιγαστρικών αρτηριών.
μ ε γά λ η ς β ε λ όνα ς ε ξω τ ε ρ ι κά
σ ταυροειδή ράμματα τα οποία
μετά από 24 ώρες πάλι επιλύο-
νται, με σκοπό να αποφευχθεί η
δημιουργία ουλών και μη κοσμη-
τικών αναδιπλώσεων δέρματος.
Εικόνα 2.1-4 Μία ακόμη δυνατό-
τητα αιμόστασης των κοιλιακών
τοιχωμάτων, με σκοπό την αποφυ-
γή σταυροειδών ραμμάτων, είναι
η διατοιχωματική συμπίεση με ένα
Εικόνα 2.1-5 Οι μικρές αιμορρα-
γίες, που δημιουργούν ται σ το
τέλος της χειρουργικής διαδι-
κασίας, στα σημεία εισόδου των
μεγά λων σε διάμε τρο τροκάρ
μπορούν ενδοκοιλιακά να καυ-
Αιμορραγικές Επιπλοκές
II
27
στερεό διογκωμένο καθετήρα του
ουρητήρα στην κοιλιακή χώρα, ο
οποίος εσωτερικά σ τερεώνεται
στο κοιλιακό τοίχωμα και εξωτερι-
κά συσφίγγεται από αυτό.
τηριαστούν. Ιδιαίτερη προσοχή
θα πρέπει να δοθεί σε αδύνατες
ασθενείς στη θερμική προσβολή
του ευρισκόμενου εκεί δερματι-
κού ιστού.
 IV Εξαρτήματα 4.2 Χειρουργικές Θεραπευτικές Έννοιες - Χειρουργικές Κατευθύνσεις

Ανατομικές - Μορφολογικές Επεμβατικές Οδηγίες

Ε ξ αρτήματα

Λειτουργικές Νόσοι †† Ενδομητρίωση

Καλοήθη Νεοπλάσματα - Κυστική Ενδομητρίωση
- Ενδομητρίωση Δουγλασσείου
Κακοήθη Νεοπλάσματα
- Ενδομητρίωση, Υπογονιμότητα, Άλγος
†† Στείρωση/εκ νέου Γονιμοποίηση
†† Έκτοπη Κύηση

Λειτουργικές Νόσοι † Ενδομητρίωση - Κυστική Ενδομητρίωση

Η ενδομητρίωση είναι μία συνήθης νόσος, της οποίας το ποσοστό Επεμβάσεις Επιλογής †† Διακοιλιακή πρόσβαση IV
εκτιμάται στο 10% του γυναικείου πληθυσμού. Τόσο η αντικειμε- και κυστεκτομή μόνο σε
νική βαρύτητα της νόσου όσο επίσης και η υποκειμενική δυσφο- έκτακτες καταστάσεις με συ- 75
σχετιζόμενη νόσο ή έντονη
ρία ποικίλουν εντόνως. Το σύμπτωμα αρχικά σχετίζεται με το άλγος. διεισδυτική ενδομητρίωση.
Η απεικόνιση πολλές φορές είναι μη διακριτή ή άλλοτε εμφανίζο- σελ. 88
νται ορμονικές, υπερηχογενείς ωοθηκικές κύστεις (σοκολοτοειδείς †† Λαπαροσκοπική κυστεκτομή
κύστεις) ως υπερηχογραφικά συσχετιζόμενες μίας ωοθηκικής εν- ή εξαίρεση της κύστης. σελ.
153
δομητρίωσης. Η ενδομητρίωση ιστολογικά καθορίζεται ως ορμονο-
ευαίσθητη και συσχετίζεται με τις κυκλικές αλλαγές που υπόκεινται
στο ενδομήτριο έξω από την κοιλότητα της μήτρας. Όσον αφορά την
Χειρουργική Επέμβαση
παθογένεση, η θεωρία της ενδοκοιλιακής απαγωγής και εμφύτευ-
Εκλογής
σης μέσω της ανάδρομης εμμήνου ρύσεως ανταγωνίζεται τη θεω-
ρία των τοπικών μεταπλασιών. Άνω του 90% όλων των περιστατικών †† Λαπαροσκοπική διαγνωστι-
ενδομητρίωσης αν βρίσκονται στην κοιλότητα του περιτοναίου. Στο κή και ιστολογική διασφάλι-
εσωτερικό των ωοθηκών μπορεί η ανάμειξη του κυκλικού ενεργού ση της ενδομητρίωσης.
ενδομητρίου με τα εμμηνορυσιακά προϊόντα, να οδηγήσει σε γεμά- †† Όταν κρίνεται απαραίτητο
συμφυσιόλυση και κινητο-
τες με τα συγκεκριμένα περιεχόμενα ενδομητριωσικές κύστεις, προ- ποίηση των συχνά κυρτών,
σφέροντας υπερηχογραφικά μία σχετικά τυπική εικόνα, η οποία θα στο δουγλάσσειο, εξαρτη-
πρέπει να αντιμετωπίζεται πάντα και να εξασφαλίζεται ιστολογικά. μάτων
Ενδοκοιλιακά: Η διακοιλιακή θεραπεία για ενδομητρικές κύστεις †† Αξιολόγηση της αναγκαιό-
τητας περαιτέρω, ριζικής
θα πρέπει να αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικώς, εκτός εξαιρετικών επέμβασης (σε δύο περιό-
περιπτώσεων, ώστε για παράδειγμα περιστατικά με συνδεδεμένη, δους).
έντονη, διηθημένη ενδομητρίωση, που απαιτείται εκτομή του δου- †† Διάνοιξη της ενδομητρικής
γλασσείου ή εντερεκτομή. κύστης, εκτομή ή καυτηρι-
ασμός των ενδομητρικών
Κολπικά: Οι ενδομητρικές κύστεις δεν μπορούν να εξαιρεθούν δια-
ιστών.
κολπικά. Σπάνια εμφανίζονται τοπικά κολπικά σύνολα ενδομητρίω-
σης. Πιο συχνά αντιμετωπίζεται μία έντονη, διεισδυτική ενδομητρί-
ωση του ορθοκολπικού διαφράγματος με κοιλιακό-διακολπικό συν-
δυασμό.
Λαπαροσκοπικά: Η πρωταρχική διάγνωση και θεραπεία της ελα-
φριάς ενδομητρίωσης έγκειται στον τομέα της λαπαροσκόπησης.
Αρχικά, σε μη υποψία κακοήθειας, θεραπεύσιμες ωοθηκικές κύ-
στεις μπορούν να αντιμετωπιστούν μέσω λαπαροσκόπησης. Οι εν-
δομητριωσικές κύστεις μπορούν να αντιμετωπιστούν βέλτιστα.
 IV Εξαρτήματα 4.3 Χειρουργικές Τεχνικές
Ειδική Τεχνική
IV
94
Εικόνα 4.3-7 Διάνοιξη του περι-
τοναίου π λ ευρικά των εξαρτ η-
μάτων. Απεικόνιση του ουρητή-
ρα, των παραθύρων (εμφάνιση)
του περιτοναίου και αποσύνδεση
των ωοθηκικών αγγείων. Ιδιαίτε-
ρα πρέπει να δοθεί προσοχή αφε-
Ανοιχτή Σαλπιγγοωοθηκεκτομή
νός σ τις φυσιολογικές και αφε-
τέρου σ τις μεταφλ εγμονώδεις
εντερικές συμφύσεις στην περι-
οχή. Επίσης εδώ μπορεί να επιλυ-
θεί η εμφάνιση του περιτοναίου
ευκολότερα.
Εικόνα 4.3-9 Παρακέντηση ενός
μεγά λου ωοθηκικού κυσ τώμα-
τος: ένα σημαν τικό, α λ λά σ την
απολίνωση μη αδιαμφισβήτητο
πλεονέκτημα της λαπαροτομίας
έναν τι της λαπαροσκόπησης εί-
ναι η δυνατότητα, μεγάλοι όγκοι
να αφαιρούνται από την κοιλιακή
κοιλότητα χωρίς ρήξη, και ως εκ
τούτου, να αποφεύγεται η μη σα-
Εικόνα 4.3-8 Διακοπή αύξησης
εξαρτηματικού όγκου: Αποσύν-
δεση από τη σάλπιγγα και από
τον κύριο σύνδεσμο τ ης ωο -
θήκης από την μία πλευρά και
του κρεμασ τ ήρα συνδέσμου
της ωοθήκης με τον πλατύ
σύνδεσμο από την άλλη. Αυτή
η απλή τεχνική συνισ τάται σε
φής μετάβαση στην προγνωστι-
κή σημασία του ενός σταδίου κα-
τά FIGO Ia σε σ ταδίου Ic. Πράγ-
ματι μεγάλοι όγκοι μπορούν να
υποστούν ρήξη επίσης κατά την
ανοιχ τ ή τ εχ ν ικ ή, ιδιαίτ ερα σ ε
εκ τεταμένες συμφύσεις. Η εδώ
εμφανιζόμενη εξαγωγή θα πρέ-
πει να διατηρηθεί σε εξαιρετικές
περιπτώσεις.
πολύ μεγάλους και καλά κινη-
τούς εξαρτηματικούς όγκους.
Σε αυτό το πλαίσιο ο ουρητή-
ρας αποσ τασιοποιείται επαρ-
κώς και μπορεί σε δεύτερο χρό-
νο να απεικονιστεί, όταν δεν εμ-
φανίζεται διερρηγμένος όγκος
στην περιοχή.
 IV Εξαρτήματα 4.3 Χειρουργικές Τεχνικές

Υποστήριξη Γονιμότητας 2. Ενδείξεις για σαλπιγγονεοστομία είναι η απόφραξη σαλπίγγων στο

1. Η συμφυσιόλυση και η πλαστική κροσσών σήμερα είναι οι σημαντι-
κότερες προσθετικές τεχνικές – σήμερα πρωτίστως ένας σημαντι-
κός τομέας της λαπαροσκόπησης. Ο στόχος είναι η κινητοποίηση της
σάλπιγγας χωρίς να καταστραφεί ο ορογόνος της. Η κινητικότητα των
σαλπίγγων είναι μια σημαντική πτυχή της συνολικής γονιμότητας. Η
έμφαση δίνεται στον εντοπισμό των υπολλειμάτων των κροσσών, τη
σχολαστική προετοιμασία και την επιλεκτική αιμόσταση. Ειδικά συμ-
φύσεις των κροσσσών στις ωοθήκες θα πρέπει να επιλυθούν και θα
πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο καλώς αγγειούμενο κροσσο-
ωοθηκικό σύνδεσμο.
τελικό τμήμα των κροσσών (φίμωση σάλπιγγας) σε αλλαντοειδή σάλ-
πιγγα ή υδροσάλπιγγα. Πρώτο βήμα για την επαναλειτουργία της
κλειστής σάλπιγγας είναι η εξερεύνηση του ομφαλού της σάλπιγγας.
Μερικές φορές μια ανάδρομη πλήρωση (γέμισμα) της σάλπιγγας
όπως στη έγχυση σκιαγραφικού μπορεί να είναι χρήσιμη. Στη συνέ-
χεια επιτυγχάνεται μέσω διάνοιξης της σάλπιγγας στην ανάγγεια πε-
ριοχή ένας ακτινοβολούμενος διαχωρισμός (εγκάρσιες διατομές).
Ο στόχος είναι να πραγματοποιηθούν εσωτερικώς αστεροειδείς το-
μές μεταξύ των ήδη υπαρχόντων πτυχώσεων του βλεννογόνου. Τέ-
λος, ο σχηματιζόμενος χοανοειδής κρημνός προωθείται προς τα κά-
τω και στερεώνεται με ράμματα (8-0). Η χρήση συρραφής όσο το δυ-
νατόν πιο λεπτής στη σάλπιγγα είναι ιδιαίτερα σημαντική.

IV
108 Ειδική Τεχνική Ανοιχτές Επεμβάσεις Διατήρησης Γονιμότητας

Εικόνα 4.3-35 Σαλπιγγική ανα- χειρουργικού μικροσκοπίου. Απο-

στόμωση. Προσέγγιση των επι-
φανειών του τραύματος μέσω δι-
ατήρησης συρραφής σ το μεσο-
σαλπίγγιο. Ο καθοριστικός παρά-
γον τας είναι η ανοικ τή εγχείρη-
ση στην κοιλιακή χώρα μέσω ενός
δεκ τά σ τοιχεία είναι διαθέσιμα
μόνο σε αυτή την τεχνική. Η επέμ-
βαση αρχίζει με μια προσεκτική
συμφυσιόλυση και την κινητοποί-
ηση των σαλπίγγων για την απο-
φυγή ελαττωμάτων ορογόνου.

Εικόνα 4.3-34 Σαλπιγγική δο- κά μπορεί να βασίζονται σε αυ-

κιμασία βατότητας με διατοιχω-
ματική ένεση διαλύματος χρω-
σ τικής ουσίας εν τός του τρα-
χήλου της μήτρας. Για το σκο-
πό αυτό, έχουν αναπτυχθεί διά-
φορα ειδικά εργαλεία, τα οποία
ουσιαστικά επίσης διεγχειρητι-
τοσχεδιασμούς. Μια εναλλακτι-
κή λύση είναι η συμβατική, μέ-
σω λαπαροσκόπησ ης έγχυσ η
σκιαγραφικού υλικού μέσω κα-
θετήρα, καθώς και η δυνατότη-
τα εισαγωγ ής διατραχ ηλικού
καθετήρα μπαλονιού.
 IV Εξαρτήματα
Εικόνα 4.3-64 Άμεση και έν το-
νη διάνοιξη του κόλπου έχοντας
επαρκή προπαρασκευή της ου-
ρ ο δ όχου κ ύσ τ ης ουρ ια ίω ς. Η
χρήση ενός ηλεκτρικού ψαλιδιού
συνισ τάται. Το κολπικό τοίχωμα
Εικόνα 4.3 - 66 Μερικές φορές
μπορεί να δοκιμαστεί, να βρεθεί
από το ορθοκολπικό διάφραγμα
μία σ τρώση ανάμεσα σ την σαλ-
πιγγική μάζα και το ορθοσιγμο-
ειδές και να εκτελεσ τεί μία πλή-
Επεμβάσεις Κακοήθων Εξαρτηματικών Όγκων / Επεμβάσεις Κυτταρομείωσης
μπορεί να διανοιχ τεί για παρά-
δειγμα μέσω διακολπικού εισαχ-
θέντος δακτύλου κάτω από ψηλα-
φητικό έλεγχο άμεσα με τη βοή-
θεια ηλεκτρικού ψαλιδιού.
ρης πα λίνδρομη υσ τερεκ τομή.
Αυτό είναι μόνο ένα παράδειγμα,
που χ ρησιμοποιείται σ το π λαί-
σιο ογκολογικών αντισυμβατικών
επεμβάσεων.
Εικόνα 4.3-65 Η ανάδρομη προ-
παρασκευή του κόλπου (μέσω λα-
βίδων και απολινώσεων) και η εί-
σοδος στο ορθοκολπικό διάφραγ-
μα προσθίως. Επίσης, ο εν τοπι-
Εικόνα 4.3 - 67 Τελικός σ τόχος
είναι η ελεύθερη όγκων πύελος,
η οποία προκύπτει και απεικονί-
ζεται μετά από υστερεκτομή και
δουγλασσειεκτομή με αμφοτερό-
πλευρους επιμήκεις κινητοποιη-
μένους ουρητήρες. Επίσης το ορ-
θό μπορεί να κινητοποιηθεί αρχι-
IV
123
σμός του ορθού μπορεί να προσ-
διορισ τεί βέλτισ τα μέσω ταυτό-
χρονης ορθικής και ορθοκολπικής
εξέτασης και η προπαρασκευή να
ρυθμιστεί.
κά από το παραορθικό διάφραγ-
μα. Συχνά είναι μεγάλης σημασί-
ας αυτή η κίνηση για μία ασφαλή
δουγλασσειεκ τομή. Έτσι οι ου-
ρητήρες θα πρέπει να διαχωρι-
στούν πλήρως –ανεξάρτητα από
ότι απεικονίζεται - μέχρι την είσο-
δό τους στο παραμήτριο.
 V Μήτρα Θεραπεία με Laser του Τραχήλου, Κρυοθεραπεία

Σχεδιασμός Επέμβασης Επέμβαση

1. Ιατρικό ιστορικό, γυναικολογική εξέταση, κολπικό υπερηχογράφημα.
2. Πληρότητα και συμμόρφωση της υφιστάμενης κυτταρολογίας και
των ευρημάτων της κολποσκόπησης και των ιστολογικών ευρημάτων
της κολποσκοπικής βιοψίας του τραχήλου.
3. Ενημέρωση για την επέμβαση, τη νόσο και τις επεμβατικές εναλλα-
κτικές λύσεις.
4. Συναίνεση για την επέμβαση.
5. Αναισθησιολογική προκαταρκτική εκτίμηση ανάλογα με την ηλικία
και τα πρότυπα της περιοχής.
6. Ελαφριά επέμβαση, διάρκεια επέμβασης <30 λεπτά. Απαιτείται ένας
χειρουργός
Ειδικά για τη νάρκωση και τοποθέτηση
†† Τοποθέτηση: θέση λιθοτομής.
†† Κάλυψη: μόνο περιορισμένη κάλυψη εάν είναι απαραίτητη
†† Αναισθησία: μάσκα αναισθησίας. Αν είναι απαραίτητο, τοπική αναι-
σθησία.
Ειδικά Εργαλεία
†† CO2 laser με κινητό, ισορροπημένο βραχίονα.
†† Κολποσκόπιο, αν είναι απαραίτητο, με δυνατότητα θεραπείας laser υπό
κολποσκοπική οπτική.
†† Ειδικός διαστολέας με σύνδεση αναρροφητικής συσκευής (ιδανικά
ενεργοποιείται με το laser).
Βήματα
1. Απολύμανση του αιδοίου και του κόλπου, περιορισμένη κάλυψη.
2. Τοποθέτηση ενός μη ανακλαστικού και ως εκ τούτου, ειδικά σχεδια-
σμένου για χειρουργικές επεμβάσεις με laser διαστολέα (modal) με
μία συσκευή αναρρόφησης.
3. Σύνδεση της συσκευής αναρρόφησης.
4. Αν είναι απαραίτητο, κολποσκόπηση του τραχήλου καθώς και λήψη
επιχρισμάτων με οξικό οξύ, ώστε να εκτιμηθεί η έκταση της βλάβης.
5. Ρύθμιση laser CO2: συνεχής ροή 40-50 Watt
6. Σε ταυτόχρονη εξαγωγή του συχνά σημαντικού καπνού (επαγγελ-
ματική ασφάλεια υγείας), πλέον κυκλική καταστροφή με laser μί-
ας κωνικού σχήματος ιστικής περιοχής με εγκλωβισμό της ζώνης
μετάπλασης.
7. Με κατεύθυνση τον εξωτράχηλο θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσο-
χή στην εξασφάλιση της επαρκούς ζώνης ασφαλείας.
8. Με κατεύθυνση τον ενδοτράχηλο, θα πρέπει ο ιστός με δυσπλασία
να καταστραφεί σε βάθος τουλάχιστον 0,7 εκατοστά. Σε μη δυσπλα-
στικές αλλοιώσεις, το επαρκές βάθος είναι 0,3 εκατοστά. V
9. Για το σκοπό αυτό, μετά από μία αρχική δισδιάστατη καταστροφή του 271
ιστού, είναι αναγκαία η χρήση ταμπόν της περιοχής της καυτηρία-
σης, για την επέκταση της περιοχής εξάχνωσης όσον αφορά το ανα-
γκαίο βάθος.
10. Οι αιμορραγίες είναι σπάνιες και θα πρέπει να καυτηριάζονται με
εκτός εστίασης ακτίνα laser. Η περιοχή καυτηρίασης θα πρέπει ωστό-
σο να αφαιρείται, όταν το αναγκαίο βάθος εξάχνωσης δεν έχει ακό-
μα επιτευχθεί σε σχέση με τη δυσπλασία.

Προετοιμασία
Χειρουργική επέμβαση με laser.
1. Ανάλογα με την κατάσταση, τοπική αναισθησία ή μάσκα αναισθησίας.
2. Τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση λιθοτομής.
3. Ρύθμιση του laser.
Κρυοχειρουργική
1. Λόγω της έλλειψης παραγωγής θερμότητας μόνο τοπική αναισθησία ή
καθόλου αναισθησία (επέμβαση σε επίπεδο εξωτερικών ιατρείων).
2. Τοποθέτηση της ασθενούς σε θέση λιθοτομής.
3. Χρήση κωνοειδούς ανιχνευτή, που ψύχεται με διοξείδιο του άνθρα-
κα, υποξείδιο του αζώτου ή του αζώτου. Η θερμοκρασία θα πρέπει να
είναι μεταξύ -60oC έως -80oC.

Κολπικά Θεραπεία με Laser του Τραχήλου, Κρυοθεραπεία

Εικόνα 5.3-111 Εξάχνωση του τογραφηθούν και να αρχειοθε-

τραχήλου με laser. Κολποσκό-
πιο με εξοπλισμό laser και συ-
μπληρωματικές παρατηρήσεις.
Εν τω μεταξύ, το κολποσκόπιο
μπορεί να συνδεθεί με τις τακτι-
κές οθόνες της αίθουσας χει-
ρουργείου, τα ευρήματα να φω-
τηθούν. Το laser μπορεί είτε να
συνδεθεί με το κολποσκόπιο και
μετά να ελέγχεται σ χετικά με
αυτό, είτε να εκτελείται διαδο-
χικά το κολποσκόπιο και η κατα-
στροφή μέσω laser.
 V Μήτρα Κολπική Υστερεκτομή σε Πρόπτωση

V
295

Εικόνα 5.3-166 Σύμφωνα με την πει να καυτηριάζον ται άμεσα. Η

πρόσθια κολπορραφία, διαχωρί-
ζεται, με κοφτερό νυστέρι ή με τη
βοήθεια παρασκευασ τικού ψα-
λιδιού, ο κολπικός δερματικός
ισ τός από την ουροδόχο κύσ τη.
Μεμονωμένες αιμορραγίες πρέ-
έγχυση ενός διαλύματος με αγ-
γειοσυσταλτικό στην παρασκευ-
ασμένη περιοχή μειώνει την αι-
μορραγία και δημιουργεί, μέσω
υδαρούς εκτομής, συχνά ευκολό-
τερα παρασκευασμένα βήματα.
Εικόνα 5.3-168 Λύση της ουρο-
δόχου κύσ της πάνω από το οπί-
σθιο τραχηλικό τοίχωμα. Η παρα-
σκευή αυτή είναι εφικτή μερικές
φορές έν τονη, και άλλες φορές
θαμπή. Για συχνά μικρή, ατροφι-
κή μήτρα, μπορεί να επιτευχθεί
τώρα πιο εύκολα η πρόσθια είσο-
δος στην κοιλιακή κοιλότητα. Το
υπόλοιπο της επέμβασης ακολου-
θεί ουσιαστικά την κλασική κολ-
πική υστερεκτομή, όπου μερικές
φορές μία ξεχωριστή διευθέτηση
του πυλώνα της ουροδόχου κύ-
στης είναι χρήσιμη.

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές είναι οι ίδιες όπως στην κολπική υστερεκτομή και της συνδε-
δεμένης χειρουργικής του πυελικού εδάφους.

Συνοδευτική και Μετεγχειρητική Αντιμετώπιση

Η παρακολούθηση και η θεραπεία εξαρτώνται από τις συσχετιζόμενες θε-

ραπείες πρόπτωσης και της ακράτειας ούρων, των οποίων οι επεμβατικές
πληροφορίες μπορεί να δοθούν στο κεφάλαιο 7.

Όρια της Μεθόδου

Η κολπική υστερεκτομή δεν λύνει το πρόβλημα της πρόπτωσης. Σε σοβα-

ρή πρόπτωση, θεωρείται αρκετή μία πρόσθια/οπίσθια κολπορραφία όχι
όμως ως προς την επιδιόρθωση των ελαττωμάτων του πυελικού εδάφους.
Σε πρόπτωση, η κολπική υστερεκτομή είναι η αρχή της πραγματικής χει-
ρουργικής θεραπείας.

Εικόνα 5.3 -167 Ο σκοπός επι-
τυγ χάνεται με την ασφα λή πα-
ρασκευή της ουροδόχου κύστης.
Τώρα, υπό βέλτισ τ η προβολή,
μπορεί να εντοπιστεί ο υπερτρα-
χηλικός σύνδεσμος και να διαχω-
ριστεί. Η στιβάδα μεταξύ της ου-
ροδόχου κύστης και της μήτρας
μπορεί μόνο να προσδιορισ τεί
και να χρησιμοποιηθεί ως επίπε-
δο παρασκευής.
 V Μήτρα Λαπαροσκοπική Υστερεκτομή σε Κακοήθεια της Μήτρας

V
353

Εικόνα 5.3-278 Ολοκλήρωση θέ- βάλλεται από την ίδια τη συρρα-

Εικόνα 5.3-277 Καθόλη τη διάρ-
κεια της επέμβασης, είναι ζωτι-
κής σημασίας ένας κατάλληλος
χειρισ τής για τη μέγισ τη μετα-
τόπιση της μήτρας μετά από εν-
δοκοιλιακή κένωση καθώς και σε
πρόσθια, οπίσθια κένωση δεξιά
και αρισ τερά. Χωρίς καλό χειρι-
σ τή, η επέμβαση είναι εξαιρετι-
σης χωρίς ραφή του κολπικού κο- φή και, ως εκ τούτου, δεν θα πρέ-
λοβώματος. Όπως και με τη συμ- πει να καυτηριάζονται. Το εγγύς
βατική κοιλιακή τεχνική, προέρ- κολόβωμα της μήτρας καυτηριά-
χονται από το κολπικό κολόβωμα ζεται.
κά δύσκολη, αν όχι αδύνατη. Ιδι- έντονες αιμορραγίες. Αυτό ανα-
αίτερης σημασίας είναι το πλή-
ρες ή περιστρεφόμενο μη αγώγι-
μο τραχηλικό κάλυμμα, το οποίο,
μετά την πλήρη εκ τομή της μή-
τρας και περίπου 2 εκ. του κολπι-
κού κολοβώματος με μονοπολική
λαβή, ο κόλπος διακόπτεται.

Επιπλοκές Συνοδευτική και Μετεγχειρητική Αντιμετώπιση

†† Αιμορραγία: Η μέση απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της λαπαροσκο- Μετεγχειρητικά, ένας διουρηθρικός καθετήρας παραμένει για περίπου 1
πικής υστερεκτομής υπολογίζεται σε 300-500 ml. Τραυματισμοί των με- εβδομάδα. Εναλλακτικά τοποθετείται ένας καθετήρας υπερηβικός. Μετά
γάλων αγγείων είναι σπάνιοι. Αιμορραγία κατά την λαπαροσκόπηση εί- την αφαίρεσηή του, θα πρέπει να προσδιορίζεται η τιμή του αρχικού υπο-
ναι κυρίως ένα πρόβλημα μειωμένης ορατότητας. Πρέπει να δοθεί προ- λείμματος ούρων. Τιμές μικρότερες από 100 ml είναι αποδεκτές. Πρώι-
τεραιότητα στην αναρρόφηση πριν από την έκπλυση. μη κινητοποίηση με ταυτόχρονη αντιπηκτική αγωγή είναι υποχρεωτική,
†† Τραυματισμοί της ουροδόχου κύστης και του ουρητήρα: τραυματισμοί όπως σε όλες τις ογκολογικές επεμβάσεις. Ογκολογική θεραπεία βασί-
της ουροδόχου κύστης αναγνωρίζονται συνήθως διεγχειρητικά και πε- ζεται στην παθολογική έκβαση. Στην ιδανική περίπτωση, δεν απαιτείται
ριθάλπτονται. Τραυματισμός του ουρητήρα μπορεί να είναι λόγω θερμι- περαιτέρω χημειοθεραπεία.
κής φύσης ή ως αποτέλεσμα της υπερβολικής απαγγείωσης. Ουρίνω-
μα μπορεί να υφίσταται μερικές ημέρες μετά την επέμβαση, ουρητηρικά
συρίγγια ακόμα και εβδομάδες μετά την επέμβαση. Όρια της Μεθόδου
†† Τραυματισμοί του εντέρου: Μια πρώτη κινητοποίηση του εντέρου είναι
ουσιαστικής σημασίας. Μόνο το ορθό παραμένει, στη συνέχεια, στην Δεν ισχύει πως ό,τι ήταν λαπαροσκοπικά εφικτό είναι και χρήσιμο. Η δι-
παρασκευαστική ζώνη κινδύνου. άρκεια της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να διατηρείται σε λογικά
όρια και προς το συμφέρον της ασθενούς. Όσο μεγαλύτερο το μέγεθος του
†† Διαταραχές ούρησης: Αυτές σχετίζονται ευθέως ανάλογα με τη ριζικό-
όγκου, τόσο περισσότερο διαφαίνονται οι ελλείψεις των λαπαροσκοπικών
τητα της επέμβασης, καθώς έχουν την τάση να συμβαίνουν λιγότερο συ-
χειρουργών. Αδυναμία συμπίεσης, ανάγκη ελέγχου μικρών αιμορραγι-
χνά στο απώτερο μισό της εκτομής του ιερομητρικού συνδέσμου. Δι-
ών, σταθερή οπτικοποίηση, έλλειψη δακτυλικής ψηλάφησης, καθαρά οπτι-
αταραχές της ούρησης πρέπει να αναμένονται ιδιαίτερα σε χειρουργι-
κοποιημένη επέμβαση. Εκτός της παρουσιαζόμενης τεχνικής, υπάρχουν
κή Piver III με εκτομή στο πυελικό τοίχωμα. Μία προσέγγιση εξοικονό-
εναλλακτικές τεχνικές της ηλεκτροχειρουργικής για αγγειακή συρραφή.
μησης νεύρων εδώ είναι δύσκολη, αλλά μπορεί να επιχειρηθεί. Μικροί
Συστήματα σύσφιξης δεν έχουν αποδεικτεί επιτυχή.
όγκοι (Ia2, Ibl), που είναι πλέον συχνά χειρουργήσιμοι με ριζική Piver
II, μπορούν συνήθως να φέρουν νευρικές δομές.
†† Ανεπάρκεια κολπικού κολοβώματος, ειδικά στη σεξουαλική επαφή κατά
τις πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση.