FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFI

Puskesmas : BOJONGSARI
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2/1/2015 1 Kurnain 42 2 ya

5/1/2015 2 yanti 28 2 ya

6/1/2015 3 Sawiyah 31 tidak

7/1/2015 4 Robi 36 2 ya

8/1/2015 5 Nurlidia 19 2 ya

9/1/2015 6 Gutomo ali 21 2 tidak

10/1/2015 7 Jojo 43 2 ya

12/1/2015 8 Sulami 35 2 ya

13/1/2015 9 vivi 15 2 ya

14/1/2015 10 Imelda 21 2 ya

15/1/2015 11 Windarni 35 2 ya

16/1/2015 12 Amalia 19 2 ya

17/1/2015 13 Guntur 34 2 ya

19/1/2015 14 Ahmad sopian 29 2 ya

20/1/2015 15 komariah 45 2 ya

21/1/2015 16 Ratu 35 2 ya

22/1/2015 17 Komalasari 32 2 ya

23/1/2015 18 Purnamasari 27 2 ya
 24/1/2015 19 Bp umar 47 2 ya

26/1/2015 20 Ibu Darkem 56 2 ya

27/1/2015 21 Khoirul Umam 19 2 ya

28/1/2015 22 Bp Nurjalih 20 2 ya

29/1/2015 23 Muhdawati 21 2 ya

30/1/2015 24 Hilal 15 2 ya

31/1/2015 25 jamal 17 2 ya

Total Item Obat A B

Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

dr.Tenna Adelina Sidjabat, M.Kes

NIP. 19850703.2014.032001

22/1/2014 17 Komalasari 32 2 ya

23/1/2014 18 Purnamasari 27 2 ya

24/1/2014 19 Bp umar 47 2 ya

25/1/2014 20 Ibu Darkem 56 2 ya

27/1/2014 21 Khoirul Umam 19 2 ya

28/1/2014 22 Bp Nurjalih 20 2 ya

29/1/2014 23 Muhdawati 21 2 ya

30/1/2014 24 Hilal 15 2 ya

Total Item Obat A B

Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : JANUARI
Tahun : 2015

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )

zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
cotri 2X1 3 ya
B6 3X1 3 ya
Zinc 1x1 3 ya
B6 3x1 3 ya
cotri 3x1 3 ya
b-carbon 3x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
Antacid 3x1 3 ya
Zinc 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
 zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 3x1 3 ya
b-carbon 3x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
cotri 2x1 3 ya
B6 2x1 3 ya

cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya

cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya

cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya

cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya
 cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya

cotri 3x1 3 ya
b-carbon 3x1 3 ya

cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya

cotri 2x1 3 ya
zink 1x1 3 ya

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
23/2/2015 18 Nurazizah 2 2 Tidak Zink 1x1
Oralit 3x1

24/2/2015 19 Jamhuri 54 2 Ya Ciprofloxacin 2x1

Attapulgite 3x1

25/2/2015 20 Teguh 34 3 Tidak Attapulgite 3x1

Antasida 3x1
Zink 1x1

26/2/2015 21 Firmansyah Tidak Antasida 3x1

Attapulgite 3x1
Vit B6 3x1

27/2/2015 22 Silvi 28 2 Tidak Bekarbon 3x1

Antasida 3x1

28/2/2015 23 Theresia 26 3 Tidak Attapulgite 3x1

Antasida 3x1
Vit B6 3x1

Total Item Obat A B

Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

dr.Tenna Adelina Sidjabat, M.Kes

NIP. 19850703.2014.032001
10 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
10 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok Bulan :
Provinsi : Jawa Barat Tahun : 2015

Jumlah
Antibiotik Dosis
Tgl No. Nama Umur Item Nama Obat
Ya/Tidak Obat
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

2/3/2015 1 Endang 25 3 Tidak Bekarbon 3x1

Parasetamol 3x1
Zink 1x1
3/3/2015 2 Aminah 25 3 Tidak Attapulgite 3x1
Antasida 3x1
Vit B6 3x1
4/3/2015 3 Anindita 2 2 Tidak Zink 1x1
Oralit 3x1

5/3/2015 4 Arifin 23 3 Tidak Bekarbon 3x1

Pct 3x1
Zink 1x1
6/3/2015 5 Fikri 28 3 Ya Kotrimoxazole 2x2
Pct 3x1
Zink 1x1
7/3/2015 6 Umyati 41 3 Tidak Bekarbon 3x1
Pct 3x1
Antasida 3x1
9/3/2015 7 Nenih 28 2 Tidak Bekarbon 3x1
Zink 1x1

10/3/2015 8 Yulianti 19 3 Tidak Bekarbon 3x1

Pct 3x1
Antasida 3x1
11/3/2015 9 Alfariz 19 3 Tidak Bekarbon 3x1
Hyosine 2x1
Oralit 3x1
12/3/2015 10 Parju 29 3 Tidak Bekarbon 3x1
Zink 1x1
Pct 3x1
13/3/2015 11 Cahyo 60 3 Tidak Bekarbon 3x1
Hyosine 2x1
Zink 1x1
14/3/2015 12 Tyas 19 3 Tidak Bekarbon 3x1
Zink 1x1
Antasida 3x1
16/3/2015 13 Eti 44 3 Ya Ciprofloxacin 2x1
Bekarbon 3x1
Pct 3x1
17/3/2015 14 Rahmat 25 3 Tidak Bekarbon 3x1
Pct 3x1
Zink 1x1
18/3/2015 15 Riki 18 3 Tidak Antasida 3x1
Oralit 3x1
Bekarbon 3x1
19/3/2015 16 Sukiyah 43 3 Ya Kotrimoxazole 2x1
Attapulgite 3x1
Antasida 3x1
20/3/2015 17 Omasih 40 3 Tidak Bekarbon 3x1
Pct 3x1
Antasida 3x1
23/3/2015 18 Simah 35 3 Tidak Bekarbon 3x1
 Zink 1x1
Antasida 3x1
24/3/2015 19 Desnimar 32 3 Tidak Bekarbon 3x1
Antasida 3x1
Zink 1x1
25/3/2015 20 Marta 40 3 Tidak Bekarbon 3x1
Antasida 3x1
Pct 3x1
26/3/2015 21 Noviana 21 3 Tidak Bekarbon 3x1
Antasida 3x1
Oralit 3x1
27/3/2015 22 Qomariah 40 3 Tidak Attapulgite 3x1
Antasida 3x1
Pct 3x1
28/3/2015 23 Santoso 36 3 Tidak Bekarbon 3x1
Antasida 3x1
Pct 3x1
30/3/2015 24 Raka 17 3 Tidak Bekarbon 3x1
Antasida 3x1
Zink 1x1
31/3/2015 25 Salma 52 3 Tidak Bekarbon 3x1
Zink 1x1
Pct 3x1
Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
K

Maret
: 2015

Lama Sesuai
Pemakaian Pedoman
(hari) Ya/Tidak
(9) ( 10 )

3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya

3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya

3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
5 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
10 Ya
3 Ya
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Mei
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIF

Puskesmas : Bojongsari
Kabupaten : Kota Depok
Provinsi : Jawa Barat

Jumlah
Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Item
Ya/Tidak
Obat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N

Persentase AB B / N x 100 %

Petugas,

............................................
NIP.
R PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Bulan : Juni
Tahun : 2014

Lama Sesuai
Dosis
Nama Obat Pemakaian Pedoman
Obat
(hari) Ya/Tidak
(7) (8) (9) ( 10 )
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.