FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan/Tahun : April/ 2019

Ruangan : Melati 3 (Ruang Atas)
PIC :

JUMLAH TINDAKAN KASUS INFEKSI

TGL KET
PASIEN UC IVL ETT ISK ILO PLEBITIS DECUBITUS
1 8 8
2 6 6
3 4 4
4 3 3
5 3 3 1
6 11 11
7 2 2
8 7 7
9 4 4 1
10 6 6 1
11 7 7
12 6 6
13 4 4
14 6 6 1
15 4 4
16 5 5
17 8 8
18 7 7
19 3 3
20 5 5
21 3 3
22 4 4
23 5 5
24 8 8
25 8 8
26 5 5 1
27 6 6
28 4 4
29 9 9
30 4 4
Total 165 165 5
NOSOKOMIAL
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan/Tahun : April/ 2019

Ruangan : VIP NICU
PIC :

TINDAKAN KASUS INFEKSI

TGL JUMLAH KET
UC IVL ETT ISK ILO PLEBITIS DECUBITUS
1 6 6
2 1 1
3 1 1
4 3 3
5
6
7 1 1 1
8 2 2
9
10 3 3
11 4 4
12 1 1
13
14 3 3 1
15 3 3
16 4 4
17 1 1
18 1 1
19 1 1
20
21 3 3
22 2 2
23 3 3
24
25 1 1
26 1 1
27 3 3
28
29 1 1
 30 2 2
Total 51 51 2
I NOSOKOMIAL
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan/Tahun : April/ 2019

Ruangan : M2L2
PIC :

TINDAKAN KASUS INFEKSI

TGL JUMLAH KET
UC IVL ETT ISK ILO PLEBITIS DECUBITUS
1 7 7
2 7 7
3 8 8
4 8 8
5 1 1
6 6 6
7 5 5
8 7 7
9 4 4
10 7 7
11 4 4
12 4 4
13 8 8
14 3 3
15 12 12
16 4 4
17 3 3
18 12 12
19 5 5
20 7 7
21 2 2
22 13 13
23 4 4
24 9 9
25 8 8
26 6 6
27 3 3
28 3 3
29 10 10
30 3 3
Total 183 183
SOKOMIAL
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan/Tahun : April/ 2019

Ruangan : M2L3
PIC :

TINDAKAN KASUS INFEKSI

TGL JUMLAH KET
UC IVL ETT ISK ILO PLEBITIS DECUBITUS
1 9 9
2 4 4
3 1 1
4 3 3
5 1 1
6 3 3
7 2 2
8 7 7
9 11 11
10 4 4
11 10 10
12 2 2
13 8 8
14 4 4
15 7 7
16 5 5
17 3 3
18 8 8
19 1 1
20 7 7
21 5 5
22 8 8
23 6 6
24 5 5
25 5 5
26 9 9
27 2 2
28 3 3
29 5 5
30 6 6
Total 154 154
KOMIAL
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan/Tahun : April/ 2019

Ruangan : M2L4
PIC :

TINDAKAN KASUS INFEKSI

TGL JUMLAH KET
UC IVL ETT ISK ILO PLEBITIS
DECUBITUS
1 2 2
2
3 1 1
4 4 4
5 3 3
6 2 2
7
8
9
10 2 2
11 8 8
12 10 10
13 2 2
14
15 4 4
16 5 5
17 1 1
18 7 7
19
20 3 3
21 1 1
22 13 13
23 8 8
24 4 4
25 5 5
26 2 2
27 3 3
28 1 1
29 6 6
30 7 7
Total 104 104
MIAL
 FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI NOSOKOMIAL

Bulan/Tahun : April/ 2019

Ruangan : ICU
PIC :

TINDAKAN KASUS INFEKSI

TGL JUMLAH KET
UC IVL ETT ISK ILO PLEBITIS DECUBITUS
1
2 1 1
3
4 2 2
5
6
7
8
9
10 1 1
11 2 2
12 1 1
13
14 3 3
15 2 2
16 1 1
17
18 1 1
19
20
21
22
23
24
25
26 1 1
27 2 2
28 1 1
29
30 2 2
Total 20 20
OKOMIAL