‫و ازرة الصح ــة‬

‫مستشفى االميرة بسمة التعليمي‪/‬اربــد‬

‫برنامج السالمة العامـ ــة‬
‫تقريـــــــــر الحـــــــوادث (‪)Incident Report‬‬
‫مكان الحادث ‪..........................................................................................................:‬‬
‫زائر‬ ‫مريض‬ ‫موظف‬ ‫اسم ال مصاب ‪..................................... :‬‬
‫الجنس ‪...........:‬‬ ‫العمر‪...............:‬‬ ‫العنــوان ‪.............................. :‬‬
‫الوقت ‪..................................... :‬‬ ‫التاريـــخ‪.................................... :‬‬

‫دواء خطأ‬ ‫مشاكل نقل الدم‬ ‫وخز ابرة‬ ‫حساسية دواء‬ ‫سقوط‬

‫تصنيف الحادث‬
‫مشاجرة‬ ‫خطأ بعمل اجراء‬ ‫أذيات فيزيائية‬ ‫موت غير متوقع‬ ‫حريق‬
‫أخرى ‪.............‬‬ ‫معالجة خاطئة‬ ‫أذيات كيميائية‬ ‫صدمة كهربائية‬ ‫سرقة‬
‫‪.....................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬

‫وصف الحادث‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫‪....................................................................................................................‬‬
‫شاهـد‬ ‫شاهـــد‬ ‫االســم والتوقيع‪:‬‬

‫‪ ‬اإلجراءات الطبية الفورية‬

‫‪........................................................................................................ .1‬‬
‫‪......................................................................................................... .2‬‬

‫اإلجراءات العالجية‬
‫‪........................................................................................................ .3‬‬
‫‪......................................................................................................... .4‬‬
‫‪......................................................................................................... .5‬‬
‫ال شيء‬ ‫دخول مستشفى‬

‫اإلجراءات اإلدارية‬
‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫‪-2‬‬
‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫‪-3‬‬
‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫‪-4‬‬

‫‪........................................................................................................‬‬ ‫‪.1‬‬
‫التوصيات لمنع‬

‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫‪.2‬‬
‫تكرار الحادث‬

‫‪.........................................................................................................‬‬ ‫‪.3‬‬
‫‪........................................................................................................‬‬ ‫‪.4‬‬

‫التوقيـــــع‬ ‫االســـم‬ ‫رئيس قسم‪............‬‬

‫‪ .1‬هذا النموذج يستخدم لتوثيق أي إصابة للموظفين أو المرضى أو المراجعين و الزوار داخل المستشفى‬
‫‪ .2‬يعبأ هذا النموذج من قبل رئيس القسم‬
‫‪ .3‬يعبأ خالل ‪ 24‬ساعة من وقوع الحادث‬