दशमो र छा वृ व शु क तपू त (नवीनीकरण) हेतु ऑनलाइन आवेदन प का ववरण स - 2019-20

( श ण सं थान म जमा करने हेत)ु

छाप तारीख:-25/09/2019
र ज े शन ववरण
जनपद का नाम: LUCKNOW
श ण सं थान का नाम : SHRI RAMSWAROOP MEMORIAL COLLEGE OF ENGINEERING &
MANAGEMENT,LUCKNOW - 227105 
र ज े शन सं या: 271550511900913
छा / छा ा का नाम: SHIVANSHU PANDEY
पता / प त का नाम: VINOD KUMAR
माता का नाम: JAY DEVI
धम: Hindu
वग/जा त समूह: सामा य वग
ज म त थ: 10/05/2001
लग: MALE
मोबाइल, रभाष नं0: XXXXXX7482 ,
ईमेल shivanshupandey86362@gmail.com
हाई कूल बोड UP BOARD हाई कूल उ ीण करने का वष 2016
हा◌इ कूल बोड का व व ालय/सँ था का नाम व पता, JAGRITI INTER COLL KUKAHA RAMPUR
2381062
अनु मांक जहाँ से हाई कूल उ ीण क हो AMETHI

शै णक ववरण
1-पा म / ांच का नाम: BACHELOR OF TECHNOLOGY (MECHANICAL ENGINEERING)
2-पा म का कार: व व पो षत 3-क ा का वष एवं अव ध: 2 , 4
4- वेश लेटरल(Lateral) इं के आधार पर है NO 5-आवासीय / दवा छा : दवा छा
6-हाई कूल का ा तांक 520 7-हाई कूल का पूणाक : 600
9-पा म के वतमान स
8-पा म के थम वष म वेश त थ: 22/07/2018 29/07/2019
म वेश त थ:

11- व व ालय/बोड का
DR A P J ABDUL KALAM
10- व व ालय/बोड म पंजीयन मांक 181224020470 TECHNICAL UNIVERSITY
नाम:
LUCKNOW
12- या वसा यक पा म म वेश क ा 12 के
YES 13-पा म क पा ता: Inter
अंको/मे रट के अ◌ाधार पर अ◌ा है:
(i)-इंटर अनु मांक: 1846208 (ii)-इंटर का बोड: UP BOARD
(iii)-इंटर का ा तांक: 398 (iv)-इंटर का पूणाक: 500
(v)-इंटर उ ीण करने का वष: 2018    
15-AKTU कॉउं स लग
14- या वेश AKTU क कॉउं स लग से अ◌ा है YES 1145819
र ज े शन नंबर/ अनु मांक
16-AKTU कॉउं स लग वष 2018    

नजी ववरण

17-उप जा त:
 18-आवासीय थायी पता: VILL AND POST KUKAHA RAMPUR - DISTT AMETHI
19-प वहार का पता: VILL AND POST KUKAHA RAMPUR -DISTT AMETHI
20- वकलांगता कार (य द वकलांग हो):
21- वकलांगता % 22- वकलांगता भ ा( 0 म):   

जा त एवं आय ववरण
23-जा त माणप मांक - 24-जा त माणप जारी करने क त थ: -
25-जा त माण प आवेदन फाम सं या:
26-छा / छा ा के प रवार क सभी ोत से आय ( 0): वा षक42000  27-आय माणप . 724191018901
28-आय माणप जारी करने क त थ: 28/08/2019 29-आय माण प आवेदन फाम सं या: 192030010095118

बक ववरण
30-बक का नाम: BANK OF INDIA 31-जनपद का नाम: Lucknow
31- ांच का नाम: TIWARIGANJ 32-बक खाता सं0: XXXXXXXXXXX3419
33-आई०ऍफ़०एस० कोड: BKID0007549 34-बक खाते का नाम: SHIVANSHU

शु क स बं धत ववरण
35(i)-अनुमो दत वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क: 110610
35(iii)-वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क म से छा ारा आनलाइन आवेदन के 35(iv)-छा /छा ा ारा कॉलेज म जमा कये गये
55000 87302
समय तक श ण सं था म जमा कया गया शु क क धनरा श ( 0 म): शु क क रसीद सं या:
35(vi)-अवशेष वा षक नान रफ डे बल अ नवाय
35(v)-छा ारा जमा शु क क रसीद दनांक: 14/08/2019 शु क जो छा ारा जमा कया जाना शेष है ( 0 55610
म):

गत वष का ववरण
36-गत वष म ा त छा वृ क धनरा श:
(क)-अनुर ण भ ा
0 (ख)-शु क् ( 0): 0
( 0):
37(i)-गत वष का 37(ii)-गत वष क
PASS सेमे टर णाली
परी ाफल: परी ा णाली:
37(iii)-गत वष क वा षक परी ा सं था ारा अं कत
1350
अंक णाली: अंक णाली पूणाक
37(iv)-गत वष का 37(v)-गत वष का
1350.00 884.00
पूणाक ा तांक
37(vi)-गत वष का 37(vii)- श ण SHRI RAMSWAROOP MEMORIAL COLLEGE OF
65.48
तशत सं थान का नाम ENGINEERING AND MANAGEMENT LUCKNOW

घोषणा प 401227623A863C7EDAB295B76784BF9D

मै ए द ारा यह घोषणा करता / करती हॅू क उपरो त व यां / सूचनाएं सही है व मेरे ारा ही भरी गयी है, मुझे कसी अ य ोत से सरी छा वृ ा त नह हो रही है तथा म कही भी सेवारत नही हॅू। य द सेवारत हॅू तो मेरी व मेरे
माता- पता अथवा अ भभावक क कूल वा षक आय 0 2.00 लाख से कम (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता- पता ारा आयकर वभाग म वा षक ववरणी दा खल नही कया गया

है। मैने इस सं था के अ त र त श ा स म अ य कही वेश नही लया है। मै सं थान के शै क नदश एवं छा वृ एवं शु क तपू त हेतु नधा रत यूनतम उप थ त 75 तशत का समु चत अनुपालन क ं गा / क गी ।

आवेदन प म द गयी कोई सूचना एवं संल न नवास व आय माणप के साथ-साथ य द मेरे माता- पता क वा षक आय 0 2.00 लाख (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख) से अ धक होगी व अ य

अ भलेख गलत पाये जाय तो छा वृ एवं शु क तपू त क धनरा श 18 तशत वा षक याज स हत वापस कर ं गा / ं गी। य द ऐसा करने म मै असफल होता / होती हॅू तो वभाग मुझे ा त धनरा श को राज व दे य क भां त

वसूली करने हेतु एवं मेरे व व धक कायवाही हेतु वतं होगा।

दनांक : ................................                                थांन : .................................

माता/ पता के ह ता र/अंगठ
ू ा नशान छा /छा ा के ह ता र
(माता/ पता क मृ यु क दशा म अ भभावक)
 ा त रसीद-स -2019-20  - वग - सामा य वग
प र श ट– ‘ च ‘
र ज े शन सं या:- 271550511900913
401227623A863C7EDAB295B76784BF9D

दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प क ा त रसीद

ी/ ीमती/कु0/ SHIVANSHU PANDEY पु /पु ी/प नी ी VINOD KUMAR
संसथान SHRI RAMSWAROOP MEMORIAL COLLEGE OF ENGINEERING & MANAGEMENT,LUCKNOW -
227105  पा म BACHELOR OF TECHNOLOGY (MECHANICAL ENGINEERING)
से दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प के साथ न न अ भलेख क मूल/ व- मा णत तयां ा त कया गया।
(शै णक सं था के कायालय ारा जांच कर टक कया जाय)
   1- आवेदक के माता/ पता /अ भभावक के आय माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   2- आवेदक के जा त माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   3- सं था म जमा क गयीर शु क के माण व प रसीद क छाया त। अनुसू चत जा त एवं जनजा त के लये आव यक नह ।
   4- य द दो क ा के बीच गैप हो तो तद्आशय का व मा णत शपथ प ।
   5- य द छा हा टल म आवा सत है तो हा टल ारा दान क गयी शु क क रसीद/ माण प क त।
   6- आवेदक के बक खाता के पासबुक क छाया त जस पर खाता सं या एवं आई0एफ0एस0 कोड अं कत है।
   7. हाई कूल के अंक प / माण प क छाया त।
   8. पछली परी ा उ तीण करने का माण प ।
       1. अंक प क छाया त।
       2. माण प क छाया त।
(आवेदन प ा त करने वाले शै क सं था के अ धकारी/कमचारी के ह ता र)
नाम:
पदनाम:
दनांक:
सं था क मुहर स हत।