NO.

MR : ……………………………………………
FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF ATAU SERAH NAMA : ……………………………………………
TERIMA PASIEN VIA TELPON Tgl Lahir : ……………………………………………
Jam Masuk : ……………………………………………

Serah Terima Laporan Via Telp**) Serah Terima Laporan Via Telp**)
Tanggal : …………………………………………… Tanggal : ……………………………………………
SITUATION

Jam : …………………………………………… Jam : ……………………………………………

S Dokter/Perawat/Bidan
Ruangan
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Dokter/Perawat/Bidan
Ruangan
: ……………………………………………
: ……………………………………………
Keluhan Utama : …………………………………………… Keluhan Utama : ……………………………………………
…………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………..
Diagnosa : ……………………………………………………………………. Diagnosa : …………………………………………………………………….
Tingkat Kesadaran…….. GCS: E …....…M …….… V …….… Tingkat Kesadaran…….. GCS: E …....…M …….… V …….…
Tanda-tanda Vital: Tanda-tanda Vital:
TD: ………………………mmHg HR: ………………………x/mnt TD: ………………………mmHg HR: ………………………x/mnt
RR: ………………………x/mnt T: ………… oC SpO2:……..% RR: ………………………x/mnt T: ………… oC SpO2:……..%
Oksigenasi Terpasang : …………………………………..lt/mnt Oksigenasi Terpasang : …………………………………..lt/mnt
Diet: Diet:
Oral : Jenis ……………………………. Frekuensi: ………../hari Oral : Jenis ……………………………. Frekuensi: ………../hari
NGT/OGT : ………………… …………. Frekuensi: ………../hari NGT/OGT : ………………… …………. Frekuensi: ………../hari
Infus : ………………………………………………………………………… Infus : …………………………………………………………………………
BACKROUND

B Alat yang terpasang:

1. …………………….. 2. ………………………… 3. …………………….
Alat yang terpasang:
1. …………………….. 2. ………………………… 3. …………………….
Therapi: Therapi:
1. …………………………. 3. …………………………. 1. …………………………. 3. ………………………….
2. …………………………. 4. …………………………. 2. …………………………. 4. ………………………….
Diagnostik: Diagnostik:
Thorax: ……………………….lbr USG: ……………………….lbr Thorax: ……………………….lbr USG: ……………………….lbr
EKG: ……………………….lbr …………………………………………… EKG: ……………………….lbr ……………………………………………
……………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………….
Hasil Lab Abnormal: Hasil Lab Abnormal:
1. …………………………. 3. …………………………. 1. …………………………. 3. ………………………….
2. …………………………. 4. …………………………. 2. …………………………. 4. ………………………….
TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN: TULISKAN ANALISA HASIL PENGKAJIAN:
ASSESMENT

Ceklis bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)** Ceklis bila sudah dilakukan (lengkap laporan via telpon)**
(Tulisakan Advis/saran): (Tulisakan Advis/saran):
1. ……………… 4. ……………… 1. ……………… 4. ………………
T T
2. ……………… 5. ……………… 2. ……………… 5. ………………
3. ……………… 6. ……………… 3. ……………… 6. ………………
RECOMMENDATION

B Bacakan Kembali Advis/saran B Bacakan Kembali Advis/saran

a a
R K Konfirmasi ulang dengan
menanyakan 'benar?'
K Konfirmasi ulang dengan
menanyakan 'benar?'
Petugas yang Menerima/ Petugas yang Petugas yang Menerima/ Petugas yang
menerima laporan menerima/menerima laporan menerima laporan menerima/menerima laporan

TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas TTD & Nama Jelas

**) Beri tanda ✔ pada pilihan