REGISTER TB BERDASARKAN PENYISIRAN KASUS TB (SUSPEK TB)

RAWAT INAP
RUMAH SAKIT : RSU THALIA IRHAM
KABUPATEN : GOWA
BULAN : PERAWATAN LT 1 / LT 2

UMUR Pemeriksaan Tgl

Tgl B T G H Diagnosa Unit/
NO. TGL No. RM NIK Nama Pasien Alamat No. Hp Diagnosa awal mulai KET.
L P Lahir T C D I R akhir kamar
OAT
A M S V o
 REGISTER TB BERDASARKAN PENYISIRAN KASUS TB (SUSPEK TB)
RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT : RSU THALIA IRHAM
KABUPATEN : GOWA
BULAN : POLI :

UMUR Pemeriksaan
Tgl B T G H Tgl mulai
NO. TGL No. RM NIK Nama Pasien Alamat No. Hp Diagnosa awal Diagnosa akhir Unit KET.
L P Lahir T C D I R OAT
A M S V o
 REGISTER TB BERDASARKAN PENYISIRAN KASUS TB (SUSPEK TB)
RAWAT JALAN
RUMAH SAKIT : RSU THALIA IRHAM
KABUPATEN : GOWA M
BULAN : POLI : ANAK A
N
UMUR S T
Pemeriksaan
K O B T H Tgl mulai
NO. TGL No. RM NIK Nama Pasien Tgl Lahir Alamat No. Hp Diagnosa awal U T C I R Diagnosa akhir Unit KET.
L P O OAT
R X A M V o
 REGISTER LABORATORIUM TB

RUMAH SAKIT : RSU THALIA IRHAM

KABUPATEN : GOWA
BULAN :

Tgl
UMUR pengambilan Hasil BTA

K
No. Reg. No. Identitas Sediaan / Nama Pasien / G H Unit/

Pe
es
No. RM Alamat Tgl Lahir Diagnosa awal Tgl hasil KET.

im
sampel

tu
Lab NIK NO HP D I kamar

pu

ga
la
L P A B A B

s
S V

n
 REGISTER LABORATORIUM TB
RUJUKAN TES CEPAT MOLEKULER
RUMAH SAKIT : RSU THALIA IRHAM
KABUPATEN : GOWA
BULAN :

No. UMUR Tgl

Tgl Tgl datang hasil / Unit/

Pe
Reg. No. Identitas Sediaan No. RM Nama Pasien NIK Alamat Tgl Lahir Diagnosa awal pengambilan KET.

tu
pengiriman Hasil kamar

ga
Lab sampel
L P

s
 REGISTER TB BERDASARKAN PENYISIRAN KASUS TB (SUSPEK TB)

RUMAH SAKIT : RSU THALIA IRHAM

KABUPATEN : GOWA
BULAN :

Tgl. Masuk/ Asal Poli/

Jenis Tgl Diagnosis
NO. No. RM NIK Nama Pasien Kelamin
Umur Alamat No. Hp tgl Mulai Ruangan/
Lahir kode ICD X
berobat Unit
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25