CLINICAL PATHWAYS

EFUSI PLEURA TUBERKULOSIS

RUMAH SAKIT MULIA AMUNTAI
TAHUN 2019
Nama Pasien: ………………………… Umur:………… Berat Badan:…..kg Tinggi Badan: …..cm No. Rekam Medis:………….
Diagnosis Awal: ……………………… Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 10 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS….. HS…..
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Penyakit Penyerta ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Komplikasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
ƒ Konsultasi ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……………….
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses, AGD, …… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……………….
Pungsi Pleura Tes Mt, CXR
PA, USG Paru
Tindakan:
ƒ IVFD:…cc/hr ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...… ………………
ƒ Pungsi pleura ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... …...
Obat obatan: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Parasetamol 3 x … mg
ƒ INH 1 x ….mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Rifampisin 1 x …mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ………………
ƒ Pirazinamid 2 x … mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Prednison 3 x ..mg ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Nutrisi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Mobilisasi: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Febris ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
ƒ Defisit neurologis ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……... ……...
Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD9–CM
………………………… ƒ Utama Efusi Pleura Tuberkulosis A 15.6 ƒ Visite/Konsul Anamnesis , P F
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………… ……….. ƒ Pemeriksaan mikroskop darah
………………………… ………………………… ……….. ƒ AGD, Gula Darah dan elektrolit
. ƒ Komplikasi ………………………… ……….. ƒ Pemasangan IVFD
Nama Pelaksana ………………………… ……….. ƒ Pungsi Lumbal
Verifikasi: ………………………… ……….. ƒ Foto toraks PA, USG Paru
…………………………