VOZILO:____________________________

VOZAČ:_____________________________

DATUM:_____________________________

PRIJAVA KVARA /OŠTEĆENJA/NEPRAVILNOSTI

Dana ____/____/____ prilikom(zaokružiti) a)vožnje b)dnevnog pregleda vozila

c)ostalo(navesti)____________________________________________

uočen je (zaokružiti) a)kvar B)oštećenje c)nepravilnost na vozilu

Opis problema:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Prema mojoj proceni zbog navedenog kvara/nedostatka/oštećenja vozilo je

u:

(zaokružiti)a)ispravnom b)neispravnom stanju i nesposobno je za vožnju

Kvar je neophodno otkloniti hitno: DA NE

Prijavu sačinio______________________

Prijavu zaprimio_____________________