BAHAGIAN B: DIRI SENDIRI

Sila baca setiap pernyataan berikut. Tandakan ( √ ) pada pernyataan yang paling bersesuaian
dengan anda.

BIL PERNYATAAN YA TIDAK

1. Saya seronok dan bersemangat untuk datang ke sekolah

2. Saya boleh belajar dengan tenang di dalam kelas

3. Saya mempunyai guru dan rakan-rakan yang baik

4. Saya susah fokus untuk belajar di dalam kelas

5. Saya susah untuk menerima teguran daripada rakan dan guru

6. Saya selesa untuk memarahi kawan sekiranya mereka bersalah

7.

8. Saya sering berasa kesunyian.

9. Saya mudah untuk mendapatkan wang sendiri.

10. Saya berpegang kuat pada pegangan agama.

11. Saya mudah dipengaruhi oleh orang lain.

Saya memerlukan bantuan dan sokongan daripada orang lain untuk

12.
pembentukan tingkahlaku saya.

BAHAGIAN C: IBU BAPA/KELUARGA

 Sila baca setiap pernyataan berikut. Tandakan ( √ ) pada pernyataan yang paling bersesuaian
dengan anda.

Sangat Tidak Setuju (STS) Tidak Setuju (TS) Setuju (S) Sangat Setuju (SS)
1 2 3 4

BIL PERNYATAAN STS TS S SS

1. Saya selalu melakukan aktiviti berfaedah bersama keluarga 1 2 3 4

2. Saya berasa gembira dan rasa dihargai apabila berada dalam keluarga 1 2 3 4

3. Ibu bapa saya sentiasa menyokong apa jua tindakan saya 1 2 3 4

4. Hubungan saya dengan ibu bapa sangat baik 1 2 3 4

5. Saya kerap solat berjemaah bersama ahli keluarga 1 2 3 4

6. Saya selesa berkongsi masalah dengan ibu bapa 1 2 3 4

7. Ibu bapa merupakan idola saya 1 2 3 4

8. Ibu bapa kerap menegur tingkah laku saya yang tidak baik 1 2 3 4

9. Ibu bapa saya selalu mengingatkan saya tentang bahaya kesan dadah kepada diri 1 2 3 4

10. Ibu bapa saya amat mementingkan pelajaran saya 1 2 3 4

11. Ahli keluarga saya mengenali rakan-rakan saya 1 2 3 4

BAHAGIAN D : PERSEKITARAN
 Sila baca setiap pernyataan berikut. Tandakan ( √ ) pada pernyataan yang paling bersesuaian
dengan anda.

Sangat Tidak Setuju (STS) Tidak Setuju (TS) Setuju (S) Sangat Setuju (SS)
1 2 3 4

BIL PERNYATAAN STS TS S SS

1. Di kawasan tempat tinggal saya terdapat pengedar/penagih dadah. 1 2 3 4

2. Terdapat saudara/rakan/kenalan saya yang terlibat dengan penyalahgunaan 1 2 3 4

dadah.
3. Aktiviti penyalahgunaan dadah berlaku secara terang di kejiranan saya. 1 2 3 4

4. Penggunaan dadah adalah sebahagian dari rutin/tradisi komuniti saya. 1 2 3 4

5. Komuniti tempat tinggal saya tidak kisah/mengambil berat aktiviti yang 1 2 3 4

dijalankan oleh remaja setempat.
6. Aktiviti keagamaan/ kerohanian yang dijalankan di masjid/surau tempat 1 2 3 4
tinggal saya sangat meriah.
7. Komuniti tempat tinggal saya tidak mengenali sesama sendiri. 1 2 3 4