November

FORM-POR.
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PENEUMONIA
Puskesmas Cimahi Bulan November

Kabupaten Kuningan
Provinsi Jawa Barat Tahun
Lama
Jumlah Antibiotik
Tgl No Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Item Obat Ya / Tidak
( Hari )
Parasetamol III
Deksametason Tab III
3 dd. 1pulv 3
10/2/2017 1 Noska 2th 5 Tidak GGK Tab III
Vit. B Komp III
Amoksisilin 125 Susp 3 dd. 1cth
Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
10/2/2017 2 Tasini 50th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
Na. Diklofenak 50 mg 2 dd. 1 3
10/3/2017 3 Sartono 50th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
CTM 4 mg Tab 3 dd. 1 3
10/3/2017 4 Daskinah 60th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
Parasetamol II 3
Deksametason Tab II 3
10/4/2017 5 Adika 1,5th 4 Tidak 3 dd. 1pulv
GGK Tab II
CTM Tab II 3
10/4/2017 6 Wayuti 34th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
Ranitidin Tab 2 dd. 1 3
10/5/2017 7 Cartini 41th 4 Tidak
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/5/2017 8 Wasini 50th 3 Tidak CTM 4 mg Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
Flutop-C Syr 3 dd. 1cth
10/6/2017 9 Takia 3th 2 Tidak
Vit. B Komp. 3 dd. 1/4 3
10/6/2017 10 Faizal 2th 1 Tidak Flutop-C Syr 3 dd. 1cth
OBH Plus Syr 3 dd. 1C
10/6/2017 11 Asih 61th 3 Tidak Antasida Doen Tab 3 dd. 1 3
Vit. B6 Tab 3 dd. 1 3
10/6/2017 12 Karsem 49th 3 Ya
10/6/2017 12 Karsem 49th 3 Ya Amoksisilin 500 mg 3 dd. 1 3
10/6/2017 13 Kayla 7th 1 Tidak Flutop-C Syr 3 dd. 1cth
Parasetamol 500 mg 3 dd. 1/2 3
10/6/2017 14 Salwa 11th 3 Tidak Vit. B Komp. 3 dd. 1/2 3
GGK Tab 3 dd. 1/2 3
Amoksisislin 250 mg 3 dd. 1 3
10/7/2017 15 Randi 9th 3 Ya Parasetamol 500 mg 3 dd. 1/2 3
Bromheksin Tab 3 dd. 1/2 3
10/7/2017 16 Dadan 30th 2 Tidak
Dextrofan Syr 3 dd. 1C
10/7/2017 17 Darmini 50th 3 Tidak Deksametason 0,5 mg 3 dd. 1 3
Vit. C tab 3 dd. 1 3
10/9/2017 18 Supi 55th 4 Tidak
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/10/2017 19 Rasem 65th 3 Tidak Soldextam Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/10/2017 20 Pulung 50th 3 Tidak CTM 4 mg Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
9/11/2017 21 Ibrahim 16th 1 Tidak OBH Plus Syr 3 dd. 1.5cth
10/12/2017 22 Tasnirah 65th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/12/2017 23 Wahid 50th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
Prednison Tab 3 dd. 1 3
Antasida Doen Tab 3 dd. 1 3
10/12/2017 24 Tasyono 70th 4 Tidak
GGK Tab 3 dd. 1 3
Dextrofan Syr 3 dd. 2cth 3
10/12/2017 25 Dita 5th 2 Tidak
10/13/2017 26 Daskini 50th 2 Tidak
10/13/2017 27 Janaka 21th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
Soldextam Tab 3 dd. 1 3
10/13/2017 28 Wahidin 44th 3 Tidak
10/13/2017 28 Wahidin 44th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
GGK Syr 3 dd. 2cth 3
10/13/2017 29 Andrian 10th 2 Tidak
10/16/2017 30 Aisah 4th 1 Tidak OBH Plus Syr 3 dd. 3/4cth
10/16/2017 31 Wina 25th 3 Tidak CTM 4 mg Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/17/2017 32 Wati 24th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
Vit. B Komp 3 dd. 1 3
10/17/2017 33 Irus 37th 3 Tidak Cetirizim 10 mg Cap 1 dd. 1 4
GGK Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/18/2017 34 Warnengsih 43th 4 Tidak
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/18/2017 35 Rati 64th 4 Tidak
10/18/2017 36 Wasri 34th 3 Tidak CTM 4 mg Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/19/2017 37 Bana 70th 3 Tidak Piroxicam 20 mg 1 dd. 1 4
Vit. B Komp 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/20/2017 38 Kasti 60th 3 Tidak CTM 4 mg Tab 3 dd. 1 3
10/23/2017 39 Wasriah 46th 3 Tidak CTM 4 mg 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/24/2017 40 Warkini 36th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
CTM 4 mg 3 dd. 1 3
10/25/2017 41 Renita 24th 3 Tidak CTM 4 mg 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/27/2017 42 Wiwin 21th 3 Tidak Antalgin Tab 3 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
10/28/2017 43 Darmi 60th 3 Tidak Na. Diklofenak 50 mg 2 dd. 1 3
GGK Tab 3 dd. 1 3
CTM 4 mg 3 dd. 1 3
10/30/2017 44 Sariah 65th 3 Tidak GGK Tab 3 dd. 1 3
Total Item Obat A 127.00 B
Rerata item
N= 44 obat / lembar A/N = 2.89
resep B/N X 100 %
Persentase AB 1.6
Cimahi, 2017
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cimahi Pengelola Obat
H. TATANG MUHTAR, SKM., M. Mkes YUHENAH

NIP. 19740307 199403 1 002 NIP. 19661230 200701 2 007
FORM-POR. 1
ATOR PERESEPAN ISPA NON PENEUMONIA
OKTOBER
2017
Sesuai
Pedoman
Ya / Tidak
2
4.5
Pengelola Obat
YUHENAH
NIP. 19661230 200701 2 007
FORM-POR. 2
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK
Puskesmas Cimahi Bulan OKTOBER

Kabupaten Kuningan
Provinsi Jawa Barat Tahun 2017
Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman Ya
Ya / Tidak
Obat ( Hari ) / Tidak
Diaform Tab 2 tab/BAB
10/6/2017 1 Inka 22th 4 Tidak
Oralit Sch 1 Sch/BAB
Domperidon Susp 3 dd. 3/4cth
10/9/2017 2 Paiz 3th 3 Tidak Oralit Sch 1 Sch/BAB
Zinc 20 mg 1 dd. 1 10
Metronidazol Susp 3 dd. 3/4cth
10/24/2017 3 Sabrina 23bln 3 Ya Zinc 20 mg 1 dd. 1 10
Zinc 20 mg 1 dd. 1 10
10/30/2017 4 Ikeu 20bln 4 Ya
Domperidon Susp 3 dd. 3/4cth
Metronidazol Susp 3 dd. 3/4cth
Total
RerataItem
itemObat A= 14 B 2
N= 4 obat / lembar A/N = 3.50
resep B/N X 100 % 50.0
Persentase AB 14.29
Cimahi, 2017
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cimahi Pengelola Obat
H. TATANG MUHTAR, SKM., M. MKes YUHENAH

NIP. 19740307 199403 1 002 NIP. 19661230 200701 2 007
FORM-POR. 3
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA
Puskesmas Cimahi Bulan OKTOBER

Kabupaten Kuningan
Provinsi Jawa Barat Tahun 2017
Jumlah Lama Sesuai

Injeksi Ya / Dosis
Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Pemakaian Pedoman Ya
Tidak Obat
Obat ( Hari ) / Tidak
10/2/2017 1 Kitok 74th 2 Tidak
Vit. B6 2 dd. 1 3
10/2/2017 2 Engkar 39th 2 Tidak
Vit. B Komp. 3 dd. 1 3
Piroksikam 20 mg 1 dd. 1 4
10/3/2017 3 Karwa 52th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
10/3/2017 4 Arnesih 40th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
10/5/2017 5 Caski 66th 3 Tidak
10/11/2017 6 Jamal 56th 3 Tidak Piroksikam 20 mg 1 dd. 1 6
Antalgin 500 mg 3 dd. 1 3
10/12/2017 7 Sarkim 52th 2 Tidak
Vit B1 3 dd. 1 3
10/16/2017 8 Suparjo 42th 3 Tidak Ranitidin Tab 2 dd. 1 3
10/17/2017 9 Andang 40th 3 Tidak Parasetamol 500 mg 3 dd. 1 3
10/18/2017 10 Rasti 37th 3 Tidak Deksametsaon 0,5 mg 3 dd. 1 3
10/18/2017 11 Siti 25th 3 Tidak
Ibuprofen 200 mg 3 dd. 1 3
10/21/2017 12 Sarji 54th 3 Tidak Deksametsaon 0,5 mg 3 dd. 1 3
Vit. B1 3 dd. 1 3
10/23/2017 13 Rasdi 40 3 Tidak Na. Diklofenak 50 mg 2 dd. 1 3
10/23/2017 14 Sarah 70th 3 Tidak Na. Diklofenak 50 mg 2 dd. 1 3
10/25/2017 15 Erah 70th 3 Tidak Na. Diklofenak 50 mg 2 dd. 1 3
10/25/2017 16 Daryono 34th 3 Tidak Na. Diklofenak 50 mg 2 dd. 1 3
Ibuprofen 200 mg 3 dd. 1 3
10/27/2017 17 Wasni 70th 3 Tidak Kalsium Laktak 1 dd. 1 5
Total Item Obat A 48.00 B 0
N= 17 Rerata item obat A/N = 2.82

0.0
/ lembar resep B/N X 100 %
Persentase Inj. 0
Cimahi, 2017
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Cimahi Petugas Obat
H TATANG MUCHTAR, SKM., M. MKes YUHENAH

NIP. 19580817 198003 1 022 NIP. 19661230 200701 2 007

November

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

November

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

FORM-POR.

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PENEUMONIA

Puskesmas Cimahi Bulan November

H. TATANG MUHTAR, SKM., M. Mkes YUHENAH

Puskesmas Cimahi Bulan OKTOBER

Jumlah Lama Sesuai

H. TATANG MUHTAR, SKM., M. MKes YUHENAH

Puskesmas Cimahi Bulan OKTOBER

Jumlah Lama Sesuai

N= 17 Rerata item obat A/N = 2.82

H TATANG MUCHTAR, SKM., M. MKes YUHENAH

You might also like