Form HR – 04

Revisi : 0
Human Resources Department Januari 2010

Rahasia

FORMULIR KEPEGAWAIAN
(Personnel Action Form)
EMP No/NIK : ………………………………………………… Tanggal Masuk : ……………………………………………..
Nama : ………………………………………………… Lokasi : ……………………………………………..
Perubahan ;
Perubahan *
Sekarang
PHK Promosi Demosi Rotasi Status

Jabatan : ……………………………………………………………. ..……………………………………………………………

Departemen : ……………………………………………………………. ..……………………………………………………………
Unit : ……………………………………………………………. ..……………………………………………………………
Lokasi Kerja : ……………………………………………………………. ..……………………………………………………………
Upah Pokok : Rp. …………………..…………………………………. Rp. …………………….…………………………………
Tunjangan : ……………………………………………………………. ..……………………………………………………………
Fasilitas : ……………………………………………………………. ..……………………………………………………………
Catatan ;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanggal Efektif ; ………………………………….
Tanggal Klaim Asuransi *
Lain-Lain * Sisa Cuti Surat-Surat
Efektif Ada Tidak
Pengunduran Diri …………………………
Pemberhentian …………………………
Perpanjangan Kontrak …………………. …..…………hari Rp. …..……………… …………………………
Alasan ;
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Karyawan P.I.C Manager HR Dept.

Tanggal………………… Tanggal………………... Tanggal………………………… Tanggal………………………………

……………………………. ……………………………. ……………………………………. ………………………………………….

* = Pilih salah Satu