CURRENT Medical Dx & Tx > Poglavlje 4.

Geriatrijski poremećaji>

Geriatrijski poremećaji: Uvod

Impresivni uspjesi medicine i javnog zdravlja tijekom prošlog stoljeća omogućili su

starije osobe da dulje i zdravije žive nego ikad prije. Osobe iznad 65 godina čine 20%
populacije i više od 50% svih zdravstvenih usluga do 2030. godine. Tako će većina
liječnika provesti značajan dio svog profesionalnog života koji se bavi zdravstvenom
skrbi za starije osobe.

Starije osobe su iznimno heterogene: one se razlikuju u zdravstvenom statusu, prognozi

i sklonosti skrbi. Mnoge osobe u svojim 60-ima su zdrave i mogu očekivati da žive još
30 godina ili duže. Ipak, kronične bolesti koje će uzrokovati invaliditet i konačno smrt
će se razviti u gotovo svim starijim osobama. Stoga liječnici koji se brinu za starije
odrasle osobe moraju imati vještine u upravljanju višestrukim komorbiditetima i
pametno usmjeravati pacijenta u "kurativnoj" i "palijativnoj skrbi".
Opća načela gerijatrijske skrbi

Slijedeća načela korisni su za brigu o starijim osobama:

1. Mnogi poremećaji su multifaktorski u podrijetlu i najbolje ih upravlja

multifaktorskim intervencijama.
2. Bolesti često predstavljaju atipično.
3. Nisu sve abnormalnosti potrebne procjene i liječenja.
4. Složeni lijekovi, problemi s prianjanjem i polifarmija su zajednički izazovi.

Komorbiditeti su česti u starijih ljudi, a dijagnostički "zakon parsimona" često se ne

primjenjuje. Na primjer, groznica, anemija i zujanje srca gotovo uvijek dijagnosticiraju
endokarditis kod mlađeg pacijenta; međutim, kod starijih pacijenata, tri različita
objašnjenja - virusna bolest, rak debelog crijeva i aortna skleroza - mogli bi biti
vjerojatni kao i ujedinjujuća dijagnoza endokarditisa.

Predstavljanje bolesti često je atipično u starijih bolesnika. Poremećaj u jednom

organskom sustavu može dovesti do simptoma u drugom, osobito onoj koja je ugrožena
preexisting bolesti. Ograničen broj prisutnih simptoma - tj. Zbunjenost, pad,
inkontinencija, vrtoglavica i funkcionalno odbijanje - prevladavaju bez obzira na
temeljnu bolest. Dakle, bez obzira na simptom koji se pojavljuje kod starijih ljudi,
diferencijalna dijagnoza je često slična. 80-godišnja osoba s novim padovima i
zbunjenjem mogla bi imati upalu pluća, akutni infarkt miokarda, moždani udar ili
infekciju mokraćnog sustava.

Budući da mnogi geriatrijski sindromi imaju više uzroka, više ciljanih intervencija
može biti realniji pristup od pokušaja pronalaženja "liječenja". Na primjer, vrtoglavica
je često multifaktorna kod starijih osoba. Kliničar koji se usredotočuje na pronalaženje
jedinstvene dijagnoze može postati frustriran, a kliničar koji radi na višestrukim
problemima, kao što je ispravljanje vida, propisivanje fizikalne terapije usredotočene na
snagu i ravnotežu, i smanjenje lijekova za sedaciju, može se susresti s većim uspjehom.

Mnogi abnormalni nalazi kod mlađih bolesnika relativno su česti u starijih osoba i
možda nisu odgovorni za određeni simptom. Takvi nalaz može uključivati
asimptomatsku bakteriuriju, preuranjene ventrikularne kontrakcije i usporeno vrijeme
reakcije. Osim toga, mnogi stariji pacijenti s višestrukim komorbiditetima mogu imati
laboratorijske abnormalnosti koje, iako patološke, ne moraju biti klinički važne.
Kompletna obrada za blagu anemiju kronične bolesti kod osobe s više drugih problema
može biti opterećena pacijentu s malo šanse da utječe na kvalitetu života ili
dugovječnost. Iako bi abnormalnosti trebalo priznati u medicinskim zapisima, mogu se
rješavati u redoslijedu prioriteta, s ciljevima pacijenta (upravljanje simptomima, želja
za dugovječnošću) koja diktira strategiju evaluacije.

Mnogi stariji pacijenti moraju upravljati složenim režimima lijekova, osobito onima
koji imaju više komorbiditeta. Nuspojave lijekova mogu se pojaviti pri niskim dozama
lijekova koji obično ne proizvode nuspojave kod mladih ljudi. Na primjer, blaga
antikolinergična sredstva (npr. Difenhidramin) mogu uzrokovati konfuziju, a diuretici u
petlji mogu izazvati urinarnu inkontinenciju, digoksin može izazvati anoreksiju čak i sa
normalnim razinama seruma, a neprescrificirajući simpatomimetici mogu rezultirati
zadržavanjem mokraće kod starijih muškaraca s blagom opstrukcijom prostate.
Procjena starijih odraslih osoba

Sveobuhvatna procjena obuhvaća tri teme uz konvencionalnu procjenu simptoma i

bolesti: prognozu, vrijednosti i sklonosti te sposobnost da funkcionira samostalno.
Sveobuhvatna procjena je potrebna prije velikih kliničkih odluka (npr. Treba li se
izvršiti velika kirurška operacija ili treba li se pacijentu liječiti za upalu pluća kod kuće
ili u bolnici), a svaka tema mora barem kratko razmatrati u svakoj kliničkoj odluci.

Procjena prognoze

Kada životni vijek starije osobe traje više od 10 godina (tj. 50% sličnih osoba živi duže
od 10 godina), razumno je smatrati učinkovite testove i tretmane onoliko koliko se
smatra mlađim osobama. Kada je očekivano trajanje života <10 godina (a osobito kada
je mnogo manje), izbori testova i tretmana trebali bi se izvršiti na temelju njihove
sposobnosti poboljšanja određene pacijentove prognoze i kvalitete života u kraćem
trajanju očekivane životne dobi tog pacijenta , Relativne koristi i štete testova i
tretmana često se mijenjaju dok se prognoza pogoršava.

Kada klinička situacija starijih pacijenata dominira jednim bolestnim procesom (npr.
Raka pluća metastaziranog na mozak ili akutni infarkt miokarda s lijevom
ventrikularnom insuficijencijom), prognozu se može procijeniti dobro s instrumentom
specifičnim za bolest. Čak iu ovoj situaciji, prognoza se općenito pogoršava s dobi
(osobito dobi od 90 godina) i uz prisutnost ozbiljnih stanja povezanih sa starenjem,
poput demencije, pothranjenosti ili slabije sposobnosti hodanja.

Kada klinička situacija starijih pacijenata ne dominira jednim bolestnim procesom,

prognoza se može procijeniti na početku s obzirom na dob, spol i opće zdravlje
pacijenta (Slika 4-1: ilustracija). Na primjer, <25% muškaraca starih 95 godina živi 5
godina, dok skoro 75% žena u dobi od 70 godina živi deset godina.

Slika 4-1.

Medijan očekivanog životnog vijeka starijih žena i muškaraca. (Adaptirano, s

dopuštenjem, od Walter LC i sur. Probira za rak debelog crijeva, dojke i cerviksa u
starijih osoba: pregled dokaza Am J Med. 2005 Oct; 118 (10): 1078-86.)

Prognoza starijih osoba koje žive kod kuće može se procijeniti s obzirom na dob, spol,
komorbidne uvjete i funkciju (Tablica 4-1). Prognoza starijih osoba koje se ispuštaju iz
bolnice je gora od onih koji žive kod kuće i mogu se procijeniti razmatranjem spola,
komorbidnih stanja i funkcije pri pražnjenju (Tablica 4-2). Zbroj bodova rizika ukazuje
na stopu smrtnosti kod sličnih pacijenata.

Tablica 4-1. Prognostički čimbenici, "točke rizika", i 4 godine stope smrtnosti za

starije osobe koje žive kod kuće.

Prognostički čimbenik Točke rizika

Dob
60-64 godine 1
64-69 godina 2
70-74 godina 3
74-79 godina 4
80-84 godina 5
85 godina i starije 7
Muški spol 2
Komorbidni uvjeti prijavljeni od
pacijenata
Šećerna bolest 1
Rak 2
Plućna bolest 2
Zastoj srca 2
Indeks tjelesne mase <25 1
Trenutni pušač 2
Funkcija
Teškoće kupanja 2
 Teškoća u upravljanju financijama 2
Poteškoće u hodu nekoliko blokova 2
Zbroj točaka 4-godišnja stopa
rizika smrtnosti
1-2 2%
3-6 7%
7-10 19%
> 10 53%

Ponovno objavljen, uz dopuštenje, od Lee SJ et al. Razvoj i validacija prognostičkog

indeksa za 4-godišnju smrtnost kod starijih odraslih osoba. JAMA. 2006, 15. veljače;
295 (7): 801-8.
Tablica 4-2. Prognostički čimbenici, "točke rizika", i 1-godišnja stopa smrtnosti za
pacijente koji su izašle iz bolnice nakon akutne medicinske bolesti.

Prognostički čimbenik Točke rizika

Muški spol 1
Komorbidni uvjeti prijavljeni od
pacijenata
Rak, metastazi 8
Rak, nije metastaziran 3
Serumski kreatinin> 3 mg / dL 2
Albumin <3 mg / dL 2
Albumin 3,0-3,4 mg / dL 1
Funkcija
Ovisno o 1-4 ADL 1 2

Ovisno o 5 ADL-u 5
Zbroj točaka 1-godišnja stopa
rizika smrtnosti
0-1 4%
2-3 19%
4-6 34%
>6 64%
1
ADL se odnosi na pet aktivnosti svakodnevnog života: kupanje, presvlačenje,
prenošenje, korištenje zahod i prehrana.

Ponovno objavljen, uz dopuštenje, od Walter LC i sur. Razvoj i validacija

prognostičkog indeksa za 1-godišnju smrtnost kod starijih osoba nakon hospitalizacije.
JAMA. 2001. 20. 20. 285 (23): 2987-94.

Procjena vrijednosti i postavki

Vrijednosti i sklonosti određuju se izravno s pacijentom ili, kada pacijent ne može

pouzdano izraziti želje, s pacijentovim surogatom. Vrijednosti i preferencije mogu se
najlakše procijeniti u kontekstu određene medicinske odluke. Na primjer, kliničar može
zatražiti od bolesnika da razmotri zamjenu kuka: "Kako biste željeli da vam bolovi u
kuku i funkcije budu drugačiji? Ispričajte mi o riziku i neugodnosti koje ste spremni
proći da biste postigli taj napredak".

Pri procjeni vrijednosti i preferencija važno je imati na umu sljedeće:

1. Pacijenti su stručnjaci o njihovim sklonostima za ishode i iskustva; međutim,

često nemaju odgovarajuće informacije za izražavanje informiranih preferencija
za određena ispitivanja ili tretmane.
2. Postavke pacijenata često se mijenjaju tijekom vremena. Na primjer, neki
pacijenti žive s određenim stupnjem invaliditeta prihvatljiviji nego što su mislili
prije nego što su doživjeli invaliditet.

Procjena funkcije

Ljudi često gube funkciju u više domena dok stare, s rezultatima da možda neće biti u
mogućnosti obavljati neke aktivnosti što je brže moguće, a možda će im trebati i pomoć
u drugim aktivnostima. Procjena funkcije poboljšava prognostičke procjene (vidi gore).
Procjena funkcije bitna je za određivanje potreba pojedinca u kontekstu njihovih
vrijednosti i sklonosti te mogućih učinaka propisanih tretmana.

Oko jedne četvrtine bolesnika starijih od 65 godina ima oštećenja u svojim IADL-
ovima (instrumentalne aktivnosti svakodnevnog života: prijevoz, kupovinu, kuhanje,
telefon, upravljanje novcem, uzimanje lijekova, kućno odmaranje, pranje rublja) ili
ADL (osnovne aktivnosti svakodnevnog života: kupanje , odijevanje, jedenje,
prenošenje s kreveta na stolac, kontinencija, toileting). Polovica osoba starijih od 85
godina ima ta oštećenja.

Općenito, osobe koje trebaju pomoć samo s IADL-ovima obično mogu samostalno
živjeti s minimalnim potporama, kao što su financijske usluge (npr. Reprezentativni
primatelj plaćanja) ili radnik za posao. Ako je potrebna institucionalna skrb, obično je
dovoljna stambena skrb, skrb i skrb, ili pomoćno življenje. Iako mnoge osobe koje
trebaju pomoć kod ADL-a mogu zahtijevati skrb za njegu kod kuće, najčešće žive kod
kuće s njegovateljima i ostalim uslugama u zajednici (npr. Dnevnu njegu).
Pogledajte odgovarajuću smjernicu iz CURRENT smjernica za praksu u primarnoj
njezi 2009

Pitanja skrbnika

Većina starijih osoba s funkcionalnim oštećenjem živi u zajednici uz pomoć

"neformalnog" skrbnika, najčešće supružnika ili kćeri. Zdravlje i dobrobit pacijenta i
njegovatelja usko su povezani. Visoke razine funkcionalne ovisnosti stavljaju ogroman
teret na skrbnika i mogu dovesti do skrbnika "izgaranje", depresiju, morbiditet, pa čak i
povećanu smrtnost.

Starija pacijentova potreba za skrbničkom kućnom smještaju često je bolje predvidljiva

od procjene karakteristika njegovatelja i stresa od ozbiljnosti pacijentove bolesti. Stoga,
dio brige za slabijeg starca uključuje obraćanje pozornosti na dobrobit skrbnika. Stariji
pacijent, koji je također skrbnik, izložen je riziku od depresije i mora biti pregledan za
to. Za stresnog skrbnika, socijalni radnik može pomoći u prepoznavanju programa kao
što su grupe za pružanje pomoći za skrbnike, programe za odgodu, dnevnu skrb za
odrasle osobe ili unajmljene kućne pomoćnike.

Funkcionalni instrument za screening

Funkcionalno probira treba uključivati procjenu ADL i IADL i pitanja za otkrivanje

mršavljenja, pada, inkontinencije, depresivnog raspoloženja, zanemarivanja samog
sebe, straha za osobnu sigurnost i uobičajenih oštećenja (npr. Sluha, vida, spoznaja i
pokretljivosti) (eFigure 4 -1,1). Standardne funkcionalne mjere screeninga možda neće
biti korisne za hvatanje suptilnih oštećenja u visoko funkcionalnim neovisnim
starješinama. Jedna tehnika za ove pacijente je identificirati i redovito pitati o ciljanoj
aktivnosti, kao što su kuglanje ili vrtlarstvo. Ako pacijent počinje imati poteškoće s
takvim "naprednim aktivnostima svakodnevnog života" ili ukine, može ukazivati na
rano oštećenje, kao što je demencija, inkontinencija ili pogoršanje gubitka sluha, što
može otkriti dodatno nježno ispitivanje ili procjena.

eFigure 4-1.1.

Jednostavan geriatrijski zaslon. PT, fizikalna terapija; DIPEPTORI, delirij, infekcija,

atrofični uretritis ili vaginitis, lijekovi, psihološki čimbenici, višak izlučivanja urina,
ograničena pokretljivost, impacija stolice; PVR, naknadni ostatak; GDS, Geriatric
Depression Screen; APS, Adult Protective Services; SZ, profesionalnu terapiju; BMI,
indeks tjelesne mase; MMSE, Mini-mentalni ispit. (Prilagođeno, s dopuštenjem, od
Lachs M i sur., Jednostavan postupak za opći screening za funkcionalnu invalidnost u
starijih bolesnika Ann Intern Med 1990, 1. svibnja, 112 (9): 699-706 i Moore AA i
sur. problemi u ambulantnim starijim osobama: klinička potvrda za screening
instrument Am J Med 1996 Apr; 100 (4): 438-43.)
Zainteresirani pružatelji usluga primarne zdravstvene skrbi mogu je lakše upravljati
elementima funkcionalne geriatrijske procjene tijekom tri ili četiri posjeta ili
osposobljavanja službenika za obavljanje nekih elemenata procjene.

Chang HJ et al. Stranica s pacijentom JAMA. Preventivna skrb za starije osobe. JAMA.
23. prosinca 2009., 302 (24): 2722. [PMID: 20040564]

Fried TR i sur. Razumijevanje planiranja unaprijed skrbi kao procesa promjene

zdravstvenog ponašanja. J Am Geriatr Soc. 2009 Sep; 57 (9): 1547-55. [PMID:
19682120]

Lee SJ et al. Razvoj i validacija prognostičkog indeksa za 4-godišnju smrtnost kod

starijih odraslih osoba. JAMA. 2006, 15. veljače; 295 (7): 801-8. [PMID: 16478903]

Reuben DB. Medicinska skrb za posljednje godine života: "Kada ste 83, to neće biti 20
godina". JAMA. 23. prosinca 2009., 302 (24): 2686-94. [PMID: 20040557]

Demencija

Osnove dijagnoze

 Progresivni pad intelektualne funkcije.

 Gubitak kratkotrajne memorije i najmanje još jedan kognitivni deficit.
 Deficit dovoljno ozbiljan da uzrokuje oštećenje funkcije.
 Nije delirious.

Opća razmatranja

Demencija je stečena trajna i progresivna oštećenja intelektualne funkcije, s

kompromisom pamćenja i barem jednim drugim kognitivnim područjem, najčešće
afazijom (obično poteškoćama u pronalaženju riječi), apraksijom (nemogućnost
obavljanja motornog zadatka, poput rezanja kruha , unatoč netaknutoj funkciji motora),
agnoza (nemogućnost prepoznavanja predmeta) i oštećena izvršna funkcija (loša
apstrakcija, mentalna fleksibilnost, planiranje i prosudba). Dijagnoza demencije
zahtijeva značajno smanjenje funkcije koja je dovoljno ozbiljna da ometa rad ili
društveni život.

Demencija ima prevalenciju koja se svake 5 godine udvostručuje u starijoj populaciji i

doseže 30-50% u dobi od 85 godina. Žene se neprimjereno suočavaju, kako u bolesnika
tako i kao skrbnici. Alzheimerova bolest (AD) čini oko dvije trećine slučajeva
demencije u Sjedinjenim Američkim Državama, s vaskularnom demencijom (bilo
samostalno ili u kombinaciji s AD), a demencija s Lewyjevim tijelima čini mnogo
ostatka. Neki od čimbenika rizika za AD su stariji, obiteljska povijest, niži stupanj
obrazovanja i ženski spol. Obrazovanje, kognitivne "vježbe" i socijalna podrška mogu
biti zaštitni. Faktori rizika za vaskularnu demenciju su oni za moždani udar, tj. Starija
dob, hipertenzija, uporaba cigareta, fibrilacija atrija, diabetes mellitus i hiperlipidemija.
Depresija i delirij također su česti kod starijih osoba, mogu postojati zajedno s
demencijom, a također mogu biti prisutni kod kognitivnih poremećaja. Depresija je
uobičajena populacija rane demencije. Pacijent s depresijom i kognitivnim
poremećajem čija intelektualna funkcija poboljšava tretman poremećaja raspoloženja
ima gotovo peterostruko veći rizik da će kasnije u životu patiti ireverzibilnu demenciju.
Delirium, karakteriziran akutnom konfuzijom, javlja se mnogo češće u bolesnika s
depresijom.

Klinički nalaz

screening

Kognitivni hendikep

Iako trenutno ne postoji konsenzus o tome treba li se starije bolesnike pregledati za

demenciju, prednosti ranog otkrivanja uključuju identifikaciju potencijalno
reverzibilnih uzroka, planiranje za budućnost (uključujući raspravu o vrijednostima i
ispunjavanje direktiva za unaprijed osiguranje) te pružanje podrške i savjetovanja za
njegovatelj.

Kombinacija zadaća crtanja sata s tročlana opoziva riječi (također poznat kao "mini-
cog") je jednostavan probirni test koji je prilično brz za administriranje. Iako su opisane
brojne različite metode za primjenu i ocjenjivanje testa satnog prikaza, autori ovog
poglavlja preferiraju pristup prethodno izvođenju kruga od četiri inča na listu papira i
upućuje pacijenta da "privuče sat" s vrijeme postavljeno 10 minuta nakon 11. Rezultati
su klasificirane kao normalne, gotovo normalne ili abnormalne. Kada pacijent može
privući sat normalno i može se sjetiti svih 3 objekta, demencija je malo vjerojatna.
Kada pacijent ne uspije ovaj jednostavan ekran, daljnja kognitivna evaluacija s Folstein
Mini mentalno stanje ispit (MMSE) ili drugih instrumenata je zajamčena.

Mogućnost odlučivanja

Uobičajeno je da staratelj s kognitivnim poremećajem suoči sa ozbiljnom medicinskom

odlukom i kliničarima koji su uključeni u njegovu brigu kako bi utvrdio ima li
kapaciteta za izbor. Postoji pet komponenti temeljite procjene: (1) sposobnost
izražavanja izbora; (2) razumijevanje relevantnih informacija o rizicima i prednostima
planirane terapije i alternativama, u kontekstu vlastitih vrijednosti, uključujući i
neobrađivanje; (3) razumijevanje problema i njegovih posljedica; (4) sposobnost
razuma; i (5) dosljednost. Odabir pacijenta treba racionalno slijediti iz razumijevanja
posljedica.

Kulturalna osjetljivost se mora koristiti pri primjeni tih pet komponenti ljudima
različitih kulturološkog podrijetla. Kapacitet odlučivanja varira s vremenom: Delirantni
pacijent može vratiti svoju sposobnost nakon što se liječi infekcija, pa su često ponovno
procjenjivanje. Nadalje, sposobnost donošenja odluke funkcija je dotične odluke. Žena
s blagom demencijom možda nedostaje sposobnost pristanka na presađivanje koronarne
arterije, ali zadržava sposobnost da odredi zamjensku odluku.
Simptomi i znakovi

Kliničar može prikupiti važne informacije o vrsti demencije koja može biti prisutna
pitanjem o: (1) stopi progresije deficita kao i njihovoj prirodi (uključujući bilo kakvu
promjenu osobnosti ili bihevioralnosti); (2) prisutnost drugih neuroloških simptoma,
osobito motoričkih problema; (3) čimbenici rizika za HIV; (4) obiteljska povijest
demencije; i (5) lijekove, s posebnim osvrtom na nedavne promjene.

Obrada je usmjerena na identificiranje potencijalno reverzibilnih uzroka demencije.

Međutim, takvi slučajevi su doista rijetki.

AD obično ima rane probleme u pamćenju i vizuospatialnim sposobnostima (npr.

Postaje izgubljen u poznatom okruženju, nemogućnost kopiranja geometrijskog dizajna
na papiru), ali se društvene milosti mogu zadržati usprkos naprednom kognitivnom
pada. Promjene osobnosti i poteškoće u ponašanju (lutanje, neodgovarajuće seksualno
ponašanje i agresivnost) mogu se razviti dok bolest napreduje. Hallucinations,
delusions i simptomi depresije često se pojavljuju kao demencija pogoršava. Krajnji
stupanj bolesti karakterizira gotovo mutizam; nemogućnost sjesti, držati glavu ili pratiti
objekte s očima; poteškoće s prehranom i gutanjem; gubitak težine; inkontinencije
crijeva ili mjehura; i rekurentne respiratorne ili urinarne infekcije.

"Subkortikalne" demencije (npr. Demencija Parkinsonove bolesti i neki slučajevi

vaskularne demencije) karakteriziraju usporavanje psihomotora, smanjena pažnja, rani
gubitak izvršne funkcije i promjene osobnosti.

Demencija s Lewyjevim tijelima može se zbuniti s delirijem, jer se često promatra

kolebanje kognitivnih sposobnosti. Rigidnost i bradikinezija su primarni znakovi, a
tremor je rijedak. Odgovor na dopaminergičku agonističku terapiju je slab. Složene
vizualne halucinacije - tipično ljudi ili životinja - mogu biti rani likovi koji mogu
pomoći u razlikovanju demencije s Lewyovim tijelima iz AD. Ti bolesnici pokazuju
preosjetljivost na neuroleptičku terapiju, a pokušaji liječenja halucinacija mogu dovesti
do značajnog pogoršanja ekstrapiramidalnih simptoma.

Frontotemporalne demencije su skupina bolesti koje uključuju Pickovu bolest,

demenciju povezanu s amiotrofnom lateralnom sklerozom i drugima. Pacijenti
manifestiraju promjenu osobnosti (euforija, disinhibition, apatija) i kompulzivna
ponašanja (često osebujne prehrambene navike ili hyperorality). Za razliku od AD,
visuospatialna funkcija relativno je očuvana.

Demencija u kombinaciji s nalazima motora, kao što su ekstrapiramidalna svojstva ili

ataksija, može predstavljati manje uobičajeni poremećaj (npr. Progresivna
supranuklearna paraliza, kortikobazna ganglionska degeneracija, olivopontocerebelarna
atrofija).

Sistematski pregled

Neurološki pregled naglašava procjenu mentalnog statusa, ali također treba uključivati
procjenu senzornog deficita, mogućih prethodnih poteza, parkinsonizma ili periferne
neuropatije. Ostatak fizičkog pregleda trebao bi se usredotočiti na prepoznavanje
komorbidnih stanja koja mogu pogoršati invalidnost pojedinca.

Laboratorijska otkrića

Laboratorijske studije trebale bi sadržavati kompletnu količinu krvi, elektrolite, kalcij,

kreatinin, glukozu, hormon koji stimulira štitnjaču (TSH) i razinu vitamina B12.
Testiranje HIV-om, test RPR (brzo reagiranje na plazmu), ekran teških metala i
biokemijske pretrage jetre mogu biti informativni u odabranim pacijentima, ali se ne
smiju smatrati dijelom rutinskog testiranja.

Slike

Većina pacijenata bi trebala primiti neuroimaging kao dio dijagnostičkog rada kako bi
se isključili subduralni hematomi, tumori, prethodni moždani udar i hydrocephalus
(obično normalni tlak). Oni koji su mlađi i oni koji imaju fokalne neurološke simptome
ili znakove, napadaji, abnormalnosti kretanja i akutni ili subakutni napad najvjerojatnije
će dati pozitivne rezultate i najvjerojatnije će imati koristi od MRI skeniranja. U starijih
pacijenata s više klasičnom slikom AD u kome se želi neuroimaging, neophodno je CT
skeniranje bez kontrakta.

Diferencijalna dijagnoza

Starije osobe doživljavaju povremene poteškoće pri dohvaćanju predmeta iz sjećanja

(obično se manifestiraju kao pritužbe u pronalaženju riječi) i doživljavaju usporavanje
njihove brzine obrade podataka. Blaga kognitivna oštećenjaje sve priznatije stanje u
kojem se pacijent žali na probleme s pamćenjem, pokazuje blage nedostatke (najčešće u
kratkotrajnom pamćenju) na formalnom testiranju, ali ne ispunjava kriterije za
demenciju. Demencija će se razviti u više od polovice ljudi s blagim kognitivnim
poremećajem unutar 5 godina. Inhibitori acetilkolinesteraze nisu dosljedno pokazali
kašnjenje u napredovanju blagog kognitivnog oštećenja AD-a. Stari bolesnik s
intimnom spoznajom, ali s teškim poremećajima u vidu ili sluh obično postaje zbunjen
u nepoznatom medicinskom okruženju i stoga može biti pogrešno označen kao
dementiran. Kognitivno testiranje najbolje se provodi nakon optimalne korekcije
senzornog deficita.

Delirium se može razlikovati od demencije zbog svog akutnog početka, fluktuacijskog

tijeka i nedostatka pozornosti, a ne pamćenja. Budući da delirij i demencija često
koegzistiraju, možda neće biti moguće utvrditi koliko se oštećenje može pripisati
svakom stanju sve dok se pacijent potpuno ne oporavi i vrati u uobičajeni položaj.
Mnogi lijekovi povezani su s delirijem i drugim vrstama kognitivnih poremećaja kod
starijih bolesnika. Antikolinergična sredstva, hipnotici, neuroleptika, opioidi,
nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), antihistaminike (uključujući H 2 antagonisti)
i kortikosteroidi su samo neke od lijekova koji su povezani sa slabljenjem kognitivnih
sposobnosti u odraslih.

liječenje
Ubrzo nakon dijagnoze, pacijenti i obitelji trebaju biti svjesni Alzheimerove udruge
(http://www.alz.org), kao i bogatstvo korisnih zajednica i online resursa i dostupnih
publikacija. Potpora skrbniku, obrazovanje i savjetovanje može spriječiti ili odgoditi
stjecanje skrbi. Obrazovanje treba uključivati manifestacije i prirodnu povijest
demencije, kao i dostupnost lokalnih službi podrške kao što je skrb o odgoju. Čak i pod
najboljim okolnostima stres može biti znatan. Modeli suradničke skrbi i programi za
upravljanje bolestima poboljšavaju kvalitetu skrbi za pacijente s demencijom.

Kognitivni hendikep

Budući da dementni bolesnici znatno umanjuju kognitivni rezervat, oni su pod visokim
rizikom za doživljavanje akutnog kognitivnog ili funkcionalnog pada u postavljanju
nove medicinske bolesti. Slijedom toga, krhki kognitivni status može se najbolje
održavati osiguravanjem da se otkriju i liječe komorbidne bolesti poput kongestivnog
zatajenja srca i infekcija.

Inhibitori acetilkolinesteraze

Mnogi stručnjaci preporučuju razmatranje ispitivanja inhibitora acetilkolinesteraze

(npr. Donepezil, galantamin, rivastigmin) u većini bolesnika s blagim do umjerenim
AD. Ti lijekovi proizvode skromno poboljšanje kognitivne funkcije koja nije vjerojatno
da će biti otkrivena u rutinskim kliničkim susretima. Inhibitori acetilkolinesteraze
također mogu imati slične skromne kognitivne prednosti u bolesnika s vaskularnom
demencijom ili demencijom s Lewyovim tijelima. Međutim, inhibitori
acetilkolinesteraze nisu uvjerljivo pokazali da odgađa institucionalizaciju ili
funkcionalni pad.

Početna doze donepezila, galantamina i rivastigmina su 5 mg oralno jednom dnevno

(maksimalno 10 mg jednom dnevno), 4 mg dva puta dnevno (maksimalno 12 mg dva
puta dnevno) i 1,5 mg oralno dvaput dnevno (maksimalno 6 mg dvaput dnevno). Doze
se postepeno povećavaju kako se toleriraju. Najviše smetajućih nuspojava su proljev,
mučnina, anoreksija, gubitak težine i sinkopa. U onih pacijenata koji nisu imali očitu
korist, doživljavaju nuspojave, ili za koje je financijski trošak teret, lijek treba
prekinuti.

memantin

U kliničkim ispitivanjima pokazalo se da su bolesnici s većom napretkom bolesti

statistički korisni od uporabe memantina, antagonista N- metil- D- aspartata (NMDA),
sa ili bez istodobne primjene inhibitora acetilkolinesteraze. Dugoročni i smislen
funkcionalni ishodi još se moraju pokazati.

Problemi u ponašanju

Nonfarmakološki pristupi

Problemi u ponašanju kod dementiziranih pacijenata često se najbolje upravlja

nefarmakološkim pristupom. U početku bi trebalo utvrditi da problem nije nepoznat
delirij, bol, opstrukcija mokraće ili fekalne impaktnosti. Također pomaže u raspitivanju
hoće li skrbnik ili institucionalno osoblje podnijeti ponašanje, jer je često lakše pronaći
načine prilagodbe ponašanju, a ne mijenjati ih. Ako se to ne dogodi, od njega se traži da
održi kratki zapisnik u kojem se ponašanje opisuje uz prethodne događaje i posljedice.
Često se susreće ponavljajuće precipitante ponašanja ili može biti da se ponašanje
nagrađuje - na primjer, povećanom pažnjom. Učitelji se poučavaju da koriste
jednostavni jezik prilikom komuniciranja s pacijentom, da razgrađuju aktivnosti u
jednostavne zadatke, te da koriste "

Farmakološki pristupi

Nema jasnog konsenzusa o farmakološkim pristupima liječenju problema ponašanja u

bolesnika koji nisu imali koristi od nefarmakoloških terapija. Ciljani simptomi -
depresija, anksioznost, psihoza, labilnost raspoloženja ili bol - mogu predložiti koja
klasa lijekova može biti najkorisnija u određenom pacijentu. Pacijenti s depresivnim
simptomima mogu poboljšati antidepresivnu terapiju. Pacijenti s demencijom s
Lewyjevim tijelima pokazali su klinički značajno poboljšanje simptoma ponašanja kada
su tretirani s rivastigminom (3-6 mg oralno dvaput dnevno).

Za one s AD i agitacijom, nijedan agent nije pokazao dosljednu učinkovitost. Unatoč

nedostatku snažnih dokaza, antipsihotični lijekovi ostaju glavno sredstvo za liječenje
poremećaja ponašanja, uglavnom zbog nedostatka alternativa. Izvodi se da su noviji
atipični antipsihotični agensi (risperidon, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, klozapin,
ziprasidon) bolje tolerirani nego stariji agensi, ali bi se trebali izbjegavati u bolesnika s
vaskularnim čimbenicima rizika zbog povećanog rizika od moždanog udara i porasta
tjelesne težine; oni su također povezani s hiperglikemijom kod pacijenata s dijabetesom
i znatno su skuplji. I tipični i atipični antipsihotici u nekoliko kratkotrajnih pokusa i
jedno dugoročno ispitivanje pokazali su da povećavaju smrtnost u usporedbi s
placebom kada se koriste za liječenje starijih dementiziranih pacijenata s poremećajima
u ponašanju. Kada se odabere korištenje tih sredstava, pacijentima i njegovateljima
treba pažljivo upozoriti na rizike. Početne i ciljne doze trebaju biti znatno niže od onih
koji se koriste u shizofreniji (npr. Haloperidol, 0,5-2 mg oralno, risperidon, 0,25-2 mg
oralno). Federalni propisi zahtijevaju da ako se antipsihotična sredstva koriste u
liječenju pacijenta kod kuće za njegu, napori za smanjenje droga moraju se provesti
barem svakih 6 mjeseci. Početne i ciljne doze trebaju biti znatno niže od onih koji se
koriste u shizofreniji (npr. Haloperidol, 0,5-2 mg oralno, risperidon, 0,25-2 mg oralno).
Federalni propisi zahtijevaju da ako se antipsihotična sredstva koriste u liječenju
pacijenta kod kuće za njegu, napori za smanjenje droga moraju se provesti barem
svakih 6 mjeseci. Početne i ciljne doze trebaju biti znatno niže od onih koji se koriste u
shizofreniji (npr. Haloperidol, 0,5-2 mg oralno, risperidon, 0,25-2 mg oralno).
Federalni propisi zahtijevaju da ako se antipsihotična sredstva koriste u liječenju
pacijenta kod kuće za njegu, napori za smanjenje droga moraju se provesti barem
svakih 6 mjeseci.

Prognoza

Očekivano trajanje života nakon dijagnoze AD obično je 3-15 godina; može biti kraći
od prethodno prijavljenih. Druge neurodegenerativne demencije, poput demencije s
Lewyjevim tijelima, pokazuju brži pad. Hospicija je često prikladna za bolesnike s
endemalom demencijom.

Kada se upućivati

Upućivanje na neuropsihološko testiranje može biti korisno u sljedećim okolnostima:

razlikovati demenciju od depresije, dijagnosticirati demenciju osobama vrlo slabog
obrazovanja ili vrlo visokom pretorbidnom intelektu te pomoći dijagnozu kada je
slabost slabosti.

Ballard C i suradnici; Istražitelji DART-AD. Ispitivanje uzimanja antipsihotika

demencije (DART-AD): dugoročno praćenje slučajnog placebo kontroliranog
ispitivanja. Lancet Neurol. 2009. veljača, 8 (2): 151-7. [PMID: 19138567]

Gill SS i sur. Syncope i njegove posljedice u bolesnika s demencijom koja je primala

inhibitore kolinesteraze: studiju bazirane na kohortu. Arch Intern Med. 2009. 11.
svibnja; 169 (9): 867-73. [PMID: 19433698]

Howard RJ et al. Donepezil za liječenje agitacije kod Alzheimerove bolesti. N Engl J

Med. 2007, 4. listopada; 357 (14): 1382-92. [PMID: 17914039]

Qaseem A et al; Američka akademija liječnika / američka akademija obiteljskih

liječnika o demenciji. Trenutni farmakološki tretman demencije: smjernica kliničke
prakse Američkog liječničkog zbora i Američke akademije obiteljskih liječnika. Ann
Intern Med. 2008, 4. ožujka, 148 (5): 370-8. [PMID: 18316755]

Torpy JM et al. Stranica s pacijentom JAMA. Demencija. JAMA. 2009 12. kolovoza;
302 (6): 704. [PMID: 19671914]

Torpy JM et al. Stranica s pacijentom JAMA. Blaga kognitivna oštećenja. JAMA. 22.
srpnja 2009., 302 (4): 452. [PMID: 19622827]

Depresija

Osnove dijagnoze

 Depresirane starješine ne smiju priznati depresivno raspoloženje.

 Probiranje depresije kod starijih osoba trebalo bi uključivati pitanje o
anhedoniji.

Opća razmatranja

Iako je učestalost depresije slična u mlađoj i starijoj populaciji, depresivni simptomi -

često povezani s gubitkom, bolesti i promjenama života - mogu biti prisutni u više od
25% starijih osoba. Depresija je osobito uobičajena kod hospitaliziranih i
institucionaliziranih starješina. Stariji pojedinačni muškarci imaju najveću stopu
samoubojstva bilo koje demografske skupine. Geriatrijski bolesnici s depresijom imaju
veću vjerojatnost da imaju somatske pritužbe, manje vjerojatno da će izvijestiti o
depresivnom raspoloženju, a vjerojatnije će doživjeti iluzije od mlađih pacijenata.
Pored toga, depresija može biti rani simptom neurodegenerativnog stanja kao što je
demencija.

Klinički nalaz

Jednostavan dvotaktni zaslon - koji se sastoji od postavljanja pitanja: "Tijekom protekla

dva tjedna, jesi li se osjetio dolje, depresivno ili beznadno?" i "Tijekom protekla dva
tjedna osjetili ste malo interesa ili zadovoljstva u obavljanju poslova?" - vrlo je
osjetljiva za otkrivanje velike depresije kod osoba starijih od 65 godina. Pozitivni
odgovori mogu se pratiti s sveobuhvatnijim, strukturiranim intervjuima, kao što su
Geriatric Depression Scale (http://www.stanford.edu/~yesavage/) ili PHQ-9
(http://www.depression-primarycare.org).

Pitanje starijih pacijenata s depresivnim simptomima treba biti upitno o upotrebi

lijekova, budući da mnogi lijekovi (npr. Benzodiazepini, kortikosteroidi) mogu
pridonijeti kliničkoj slici. Slično tome, nekoliko medicinskih problema može
uzrokovati umor, letargija ili hipoaktivni delirij, a svi se mogu pogoršati za depresiju.
Laboratorijsko ispitivanje trebalo bi uključiti potpuni broj krvi; testovi jetre, štitnjače i
bubrega; i serum kalcij. Ako je delirij u diferencijalnoj dijagnozi, rad treba uključivati
analizu urina i elektrokardiogram.

liječenje

Izbor antidepresiva u starijima obično se temelji na profilu nuspojava i troškovima.

Općenito, fluoksetin se izbjegava zbog dugog trajanja djelovanja i izbjegavaju se
triciklični antidepresivi zbog njihovih visokih antikolinergičkih nuspojava. Bez obzira
na odabranu droga, mnogi stručnjaci preporučuju starenje starijih osoba pri relativno
niskoj dozi, polagano titrirajući do pune doze i nastavljajući dulje ispitivanje (najmanje
9 tjedana) prije nego što pokušaju drugačiji lijek. Kognitivna bihevioralna terapija
može poboljšati ishode sami ili u kombinaciji s terapijom lijekovima. Depresirane
starješine mogu bolje raditi s modelom suradničke skrbi koji uključuje socijalizaciju i
ostale elemente podrške nego s uobičajenom skrbi. Ponavljanje velike depresije
uobičajeno je kod starijih osoba;

Kada se upućivati

Potrebno je uzeti u obzir pacijente koji nisu reagirali na početno suđenje

antidepresivnim lijekovima i za pacijente s simptomima manije, suicidalnosti ili
psihoze.

Kada priznati

Pacijenti koji su samoubilački, ubojiti, psihotični ili opasni za sebe ili druge trebaju se
razmotriti za akutnu psihijatrijsku hospitalizaciju.

Hunkeler EM i sur. Dugoročni rezultati iz IMPACT randomiziranog ispitivanja za

depresivne starije bolesnike u primarnoj njezi. BMJ. 2006, 4. veljače; 332 (7536): 259-
63. [PMID: 16428253]
Reynolds CF 3rd et al. Liječenje održavanja velike depresije u starijoj dobi. N Engl J
Med. 2006, 16. ožujka; 354 (11): 1130-8. [PMID: 16540613]

Delirijum

Osnove dijagnoze

 Brzi početak i fluktuacijski tečaj.

 Primarni deficit u pozornosti umjesto na pamćenje.
 Može biti hipoaktivan ili hiperaktivan.
 Demencija često koegzistira.

Opća razmatranja

Delirium je akutni, fluktuirajući poremećaj svijesti, povezan s promjenom spoznaje ili

razvojem perceptivnih poremećaja (vidi također Poglavlje 25: Psihijatrijski
poremećaji). To je patofiziološka posljedica temeljnog općeg zdravstvenog stanja kao
što su infekcija, koronarna ishemija, hipoksemija ili metabolička poremećaja. Delirium
je prisutan u do 25% bolesnika i povezan je s lošijim kliničkim ishodima (veća smrtnost
u bolnici i poslije poroda, duže trajanje boravka, veća vjerojatnost postavljanja u skrb).

Iako se akutno uznemireni starije bolesnik često dolazi na pamet pri razmatranju
delirija, mnoge epizode su suptilnije. Takav mirni ili hipoaktivni delirij može se
sumnjati samo ako primijetimo novo spoznajno usporavanje ili nepažanje.

Kognitivno oštećenje je važan čimbenik rizika za delirij. Oko 25% delirskih bolesnika
je dementirano, a 40% dementiziranih hospitaliziranih bolesnika je deliralno. Drugi
čimbenici rizika su muški spol, teška bolest, fraktura kuka, vrućica ili hipotermija,
hipotenzija, malnutricija, polifarmija i uporaba psihoaktivnih lijekova, senzorsko
oštećenje, uporaba ograničenja, korištenje intravenoznih linija ili urinarnih katetera,
metaboličkih poremećaja, depresije i alkoholizma ,

Klinički nalaz

Ključna komponenta delirijskog postupka je pregled lijekova jer veliki broj lijekova,
dodavanje novog lijeka ili prekid liječenja za koje se zna da uzrokuju simptome
povlačenja povezani su s razvojem delirija.

Laboratorijsko vrednovanje većine pacijenata treba sadržavati kompletnu količinu krvi,

elektrolite, dušik ureje u krvi (BUN) i serumski kreatinin, glukozu, kalcij, albumin,
studije funkcije jetre, analiza urina i elektrokardiografija. U odabranim slučajevima
mogu biti korisni magnezij u serumu, razine serumskog lijeka, mjerenja arterijskog
krvnog plina, krvne kulture, radiografije prsnog koša, screena mokraćnog toksina, testa
CT i lumbalne punkcije.

prevencija

Prevencija je najbolji pristup u upravljanju delirima. Mjere uključuju poboljšanje

spoznaje (često preusmjeravanje, aktivnosti, socijalizacija s obitelji i prijateljima, kada
je to moguće), spavanje (masaža, smanjenje buke, minimiziranje prekida noću),
mobilnost, viziju (vizualna pomagala i prilagodljiva oprema), sluh (prijenosni pojačala,
cerumen disimpacija) i status hidratacije (obnavljanje volumena).

liječenje

Upravljanje postojećim epizodama delirija je u velikoj mjeri potpora i uključuje

liječenje bilo kojeg temeljnog uzroka, uklanjanje nepotrebnih lijekova i izbjegavanje
unutrašnjih katetera i ograničenja. Antipsihotična sredstva (poput haloperidola, 0,5-1
mg ili kvetiapina, 25 mg, tijekom spavanja ili dva puta dnevno) smatraju se lijekom
izbora kada je potrebno liječenje delirija. U hitnim situacijama može biti neophodno
pokretanje haloperidola 0,5 mg oralno ili intramuskularno i ponavljanje svakih 30
minuta dok se kontrola agitacije ne poduzme, no takvo liječenje često slijedi produljena
sedacija ili druge komplikacije. Također su korišteni i drugi lijekovi (npr. Trazodon,
donepezil, stabilizatori raspoloženja), ali dokazi koji podržavaju ove pristupe slabe su.

Većina epizoda delirija jasno je nekoliko dana nakon korekcije precipitanta, no neki
pacijenti pate epizodama duljeg trajanja, a nekoliko se nikada ne vraća na bivšu
osnovnu razinu funkcioniranja. Ove osobe zaslužuju bliži praćenje razvoja demencije
ako već nisu dijagnosticirane.

Kada se upućivati

Ako početna procjena ne otkriva uzrok delirije ili ako su entiteti osim delirija u
diferencijalnoj dijagnozi, potrebno je razmotriti upućivanje na neuropsiholog, neurolog
ili geropsihijatar.

Kada priznati

Pacijenti s delirijom nepoznatog uzroka trebaju se priznati za ubrzani rad, ako su u

skladu s pacijentovim ciljevima skrbi.

Breitbart W i sur. Uzbuđenje i delirij na kraju života: "Nismo ga mogli upravljati".

JAMA. 24. prosinca 2008., 300 (24): 2898-910. [PMID: 19109118]

Fong TG i sur. Delirium kod starijih odraslih osoba: dijagnoza, prevencija i liječenje.
Nat Rev Neurol. 2009 Apr; 5 (4): 210-20. [PMID: 19347026]

Torpy JM et al. Stranica s pacijentom JAMA. Delirijum. JAMA. 24. prosinca 2008.,
300 (24): 2936. [PMID: 19109124]

Nepokretnost

Iako je uobičajena kod starijih ljudi, smanjena mobilnost nikad nije normalna i često se
može liječiti ako su njezini uzroci identificirani. Bedrest je važan uzrok funkcionalnog
pada uzrokovanog bolnicama. Od hospitaliziranih bolesnika s više od 70 godina, oko
10% doživljava opadanje funkcije, od kojih je većina rezultat smanjenja pokretljivosti
koja se može spriječiti.
Opasnosti od kreveta u starijih odraslih osoba su višestruke, ozbiljne, brzo razvijene i
usporene za preokret. Prepravljanje kardiovaskularnog sustava događa se u roku od
nekoliko dana i uključuje pomake tekućina, smanjenje srčanog učinka, smanjenje
upijanja kisika i povećanje broja otkucaja srca. Kod skeletnih mišića javljaju se više
upadljive promjene, s gubitkom kontraktilne brzine i snage. Poremećaji tlaka, duboka
venska tromboza i plućna embolija su dodatno ozbiljni rizici. Unutar nekoliko dana
nakon što je ograničen na krevet, rizik posturalne hipotenzije, padova i slom kože
ubrzano raste u starijem pacijentu. Štoviše, oporavak od tih promjena obično traje
nekoliko tjedana do nekoliko mjeseci.

Prevencija i liječenje

Kada se imobilizacija ne može izbjeći, može se koristiti nekoliko mjera kako bi se

smanjile njezine posljedice. Koža, osobito područja iznad pritisnih točaka, treba
pregledati barem dnevno. Ako pacijent nije u mogućnosti pomicati položaj, osoblje bi
to trebalo učiniti svakih 2 sata. Kako bi se smanjila kardiovaskularna dekondicija,
pacijenti bi se trebali smjestiti što bliže uspravnom položaju, nekoliko puta dnevno. Da
bi se smanjili rizici od kontrakture i slabosti, raspon pokreta i vježbi jačanja treba
odmah početi i nastaviti sve dok je pacijent u krevetu. Kad god je to moguće, pacijenti
bi trebali pomoći pri njihovom pozicioniranju, prijenosu i samopouzdanju. Sve dok
bolesnik ostaje imobiliziran, treba koristiti antitrombozne mjere ako je to sukladno
pacijentovim ciljevima skrbi.

Izbjegavanje ograničenja i ukidanje invazivnih sredstava (intravenozne linije, urinarni

kateteri) mogu povećati izglede starijih bolesnika za ranu pokretljivost. Prolazna
ambalacija trebala bi započeti što je prije moguće. Savjeti fizičara često su korisni i
prije i nakon iscjednje. Prije izbijanja fizioterapeuti mogu preporučiti odgovarajuće
vježbe i pomoćne naprave; nakon pražnjenja, mogu preporučiti sigurnosne izmjene i
održavanje vježbi.
Slapovi i poremećaji vrata

Padovi su vodeći uzrok nefatalnih ozljeda kod starijih osoba, a njihove komplikacije
vodeći su uzrok smrti od ozljeda kod osoba starije od 65 godina. Pukotine kuka su
zajednički prekursori za funkcionalno oštećenje, skrb kod kuće i smrt. Nadalje, strah od
pada može dovesti neke starješine da ograniče svoje aktivnosti. Oko jedne trećine
osoba starijih od 65 godina pada svake godine, a učestalost se značajno povećava s
napredovanjem dobi.

Svaka starija osoba treba se pitati o padovima; mnogi neće volontirati takve
informacije. Potrebna je temeljita procjena hodova kod svih starijih osoba. Kretanje i
ravnoteža mogu se jednostavno procijeniti pomoću "Up and Go Test", u kojemu se
pacijenta traži da ustane iz sjedećeg položaja bez uporabe ruku, hoda 10 stopa, okreće
se, hoda natrag i sjedne. Pacijenti koji traju manje od 10 sekundi obično su normalni,
pacijenti koji traju dulje od 30 sekundi imaju tendenciju da trebaju pomoć u mnogim
mobilnim zadacima, a oni između njih često variraju s obzirom na hod, ravnotežu i
funkciju. Sposobnost prepoznavanja uobičajenih uzoraka hodničkih poremećaja je
krajnje korisna klinička vještina za razvoj. Primjeri abnormalnosti hodaka i njihovih
uzroka navedeni su u tablici 4-3.
Tablica 4-3. Procjena abnormalnosti hodnika.

Nepravilan hod Mogući uzrok

Nemogućnost stajanja Deconditioning
bez uporabe ruku
Myopatija (hipertireoza, alkohol, inducirana statinom)

Bol ili bol koljena

Nesigurnost na Ortostatska hipotenzija
stajanju
Problem ravnoteže (periferna neuropatija, problem vida,
vestibularni, drugi uzroci središnjeg živčanog sustava)

Opća slabost
Stajati s očima Često ukazuje da viziju nadoknađuje još jedan deficit
zatvorenim
Kratke korake Slabost

Parkinsonova bolest ili srodno stanje

Asimetrija Cerebrovaskularna nesreća

Focalna bol ili artritis

Široko utemeljeno hod Strah, problemi s ravnotežom
Savljene koljena Kontrakture, slabost quadricepsa
Sporo hod Strah od pada, slabosti, dekondicije, periferne krvožilne
bolesti, kronične opstruktivne plućne bolesti, kongestivnog
zatajenja srca, angine

Uzroci padanja

Ravnoteža i ambulacija zahtijevaju složenu povezanost kognitivne, neuromuskularne i

kardiovaskularne funkcije. S dobi, mehanizmi ravnoteže mogu postati ugroženi, a
posturalno djelovanje se povećava. Ove promjene predisponiraju stariju osobu na pad
kad se izazove dodatna uvreda za bilo koji od ovih sustava.

Pad može biti klinička manifestacija nekog okultnog problema, kao što je upala pluća
ili infarkt miokarda, ali mnogo češće pada zbog interakcije pacijenata s oštećenjem i
faktora rizika za okoliš. Sniženje kod starijih osoba rijetko je posljedica jednog uzroka,
a učinkovita intervencija podrazumijeva sveobuhvatnu procjenu intrinzičnih
nedostataka pacijenata (obično bolesti i lijekova), aktivnosti uključene u vrijeme pada i
prepreke u okolišu.
Intrinzični nedostaci su oni koji onemogućuju osjetilni ulaz, procjenu, regulaciju
krvnog tlaka, vrijeme reakcije, ravnotežu i hod. Vrtoglavica može biti usko povezana s
nedostatkom povezanim s padovima i zastojskim abnormalnostima. Iako je možda
nemoguće izolirati samo "uzrok" ili "lijek" za padove, abnormalnosti hodanja ili
vrtoglavice, često je moguće identificirati i ublažiti neke od temeljnih uvjeta doprinosa
i poboljšati ukupnu funkciju pacijenta.

Što se tiče većine geriatrijskih stanja, upotreba lijekova jedan je od najčešćih, značajnih
i reverzibilnih uzroka pada. Meta-analiza je pokazala da su sedativ / hipnotici,
antidepresivi i benzodiazepini klase lijekova najvjerojatnije povezane s padom.
Korištenje više lijekova istovremeno je također povezano s povećanim rizikom od
pada. Drugi često zanemareni, ali liječljivi suradnici uključuju posturalnu hipotenziju
(uključujući postprandijalni, koji pogađa 30-60 minuta nakon obroka), nesanica,
uporaba multifocalnih leća i urgentnost urina.

Budući da se većina pada događa u kući ili oko nje, posjet posjetiteljske sestre,
fizioterapeuta ili pružatelja zdravstvene skrbi žanju značajne prednosti u prepoznavanju
prepreka okolišu i općenito se nadoknađuju obveznici trećih strana, uključujući
Medicare.

Komplikacije slapova

Najčešći prijelomi koji proizlaze iz pada su zglobova, kukova i kralješaka. Postoji

visoka stopa smrtnosti (približno 20% u jednoj godini) kod starijih žena s frakturama
kuka, osobito ako su bili debilitirani prije vremena frakture.

Strah od pada opet je čest, ozbiljan, ali liječljiv čimbenik gubitka povjerenja i
neovisnosti starijih osoba. Preporuka fizičkom terapeutu za treniranje hodom s
posebnim uređajima često je sve što je potrebno.

Kronični subduralni hematom je lako previdjeti komplikaciju pada koja se mora uzeti u
obzir kod bilo kojeg starijem pacijentu koji ima nove neurološke simptome ili znakove.
Glavobolja ili poznata povijest traume mogu biti odsutni.

Pacijenti koji ne uspijevaju ustajati od pada su izloženi riziku od dehidracije,

neravnoteže elektrolita, pritiska rane, rabdomiolize i hipotermije.

Prevencija i upravljanje

Rizik pada i posljedične ozljede, invalidnosti i potencijalne institucionalizacije može se

smanjiti mijenjanjem onih čimbenika navedenih u Tablici 4-4. Naglasak je stavljen na
liječenje svih medicinskih stanja (npr. Periferni edem, delirij), smanjenje opasnosti za
okoliš i smanjenje broja lijekova - osobito onih koji induciraju ortostazu i

parkinsonizam (npr. - blokeri, nitrati, antipsihotici). Također su važne snage,

ravnoteže i hod, kao i screening i liječenje osteoporoze, ako su prisutni. Padovi i
prijelomi mogu se spriječiti propisivanjem vitamina D u dozi od 800 međunarodnih
jedinica dnevno ili tretiranjem na ciljnu serumsku razinu 25-hidroksivitamina D od 60
nmol / L ili više.

Tablica 4-4. Faktori rizika pada i ciljane intervencije.

Faktor rizika Ciljana intervencija

Posturalna hipotenzija (> 20 mm Hg pad Ponašanje preporuke, kao što su stezanje
u sistoličkom krvnom tlaku ili sistolički ruku, podizanje glave kreveta; prekid ili
krvni tlak <90 mm Hg) zamjena visokorizičnih lijekova
Upotreba benzodiazepina ili sedativno- Obrazovanje o higijeni spavanja; prekid ili
hipnotičkog sredstva zamjena lijekova
Korištenje više lijekova na recept Pregled lijekova
Opasnosti za okoliš Odgovarajuće promjene; ugradnja
sigurnosne opreme (npr.
Oštećenje hoda Trening tijeka, pomoćni uređaji, ravnoteža
ili jačanje vježbi
Umanjenje vrijednosti prijenosa ili Balansne vježbe, obuka u transferima,
ravnoteže promjene u okolišu (npr.
Umanjenje u snazi mišića nogu ili mišića Vježbajte s otpornim vrpcama ili kitom, s
ili u kretanju ekstremiteta povećanim otporom

Vidi Srodnu smjernicu iz CURRENT smjernica za praksu u osnovnoj njezi 2009 :

Screening.

Pogledajte povezanu smjernicu iz smjernica TRENUTNIH Praksa u primarnoj

njezi 2009 : Prevencija.

Pomoćni uređaji, kao što su štapovi i hodalice, korisni su za mnoge starije odrasle
osobe, ali se često koriste na pogrešan način. Kantice se trebaju koristiti na "dobroj"
strani. Visina šetača i štapića općenito bi trebala biti razina ručnog zgloba. Fizički
terapeuti su neprocjenjivi pri procjeni potrebe za pomoćnim uređajem, odabira
najboljeg uređaja i treninga pacijenta u ispravnoj uporabi.

Pacijenti s ponavljajućim padovima često se uvjeravaju u raspoloživost telefona na

razini poda, prijenosnog telefona ili laganog radijskog poziva. Njihova terapija također
treba uključivati i obuku o tehnikama nastanka nakon pada. Klinička korisnost
anatomski dizajniranih vanjskih štitnika kuka u smanjenju prijeloma trenutačno je
neizvjesna.

Kada se upućivati
Bolesnike s nedavnom poviješću pada treba uputiti na fizikalnu terapiju, pregled oka i
procjenu sigurnosti kod kuće.

Kada priznati

Ako pacijent ima nove padove koji nisu objašnjeni, posebice u kombinaciji s
promjenom u fizičkom pregledu, potrebno je razmotriti hospitalizaciju.

Bischoff-Ferrari HA i sur. Prevencija pada s dodatnim i aktivnim oblicima vitamina D:

meta-analiza randomiziranih kontroliranih pokusa. BMJ. 2009 1. listopada; 339: b3692.
[PMID: 19797342]

Chang HJ et al. Stranica s pacijentom JAMA. Falls i starije osobe. JAMA. 2010. 20.
siječnja; 303 (3): 288. [PMID: 20085959]

Järvinen TL i sur. Premještanje fokusa u prevenciju prijeloma od osteoporoze do pada.

BMJ. 2008. 19. siječnja; 336 (7636): 124-6. [PMID: 18202065]

Tinetti ME i sur. Pacijentica koja pada: "Uvijek je kompromis". JAMA. 2010. 20.
siječnja; 303 (3): 258-66. [PMID: 20085954]

Woolcott JC et al. Meta-analiza utjecaja 9 klasa lijekova na pada kod starijih osoba.
Arch Intern Med. 2009. 23. studenoga; 169 (21): 1952-60. [PMID: 19933955]

Urinarna inkontinencija

Osnove dijagnoze

 Nepropustan gubitak mokraće.

 Stres inkontinencija: curenje urina nakon kašljanja, kihanja ili stanja.
 Ustrajnost urine: hitnost i nemogućnost odgode uriniranja.
 Overflow inkontinencija može imati promjenjivu prezentaciju.

Opća razmatranja

Uobičajena je inkontinencija kod starijih osoba, a intervencije mogu poboljšati većinu

bolesnika. Mnogi pacijenti to ne govore o njihovim pružateljima usluga. Jednostavno
pitanje o nehotičnom curenju urina je razumni zaslon: "Imate li problema s curenjem
masti ili nesrećama?"

Klasifikacija

Budući da kontinencija zahtijeva odgovarajuću pokretljivost, stimulaciju, motivaciju i

ručnu spretnost, problemi izvan mokraćnog mjehura često rezultiraju gerijatrijskom
inkontinencijom. Općenito, autori ovog poglavlja smatraju korisnim razlikovati
"prolazne" ili "potencijalno reverzibilne" uzroke inkontinencije i više "utvrđenih"
uzroka.

Prolazni uzroci
Korištenje mnemoničkih "dijafora" može biti korisno u sjećanju na kategorije
prijelazne inkontinencije.

Delirijum

Zamućeni senzor blokira prepoznavanje potrebe za prazninom i mjesta najbližeg WC-a.

Delirium je najčešći uzrok inkontinencije kod hospitaliziranih bolesnika; nakon što se
briše, inkontinencija se obično rješava.

Infekcija

Simptomatska infekcija mokraćnog sustava obično uzrokuje ili doprinosi hitnosti i

inkontinenciji. Asimptomatska bakteriurija ne.

Atrofični uretritis ili vaginitis

Atrofični uretritis se obično može dijagnosticirati prisustvom prisustva vaginalne

mukozne telangiectasije, petehijusa, erozija, eritema ili lomljivosti. Uretralna upala, ako
je simptomatska, može doprinijeti inkontinenciji kod nekih žena. Neki stručnjaci
sugeriraju suđenje lokalnom estrogenu u tim slučajevima.

Lijekovi

Lijekovi su jedan od najčešćih uzroka prolazne inkontinencije. Tipični prekršitelji

uključuju snažne diuretike, antikolinergike, psihotropne lijekove, opioidne analgetike,

bllokere (u žena), agoniste (u muškaraca) i blokatori kalcijevih kanala.

Psihološki čimbenici

Teška depresija s psihomotorna usporenost može spriječiti sposobnost ili motivaciju da

dođe do toaleta.

Višak urinarnog učinka

Višak urinarnog učinka može nadvladati sposobnost starije osobe da stigne u toalet u
vremenu. Pored diuretika, uobičajeni uzroci uključuju višak unosa tekućine;
metaboličke abnormalnosti (npr. hiperglikemija, hiperkalcemija, dijabetes insipidus); i
poremećaji povezani s perifernim edemom, s pripadajućom teškom nocturija kada
prethodno ovisne noge imaju vodoravnu poziciju u krevetu.

Ograničena mobilnost

(Pogledajte odjeljak Immobility, gore.) Ako se mobilnost ne može poboljšati, pristup

pisoari ili komodi (npr. Kod kreveta) može poboljšati kontinenciju.

Probijanje grudnjaka
To je čest uzrok urinarne inkontinencije kod hospitaliziranih ili nepokretnih bolesnika.
Iako je mehanizam još uvijek nepoznat, klinički trag za njegovo prisustvo je početak
inkontinencije mokraćnog i fekalne. Disimpacija obično vraća urinarnu kontinenciju.

Utemeljeni uzroci

Uzroci utvrđene inkontinencije trebali bi se riješiti nakon što su prolazni uzroci

otkriveni i upravljani na odgovarajući način. Faktori rizika za inkontinenciju uključuju
stariju dob, spol žene, povećani indeks tjelesne mase i ograničenu tjelesnu aktivnost.

Prekomjerna aktivnost detrusora (inkontinencija hitnosti)

Prevelika aktivnost detrusora odnosi se na kontrakcije mjehura koje se ne inhibiraju, što

uzrokuje propuštanje. To je najčešći uzrok utvrđene geriatrijske inkontinencije, koji
čine dvije trećine slučajeva, a obično je idiopatski. Žene će se žaliti na curenje
mokraćnog mjehura nakon pojave intenzivnog nagona za mokrenje koje se ne može
spriječiti. U muškaraca simptomi su slični, ali detrusor overactivity obično koegzistira s
uretralnim opstrukcije od benigne hiperplazije prostate. Budući da prekomjerna
aktivnost detruzora može biti posljedica kamenčića ili tumora mjehura, naglo
nastupanje inače neobjašnjive inkontinencije hitnosti - pogotovo ako se prati perinealna
ili suprapubična nelagoda ili sterilna hematurija - treba istražiti cistoskopijom i
citološkim pregledom uzorka urina.

Urethralna nesposobnost (stresna inkontinencija)

Urethralna nesposobnost je drugi najčešći uzrok utvrđene urinarne inkontinencije kod

starijih žena. Stresna inkontinencija najčešće se javlja kod muškaraca nakon radikalne
prostatectomije. Stresna inkontinencija karakterizira trenutačno propuštanje urina kao
odgovor na manevar stresa. Obično koegzistira s prekomjernom aktivnošću detruzora.
Tipično, gubitak urina javlja se smiješkom, kašljem ili dizanjem teških predmeta.
Pukotina je lošija ili se javlja samo tijekom dana, osim ako nije prisutna i neka druga
abnormalnost (npr. Detruzorska pretjerana aktivnost). Da biste testirali stresnu
inkontinenciju, pacijentu opustite perineum i snažno kašalj (jedan kašalj) dok stoji
punim mjehura. Trenutačno propuštanje ukazuje na inkontinenciju stresa ako je
zadržavanje mokraće isključeno postavljanjem ostatka određivanja ultrazvukom.

Urethralna opstrukcija

Uretralna opstrukcija (zbog povećanja prostate, uretralnog stezanja, kontrakture

mokraćnog mjehura ili karcinoma prostate) uobičajen je uzrok utvrđene inkontinencije
kod starijih muškaraca, ali je rijetka kod starijih žena. Može se pojaviti kao dribling
inkontinencija nakon pražnjenja, inkontinencije izazvane zbog prekomjernog
djelovanja detruzora (koja koegzistira u dvije trećine slučajeva) ili prekomjernog
inkontinencije zbog zadržavanja mokraće. Renalni ultrazvuk je potreban kako bi se
isključila hidronefroza kod muškaraca čiji postvaiding preostali urin prelazi 150 ml.

Inaktivnost detrusora (overflow incontinence)

Nedostatak detrusora je najčešći uzrok inkontinencije. Može biti idiopatski ili zbog
sakralne manje motoričke živčane disfunkcije. Kada uzrokuje inkontinenciju,
detruzijska neaktivnost povezana je s učestalosti urina, nocturija i čestim propuštanjem
malih količina. Povišeni preostali urin postvoidinga (općenito preko 450 ml) razlikuje
ga od detruzorske prekomjerne aktivnosti i stresne inkontinencije, ali samo
urodinamičko ispitivanje razlikuje ga od uretralne opstrukcije kod muškaraca. Takvo se
ispitivanje obično ne zahtijeva kod žena, kod kojih je opstrukcija rijetko prisutna.

liječenje

Prolazni uzroci

Svaki identificirani prijelazni uzrok treba tretirati bez obzira na postojanje postojećeg
uzroka. Za pacijente s urinarnim zadržavanjem induciranim antikolinergnim sredstvom
treba prvo razmotriti prekid lijeka. Ako to nije izvedivo, zamjena manje
antikolinergijskog sredstva (npr. Sertralin umjesto desipramina za depresiju) može biti
korisna.

Utemeljeni uzroci

Prekomjerna aktivnost detrusora

Temelj tretmana je trening mjehura. Pacijenti počinju pražnjenjem rasporeda na temelju

najkraćeg intervala snimljenog na rekordu mjehura. Zatim postepeno produžuju interval
između praznina za 30 minuta svaki tjedan koristeći tehnike opuštanja kako bi odgodili
potrebu za poništenjem. Za kognitivno oštećene pacijente i kuće za staračke domove
koji nisu u mogućnosti upravljati vlastitim, vremenskim i poticajnim pražnjenjem koju
iniciraju skrbnici, djelotvorno je.

Vježbe karcinoma dna zdjelice ("Kegel"), sa ili bez biofeedbacka, mogu smanjiti
učestalost epizoda inkontinencije kada se izvode pravilno i trajno. Ako biometrijski
pristupi nisu dovoljni, terapija lijekovima s antimuskarinskim sredstvima može pružiti
dodatnu korist. Dvojica oralnih lijekova za koje postoji najviše iskustva su tolterodin i
oksibutinin. Dostupni režimi tih lijekova slijede: tolterodin kratkog djelovanja, 1-2 mg
dva puta dnevno; dugodjelujući tolterodin, 2-4 mg dnevno; kratkotrajni oksibutinin,
2,5-5 mg dva puta ili tri puta dnevno; long-acting oxybutynin, 5-15 mg dnevno; i
oksibutinin transdermalni flaster, 3,9 mg na dan primijenjen dva puta tjedno. Sva ta
sredstva mogu proizvesti delirij, suha usta ili zadržavanje mokraće; pripravci s dugim
djelovanjem mogu se bolje tolerirati.

Čini se da je kombinacija terapije ponašanja i antimuskarinika djelotvornija nego li

sami.

Kod muškaraca koji imaju benignu hiperplaziju prostate i prekomjernu aktivnost

detruzora i koji posjeduju ostatke zapremnine od 150 ml ili manje, antimuskarinsko

sredstvo dodano agonistima može dati dodatno olakšanje simptoma donjeg

urinarnog trakta.
Urethralna nesposobnost (stresna inkontinencija)

Modifikacije lifestyle, uključujući ograničavanje unosa kofeina i vremenski pražnjenje,

mogu biti korisne kod nekih žena, posebno kod žena s mješovitom inkontinencijom
stresa i nagona. Vježbe zdjelice mišića učinkovite su za žene s blagom do umjerenom
inkontinencijom stresa; vježbe se mogu kombinirati, ako je potrebno, s biofeedbackom,
električnom stimulacijom ili vaginalnim češerima. Uputite pacijenta da povuci mišiće
dna zdjelice i drži se 6-10 sekundi i izvodi tri seta od 8-12 kontrakcija dnevno.
Prednosti se ne mogu vidjeti 6 tjedana. Pessaries ili vaginalni češeri mogu biti korisni
kod nekih žena, ali bi ih trebali propisati pružatelji usluga koji su iskusni u korištenju
ovih modaliteta.

Iako je posljednje sredstvo, operacija je najučinkovitija terapija za stres inkontinenciju,

što rezultira stopom izlječenja od 75-85%, čak i kod starijih žena. Terapija lijekovima
je ograničena. Klinička ispitivanja pokazala su da duloksetin, inhibitor ponovne
pohrane serotonina i norepinefrina, smanjuje epizode inkontinencije u žena. To je
odobreno za upotrebu za ovu oznaku u nekim zemljama, ali ne u Sjedinjenim
Državama. Nuspojave, uključujući mučninu, su uobičajene.

Urethralna opstrukcija

Kirurška dekompresija je najučinkovitiji tretman za opstrukciju, posebno u postavljanju

zadržavanja mokraće zbog benigne hiperplazije prostate. Razne nove, manje invazivne
tehnike čine decompression izvedivo čak i za krhki ljudi. Za neoperativni kandidat sa
zadržavanjem mokraće, koristi se prekidna ili unutarnja kateterizacija. Za čovjeka s

opstrukcijom prostate koji ne zahtijeva ili želi neposrednu kirurgiju, liječenje sa

sredstvima za blokiranje (npr. Terazosin, 1-10 mg dnevno, prazosin, 1-5 mg oralno dva
puta dnevno, tamsulosin, 0.4-0.8 mg dnevno) može poboljšati simptome i odgoditi

opstrukciju. Finasterid, 5 mg dnevno, može dati dodatnu korist agensu za

blokiranje kod muškaraca s povećanom prostatom.

Podređenost Detrusora

Za bolesnika s slabim kontraktilnim mokraćnim mjehtim, povećane tehnike pražnjenja

(npr. Dvostruko pražnjenje, suprapubični tlak) često se pokazuju djelotvornima. Ako je
potrebno daljnje pražnjenje, jedina je opcija kateterizacija s prekidima ili u njemu.
Antibiotici bi se trebali koristiti samo za simptomatsku infekciju gornjeg mokraćnog
trakta ili kao profilaksa kod rekurentnih simptomatskih infekcija u pacijenta koji koriste
prekidnu kateterizaciju; ne smiju se koristiti kao profilaksa s kateterom koji se nalazi u
njemu.

Kada se upućivati

 Muškarci s urinarnom opstrukcijom koji ne reagiraju na medicinsku terapiju

treba uputiti urologu.
  Žene koje ne reagiraju na medicinsku i terapijsku bihevioralnu terapiju trebaju
se uputiti na uroginekologu ili urologu.

Burgio KL et al; Mreža liječenja urinarne inkontinencije. Ponašajna terapija koja

omogućava ženama inkontinenciju da prekine liječenje lijekovima: randomizirano
ispitivanje. Ann Intern Med. 2008, 5. kolovoza, 149 (3): 161-69. [PMID: 18678843]

Fink HA i sur. Intervencije liječenja kod stanovnika staračkih domova s urinarnom

inkontinencijom: sustavni pregled randomiziranih ispitivanja. Mayo Clin Proc. 2008.
godine; 83 (12): 1332-1343. [PMID: 19046552]

Shamliyan TA i sur. Sustavni pregled: randomizirana, kontrolirana ispitivanja

nonsurgijskih tretmana za urinarnu inkontinenciju kod žena. Ann Intern Med. 2008.
godine; 148 (6): 459-73. [PMID: 18268288]

Nezadovoljstvo i loše

Opća razmatranja

Undernutrition utječe na znatan broj starijih osoba i može biti klinički okidač koji
potiče oznaku "neuspjeh u rasti". Nije dogovoren stupanj neželjenog gubitka težine koji
zaslužuje procjenu, iako je razuman prag gubitak od 5% tjelesne težine u jednom
mjesecu ili 10% tjelesne težine u 6 mjeseci.

"Krivost" je izraz koji može biti klinički koristan za opisivanje podskupine pacijenata -
gotovo uvijek starješine - koji imaju smanjenu funkcionalnu rezervu. Zajednička
klinička svojstva slabosti uključuju slabost, sporost, gubitak težine, nisku aktivnost i
umor. Krivost može biti popraćena fiziološkim promjenama u upalnim i
neuroendokrinim sustavima. Oznaka "neuspjeh da se uspije" obično se primjenjuje
kada neki pokretački događaj - gubitak socijalne podrške, napad depresije ili upale
pluća, dodavanje novog lijeka - privlači starije osobe koja se bori ispod praga uspješnog
neovisnog življenja.

Klinički nalaz

Korisne laboratorijske i radiološke studije za pacijente s gubitkom tjelesne težine ili

"neuspjehom" uključuju potpunu količinu krvi, serumske kemikalije (uključujući
glukozu, TSH, kreatinin, kalcij), urinarnu analizu i radiografiju na prsima. Istraživanje
društvene situacije pacijenta, spoznaja, raspoloženje i zdravlje zuba jednako je važno
kao i traženje čistog medicinskog uzroka gubitka tjelesne težine. Ove su studije
namijenjene otkrivanju okultnog metaboličkog ili neoplastičnog uzroka, ali nisu
iscrpne.

liječenje

Oralni prehrambeni dodatak od 200-1000 kcal / d može povećati težinu i poboljšati

ishode kod nepotrebnih hospitaliziranih starješina. Megestrol acetat kao stimulans
apetita nije pokazao povećanje tjelesne mase ili produžavanje života u starijoj
populaciji.

Za one koji su izgubili sposobnost da se hrane, tvrdoglavo hranjenje ruku može

dopustiti održavanje težine. Iako umjetna prehrana i hidratacija ("hranjenje cijevi")
mogu biti prikladnija alternativa, pacijentu oduzima okus i teksturu hrane, kao i
društvenu sredinu koja se obično povezuje s obrokom; prije nego što se odabere ta
mogućnost, pacijent ili njegov surogat žele pregledati prednosti i terete tretmana u
svjetlu općih ciljeva skrbi. Ako pacijent ponovi pokušaje izvlačenja cijevi tijekom
ispitivanja umjetne prehrane, teret liječenja postaje značajan, a korisnost hranjenja
cijevi treba ponovno razmotriti. Iako se uobičajeno koristi, nema dokaza da hranjenje
cijevi produljuje život u bolesnika s demencijom u završnoj fazi.

Idealne strategije dijagnosticiranja i upravljanja "slabosti" ili "neuspjeha napredovanja"

nesigurne su, ali obično podržavaju, multifaktorne i individualizirane temeljene na
ciljevima pacijenta, očekivanom životu i komorbiditetima. Ponekad, prevođenje
pacijenta na palijativni pristup ili program hospicija je najprikladnija klinička
intervencija.

Milne AC i sur. Meta-analiza: Dodatak proteina i energije kod starijih osoba. Ann
Intern Med. 2006. 3. siječnja; 144 (1): 37-48. [PMID: 16389253]

Ulkus tlaka

Osnove dijagnoze

 Pregledajte rizične pacijente prilikom ulaska u bolnicu i nakon toga

svakodnevno.
 Ulceri tlaka treba opisati jedan od šest stupnjeva:

- Blanchable hyperemia (faza I).

- Proširenje kroz epidermu (faza II).
- Gubitak pune gustoće kože (faza III).
- Rane pune debljine s produženjem mišića, kostiju ili nosivih struktura (IV.
Stadij).
- Ako escher ili slough overlies ranu, rana je nepokretna.
- Osumnjičena ozljeda dubokog tkiva je područje obojene ili blistered kože.

Opća razmatranja

Većina pritiska na ulkus nastaju tijekom boravka u bolnici zbog akutne bolesti. Stope
incidenata kreću se od 3% do 30% i variraju ovisno o karakteristikama bolesnika.
Primarni čimbenik rizika za ulkus tlaka je nepokretnost. Drugi čimbenici rizika koji
pridonose su smanjeni osjetilni percepcija, vlaga (urinarna i fekalne inkontinencije), loš
nutritivni status i sile trenja i smicanja.

U 2007. godini Nacionalna savjetnica za pritisak na ulkus dodala je dvije faze u odnosu
na početne četiri faze pacijenata: sumnja na ozljede dubokog tkiva i nesposobnu. Ulcers
u kojima je baza prekrivena slough (žuta, tan, siva, zelena ili smeđa) i / ili eschar (tan,
smeđa ili crna) se smatra unstageable. Sumnja na ozljede dubokog tkiva je područje
ljubičaste ili kestom obojene netaknutom kožom ili krvlju ispunjenom mjehurićom.
Područje može prethoditi tkivo koje je bolno, čvrsta, ljutita, bogata, toplije ili hladnije u
usporedbi s susjednim tkivom.

Mnogi instrumenti za procjenu rizika, uključujući Braden Scale i Norton rezultat, mogu
se koristiti za procjenu rizika od razvoja ulkusa tlaka; obje imaju razumne
karakteristike izvedbe. Ovi instrumenti mogu se koristiti za identifikaciju najviših
rizika bolesnika koji bi mogli imati najviše koristi od oskudnih resursa kao što su
madraci koji smanjuju ili oslobađaju pritisak.

Od listopada 2008. godine Medicare više neće nadoknaditi hospitalizirane tlakove.

Ulcerski pritisak prisutni pri prijemu kvalificirat će se za veću naknadu. Liječnički
zapis mora sadržavati dokumentaciju o ulkusu pritiska koji je prisutan pri prijemu, a
koderi su dužni koristiti dokumentaciju liječnika kao temelj za kodiranje i
izvješćivanje; dakle, liječnici trebaju uključiti cijelu procjenu kože na svakoj povijesti
prijama i fizičkom.

prevencija

Upotrebom specijaliziranih površina za podršku (uključujući madrace, krevete i

jastuke), pacijentovo premještanje, optimiziranje prehrambenog statusa i hidratantna
sakralna koža su strategije za koje se pokazalo da smanjuju pritisak na ulkus. Za
pacijente umjereno visokog rizika, madraci ili slojevi koji smanjuju tlak tkiva ispod
standardnog madraca, čini se da su superiorniji od standardnih madraca. Literatura koja
uspoređuje određene proizvode je rijetka i neuvjerljiva.

procjena

Procjena čira na pritisak trebala bi uključivati pacijentove čimbenike rizika i ciljeve

skrbi, stupanj rane, veličinu, dubinu, prisutnost ili odsutnost eksudata, vrsta prisutnog
eksudata, izgled ležišta rana i postoji li okolna infekcija, praćenje sinusa, ili celulitis. U
slabo izlječivim ili atipičnim ulkusima pod pritiskom biopsija bi trebala biti izvedena
kako bi se isključili zloćudni tumori ili druge manje uobičajene lezije poput pioderma
gangrenosuma.

liječenje

Liječenje je usmjereno prema uklanjanju nekrotičnih krhotina i održavanju vlažnog

ležišta rane koja će potaknuti ozdravljenje i stvaranje granulacijskog tkiva. Vrsta
oblaganja koja se preporučuje ovisi o mjestu i dubini rane, da li je prisutno nekrotično
tkivo ili mrtvi prostor i količina eksudata (Tablica 4-5). Uređaji za smanjenje pritiska
(npr. Ležajevi za zračni fluid i niske razine gubitka zraka) povezani su s poboljšanim
stopama zarastanja. Iako je loš nutritivni status faktor rizika za razvoj ulkusa tlaka,
rezultati ispitivanja prehrambene dopunosti u liječenju ulkusa tlaka bili su
razočaravajući.

Tablica 4-5. Liječenje ulkusa tlaka.

Vrsta ulkusa Vrsta i razmatranja
Faza I i sumnja na Poliuretanski film
ozljede dubokog tkiva Hidrokoloidni napitak
Polupropusna pjenila
Faza II Hidrokolloidni vafli
Polupropusna pjenila
Poliuretanski film
Stadij III / IV Za vrlo exudativne rane, koristite visoko upijajuće
presvlačenje ili pakiranje, kao što je kalcijev alginat
Rane s nekroznim otpadom moraju biti oštećene
Debridement može biti autolitički, mehanički (vlažan
ili vlažan) ili kirurški
Plitke, čiste rane mogu biti odjevene hidrokoloidnim
vrećicama, polupropusnom pjenom ili poliuretanom
Duboke rane mogu biti zapakirane u gaze; ako je rana
duboka i visoko exudativna, treba se koristiti
apsorptivno pakiranje
Ulcera pete Nemojte uklanjati escher na ulje pete jer može pomoći u
promicanju ozdravljenja (eschar na drugim mjestima treba
izbjegavati)
Unstageable Debride prije odlučivanja o daljnjoj terapiji

Pružatelji usluga mogu se lako preplaviti nizom proizvoda koji su dostupni za liječenje
uspostavljenih ulkusa tlaka. Većina institucija bi trebala odrediti stručnjaka za njegu
rane ili ekipu za njegu rane kako bi odabrala racionaliziranu liniju proizvoda za njegu
rane koja ima jednostavne smjernice. U bolesnika s bolestima krajnjeg stadija koji
prima palijativnu skrb, odgovarajuće liječenje može biti usmjereno prema udobnosti
(uključujući smanjenje promjena odijela i mirisa) umjesto napora usmjerenih na
ozdravljenje.

komplikacije

Ulceri pod pritiskom povezani su s povećanim stopama smrtnosti, iako uzročna veza
nije dokazana. Komplikacije uključuju boli, celulitis, osteomijelitis, sistemsku sepsu i
produljenje duljine boravka u kućici za spavanje ili skrb.

Kada se upućivati

Ulceri koji su veliki ili neheganizirani trebaju biti upućeni na plastičnu ili opću kirurgu
ili dermatologa za biopsiju, debridiranje i moguće presađivanje kože.

Kada priznati
Treba primiti pacijente s ulkusima na pritisak ako primarno mjesto stanovanja ne može
pružiti odgovarajuću njegu rane ili smanjenje tlaka, ako je zaraza zaražena, ili za
složenu ili kiruršku njegu rane.

Nacionalna web stranica za savjetovalište o ulkusu na pritisak:

http://www.npuap.org/pr2.htm

Reddy M et al. Sprječavanje ulkusa tlaka: sustavni pregled. JAMA. 2006, 23. kolovoza,
296 (8): 974-84. [PMID: 16926357]

Reddy M et al. Liječenje ulkusa tlaka: sustavni pregled. JAMA. 2008. 10. prosinca, 300
(22): 2647-62. [PMID: 19066385]

Zeller JL i sur. Stranica s pacijentom JAMA. Ulceri pod pritiskom. JAMA. 2006, 23.
kolovoza, 296 (8): 1020. [PMID: 16926361]

http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296/8/1020

Farmakoterapija i polifarmija

Postoji nekoliko razloga za veću učestalost irogena reakcija lijeka u starijoj populaciji,
od kojih je najvažniji veliki broj lijekova koje uzimaju starješine, posebno one s
višestrukim komorbiditetima. Metabolizam lijekova često je oštećen u ovoj skupini
zbog smanjenja brzine glomerularne filtracije, kao i smanjenog klirensa jetre. Potonji je
posljedica smanjene aktivnosti mikrosomalnih enzima i smanjene perfuzije jetre sa
starenjem. Također je pogođen volumen distribucije lijekova. Budući da stariji odrasli
imaju smanjenje ukupne tjelesne vode i relativno povećanje tjelesne masti, lijekovi
topivi u vodi postaju koncentrirani i lijekovi topivi u mastima imaju duži poluživot.

Starije osobe često imaju različite odgovore na određenu razinu serumskog lijeka.
Dakle, oni su osjetljiviji na neke lijekove (npr., Opioidi) i manje osjetljivi na druge

(npr. - sredstva za blokiranje).

Mjere predostrožnosti u primjeni lijekova

Nonfarmakološke intervencije često mogu biti alternativa prvim redcima lijekovima

(npr. Dijeta za blagu hipertenziju ili dijabetes melitus tipa 2).

Terapija se započinje s manje od uobičajene doze odraslih, a doziranje se polako

povećava, sukladno njegovoj farmakokinetici u starijih pacijenata. Međutim, promjene
povezane s dobi u raspodjeli i čišćenju lijekova variraju među pojedincima, a neke
zahtijevaju pune doze. Nakon određivanja prihvatljivih mjera uspjeha i toksičnosti,
doza se povećava dok se ne postigne nijedna ili druga.

Unatoč važnosti započinjanja novih lijekova na sporom, mjerenom modelu, prečesto se

pokušava pokušati (u smislu trajanja ili doze) prije prekida. Naročito, antidepresivi se
često zaustavljaju prije postizanja terapijskih doza.
Brojne jednostavne intervencije mogu poboljšati pridržavanje propisanog medicinskog
režima. Kada je to moguće, pružatelj bi trebao zadržati raspored doziranja jednostavan,
broj tableta je nizak, lijekovi se mijenjaju što rjeđe, te potiču pacijenta da koristi jednu
ljekarnu. Pillboxovi ili "medijski setovi" pomažu nekim pacijentima da se pridržavaju.

Ako pacijent ili skrbnik unesu sve lijekove tijekom svakog posjeta, pomoćnik može
pružiti pomirenje lijekova i pojačati razloge za uporabu droga, dozu, učestalost
primjene i moguće štetne učinke. Pomirenje lijekova osobito je važno ako pacijent vidi
više pružatelja usluga.

Iako razine serumskih lijekova mogu biti korisne za praćenje određenih lijekova s
uskim terapeutskim prozorima (npr. Digoksin), toksičnost se i dalje može postići čak i
sa "normalnim" terapijskim razinama mnogih lijekova. Rizik od otrovnosti povećava
broj propisanih lijekova. Neke kombinacije lijekova (npr. Varfarin i mnoge vrste
antibiotika, digoksin i klaritromicin, inhibitori enzima koji pretvaraju angiotenzin i
NSAID) osobito će prouzročiti interakcije lijekova i lijekova, te ih treba pažljivo pratiti.

Treba razmotriti probir pojedinih prekida lijekova (uključujući sedativne hipnotike,

antipsihotičke lijekove, digoksin, inhibitore protonske pumpe, NSAID), kada izvorna
indikacija nije jasna, ciljevi skrbi su promijenjeni ili pacijent može imati nuspojave.

Medicare lijekovi za lijekove u Sjedinjenim Američkim Državama svakako pomažu

mnogim starješinama s opterećenim troškovima lijekova na recept. Međutim, njegove
su prednosti složene i teško razumljive, osobito za one starješine s ograničenom
spoznajom, pismenosti i pristupom internetu. U Kongresu se raspravlja o reformama
koje bi mogle promijeniti prednosti. Informacije su dostupne na adresi
http://www.medicare.gov.

Kada se upućivati

Pacijenti s loše ili neizvjesno pridržavanje mogu imati koristi od upućivanja na

ljekarnika ili zdravstvenu medicinsku sestru.

Pham CB i sur. Minimizirajući nuspojave u starijih bolesnika. Ja sam liječnik. 2007. 12.
prosinca; 76 (12): 1837-44. [PMID: 18217523]

Oštećenje vida

Iako vizualni gubitak nije ozbiljan u mnogim starješinama, smanjenje vida je neovisni
čimbenik rizika za padove; ona također ima značajan utjecaj na kvalitetu života.
Prevalencija ozbiljnih i ispravljivih vizualnih poremećaja kod starijih osoba dovoljna je
da se za većinu starijih osoba svake godine ili dvogodišnji pregled ophthalmologa ili
optičkog liječnika omogući potpuni pregled oka. Mnogi pacijenti s vizualnim gubitkom
imaju prednost od upućivanja na program slabog vida, a pružatelji primarne skrbi ne bi
smjeli pretpostavljati da će ta uputnica automatski obaviti oftalmolog ili optometar.

Rosenberg EA i sur. Pacijent s oštećenjem vida. Ja sam liječnik. 2008. 15. svibnja; 77
(10): 1431-6. [PMID: 18533377]
Slušanje smetnje

Više od jedne trećine osoba iznad 65 godina, a polovica osoba iznad 85 godina ima
gubitak sluha. Taj je deficit povezan s socijalnom izolacijom i depresijom. Razumni je
ekran upitati pacijente ako imaju oštećenje sluha. Oni koji odgovaraju "da" trebaju se
uputiti na audiometar. Oni koji su odgovorili "ne" mogu i dalje imati oštećenje sluha i
mogu biti pregledani ručnim audioskopom ili šaptanim glasovnim testom. Šaputirani
test glasa provodi se stojeći 2 metra iza teme, šaputajući tri slučajna broja i istodobno
trljajući vanjski slušni kanal neispitanog uha kako bi prikrio zvuk. Ako pacijent nije u
mogućnosti identificirati sva tri broja, test bi trebao biti ponovljen s različitim
brojevima, a ako je i dalje abnormalan, treba uputiti na audiometar. Da biste odredili
stupanj oštećenja sluha koji ometa funkcioniranje, davatelj usluga može upitati je li
pacijent postao frustriran prilikom razgovora s članovima obitelji, neugodno je kada se
susreće s novim ljudima, ima poteškoća gledajući televiziju ili ima problema s
razumijevanjem razgovora. Caregivers ili članovi obitelji često imaju važne informacije
o utjecaju gubitka sluha na socijalne interakcije pacijenta.

Sukladnost s pojačavanjem sluha može biti izazov zbog stigme povezane s uporabom
slušnih aparata kao i troškova takvih uređaja koji nisu plaćeni u većini Medicare
planova. Dostupni su posebni telefoni, pojačala za televiziju i mnoge druge uređaje za
pomoć osobi s gubitkom sluha. Prijenosna pojačala su jedinice veličine pagera s
priključenim slušalicama; oni se mogu kupiti jeftino u mnogim trgovinama elektronike
i mogu biti korisni u zdravstvenim okruženjima za poboljšanje komunikacije sa
bolesnicima s oštećenim sluhom. Općenito, suočavanje s pacijentom i polaganje niskog
tona je učinkovitija komunikacijska strategija od urlavanja.

Begai A i sur. Ima li ovaj pacijent oštećenje sluha? JAMA. 2006, 25. siječnja, 295 (4):
416-28. [PMID: 16434632]

Zlostavljanje starijih osoba

Prema najboljim raspoloživim procjenama, između 1 i 2 milijuna Amerikanaca starijih

od 65 godina staro je ozlijeđeno, iskorišteno ili na neki drugi način zlostavljano od
strane nekoga kome su ovisili o skrbi ili zaštiti. Zanemarivanje, i samouprave i
njegovateljica, najčešći su oblici zlostavljanja, praćeni financijskim i emocionalnim
zlostavljanjem.

Znakovi zlostavljanja starijih osoba uključuju promjene ponašanja u prisustvu skrbnika,

kašnjenja između pojave ozljeda i traženog liječenja, nedosljednosti između zabilježene
ozljede i povezanih tumačenja, nedostatka prikladne odjeće ili higijene, a ne punjenja
recepata. Mnogi starješine s kognitivnim oštećenjem postaju ciljevi financijskog
zlostavljanja. I zlostavljanje starijih osoba i sam zanemarivanje povezani su s
povećanim rizikom smrtnosti.

Korisno je promatrati i razgovarati sa svake starije osobe samo za barem dio posjeta
kako bi izravno porazgovarali o mogućem zlostavljanju i zanemarivanju (Tablica 4-6).
Zakoni u većini država zahtijevaju da pružatelji zdravstvene skrbi prijavljuju sumnju na
zlostavljanje ili zanemarivanje. Agencije za zaštitu odraslih (APS) dostupne su u svih
 50 država kako bi pomogle u slučajevima sumnje na zlostavljanje starijih osoba. Web
stranica Nacionalnog centra za zlostavljanje starijih osoba je http://www.ncea.aoa.gov.

Tablica 4-6. Pitanja koja mogu izazvati povijest zlostavljanja starijih osoba.

Je li vas itko povrijedio?

Je li vas netko dotaknuo bez vašeg pristanka?
3. Je li vam itko ikad učinio ono što niste htjeli?
Je li itko poduzimao nešto od vas bez pitanja?
Je li vas itko ikada razbjesnio ili prijetio?
6. Jeste li potpisao sve radove koje niste razumjeli?
7. Postoji li itko kod kuće u kojem se plašite?
8. Jeste li sami mnogo?
9. Je li vam itko odbio pomoći da se brinete o sebi kad vam je potrebna pomoć?

Dong X et al. Stariji sam zanemarivanje i rizik zlostavljanja i mortaliteta u stanovništvu

zajednice. JAMA. 2009. 5. kolovoza; 302 (5): 517-26. [PMID: 19654386]

Hildreth CJ et al. Stranica s pacijentom JAMA. Zlostavljanje starijih osoba. JAMA.

2009. 5. kolovoza; 302 (5): 588. [PMID: 19654394]

Izvorni tekst
Priložite bolji prijevod