Surgery for ischemic heart disease

เอกสารประกอบกระบวนวิชา พ.คพ. 502

อ.พญ.ฉัตรอรุณ ริมสุขเจริญชัย

Coronary artery
หลอดเลือด coronary เป็นหลอดเลือดที่วางตัวอยู่บริเวณชั้น epicardium ของหัวใจ มีหน้าที่นาพาเลือดและ
สารอาหารต่างๆไปเลี้ยงกล้ามเนือ้ หัวใจ โดยการทีเ่ ลือดจะไปเลีย้ งกล้ามเนื้อหัวใจได้นั้น ต้องอาศัยความต่างระหว่างความ
ดันในหลอดเลือดcoronary และความดันของกล้ามเนื้อหัวใจ(ventricular pressure) เรียกว่า coronary perfusion
pressure
เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าแรงดันในขณะที่กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัว(ventricular systole) มีค่าสูงมากเกินกว่าที่
ความดันของหลอดเลือดcoronaryจะชนะได้ ดังนั้นกล้ามเนื้อหัวใจจึงเป็นอวัยวะชนิดเดียวของร่างกายที่รับเลือดแดงใน
ขณะที่หัวใจคลายตัว (diastolic phase)
ในคนที่ไม่มีความผิดปกติของหลอดเลือด coronary แรงดันในหลอดเลือด coronary จะเท่ากับ aortic diastolic
pressure เนื่องจากเส้นเลือดนี้เป็นแขนงโดยตรงที่ออกจาก aortic root บริเวณที่เรียกว่า sinus of valsava โดยมี2 แขนง
ใหญ่ คือ Rt.coronary atery (RCA) และ Lt.coronary artery (LCA) ดังรูป

กล่าวได้ว่า
Coronary perfusion pressure = aortic diastolic pressure - left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP)

Anatomy of coronary artery

รูเปิด(ostium) ของcoronary a. จะออกจาก aortic root บริเวณ sinus of valsava ใน normal population มี 2
ostium คือซ้ายและขวา
เส้นเลือดที่ออกจาก Lt.coronary ostium คือ Left main coronary a. ( LM ) แตกแขนงเป็น2branch
ใหญ่ๆคือ
1). Left anterior descending artery(LAD) ทาหน้าที่ supply กล้ามเนื้อหัวใจบริเวณ anterior wall of ventricle และ
anterior ventricular septum โดยเส้นเลือด LAD จะวิ่งไปตาม interventricular groove โดยแตกแขนงให้ septal
perforator branch เข้าไปใน anterior ventricular septum นอกจากนี้ เส้นเลือด LAD ยังแตกให้แขนงใหญ่ทชี่ ื่อว่า
diagonal artery(DG) ประมาณ2-3เส้น บริเวณ anterior ventricular wall
2). Circumflex artery (CX)ที่วิ่งไปตาม Lt.atrioventricular groove แตกแขนงให้เส้นเลือดที่ชื่อว่า obtuse marginal
(OM)ประมาณ2-3เส้น ช่วย supply บริเวณ lateral ventricular wall
ส่วนเส้นเลือด Rt.coronary a.(RCA) จะออกจาก Rt.coronary ostium จะวิง่ ไปตาม Rt.atrioventricular
groove แตกแขนงชื่อacute marginal branches เลี้ยงบริเวณ Rt.ventricle โดยส่วนใหญ่ของประชากรทัว่ ไป ประมาณ
90% RCA จะให้แขนงปลายเป็น posterior descending a. (PD) ไปเลี้ยง posterior ventricular septum และ
postrolateral arterty (PL) เรียกว่า Rt.dominant (มีเพียง 10%ของประชากรที่ PD, PL แตกมาจาก circumflex a.
เรียกว่า Lt. dominant)
เส้นเลือดที่เลี้ยง sinoatrial(SA)node มาจาก Rt.coronary system 60% ที่เหลือมาจากด้านซ้าย ส่วนเส้นเลือด
ที่เลี้ยง Atrioventricular (AV)node ขึ้นกับด้านที่เป็น dominant side

LAD= Left anterior descending a. , CX=circumflex a. , S=septal perforator , D=diagonal a. , OM= obtuse
marginal branch , RCA=Rt.coronary a. , AcM=Acute marginal branch , PD= posterior descending a. ,
PL=Posterolateral a. , SN=branch to SA node
รูปภาพ แจกแจงขอบเขต vascular supply ของmyocardium บริเวณต่างๆ

Atherosclerotic coronary artery disease (CAD)

คือภาวะหลอดเลือดหัวใจตีบแคบที่เกิดจากมี atherosclerotic plaqueสะสมตัวอยู่บนชั้น intima ของหลอด
เลือด และอาจมี calcium deposit ร่วมด้วย ทาให้มกี ารหนาตัวขึน้ ตีบแคบ และสูญเสียความยืดหยุ่น (loss of elasticity)
ของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจ ซึง่ ถ้าการตีบแคบเกิดมากจนทาให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่เพียงพอต่อความ
ต้องการ (demand มากกว่า supply)
ความรุนแรง อาการและอาการแสดงของโรค นอกจากจะขึ้นอยูก่ บั อัตราการตีบแคบของหลอดเลือดแล้ว onset
ของการเกิดโรคก็ส่งผลต่อความรุนแรงเช่นกัน ในผู้ป่วยทีเ่ กิดการตีบแคบไม่มากอยูเ่ ดิมแล้วมีการแตกของplagueที่ทาให้
เกิดการอุดตันเฉียบพลัน (acute plaque rupture) จะมีอาการแสดงที่รุนแรงกว่าเนื่องจากยังไม่มีการสร้าง collateral lของ
หลอดเลือดบริเวณข้างเคียงมาช่วยเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจที่ขาดเลือด ส่วนในผู้ป่วยทีม่ ีการอุดตันของหลอดเลือดเรื้อรังจะมี
การสร้างหลอดเลือดมาเลี้ยงจากบริเวณอื่นๆ ดังนั้นอาการจะมีตั้งแต่ไม่มีอาการ มีอาการขณะออกแรงมาก(exertion) หรือ
มีอาการแม้กระทัง่ ออกแรงเพียงเล็กน้อย ขึ้นกับอัตราการตีบของหลอดเลือด หากการตีบตันรุนแรงมากก็อาจทาให้มีการ
การเจ็บอกแม้ขณะพัก (angina at rest)

Clinical presentation
1) angina pectoris
2) positive stress test
3) acute MI
4) sudden death with resuscitation
5) cardiomegaly and symptoms of chronic heart failure without any other obvious cause.

Diagnostic Tools
นอกเหนือการตรวจวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันเบื้องต้นได้แก่ EKG, CXR, cardiac enzyme
แล้ว การตรวจเพิม่ เติมเพื่อดู anatomy และ myocardial function ก็มีความจาเป็น โดยเฉพาะในกรณีที่จะทาการรักษา
โดยวิธrี evascularization
Diagnostic Imaging of coronary artery disease (anatomical consideration)
Non-invasive angiographic technique
1) Multidetector computed tomography coronary angiography (MDCT) เป็นการประเมินเพียง imaging
ไม่สามารถบอกถึง hemodynamic significantได้ มีค่า negative predictive value(NPV) ค่อนข้างสูง ประมาณ 83-89%
แต่มีคา่ positive predictive value ปานกลาง มักให้การแปลผลที่ overestimate จึงมีไว้ใช้ในการ exclude significant
CAD ในคนไข้ที่อยู่ในกลุ่มที่สงสัยCADไม่มาก (low to moderate likelihood of CAD)
2) Magnatic resonance imaging coronary angiography (MRI) ให้ความแม่นยาในการแปลผลในเรื่องของ
coronary vessel ค่อนข้างต่า ไม่นิยมใช้ในการประเมิน anatomy ของCAD
Invasive angiographic technique
3) Coronary artery catheterization (CAG) คือการใส่สายสวนทางหลอดเลือดแดงเพื่อฉีดสีเข้าไปที่ coronary
artery โดยตรง เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุดในผู้ปว่ ย intermediate or high likelihood of CAD และเป็น gold standard
diagnostic tool สามารถบอกค่า hemodynamic significant โดยบอกค่า coronary flow reserve ได้ อีกทั้งยังสามารถ
ทาหัตถการเช่น balloon angioplasty หรือใส่ stent ได้อีกด้วยในกรณีที่anatomy เหมาะสม

Diagnostic in detection of myocardial viability

เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจเกิดการขาดเลือด สภาวะที่เกิดกับกล้ามเนื้อหัวใจได้แก่
- Hibernation
- Stunning
 - Non-transmural infarction
- Transmural infarction (non viable ) ; no benefit in revascularization

การตรวจดู myocardial function และประเมินว่ากล้ามเนื้อหัวใจมีการขาดเลือดนั้นอยู่ในสภาวะใด ยังมีชีวติ อยู่

หรือไม่ ใช้ในกรณีที่ผลตรวจ echocardiogram เบื้องต้นมีการบางลงของกล้ามเนื้อหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจไม่ขยับตัว
(hypokinesia) และสงสัยว่าบริเวณนั้นจะยังได้ประโยชน์ในการ revascularization อยู่หรือไม่ เพราะถ้าตรวจพบว่า
บริเวณของmyocardium นั้นเป็น scar /nonviable ไปหมด ก็ไม่มีประโยชน์ที่จะไปทา revascularization เข้าไปใน
fibrous tissue ทาได้โดยกระตุน้ ให้มี stress ของกล้ามเนื้อหัวใจแล้วตรวจดู wall motion หรือตรวจดู perfusion และ
metabolism ของบริเวณนั้นๆ วิธีการที่ใช้ตรวจ viability study ได้แก่

1) Stress echocardiography อาจทาได้ทงั้ exercise stressและ pharmacological stress เป็นการกระตุ้นให้

หัวใจบีบตัวแรงหรือทางานหนักขึน้ หากบริเวณกล้ามเนื้อหัวใจที่ไม่ขยับตัว (akinesia) ยังมีชวี ิตอยู่ เมื่อได้รับการกระตุ้นให้
เกิด stress จะกลับมาขยับตัวเมือ่ ได้ ยาที่นิยมใช้นยิ มใช้กระตุ้นคือ dobutamine เราจึงมักเรียกวิธีนี้ว่า dobutamine
stress echocardiography

2) Perfusion scintigraphy เป็นการตรวจกล้ามเนื้อหัวใจ โดยใช้สารกัมมันตรังสี (radio-nuclide

cardioscintigraphy) สาหรับการตรวจวินิจฉัยโรคกล้ามเนื้อหัวใจนิยมใช้สาร Thallum-201 เมื่อฉีดให้กับผู้ป่วยแล้วก็จะไป
จับกับกล้ามเนื้อหัวใจมากหรือน้อยแล้วแต่ myocardial blood flow ในส่วนต่าง ๆ และจะมีการ washout ประมาณร้อยละ
30 หลังจากฉีดได้ 2-2.5 ชั่วโมง ในกล้ามเนื้อหัวใจที่มีการขาดเลือดชั่วคราวจะมีลกั ษณะ washout ที่ช้ากว่าปกติหรืออาจมี
การสะสมของ Tl-201 เกินกว่าเวลาตามปกติ หากมี fixed thallium defect ที่ไม่กลับคืนสภาพในการตรวจ
redistribution image หลังจาก 3-4 ชั่วโมงต่อมาจะถือว่าเป็นลักษณะของ myocardial scar และกล้ามเนื้อหัวใจส่วนนั้น
ไม่ viable แล้ว
3) Cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) ใช้ประเมิน transmural extent of myocardial

scar tissue หากมี scar tissue มากกว่า50%ของความหนาของ myocardiumบริเวณนั้น บ่งบอกว่าการ

revascularizationมีประโยชน์น้อย

4) Positron emission tomography (PET scan) เป็นการตรวจโดยดูการ uptake และ metabolism ของ
glucose โดยใช้ Fluorine-18-labeled fluorodeoxyglucose การที่ regional accumulation ของ Glucose ยังคงมีอยูใ่ น
กล้ามเนื้อหัวใจบริเวณทีม่ ี hypocontractility แสดงว่ากล้ามเนื้อหัวใจยังมีชวิ ิตอยู่ การรักษาโดย revascularization ที่
บริเวณดังกล่าวจะสามารถทาให้บริเวณนั้นกลับมาทางานได้ดี
Treatment of Ischemic Heart disease
การรักษาโรคนี้ประกอบไปด้วย Medical treatment และการทา revascularization

Medical treatment
- Antiplatelets
- Decrease myocardial oxygen demand
Control heart rate : Beta-blocker
Control hypertension /decease after load of the ventricle : ACEI, Calcium channel blocker
- Increase myocardial oxygen supply : Nitrates
- Control risk factor : DM, Dyslipidemia , stop smoking
- Statins : หวังผลเพื่อเป็น plaque stabilizer มีประโยชน์แม้ในผูป้ ่วยที่ไม่มีไขมันในเลือดสูง
- Physical therapy and life- style modification

Myocardial Revascularization
วัตถุประสงค์หลักของการทา revascularization ในผู้ป่วย CAD คือเพื่อให้ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บหน้าอก และ
ลดอัตราตายเฉียบพลันจากกล้ามเนื้อหัวใจตาย (relieve symptoms and improve survival) ดังนั้นการตัดสินใจ
พิจารณาทาหัตถการเพื่อเพิม่ เลือดไปยังcoronary a. จึงขึ้นกับอาการแสดงของผู้ป่วย(symptomatic),ความรุนแรงของรอย
โรค(anatomical complexity) และ myocardial function
ปัจจุบันหัตถการในการเพิ่มเลือดไปยังเส้นเลือด coronary เพื่อ Myocardial Revascularization มี2 วิธีใหญ่ๆ
คือ
1) Percutaneous coronary intervention (PCI)
2) Coronary artery bypass grafting (CABG)
โดยการจะเลือกวิธีใดนั้น ขึ้นกับลักษณะความรุนแรงในการตีบตันของหลอดเลือด, condition และ comorbidity
ของผู้ป่วย รวมถึงความถนัดและความพร้อมของแต่ละสถาบัน ปัจจุบันด้วยเทคโนโลยีและความรูค้ วามสามารถในการทา
PCIมีการพัฒนาขึ้นเป็นอย่างมาก มีการใช้ drug eluting stent และมีการพัฒนายากลุ่ม antiplatelet ที่ดีขึ้น จึงเริ่มมีการ
ทาPCIใน difficult anatomy มากขึ้น ที่ผ่านมามีการศึกษามากมายเปรียบเทียบผลของการทา PCI Vs CABG แต่อย่างไร
ก็ตาม การศึกษาใหญ่ที่สาคัญและเป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไป คือ SYNTAX trial ( multicenter, prospective
randomized clinical trial ) ผลสรุปของการศึกษาแบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้
- Three vessel CAD and patients with LMS disease (SYNTAX score>22) have a survival benefit and
marked reduction in the need for repeat revascularization with CABG in comparison to stents, implying that
CABG is still the treatment of choice for most of these patients
- For patients with less severe coronary artery disease ,there is no difference in survival between
CABG and stents but a lower incidence of repeat revascularization with CABG.
 สรุปคือ การผ่าตัด Coronary artery bypass grafting ยังคงเป็น standard treatment of revascularization ใน
ผู้ป่วย CAD โดยเฉพาะในกลุม่ ที่มี anatomical complexityค่อนข้างสูง (SYNTAX score >22) พบว่าการทา CABG
ให้ผลดีกว่าPCIชัดเจนทัง่ ในเรื่องของ rate of re-intervention และ survival rate
ทั้งนี้ทั้งนัน้ การจะเลือกรักษาโดยวิธีใด ควรคานึงถึง “Balance short-term convenience of the less invasive PCI
procedure against the durability of the more invasive surgical approach” โดยใช้องค์ประกอบโดยรวมของผู้ป่วย
เป็นตัวช่วยพิจารณา

Coronary artery bypass grafting (CABG)

การผ่าตัด CABG เป็นการผ่าตัดทาทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ โดยเป็นวิธกี ารรักษาทีม่ ีประสิทธิภาพสูง สามารถ
รักษาอาการ angina ได้ดีมาก ได้ผลทันที และหวังผลการรักษาได้ยาวนาน สามารถลดอัตราการเกิด sudden cardiac
deathได้ดีและทาให้ผปู้ ว่ ยมีชวี ิตยาวนานขึ้น ทั้งนีผ้ ลการรักษาจะดีมากน้อยเพียงใดขึ้นอยูก่ ับปัจจัยหลายอย่าง เช่นปัจจัย
เสี่ยง และความพร้อมในการผ่าตัดของผู้ป่วยเอง รวมทั้งต้องคานึงถึงความเสี่ยงของการผ่าตัดซึง่ เป็น invasive treatment
ที่มีทั้งmorbidity และmortality ดังนั้น การพิจารณาในการผ่าตัดควรต้องคานึงถึงข้อบ่งชี้อย่างละเอียดและคานึงถึง Risk
Vs Benefit ในผู้ป่วยแต่ละรายอีกด้วย

Indication for CABG in Asymptomatic patient and in the Chronic stable angina
1) Left main disease (≥50% stenosis)
2) Left main equivalent disease (proximal (≥70% stenosis of the proximal LAD and circumflex)
3) Double vessel disease (in the proximal LAD plus 1 other major coronary artery)
4) Triple-vessel disease (≥70% stenosis)
5) Proximal LAD disease(≥70% stenosis) combined with an LVEF of less than 50%.

Indication for CABG in Acute myocardial infarction

โดยทั่วไป แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มที่มาด้วย acute MI จะไปในทาง Medical therapy และ percutaneous
intervention(Primary PCI)เป็นแนวทางหลัก บทบาทของ surgical management จะมีก็ต่อเมื่อทาวิธีขา้ งต้นแล้วไม่ได้ผล
ผู้ป่วยยังมีอาการของ myocardial ischemia อยู่ หรือเกิด mechanical complicationของ acute MI (ซึ่งจะกล่าวใน
ตอนท้ายต่อไป) สรุปคือ
1) Emergency CABG is recommended in patients with acute myocardial infarction (MI) in whom
- primary PCI has failed or cannot be performed
- coronary anatomy is suitable for CABG
- persistent ischemia of a significant area of myocardium at rest and/or hemodynamic instability
refractory to nonsurgical therapy is present
2) Emergency CABG is recommended in patients undergoing surgical repair of a post-infarction mechanical
complication of MI (such as ventricular septal rupture, mitral valve insufficiency because of papillary muscle
infarction and/or rupture, or free wall rupture)

Contraindication for CABG

- Target artery < 1mm
- Absence of viable myocardium in the obstructed artery
- Multiple systemic disease
- Presence of non-cardiac condition with poor prognosis
- Extreme debility
- Emotional deterioration
Technique ในการผ่าตัด CABG
1) Conventional CABG (on pump with arrested heart CABG) เป็นการผ่าตัดโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม และทาให้
หัวใจหยุดนิง่ ข้อดีของวิธีนี้คือ ศัลยแพทย์ทาการผ่าตัดได้สะดวก มองเห็นหลอดเลือดหัวใจชัดเจน ไม่มีเลือดท่วม เป็นวิธีที่
ยอมรับกันมากที่สุด แต่ต้องยอมรับกับผลแทรกซ้อนของการใช้เครื่องปอดหัวใจเทียมและการที่หัวใจหยุดเต้น
2) On-pump beating-heart CABG เป็นการผ่าตัดโดยใช้เครื่องปอดหัวใจเทียม แต่หวั ใจเต้นอยู่ระหว่างผ่าตัด เป็นวิธีที่ลด
ภาวะแทรกซ้อนจากการที่หัวใจหยุดเต้น แต่การผ่าตัดทาได้ยากขึน้ ต้องอาศัยประสบการณ์ของศัลยแพทย์ค่อนข้างสูง
ไม่ได้เป็นที่นิยมใช้อย่างแพร่หลาย
3) Off-pump CABG (OPCAB) เป็นการผ่าตัดหลอดเลือด coronary โดยไม่ใช้เครื่องปอดหัวใจเทียมและตัดต่อหลอด
เลือดโดยขณะที่หวั ใจยังเต้นอยู่ ต้องใช้ความชานาญและประสบการณ์ที่สูงทั้งศัลยแพทย์และวิสญ
ั ญีแพทย์ ปัจจุบันเป็นวิธี
ที่นิยมมากขึ้น และมีประโยชน์มากในกรณีที่หลอดเลือดaorta มีplaque/calcifiedมากๆ โดยหลีกเลี่ยงการmanipulate
aorta ที่อาจก่อให้เกิด plaque embolization ได้
นอกจาก Technique ที่กล่าวไปข้างต้น ยังมี less invasive CABG อื่นๆ ได้แก่
-Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (MID-CAB)
-Port-Access Coronary Surgery
-Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass (TECAB)
-Robotic Surgery
นอกจากการทา CABGแล้ว ยังมีวิธีอื่นๆในการทา surgical myocardial revascularization แต่ไม่เป็นที่นิยม
ได้แก่ Endarterectomy, Patch angioplasty, Transmyocardial revascularization (TMR) เป็นต้น

โดยทั่วไป หลักการในการตัดต่อหลอดเลือดให้มีประสิทธิภาพดี ขึน้ กับปัจจัยหลักๆ3ประการดังต่อไปนี้

1) Arterial inflow to the conduit
2) Target outflow
3) Bypass conduit
Arterial inflow to the conduit
ในการทา CABG นั้น ส่วนต้นของ conduit (graft) จะได้เลือดจาก arterial inflow ให้เลือดผ่าน
conduit ไปสู่ coronary artery ซึ่งจะต้องมีการเย็บต่อระหว่าง inflow กับ conduit (proximal anastomosis)
หรือไม่นั้นขึ้นกับgraft ว่าเป็น free หรือ pedicle graft
- Pedicled graft มีข้อดีคือ ที่ไม่ตอ้ งเย็บต่อส่วนต้นทาง (no proximal anastomosis)
กล่าวคือ arterial inflow to the conduit เป็น natural inflow ของconguitเอง ตัวอย่าง
pedicled graft ที่นิยมใช้ได้แก่ left และ right IMA (LIMA, RIMA) และ gastro-
epiploic artery

- Free grafts จาเป็นต้องมีการเย็บต่อส่วนต้นของ graft กับเส้นเลือดที่เป็น inflow

(proximal anastomosis) มักนิยมต่อกับ anterior aspect ของ ascending aorta แต่
ถ้า ascending aorta มี extensive atheroma (plague) ก็จาเป็นต้องเลี่ยงไปต่อกับ
หลอดเลือดอื่นเช่น brachiocephalic (innominate) artery, pedicled internal
mammary artery, vein graft เส้นอื่น หรือ synthetic aortic graft เป็นต้น ตัวอย่างของ
free graft ได้แก่ saphenous vein, radial artery, cephalic vein ฯลฯ
Target outflow
หมายถึงตัวหลอดเลือด coronary ที่จะนาgraft ไปต่อ ซึ่ง target ที่ดีควรมีองค์ประกอบดังนี้
1) ควรจะมีการตีบทีม่ ากพอ (significant stenosis) เนื่องจากถ้าหลอดเลือดนั้นมีการตีบไม่มากจะมี
competitive flow จาก native coronary ทาให้ graft ที่นาไปต่อเกิด string sign และตันไปในที่สุด
Significant coronary artery stenosis คือ มีการตีบแคบของ cross-sectional area ≥ 50% ใน Lt.main
coronary a. หรือ ≥70%ใน branch อื่นๆ ( LAD, CX, RCA, etc.)
2) low resistance ขึ้นกับลักษณะของรอยโรค และขนาดของเส้นเลือดที่เป็น target หลอดเลือด target ที่ดีควร
มีขนาด diameterมากกว่า1.5 มิลลิเมตร และไม่มี calcifiedหรือplaqueมากนัก
Bypass conduit
Conduit (graft) ที่ดีควรมีขนาดและความหนาของผนังหลอดเลือดที่พอเหมาะกับหลอดเลือดหัวใจ อาจแบ่งตาม
ชนิดของหลอดเลือด เช่น arterial / vein graft ซึ่ง arterial conduit มีขนาดและความหนาของผนังหลอดเลือดเหมาะกว่า
venous conduit และ มี long-term patency ดีกว่า

Arterial conduit

1) Left internal mammary artery (LIMA) เป็นหลอดเลือดที่แตกมาจาก Left subclavian artery วางตัวอยู่ดา้ นข้างของ
sternum นิยมใช้เป็น pedicle graft เป็น arterial conduit ที่มี long-term patency ดีมากโดยเฉพาะเมื่อนามาต่อกับ
LAD เนื่องจากมีขนาดและความหนาของผนังหลอดเลือดพอเหมาะสมกับหลอดเลือดหัวใจ มีsmooth muscle ที่ค่อนข้าง
บาง จึงไม่ค่อยเกิด spasm และเมื่อเลาะจากผนังทรวงอกลงมาก็สามารถวางพาดด้านบนของหัวใจต่อกับ LAD, diagonal
artery ได้พอดี
2) Right internal mammary artery (RIMA) มีคุณสมบัตเิ ช่นเดียวกับ LIMA แต่ความยาวที่เลาะได้มักจะทาให้ต่อถึงแค่
right coronary artery ถ้าจะต่อกับ coronary artery เส้นอืน่ ก็ต้องทาเป็น free graft

3) Radial artery เป็น arterial conduit ที่เหมาะ และมี patency ที่ดี แต่ข้อเสียคือมีชั้น media ทีม่ ี smooth muscleที่
หนา ทาให้เกิดการ spasm ได้ง่าย จึงควรนาไปต่อใน coronary ที่มีการตีบมากๆ (severe stenosis) คือตีบมากกว่า 70%
ใน left coronary system และมากกว่า 90% ของ right coronary system เพื่อหลีกเลี่ยง competitive flow จาก native
vessel ก่อนจะตัดสินใจนามาใช้ควรตรวจร่างกายผู้ปว่ ยดูเสมอว่า palmar arch ของแขนข้างนั้นดีหรือไม่ โดยตรวจ
Allen’s test และไม่นิยมใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยมี peripheral artery disease ร่วมด้วย

4) Gastroepiploic artery เหมาะสาหรับต่อกับ coronary artery ที่ inferior surface ของหัวใจ เป็น pedicle arterial
conduit ที่มีโอกาสเกิด intra-operative problem มากกว่า และมี patency ที่ด้อยกว่า radial artery มีรายงานผลของการ
ใช้ดมี ากเพียงในกลุ่มศัลยแพทย์มีความถนัดและใช้อย่างเป็นประจาเท่านั้น ไม่เป็นที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย และหาก
จะใช้ก็ควรนาไปต่อกับ severe stenotic coronary เช่นเดียวกับ radial artery

Venous conduit
Long saphenous vein (great saphenous vein; SVG) เป็น conduit ทีน่ ิยมใช้กันมากที่สุด เพราะวิธกี ารเลาะทาได้ง่าย
และรวดเร็ว เย็บต่อได้ง่าย ไม่มีปญ
ั หาเรื่อง spasm แม้ว่าจะมี long-term patency ไม่ดีเท่า arterial conduit

Other Conduits
ส่วน conduit อื่นๆ เช่น lesser saphenous vein , inferior epigastric artery ฯลฯ ไม่นิยมใช้ในการทา CABG
ใน primary revascularization แต่อาจจาเป็นต้องใช้ในกรณีที่ขาดแคลน conduit เช่น ในผู้ป่วยที่เคยทา CABG มาก่อน
หรือได้ใช้เส้นเลือดไปใช้ในการทา bypass surgery อื่นๆมาก่อนแล้ว หรือเคยทา venous stripping ไป เป็นต้น

Figure 1: Harvesting of the greater saphenous vein

 Figure 2 : Dissecting the internal mammary artery from the chest wall

Figure 3: Harvesting the radial artery

Pre-operative assessment
การประเมินผู้ปว่ ยก่อนผ่าตัดเป็นขั้นตอนที่สาคัญมากในการดูแลผู้ป่วย เนื่องจากประวัติ หรือการตรวจพบ
บางอย่างอาจเป็นตัวสาคัญในการเปลี่ยนแปลง ตัดสินใจในการรักษา อันประกอบด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ
ผลการ investigation ทั้งหมด นอกจากนี้ควรวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จากประวัตแิ ละการตรวจร่างกายว่าเข้าได้กับผลการ
investigation หรือไม่ ซึ่งเมื่อไรที่ตาม ที่ข้อมูลที่ได้มามีความขัดแย้งกัน แสดงว่ามีข้อมูลใดข้อมูลหนึ่งผิดไปจากความเป็น
จริง
Table 1 : แสดงประวัติและการตรวจร่างกายที่สาคัญสาหรับผู้ปว่ ยผ่าตัด ischemic heart disease
Preoperative Assessment
Symptom
Orthopnea
Aggravated with activity
Chest pain
Poor sleep quality
Claudication
Postprandial pain
Past Medical History
Diabetes mellitus
Previous sternal irradiation
Previous TIA/amaurosis
fugax/stroke
Raynaud’s phenomenon/disease
Past Surgical History
Preoperative Assessment
Lower extremity vein stripping
Abdominal laparotomy
Possible Implications
Left ventricular dysfunction;
right ventricular dysfunction;
valve disease
Cardiac ischemia
Cardiac ischemia
Sleep apnea
Peripheral vascular disease
Mesenteric angina
Poor wound healing; difficult glycemic
control perioperatively
Internal thoracic artery damage
Atherosclerotic disease involving arch
vessels
Compromised flow in upper extremity
precludes radial artery use
Possible Implications
Lack of greater sahenous vein
Possible contraindication to
gastroepiploic artery use
Management
Warrants echocardiography to
determine cardiac anatomy
May warrant more urgent surgery
depending on severity of symptoms
Alert anesthetist of possible airway
difficulty; arrange for CPAP
postoperatively
Assess peripheral and central pulses;
echocardiography
to assess ascending aortic calcification
Imaging to determine disease in celiac-
mesentericaxis; contraindicates
gastroepiploic artery use
May contraindicate use of bilateral
internal thoracic arteries
May contraindicate use of internal
thoracic artery
Warrants carotid duplex examination
and echocardiography;
possible need for CT or MR angiogram
to elucidate disease extent
May warrant Doppler examination of the
forearm;
contraindicates radial a. use in most
instances
Management
Choose alternative conduits
Choose alternative conduits
Physical examination
Asymmetric brachial blood pressure Atherosclerotic disease involving arch
vessels
Increased JVP/peripheral edema Left ventricular dysfunction; valve
disease
Positive Allen’s test Inadequate collateral hand
circulation
Auscultation
Carotid bruit Carotid artery stenosis
Increased P2 Pulmonary hypertension
Murmur Concomitant valve disease
Warrants carotid and subclavian duplex
examination;
contraindicates use of in situ internal
thoracic artery grafts on the ipsilateral
side of subclavian stenosis
Warrants echocardiography to
determine cardiac
anatomy
May contraindicate use of ipsilateral
radial artery
Warrants carotid duplex examination
possible need for CT or MR angiogram
to elucidate disease extent
Warrants echocardiography to
determine cardiac anatomy; possibly
also a chest CT

Investigation
Laboratory test
Chest X-ray
Electrocargiography
Echocardiography
Coronary angiography

Post operative complication

- Bleeding
- Perioperative myocardial infarction
- low cardiac output syndrome
- postoperative renal dysfunction
- neurologic events
- atrial arrhythmias
- deep sternal wound infection
ดังนั้นในระยะ early postoperative period จาเป็นต้องมีการเฝ้าระวังอาการและอาการแสดงต่างๆของภาวะ
ข้างต้น เช่น Hemodynamic monitoring , EKG cardiac enzyme, เฝ้าระวังภาวะเลือดออก เป็นต้น
Postoperative Treatment
Antiplatelet Therapy
aspirin (100- 325 mg/day) เป็นยาที่จาเป็นต้องได้หลังผ่าตัด โดยจะเริ่มให้ภายใน 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัดหากไม่มี
ภาวะ postoperative bleeding และให้กินตลอดไป เพื่อลดการตีบตันของ bypass graft และลดการเกิด adverse
cardiovascular events ในผู้ป่วยที่แพ้หรือมีข้อห้ามในการใช้ยา aspirin อาจให้เป็น clopidogrel 75 mg/day ได้
Management of Dyslipidemia
ผู้ป่วยหลังทา CABG ควรได้รับยากลุ่ม statin ทุกราย หากไม่มีข้อห้าม เนื่องยายากลุ่มนี้มีฤทธิ์ anti-
inflammation หวังผลในเรื่องของ plaque stabilizer ส่วนในผู้ป่วยที่มีไขมันในเลือดสูง ควรปรับยาให้ได้ target LDL ต่า
กว่า 70 mg/dL
Medication for graft patency
ในกรณีที่ใช้conduit เป็น radial a. หรือ gastroepiploic a. ควรให้ยากลุ่ม calcium channel blocker เป็นเวลา
อย่างน้อย1 ปีเพื่อป้องการการ spasm ของ graft ยาที่นิยมใช้คือ amlodipine โดยขนาดยาที่ให้คือ 5 mg/day หรือยาตัว
อื่นๆเช่น Nifedipine, Diltiazem เป็นต้น
Control of risk factor
- hypertension, dyslipidemia and diabetes must be strictly controlled.
- stop smoking
- maintain appropriate body weight

Recovery period
ช่วงหลังผ่าตัด 6-8สัปดาห์แรก ในผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการต่างๆต่อไปนี้
-Poor appetite
-Emotional depression
-Insomnia
-Visual deficits
-Memory and Intellectual deficits
-Loss of sexual ability
อาการต่างๆเหล่านีม้ ักหายไปได้เองภายในระยะเวลา3-6เดือน ดังนั้นควรอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเพื่อลดความ
กังวล

Complication of ischemic heart disease

ภาวะแทรกซ้อนของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขึ้นอยู่กับ onset ของโรคว่ามีการขาดเลือดและทาให้กล้ามเนื้อหัวใจตาย
แบบใด ในผู้ป่วยที่เกิด ST elevation MI ตาม pathology เกิดจากการที่มี complete occlusion of a major coronary
artery กล้ามเนื้อหัวใจจะมีการตายแบบ transmural infarction of the myocardium หมายถึงมีการตายเกิด necrosis ทั้ง
ชั้นตลอดความหนาของ myocardium ทาให้มีหารเปื่อยยุ่ย ฉีกขาด แตกทะลุของผนังกล้ามเนื้อหัวใจได้ ดังนั้น
ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้ตามหลัง STEMI ได้แก่
  acute mitral insufficiency (papillary
muscle necrosis/rupture)
 acute rupture ventricular septum (post
infarction VSD)
 rupture ventricular free wall with cardiac
tamponade
 ventricular failure with cardiogenic shock
โดยมักจะเกิดตามหลัง STEMI ประมาณ 2-14
วัน ซึ่งปัจจุบัน complication ต่างๆเหล่านีเ้ กิด
น้อยลง เนื่องจากมีการใช้ thrombolytic therapy
และ primary PCI อย่างกว้างขวางมากขึ้น
ส่วนผู้ป่วยในกลุ่ม unstable angina และ non ST elevation MI การตีบตีนของหลอดเลือด coronary จะเป็น partial
dynamic (non-occlusive thrombus) การตายของกล้ามเนื้อหัวใจจึงมักจะไม่เป็น transmural infarction แต่จะพบ
subendocardial ischemia ต่อมาก็จะมี scarring process กล้ามเนื้อส่วนที่ตายจะแทนทีด่ ้วย fibrotic tissue ที่มีความ
แข็งแรงไม่เท่ากับ normal myocardium ก่อให้เกิด mechanical complication ได้เช่น
 Left ventricular aneurysm
 ischemic mitral regurgitation (from restriction of mitral valve leaflet and annular dilatation)
 ventricular dysfunction เป็นต้น

Left ventricular aneurysm

Definition : กล้ามเนื้อหัวใจโป่งพอง เกิดจากการที่ผนังกล้ามเนื้อหัวใจตายจากการขาดเลือด ทาให้บริเวณนั้นเกิดการบาง
ตัวลงและ fibrosis ทั้งชั้นของผนังกล้ามเนื้อหัวใจ (Transmural scar) จึงเป็นบริเวณที่ไม่มกี ารหดตัวขณะ systole
(akinetic segment) และมีการโป่งพองออกเรื่อยๆ ดังภาพ
Incidence : 10 - 35%ในผู้ป่วยที่มีประวัตเิ ป็น myocardial infarction ปัจจุบันพบน้อยลงเนื่องจากมีการทา
revascularization ในช่วง acute MI ดีขึ้น เช่นการใช้ Thrombolytic therapy และการทา primary PCIมากขึ้น
Clinical manifestation
- Asymtomatic
- Chest pain
- Congestive heart failure
- ventricular arrhythmias
- Thromboembolism
Diagnosis
- History and Physical examination
- CXR : usually nonspecific, bulging of aneurysm, calcified aneurysm wall
- EKG : Q wave or persistent ST elevation
 - Echocardiography
- Left ventriculography
- Radionuclide scan
Indication for surgery
- Angina
- Congestive heart failure
- ventricular arrhythmias
- Thromboembolism

Operative Procedure
- Use cardiopulmonary bypass
- Aneurysm repair :
o Linear plication without aneurysmotomy
o Aneurysmectomy and repair with linear closure or repair by daron patch(Jatene’s technique)
o Endoventricular circular patch (Dor’s operation)
- Usually concomitant CABG is recommended
- In case of arrhythmia , resection of the scar should be done to remove the irritable foci

Figure 4 : Repairing of anterior left ventricular aneurysm by aneurysmectomy and repair with linear closure
 Figure 5 : Aneurysmectomy with Dacron patch repair ( Jatene’s technique)

Figure 6 : Restoration of LV geometry with Dacron patch and closure of aneurysmal wall after
resecting excess aneurysm tissue. (Dor’s operation)

Post infarction VSD

พบไม่บ่อยในผู้ป่วย acute MI แต่เป็น complication ที่ร้ายแรง มีอัตราการเสียชีวิตสูง incidence ประมาณ1-
2% มักเกิดภายใน 1-6วัน หลังจากเกิด MI โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่เป็น Transmural infarction ตาแหน่งของการเกิดขึ้นกับ
การอุดตันของหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณนั้นๆ most common มักเกิดที่ anteroapical region (ประมาณ60%)
- 17% posterior septum
- 13% mid septum
- 4 % superior septum
Clinical presentation
- Vary from asymptomatic murmur to cardiogenic shock
- Recurrent chest pain
- New holosystolic murmur
- Hemodynamic deterioration
- CHF (from Left to Right shunt)
Diagnosis (ควรวินิจฉัยแยกโรคกับ MR due to papillary muscle rupture, LV Dysfunction)
- Physical examination : PSM at LLPSB, Palpable left sternal thrill
- CXR : pulmonary edema
- Echocardiography with color flow
- Cardiac catheterization
Management
- Patient stabilization
o Inotropic support
o Diuretic
o Intra-aortic balloon pump (IABP)
- Operation
Timing of operation ขึ้นกับอาการ และ condition ขอผู้ป่วย ซึง่ ข้อเสียของการผ่าตัดในช่วง acute phase คือเนื้อเยื่อมัก
เปื่อยยุ่ย ทาให้การผ่าตัดทาได้ยาก การที่รอให้เกิด fibrotic scar ทาให้การผ่าตัดง่ายกว่า และให้ผลที่ดีกว่า แต่ส่วนใหญ่
ผู้ป่วยมักมีอาการสาหัส ไม่สามารถ tolerate ต่อ acute left to right shunt ได้ จาเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินและมี
perioperative mortality สูงมาก และมักมี recurrent /leakage ของ VSD patch
- Patient with cardiogenic shock : immidiate operative repair
- Patient with stable condition : operate anytime during that hospitalization
 - ในผู้ป่วยที่ delay diagnosis จนมีภาวะ multiple organ failure หากทา immediate surgery จะมีอัตราการตาย
ที่สูงมาก ควรทาการรักษาโดย mechanical cardiac support (เช่น IABP, VAD)เพื่อ stabilized ผู้ป่วยก่อนทีจ่ ะ
นาไปผ่าตัด
Operative technique
- Total cardiopulmonary bypass
- Transinfarction approach of VSD
- Excise the necrotic tissue to the viable myocardium
- Closure the VSD without tension or with prosthetic material
- Closure of infarctectomy without tension or with prosthetic material

Figure 7 : Closure the VSD prosthetic material and closure of infarctectomy

with linear plication

Figure 8 : Closure the VSD infarctectomy with prosthetic material

Figure 9 : When the VSD is in the apical portion of the septum
and is associated with an apical MI, the operation consists amputating the apex of the ventricle, including the
involved portion of the ventricular septum.

of

Figure 10 : Repairing of infarction VSD located in the posterior septum

Result of surgery
Hospital mortality ภายหลังการทา VSD repair อยู่ท3ี่ 0% to 40% จะเห็นว่าแม้ทาการผ่าตัดแก้ไขก็ยังมีอัตรา
การตายค่อนข้างสูง ซึ่งสัมพันธ์กบั extent of myocardial necrosis วิธีการที่ชว่ ยลดอัตราการเสียชีวิตลงได้แก่ prompt
surgical repair, better methods of myocardial management, and more aggressive use of ventricular
assistance in the postoperative period.

Residual and Recurrent Defect

อย่างที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นว่าหลังการผ่าตัดมีโอกาสเกิด recurrent VSD ได้ทั้งใน early or late postoperatively
อัตราการเกิดอยู่ที่ประมาณ 3% to 40% และอาจจาเป็นต้องมีการทา re-intervention หากมีอาการ congestive heart
failure จาก significant left to right shunt ที่ไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้
Percutaneous Closure of Defect
เริ่มมีรายงายการใช้ device closure ในการรักษา postinfarction VSD เช่นการใช้ double-umbrella device,
Amplatzer septal occluder device โดยใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดแดงส่วนปลายเข้าไปยัง aorta และผ่านเข้าไป
ใน left ventricle แต่ผลการรักษายังไม่เป็นที่น่าพอใจนัก มีรายงานการใช้วิธีนเี้ ป็น definite treatment แต่พบว่า
ผลการรักษายังไม่ดีเท่าที่ควร มีอตั ราการตายค่อนข้างสูง และเกิด serious complication ได้ อาจมีที่ใช้ใน residual
septal defects ภายหลังการทา open repair หรือใช้เป็น temporarily reducing / eliminating the left-to-right shunt
เพื่อ improving hemodynamic status ก่อนที่จะนาผู้ป่วยไปผ่าตัด ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความถนัดและความของแต่ละสถาบัน

Figure 11 : postinfarction VSD device clousre

Ischemic mitral regurgitation

การเปิด-ปิด ของ mitral valve ต้องประกอบไปด้วยการทางานที่สัมพันธ์กันของ mitral valve apparatus (ดังรูปที่12)
ดังนั้นเมื่อเกิดความผิดปกติใดในองค์ประกอบนี้กจ็ ะทาให้เกิดการทางานที่ผิดปกติไป ซึ่งischemic heart disease
ก่อให้เกิด
- myocardial abnormality บริเวณ papillary muscle ( rupture,necrosis,fibrosis)
- หรือเกิด LV dilatation ทาให้เกิด annular dilatation ตามมาได้

Figure 12 : รูปภาพแสดง mitral valve apparatus

การเกิด mitral valve regurgitation จาก ischemic
heart disease เกิดได้2 setting ที่แตกต่างกัน คือ
1) Acute mitral incompetence complicating myocardial
infarction
2) Chronic mitral incompetence from ischemic heart
disease
Acute mitral incompetence complicating myocardial infarction
พบประมาณ 1-3% ใน immediate post-infarction period โดยเกิดได้ตงั้ แต่เป็นชัว่ โมงถึง 14วันหลังจากเกิดMI
ส่วนใหญ่มักเป็นใน 2-7วัน แม้เป็นภาวะที่พบไม่บ่อย แต่มี morbidity & mortality ค่อนข้างสูง ผู้ป่วยมักมี hemodynamic
distress ไม่สามารถทนต่อ acute volumeload ต่อ left atrium และ ventricle ได้ ความรุนแรงของอาการขึ้นกับการขาด
ของกล้ามเนื้อ papillary muscle ( total/partial rupture)
กลไกลการเกิดมีได้ 2 แบบ คือ Papillary muscle rupture และ Papillary Muscle Necrosis without Rupture ส่วน
พยาธิสภาพของ mitral valve จะเป็น Type II dysfunction คือ เกิด prolapsed หรือ hypermobility* see figure 13
- 75% เกิดที่ posteromedial papillary muscle
- 25% เกิดที่ anteromedial papillary muscle
เนื่องจาก vascular supply ที่มาเลี้ยง posteromedial papillary muscle มาจาก coronary arteryเพียงเส้นเดียว
(right coronary arteryใน Right- Dominant system หรือ circumflex arteryในleft-dominant system) จึงมักเกิด
totally ischemiaได้บ่อยกว่า ในขณะที่ anterolateral papillary muscle ได้รับ blood supply จากทัง้ left anterior
descending และ circumflex arteries ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเกิด inferior wall MI

Clinical presentation
- Worsening of the patient’s clinical condition
- Acute chest pain and shortness of breath
- Hypotension/cardiogenic shock
o Profound shock indicates gross MR from total rupture
o Less severe signs suggest less severe mitral regurgitation from partial rupture
Diagnosis (ควรวินิจฉัยแยกโรคกับ MR due to papillary muscle rupture, LV Dysfunction)
- Physical examination :
o New apical systolic murmur: The murmur is frequently absent in total rupture and usually
present in partial rupture.
o Apical third heart sound ( S3 gallop)
- Chest X-ray
o pulmonary edema
o heart is usually normal in size or only slightly enlarged, and the left atrium is small.
- Swan Ganz catheter
o prominent v wave in wedge position
o excluding the presence of left- right shunting from VSD
- Confirm diagnosis : echocardiography, left ventriculography
Management
- Patient stabilization
o Inotropic support
o Diuretic
 o Intra-aortic balloon pump (IABP)
o Preparation for surgical intervention
Timing of operation
- Patient with cardiogenic shock : immidiate operative repair
- Patient with stable condition : operate anytime during that hospitalization

Operation
- Cardiopulmonary bypass
- Mitral valve repair or replacement
- Usually concomitant CABG is recommended Usually concomitant CABG is recommended

Figure 13: Carpenteir’s classification of mitral regurgitation

Chronic mitral incompetence from ischemic heart disease
ในกลุ่มนี้เกิดจากการที่ papillary muscles มี fibrosis และatrophyทาให้ mitral valve ปิดไม่สนิท การดาเนินโรคจะ
เป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป และผู้ป่วยมักมี ventricular function ที่แย่ลงร่วมด้วยด้วย กลไกที่ทาให้ mitral valve ปิดไม่สนิท
เป็นแบบ type I or type IIIb dysfunction ตาม Carpenteir’s classification ซึ่งเกิดจากผลของleft ventricular
remodeling 2 แบบ คือ
- Annular dilatation
- Papillary muscle and chordal restriction( scarring and shortening) of leaflet motion

Figure 14 : effect of papillary muscle displacement in ischemic mitral regurgitation

Clinical presentation
o Varies from asymptomatic to CHF ขึ้นกับ severity ของ MR และ ventricular function
o Presence of coronary artery disease
Diagnosis
- Physical examination :
o Apical holosystolic murmur(frequently soft and its intensity is unrelated to the severity of MR)
o May be have apical third heart sound ( S3 gallop)
- Chest X-ray : ขึ้นกับ severity ของ MR
o Pulmonary congestion, interstitial pulmonary edema, and pulmonary venous engorgement
o cardiac enlargement, including left atrial enlargement in those with moderate or severe MR
and/or severe left ventricular dysfunction
- ECG usually shows evidence of a prior MI.
- Echocardiography : hypokinesia and akinesia at the infarction site, restriction or tethering of the
leaflet (ควรแยกให้ได้กับ coexisting mitral valve disease เช่น rheumatic disease , myxomatous
degeneration, endocarditis เป็นต้น)
- Cardiac catheterization : provides information regarding the coronary arterial anatomy and
pathology
Indication for surgery
ผู้ป่วย severe ischemic MR ควรทา mitral valve repair หรือ replacement ร่วมกับการทา CABG ส่วนในกลุ่ม
ที่ variable และเป็น mild to moderate MR อาจดีขึ้นเองภายหลังการทา CABG ดังนั้น ใน mild IMR จึงไม่ควรต้องทา
การผ่าตัด mitral surgery ร่วมด้วย แต่ในผู้ป่วย moderate IMR การตัดสินใจจะขึ้นกับ individual intra-opertive
decision making
อ้างอิงจาก ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heartdisease 2012 ได้สรุป
indication ในการผ่าตัดไว้ดังนี้
1) Patients with severe MR undergoing CABG and LVEF >30%. (Class Ia of recommendation)
2) Patients with moderate MR undergoing CABG and LVEF >30%. (Class IIa of recommendation)
3) Symptomatic severe MR and LVEF <30%, option for revascularization, and evidence of viability.
(Class IIa of recommendation)
4) Patients with severe MR, LVEF >30%,who remain symptomatic despite optimal medical
management and have low comorbidity, when revascularization is not indicated. (Class IIb of
recommendation)
Operation
- Concomitant CABG
- Mitral valve repair with undersize annuloplasty ring or mitral valve replacement ( MVR) with chordal
preservation
Result
ผลของการรักษาขึ้นอยู่กับ operative risk และ pre-operative left ventricular function

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ปป. เม.ย. 2558