PHOTO

FOTO
4 x 6 cm
APPLICATION FORM
FORMULIR LAMARAN KERJA
Position Applied
Posisi yang Dilamar

I. Personal Data
Data Pribadi

Full Name Male (Pria) / Female (Wanita)*

A
Nama Lengkap (Personal Identification Card/ Sesuai KTP)

Nick Name
B
Nama Panggilan
Place & Date of Birth
C
Tempat & Tanggal Lahir

Zip Code / Kode Pos : (Personal Identification Card/ Sesuai KTP)

Address
D Own (Milik Sendiri) / Parents (Orang Tua) / Contract, Board (Kontrak, Sewa)*
Alamat
Contract/ Board Value per Period (Harga Kontrak/ Sewa): __________________________
☏ :

Zip Code / Kode Pos :

Current Address
E
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini Own (Milik Sendiri) / Parents (Orang Tua) / Contract, Board (Kontrak, Sewa)*
Contract/ Board Value per Period (Harga Kontrak/ Sewa): ___________________________
☏ :

Mobile Number/ E-mail Address

F
No. Telepon Selular/ Alamat E-mail ✆: @:
ID Card Number & Region
G
Nomor KTP & Propinsi

H NPWP

Religion
I
Agama

Marital Status
J
Status Pernikahan

Height/ Weight/ Blood Type

K cm kg A / B / AB / O*
Tinggi/ Berat Badan/ Gol. Darah

Driving Licenses A No. C No.

L
SIM Other :

Vehicle Ownership Merk (Merk)/ Type (Tipe): Production Year/ Tahun:

N
Kepemilikan Kendaraan Own (Milik Sendiri) / Parents (Orang Tua)/ Others (Lain-Lain) ___________________*

PT. Polaris Alkes Starindo

Page 1 of 5 Jl. Gunung Sahari Raya No. 12G, Gunung Sahari Utara, Sawah Besar. Jakarta Pusat 10720 Tel: +62 21 2600993,
2600994
II. Family Order
Susunan Keluarga

Including Yourself (Termasuk Anda)

Latest Education
Name M/ F Place & Date of Birth Current Job
Pendidikan
Nama L/ P Tempat & Tgl Lahir Pekerjaan
Terakhir
Father
Ayah
Mother
Ibu
1st Sibling
Saudara 1
2nd Sibling
Saudara 2
3rd Sibling
Saudara 3
4th Sibling
Saudara 4

Husband/ Wife
Suami/ Istri
1st Child
Anak 1
2nd Child
Anak 2
3rd Child
Anak 3
4th Child
Anak 4

III. Educational Background

Riwayat Pendidikan

Formal Education City

Institution Major Tahun GPA Certification
Pendidikan Kota
Nama Sekolah Jurusan Year IPK Sertifikat
Formal
High School
SMU
Diploma
Diploma
Bachelor
S1
Magister
S2
Other
Lainnya

Achievement obtained within education years.

Prestasi yang diperoleh selama pendidikan.

Course/ Training/ Seminar Provider City Conduction Year & Period Certification
Kursus/ Pelatihan/ Seminar Penyelenggara Kota Tahun & Periode Pelaksanaan Sertifikat

Spoken Written
Language Mastered Lisan Tulisan
Penguasaan Bahasa Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
Good Fair Poor Good Fair Poor

PT. Polaris Alkes Starindo

Page 2 of 5 Jl. Gunung Sahari Raya No. 12G, Gunung Sahari Utara, Sawah Besar. Jakarta Pusat 10720 Tel: +62 21 2600993,
2600994
IV. Working Experience
Riwayat Pekerjaan

From your current/ latest employment (Dari perusahaan saat ini/ terakhir )
Company’s Name Working Periode, From – To (mm/ yy)
Nama Perusahaan Masa Kerja, Dari – Sampai (bln/ thn)
Line of Business Company’s Address
Jenis Usaha Alamat Perusahaan
Last Position First Position
Jabatan Terakhir Jabatan Awal
Job Description Organization Chart (describing your position)
Gambaran Pekerjaan Struktur Organisasi (yang menggambarkan posisi Anda)

Company’s Name Working Periode, From – To (mm/ yy)

Nama Perusahaan Masa Kerja, Dari – Sampai (bln/ thn)
Line of Business Company’s Address
Jenis Usaha Alamat Perusahaan
Last Position First Position
Jabatan Terakhir Jabatan Awal
Job Description Salary
Gambaran Pekerjaan Gaji

Reason to Leave
Alasan Berhenti

Company’s Name Working Periode, From – To (mm/ yy)

Nama Perusahaan Masa Kerja, Dari – Sampai (bln/ thn)
Line of Business Company’s Address
Jenis Usaha Alamat Perusahaan
Last Position First Position
Jabatan Terakhir Jabatan Awal
Job Description Salary
Gambaran Pekerjaan Gaji
Reason to Leave
Alasan Berhenti

Note : You may add your working history by copying the box above.
Catatan: Anda dapat menambahkan riwayat pekerjaan dengan meng-kopi kotak di atas.

Please mention your former superior during your working history.

Sebutkan orang-orang yang pernah menjadi atasan dalam karier Anda.!
Name Position Company Contact Number
No.
Nama Jabatan Perusahaan Nomor Kontak

Achivement/ innovation/ change during your working history.

Prestasi/ inovasi/ perubahan yang Anda lakukan selama bekerja.

PT. Polaris Alkes Starindo

Page 3 of 5 Jl. Gunung Sahari Raya No. 12G, Gunung Sahari Utara, Sawah Besar. Jakarta Pusat 10720 Tel: +62 21 2600993,
2600994
V. Organizational/ Social Activities & Leisure Activities
Kegiatan Organisasi/ Sosial & Kegiatan Waktu Luang

Organizational & Social Activities

Kegiatan Organisasi & Sosial
Organization’s Name Field Kota Position Membership Period (mm/yy)
Nama Organisasi Bidang City Jabatan Masa Keanggotaan (bln/thn)

Hobby/ Sport/ Other Leisure Activities

Hoby/ Olah Raga/ Kegiatan Waktu Luang
Note
Keterangan

VI. Reference
Referensi
Please give names of colleagues for your reference.
Berikan informasi nama rekan kerja untuk referensi Anda .
Name Company’s Name Position Relation Phone Number
Nama Nama Perusahaan Jabatan Hubungan No. Telepon

Please give names for emergency reference.

Berikan informasi nama yang dapat dihubungi untuk keadaan mendesak/ darurat.
Name Address Relation Phone Number
Nama Alamat Hubungan No. Telepon

VII. Other Information

Informasi Tambahan

Yes / No When (mm/yy) Note

Ya / Tidak Kapan (bln/tgl) Keterangan
Have you ever suffered serious illness
Pernahkah Anda menderita sakit keras
Have you ever suffered critical injuries
Pernahkah Anda mengalami kecelakaan
Have you ever being hospitalized
Apakah Anda pernah dirawat di Rumah Sakit (Rawat Inap)
Have you ever engage with law enforcement/ legal matters
Apakah Anda pernah berurusan dengan pihak berwenang/ hukum
Have you applied for any employment in PT. Polaris Alkes Starindo? If
yes, when and what position?
Apakah Anda pernah melamar ke PT. Polaris Alkes Starindo
sebelumnya? Jika ya, kapan dan untuk posisi apa?
Are you holding directorship or any other appointment in another
company?
Apakah Anda memiliki kepemilikan atau keterikatan dengan
perusahaan lain?
Do you have any relatives working in PT. Polaris Alkes Starindo? Please
State!
Apakah Anda memiliki keluarga, kerabat, atau teman yang bekerja di
PT. Polaris Alkes Starindo? Sebutkan!
If you are accepted, when you can start working?
PT. Polaris Alkes Starindo
Page 4 of 5 Jl. Gunung Sahari Raya No. 12G, Gunung Sahari Utara, Sawah Besar. Jakarta Pusat 10720 Tel: +62 21 2600993,
2600994
Jika Anda diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja?
Willing to give current payslip if needed?
Bersedia untuk memberikan fotocopy slip gaji jika dibutuhkan?
Willing to relocate in other city
Bersedia untuk ditempatkan di kota lain
Willing to do business trip
Bersedia untuk melakukan perjalanan dinas

How did you hear about the job opening in PT. Polaris Alkes Starindo.
Dari mana Anda mengetahui mengenai lowongan di PT. Polaris Alkes Starindo .

 Newspaper/ media cetak __________________________________________  Website/ Situs _______________________________________________

 Job Site/ situs lowongan kerja _____________________________________  Other/ Lain-lain ______________________________________________

VIII. Remuneration Package

Paket Remunerasi

Remuneration Component Current Expectation

Komponen Remunerasi Saat Ini Yang Diharapkan
Basic Salary Rp Rp
Gaji Pokok Nett/ Gross* Nett/ Gross*
Transport
Transportasi
Meal
Allowance Makan
Tunjangan Communication
Komunikasi
Other
Lain-Lain
Healthcare Benefit
Jaminan Kesehatan

Other Facilities
Fasilitas Lain

Bonus

Others _____________________________________
Lainnya
*) Choose the item by delete the others!
Pilih salah satu item dengan menghapus pilihan lainnya!
I declare that all information given herein is true and correct. I understand that any misrepresentation or omission of facts will be
sufficient cause for cancellation of consideration for employment or dismissal from the Company’s service if I have been employed.
Dengan ini Saya menyatakan bahwa semua data yang Saya tuliskan diatas adalah benar. Saya menyadari bahwa ketidakjujuran
mengenai data-data di atas dapat mengakibatkan pembatalan atau pemutusan hubungan kerja dari pihak perusahaan.

___________, ______________

( _________________________________________ )
Signature and name

PT. Polaris Alkes Starindo

Page 5 of 5 Jl. Gunung Sahari Raya No. 12G, Gunung Sahari Utara, Sawah Besar. Jakarta Pusat 10720 Tel: +62 21 2600993,
2600994