Objectives

Third and Fourth Degree  • Discuss the classification of perineal lacerations
Perineal Lacerations • Describe the etiology of third and fourth degree 
lacerations
Revised January 2017
• Explain techniques for repair
• Discuss complications of third and fourth degree 
lacerations

History Associated Risk Factors
• Reference to laceration repair dates back to  • Episiotomy 
Hippocrates – midline > mediolateral
• Incidence of lacerations was increasing but has  • Delivery with stirrups 
stabilized  – delivery table, lithotomy position
– Parallels the use of episiotomy • Operative delivery 
• Repair technique has been fine tuned using an  – forceps > vacuum
evidence‐based approach • Increasing birth weight

Anatomy of the 
Associated Factors (continued) Perineum
Body of Clitoris
• Prolonged second stage of labor Glans of Clitoris

Crus of Clitoris Urethral Orifice
• Nulliparity Bulb of Vestibule
Ischiocavernosus
Bulbocavernosus
• OT or OP positions  Hymen
Greater Vestibular Gland
Perineal Membrane

• Anesthesia ‐ local and epidural Central Tendon of Perineum

Superficial Transverse
Perineal Muscle

• Younger age  Anus
External Anal Sphincter

Levator Ani
• Use of oxytocin Gluteus Maximus
Coccyx

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 Classification of Lacerations Prevention
Degree of Laceration Description
First degree Superficial laceration of the vaginal mucosa or perineal 
• Avoid operative delivery 
body – Vacuum if needed
Second degree Laceration of the vaginal mucosa and/or perineal skin and 
deeper subcutaneous tissues • Avoid episiotomy
Third  Incomplete Second degree laceration with laceration of the capsule  • Antenatal perineal massage
degree and part (but not all) of the external anal sphincter 
muscle • Lateral birth position
Complete Same as above with complete laceration of the external 
anal sphincter muscle • Perineal warm packs during second stage 
Fourth degree Laceration of the rectal mucosa

Prior to Repair Equipment
• Evaluate laceration • Call for assistance • Sponges • Sharp tooth tissue forceps
• Prepare equipment • Provide • Vaginal pack • Sutures
– Instruments – Analgesia • Irrigation – Polyglycolic acid derivative
– 2‐0 and 3‐0 
– Sutures – Lighting • 2 Allis clamps
• Local anesthesia
– Visualization • Needle holder

Anesthesia Innervation of 
• Provide perineal analgesia Perineum
– Local Ilioinguinal and genitofemoral nerve
– Pudendal Dorsal nerve of clitoris
– Regional Pudendal 
– Inhalation Labial nerve
Nerve
• Anesthetics Inferior rectal nerve
– Lidocaine
– Bupivacaine
Perineal branch posterior femoral 
– Chloroprocaine cutaneous nerve

Coccygeal and last sacral nerve

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 Pudendal Block Ilioinguinal nerve Rectal Mucosa 
Genital branch 
genitofemoral nerve • Identify apex
Perineal branch posterior 
femoral cutaneous nerve
• Begin closure above apex
Dorsal nerve of clitoris • Close with running or interrupted 
Labial nerve 3‐0 polyglycolic suture
Ischial spine
Pudendal nerve
• Transmucosal sutures are not 
Inferior hemorrhoidal  recommended
nerve
Sacrospinous ligament

Internal Anal Sphincter Closure Rectovaginal Septum
• Identify the internal anal  • Goal
sphincter – Decreased dead space
– Longitudinal fibromuscular  – Strengthened septum
layer  • Reapproximate rectovaginal 
– Between the rectal mucosa  fascia
and the external anal  • Run 2‐0 polyglycolic suture
sphincter
• Repair may occur before or 
• Close with running locked 
after external anal sphincter
3‐0 polyglycolic suture
• Avoid entry into rectal lumen 

External Anal Sphincter External Anal Sphincter: End‐to‐End
• End‐to‐end traditional • Identify ends of 
– Taught as the primary method in ALSO sphincter
• Overlap is a newer technique • Grasp with Allis clamps
• Some heterogeneity in the evidence, but the  • Reapproximate with at 
end‐to‐end technique seems to have better  least four 2‐0 
continence outcomes polyglycolic sutures
• Don’t strangulate

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 External Anal Sphincter: Overlap Vagina
• Similar to end‐to‐end • Begin above apex
• Grasp with Allis clamps • Use polyglycolic suture 
• Reapproximate with at  • Close to hymeneal ring
least four 2‐0  • Suture placed deep enough to 
polyglycolic sutures repair rectovaginal septum but 
• Overlap muscle as  not into rectal lumen
shown

Perineal Body Perineal Muscles
• New suture, or continue 
with vaginal suture
• Assess defect
• Close in one or two layers
• Place “crown stitch” and 
complete closure

Repair of Perineal Body 
Muscles: Bulbocavernosis  • Continue stitch as a subcuticular
(bulbospongiosis)
Perineal Skin
 
closure
• Transepithelial stitches are not 
recommended because of increased 
pain
• Leaving skin unsutured is an option if a 
minimal gap exists after muscles 
repaired
• Complete closure by bringing suture 
into vagina for tying

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 Evaluation of Surgical Repair The Complicated Repair 
• Assure correct sponge and instrument count • Lateral and multidirectional 
• Vaginal examination to assess repair, look for other lacerations extensions
• Rectal examination for  • Hemorrhage
– Palpable defects  • Pain
– Intact rectal sphincter • Consider
• “Squeeze my finger” – Additional anesthesia or regional 
• Consider need to revise repair if problems are noted, but may  anesthesia
not be beneficial in case of suture placed in rectal lumen – Additional assistance
• Prepare operative note – Consultation

Complications Etiology of Complications
• Infection  • Infection
• Dehiscence • Hematoma
• Hematoma • Poor tissue approximation 
• Obesity
• Rectovaginal fistula
• Poor perineal hygiene
• Rectocutaneous fistula
• Malnutrition
• Perineal abscess • Anemia
• Anal incontinence • Constipation
• Dyspareunia • Blunt or penetrating trauma

Etiology of Complications (continued) Summary
• Forceful coitus • Avoid episiotomy and operative vaginal delivery
• Cigarette smoking • Identification of the depth of laceration and anatomy 
• Inflammatory bowel disease is essential
• Connective tissue disease • Ensure adequate lighting
• Provide hemostasis and good approximation of tissue 
• Prior pelvic radiation planes
• Hematologic disease • Examine repair and rectum
• Endometriosis • Stay vigilant for post‐op infection and treat judiciously