FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 28-Aug-2019 3601114107580089 TARNI

2 28-Aug-2019 3601114107560019 IWAN
3 28-Aug-2019 3601110107530080 APANG
4 28-Aug-2019 3601110311580001 SUBANI
5 28-Aug-2019 3601114107480039 SUMIAH
6 28-Aug-2019 3275054205200041 ATI
7 28-Aug-2019 3601114107690017 TARSIH
8 28-Aug-2019 3601116708830002 AMI
9 28-Aug-2019 3601114107730141 DASIH
10 28-Aug-2019 3601114412730001 SAMSIAH
11 28-Aug-2019 3601114107680130 ISAH
12 28-Aug-2019 3601116510420001 ARSI
13 28-Aug-2019 3671031503540002 SARNI
14 28-Aug-2019 3601110107580108 MISTA
15 28-Aug-2019 3601114107210065 NENI
16 28-Aug-2019 3601115805640001 ENJUN
17 28-Aug-2019 3604134611870003 SUNARSIH
18 28-Aug-2019 3601114107810059 KHODIJAH
19 28-Aug-2019 3601114107730376 UNAYAH
20 28-Aug-2019 3601114202810001 NONG
21 28-Aug-2019 3601114107930104 NURHAYATI
22 28-Aug-2019 3601110107430049 DARSIM
23 28-Aug-2019 3601114107850124 ICIH
24 28-Aug-2019 3601114616450001 SUKANAH
25 28-Aug-2019 3601115006890002 IMAS
26 28-Aug-2019 3601114102840001 ENAH
27 28-Aug-2019 3601112105710001 IDIK
28 28-Aug-2019 3601114107640021 KUILSUM
29 28-Aug-2019 3601114107780110 EEN
30 28-Aug-2019 3601115303750002 SURYANI
31 28-Aug-2019 3601110507700033 DIDI
32 28-Aug-2019 3601115608950003 ENENG
33 28-Aug-2019 3601114412810001 SITI
34 28-Aug-2019 3601315401630001 MARSAH
35 28-Aug-2019 3601110107580107 JUMAH
36 28-Aug-2019 3601114202680001 SAMINAH
37 28-Aug-2019 3601114107860046 ELAH
38 28-Aug-2019 3601114107850240 YATI
39 28-Aug-2019 3601114503700001 SURYATI
40 28-Aug-2019 3601114107910337 NOPIANA
41 28-Aug-2019 3601115009870001 IROH
42 28-Aug-2019 3601110107730127 UJANG
43 28-Aug-2019 3601114107680129 IPAH
44 28-Aug-2019 3601114502780003 JUNTI
45 28-Aug-2019 3601110507720001 MASJUM
46 28-Aug-2019 360111410768108 DAMAH
47 28-Aug-2019 3601114107710062 MISNAH
48 28-Aug-2019 3601115407040002 ROHMAH
49 28-Aug-2019 3601114107730134 YATI
50 28-Aug-2019 3601110801082850 YAYAT
 Identitas Peserta

Provinsi Asal
Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Kota / Kab Asal Pasien* Agama
Pasien*

1-Jul-1956 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1958 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jul-1942 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Nov-1958 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1948 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-May-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1971 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
27-Aug-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Feb-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Oct-1942 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-Mar-1954 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-Mar-1960 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Mar-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
18-May-1964 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Nov-1987 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Dec-1980 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jan-1972 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Jan-1981 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
11-Jul-1948 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Jan-1982 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
13-Jun-1960 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
9-Dec-1981 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Apr-1984 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-May-1979 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Sep-1962 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Mar-2003 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-May-1974 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
15-Jun-1993 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Dec-1981 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
14-Jan-1963 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Feb-1966 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
14-Feb-1949 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Oct-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Feb-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Mar-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
20-Oct-1969 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1971 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1968 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Feb-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jul-1972 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Aug-1972 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Jul-1983 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Apr-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Apr-1979 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
dentitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD WRASWASTA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD WRASWASTA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD IBU RUMAH
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD PETANI
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD
TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
IBU RUMAH
KP.SAMAPUN DESA CILILITAN TIDAK ADA SD TANGGA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pa

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

JANDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
JANDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menula

Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit

Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Kurang Sayur Konsumsi
Stroke Asma Kanker Tinggi dan Buah Alkohol
Fisik

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
Tekanan Darah IMT Pemeriksaa

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

127 67 135.00 27.00 62.00 0.00 214.00

146 84 134.00 33.00 76.00 155.00 0.00
80 60 149.00 33.00 75.00 0.00 109.00
110 70 148.00 45.00 72.00 0.00 0.00
100 70 135.00 54.00 83.00 313.00 207.00
124 96 139.00 42.00 84.00 0.00 224.00
96 55 152.00 37.00 75.00 189.00 171.00
116 85 139.00 43.00 79.00 0.00 203.00
100 57 141.00 57.00 86.00 359.00 163.00
112 89 150.00 62.00 96.00 178.00 0.00
124 87 156.00 50.00 85.00 522.00 187.00
112 81 151.00 36.00 82.00 0.00 271.00
117 71 158.00 44.00 76.00 111.00 0.00
116 70 145.00 78.00 81.00 0.00 216.00
101 70 140.00 45.00 79.00 182.00 0.00
129 62 137.00 45.00 81.00 173.00 0.00
104 69 134.00 99.00 71.00 192.00 0.00
104 80 143.00 70.00 103.00 0.00 0.00
108 70 142.00 46.00 83.00 0.00 187.00
138 99 146.00 75.00 99.00 206.00 167.00
104 65 139.00 43.00 74.00 0.00 108.00
120 80 154.00 45.00 84.00 0.00 225.00
114 79 140.00 62.00 96.00 0.00 208.00
148 73 151.00 59.00 101.00 536.00 0.00
160 82 135.00 51.00 86.00 0.00 161.00
103 69 139.00 58.00 99.00 153.00 0.00
109 80 152.00 57.00 85.00 202.00 0.00
108 72 141.00 48.00 85.00 0.00 199.00
136 80 131.00 46.00 93.00 152.00 0.00
156 93 153.00 56.00 89.00 413.00 0.00
95 64 151.00 56.00 84.00 191.00 192.00
98 689 138.00 49.00 83.00 0.00 169.00
195 130 138.00 68.00 102.00 0.00 200.00
116 80 136.00 72.00 111.00 435.00 0.00
109 67 154.00 55.00 85.00 253.00 0.00
172 110 131.00 59.00 100.00 0.00 199.00
130 80 140.00 46.00 76.00 237.00 0.00
109 67 146.00 57.00 85.00 221.00 0.00
143 91 157.00 45.00 92.00 233.00 180.00
100 80 146.00 70.00 90.00 208.00 0.00
123 74 141.00 60.00 98.00 0.00 153.00
87 57 149.00 46.00 73.00 252.00 0.00
110 81 154.00 52.00 82.00 313.00 0.00
135 91 137.00 64.00 97.00 0.00 174.00
125 76 147.00 53.00 81.00 0.00 187.00
106 87 143.00 53.00 87.00 0.00 158.00
134 79 135.00 55.00 89.00 159.00 0.00
108 81 135.00 46.00 80.00 272.00 154.00
118 85 139.00 80.00 113.00 0.00 191.00
113 77 142.00 71.00 90.00 0.00 162.00
 Pemeriksaan
Rujuk
Edukasi FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA TIDAK
 D

Hasil
Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4
 Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura