REPUBLIKA HRVATSKA

…………………………………………………………..………… ……………….………………………………………..……………………………………….. ………………………………….…….…………..……………………………….………………………………………………………………………………………

(naziv i sjedište učeničkog doma)

PRIJAVNICA NA NATJEČAJ ZA UPIS

U UČENIČKI DOM
IME I PREZIME
Datum
UČENIKU/CI
PODACI O

rođenja
Mjesto i država rođenja

Državljanstvo Nacionalnost

Naziv, mjesto i razred upisane

škole

Ime i djevojačko prezime majke

RODITELJIMA/SKRBNIKU/CI

Ime i prezime oca

PODACI O

Zanimanje oca majke

Adresa roditelja
Ime i prezime,
zanimanje i adresa skrbnika/ce
Tko se brine o učeniku/ci ako se
ne brinu roditelji ili skrbnik/ca
Popis priloženih isprava:

U …………………………………………………………………… , ………………………………. godine. ………..……………………….…….…………..…………………………………………………

(potpis učenika/ce – roditelja/skrbnika/ce)

Posebni podaci (prema zahtjevu doma):