22/10/2019 https://apdm.moe.gov.my/langkah6cetak.php?

o=e8ZW9xz9uMn3jUcuRFFohOLqPGprbyjE33zeX-nXq5E&M=1

Borang Permohonan
Kelas Rancangan Khas
Kementerian Pendidikan Malaysia

Maklumat Diri

Angka Giliran : AL0521004

No. KP / No. Surat Beranak : 070922020790

Nama : NUR AIMI ZULAIKHA BINTI MOHD FADZLIS

Tarikh Lahir : 22/09/2007 Jantina : PEREMPUAN

Kaum : MELAYU Agama : ISLAM

Warganegara : WARGANEGARA Yatim / Piatu : Tidak

Alamat : KAMPUNG SELEKOH

Poskod : 36200 Bandar : SELEKOH

Negeri : PERAK No. Telefon :

Maklumat Penjaga

Penjaga Utama

No.KP 800325025341

Nama MOHD FADZLIS BIN MD ISA

Warganegara WARGANEGARA

Pekerjaan MEKANIK

Pendapatan RM 2800

Ibu / Penjaga Kedua

No. KP 820906025604

Nama ANEEZA BINTI MUSTAFA

Warganegara WARGANEGARA

Pekerjaan GURU

Pendapatan Ibu RM 3950

Jumlah Tanggungan 4

https://apdm.moe.gov.my/langkah6cetak.php?o=e8ZW9xz9uMn3jUcuRFFohOLqPGprbyjE33zeX-nXq5E&M=1 1/2
22/10/2019 https://apdm.moe.gov.my/langkah6cetak.php?o=e8ZW9xz9uMn3jUcuRFFohOLqPGprbyjE33zeX-nXq5E&M=1

Maklumat Permohonan

Jenis Sekolah Sekolah Di Pohon Keutamaan

Kelas Rancangan Khas (KRK) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN TAMAN TASIK 2

Sekolah Menengah Kebangsaan Agama (SMKA) SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN AGAMA SLIM RIVER 1

Akuan Permohonan

Pengesahan Guru Besar

Saya mengesahkan / tidak mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah benar dan tepat.

_________________________
Tarikh : Tandatangan Guru Besar
Nama :
Cop Rasmi

* Potong yang tidak berkenaan.

https://apdm.moe.gov.my/langkah6cetak.php?o=e8ZW9xz9uMn3jUcuRFFohOLqPGprbyjE33zeX-nXq5E&M=1 2/2