LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : BULAN PELAPORAN :
KAB/ KOTA : PANGKAJENE KEPULAUAN BULAN PEMAKAIAN :
PROPINSI : SULAWESI SELATAN TAHUN : 2019

PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

1 Air untuk injeksi amp 20 ml Ampul

2 Air untuk injeksi amp 25 ml Ampul
3 Albendazol susp 200 mg/5 ml Botol
4 Albendazol tab 400 mg Tab
5 Alopurinol tab 100 mg Tab
6 Alopurinol tab 300 mg Tab
7 Aminofilin inj 24 mg/ml Ampul
8 Aminofilin tab 150 mg Tab
9 Aminofilin Tab 200 mg Tab
10 Amitriptilin tab sal 25 mg Tab sal
11 Amlodipin tab 10 mg Tab
12 Amlodipin tab 5 mg Tab
13 Amoksisilin drops 100 mg/ml Botol
14 Amoksisilin sir forte 250 mg/5 ml Botol
15 Amoksisilin sir kering 125 mg/5 ml Botol
16 Amoksisilin tab 250 mg Tab
17 Amoksisilin tab 500 mg Tab
18 Ampisilin serb inj 1000 mg/vial Vial
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

19 Ampisilin serb inj 250 mg/vial Vial

20 Anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain hcl 2% + Vial

epinefrin 1 : 80.000 inj 2 ml

21 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Tab

mg + magnesium hidroksida 200 mg

22 Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 Botol

mg + magnesium hidroksida 200 mg

23 Anti Parkinson kombinasi : benzerasid 25 mg + Kaps

levodopa 100 mg

24 Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g+ Tube

Polimiskin B 10.000 UI/g

25 Antifungi salep, kombinasi : asam benzoat 6%+ Tube

asam salisilat 3%

Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150

26 mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain lidokain Botol
10 mg+ seng oksida 120 mg + sup ad 2 g

27 Artesunat serb inj 60 mg/ml (i.v./i.m.) Vial

Articulating paper kertas warna penanda oklusi Kertas
warna
28 penanda
oklusi
29 Asam asetat tetes telinga 2% botol
30 Asam asetilsalisilat (asetosal) tab 80 mg Tab
31 Asam askorbat (vitamin C) tab 250 mg Tab
32 Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg Tab
33 Asam folat tab 0,4 mg Tab
34 Asam folat tab 1 mg Tab
35 Asam folat tab 5 mg Tab
36 Asam mefenamat kaps 250 mg Kaps
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

37 Asam mefenamat kaps 500 mg Kaps

38 Asam salisilat lar 0,1% Botol
39 Asam salisilat salep 10% Tube
40 Asam salisilat salep 2% Tube
41 Asam salisilat salep 5% Tube
42 Asiklovir tab 200 mg Tab
43 Asiklovir tab 400 mg Tab
44 Atapulgit 600 mg Tab
45 Atapulgit tab 630 mg Tablet
46 Atapulgit tablet 650 mg Tab
47 Atapulgit tablet 750 mg Tab
48 Atenolol tab 100 mg Tab
49 Atenolol tab 50 mg Tab
50 Atropin inj 0,25 mg/ml (i.m./i.v./s.k) Ampul
51 Atropin tab 0,5 mg Tab
52 Bahan tumpatan sementara lar, serb Botol
53 Bedak salisil serb 2% Botol
54 Betametason krim 0,1% Tube
55 Betametason krim 0,5 mg/g Tube
56 Betametason salep 0,1% Tube
57 Betametason tts mata 1 mg/ml Botol
58 Bisakodil sup 10 mg Botol
59 Bisakodil sup 5 mg Botol
60 Bisakodil tab sal 5 mg Tab sal
61 Budesonid cairan ih 0,25mg/ml Botol
62 Budesonid ih 200 mcg/dosis Botol
63 Budesonid serb ih 100 mcg/dosis Botol
64 Coal tar lar 5 % Botol
65 Copper T set/buah
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

66 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial

67 Deksametason tab 0,5 mg Tab
68 Diazepam inj 5 mg/ml (i.v./i.m.) Vial
69 Diazepam lar rektal 10 mg/2,5 ml Botol
70 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 ml Botol
71 Diazepam tab 2 mg Tab
72 Diazepam tab 5 mg Tab
73 Dietilkarbamazin tab 100 mg Tab
74 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
75 Digoksin tab 0,25 mg Tab
76 Diltiazem hcl tab 30 mg Tab
77 Diltiazem kaps SR 100 mg Kaps
78 Diltiazem kaps SR 200 mg Kaps
79 Diltiazem tab 30 mg Tab
80 Dimenhidrinat tab 50 mg Tab
81 Doksazosin tab 1 mg Tab
82 Doksazosin tab 2 mg Tab
83 Doksisiklin kaps 100 mg Kaps
84 Domperidon susp 5 mg/5 ml Botol
85 Domperidon tab 10 mg Tab
86 Enoksaparin sodium inj 20 mg/0,2 ml Ampul
87 Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.) Ampul
88 Epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/ml Ampul
89 Ergotamin tab 1 mg Tab
90 Eritromisin kaps 250 mg Kaps
91 Eritromisin sir 200 mg/5 ml Botol
92 Eritromisin tab 500 mg Tab
93 Estrogen terkonjugasi tab sal 0,625 mg Tab sal
94 Etambutol tab 250 mg Tab
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

95 Etambutol tab 500 mg Tab

96 Etanol 70% cairan 70% Botol
97 Etil klorida semprot 100 ml Botol
98 Etonogestrel implan 68 mg Set
99 Eugenol Botol
100 Fenitoin Na inj 100 mg/2 ml Ampul
101 Fenitoin Na inj 50 mg/ml Ampul
102 Fenitoin Na kaps 100 mg Kaps
103 Fenitoin Na kaps 30 mg Kaps
104 Fenobarbital tab 100 mg Tab
105 Fenobarbital tab 30 mg Tab

106 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg Tab

107 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 500 mg Tab

108 Ferro fumarat kaps lunak 300 mg Kaps lunak

109 Ferro sulfat sir. 15 mg/5 ml Botol
110 Ferro sulfat tab salut 300 mg Tab sal

111 Fitomenadion (vitamin K 1) inj 2 mg/ml (i.m.) Vial

112 Fitomenadion (vitamin K 1) tab sal 10 mg Tab sal

113 Fitomenadion (vitamin K1) inj 10 mg/ml (i.m) Ampul

114 Fluoksetin kaps 10 mg Kaps

115 Fluor kapl 1 mg Kaplet
116 Fluor sediaan topikal Tube
117 Fluoresein tts mata 2,5 mg/ml Botol
118 Formokresol Botol
119 Framisetin Sulfat Tulle 1% Patch
120 Furosemid inj 10 mg/ml (i.v./i.m.) Ampul
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

121 Furosemid tab 40 mg Tab

122 Galactose microparticle 200-400 mg Vial

micropart/ml
Garam oralit kombinasi : natrium klorida 0,52 g
123 + kalium klorida 0,30 g + trinatrium sitrat 0,58 g Sachet
+ glukosa anhidrat 2,7 g
124 Gentamisin salep mata 0,3% Tube
125 Gentamisin tetes mata 0,3% Botol

126 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Sachet

Treatment) cocoa butter 5 g

127 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Botol

Treatment) lar
Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
128 Treatment) serb Vial

129 Glibenklamid tab 2,5 mg Tab

130 Glibenklamid tab 5 mg Tab
131 Glikuidon tab 30 mg Tab
132 Glimepirid tab 1 mg Tab
133 Glimepirid tab 2 mg Tab
134 Glipizid tab 5 mg Tab
135 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg Tab sub
136 Gliserin tts 100 mg/ml Botol
137 Glukosa Larutan Infus 10% steril 100 ml Botol
138 Glukosa Larutan Infus 10% steril 250 ml Botol
139 Glukosa Larutan Infus 10% steril 500 ml Botol
140 Glukosa Larutan Infus 5% steril 100 ml Botol
141 Glukosa Larutan Infus 5% steril 250 ml Botol
142 Glukosa Larutan Infus 5% steril 500 ml Botol
143 Griseofulvin (micronized) tab 125 mg Tab

144 Griseofulvin (micronized) tab scored 250 mg Tab

 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

145 Griseofulvin (micronized) tab scored 500 mg Tab

146 Gutta percha dan paper points 15 - 40 mm Roll
147 Gutta percha dan paper points 45 - 80 mm Roll
148 Haloperidol inj 5 mg/ml (i.m.) Vial
149 Haloperidol tab 0,5 mg Tab
150 Haloperidol tab 1,5 mg Tab
151 Haloperidol tab 2 mg Tab
152 Haloperidol tab 5 mg Tab
153 Haloperidol tts 2 mg/ml Botol

154 Hepatitis B imunoglobulin (human) inj 0,5 ml Ampul

155 Hidrogen peroksida cairan 3% Botol

156 Hidrogen peroksida lar. Konsentrat 3% Botol
157 Hidroklorotiazid tab 25 mg Tab
158 Hidrokortison krim 2,5% Tube
159 Hidrokortison serb inj 100 mg/vial Vial
160 Hiosina butilbromida tab 10 mg Tab

161 Human tetanus imunoglobulin inj 250 UI (i.m.) Ampul

162 Human tetanus imunoglobulin inj 500 UI (i.m.) Ampul

163 Ibuprofen sir 100 mg/5 ml Botol

164 Ibuprofen sir 200 mg/5 ml Botol
165 Ibuprofen tab 200 mg Tab
166 Ibuprofen tab 400 mg Tab
167 Ipratropium bromida ih padat 20 mcg Puf
168 Ipratropium bromida nebulizer 0,025% Botol
169 Isoniazid tab 100 mg Tab
170 Isoniazid tab 300 mg Tab
171 Isosorbid dinitrat tab 5 mg Tab
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

172 IUD Cu T 380 A Set

173 IUD Levonorgestrel Set
174 Kalamin Tube
175 Kalsium glukonat inj 100 mg/ml Ampul
176 Kalsium hidroksida bubuk, pasta Tube
177 Kalsium karbonat tab 500 mg Tab
178 Kalsium laktat (kalk) tab 500 mg Tab
179 Kaptopril tab 12,5 mg Tab
180 Kaptopril tab 25 mg Tab
181 Kaptopril tab 50 mg Tab
182 Karbamazepin sir 100 mg/5 ml Botol
183 Karbamazepin tab 100 mg Tab
184 Karbamazepin Tab 200 mg Tablet
185 Karbo adsorben tab 0,5 g Tab
186 Karbogliserin tts telinga 10 % Botol
187 Karbon aktif tab 0,5 mg Tablet
188 Ketokonazol tab 200 mg Tab
189 Klindamisin kaps 150 mg Kaps
190 Klindamisin kaps 300 mg Kaps
191 Klofazimin, micronized kaps 50 mg Kapsul
192 Klofazimin, micronizedkaps 100 mg kapsul
193 Klonidin tab 0,15 mg Tab
194 Kloramfenikol kaps 250 mg Kaps
195 Kloramfenikol salep kulit 2% Tube
196 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
197 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml Botol
198 Kloramfenikol tetes telinga 3% Botol
199 Kloramfenikol tts mata 0,5% Botol
200 Kloramfenikol tts mata 1% Botol
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

201 Klorfeniramin tab 4 mg Tab

202 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Botol
203 Klorheksidin lar 0,2% Botol
204 Klorheksidin lar 15% Botol
205 Klorpromazin inj 25 mg/ml (i.m.) Ampul
206 Klorpromazin inj 5 mg/ml (i.m.) Ampul
207 Klorpromazin tab sal 100 mg Tab sal
208 Klorpromazin tab sal 25 mg Tab sal
209 Klortalidon tab 50 mg Tab
210 Klozapin tablet 100 mg Tab
211 Klozapin tablet 25 mg Tab
212 Kodein tab 10 mg Tab

213 Kombinasi (DHP) : dihidroartemisin 40 mg + Tablet

Piperakuin 320 mg tab sal selaput

214 Kombinasi : artemether 20 mg + lumefantrin Kaps

120 mg

215 Kombinasi : artesunat tab 50 mg + amodiakuin Tab

tab 200

216 Kombinasi : Desogestrel 150 mcg Etinilestradiol Tab

30 mcg
217 Kombinasi : ergotamin 1 mg+ kafein 50 mg Tab
Kombinasi : Ferro fumarat 60 mg + asam folat
218 0,4 mg tab salut Tablet

219 Kombinasi : levonorgestrel 150 mcg + Tab

etinilestradiol 30 mcg

220 Kombinasi : Tenovir 300 mg + Emtrisitabin 200 Tab

mg

221 Kombinasi : Tenovir 300 mg + Lamivudin 300 Tab

mg + Efavirenz 600 mg

222 Kombinasi: ipratropium Br 0,5 mg+ salbutamol Botol

2,5 mg nebules
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

223 Kombinasi: kaolin 550 mg + pektin 20 mg Tab

224 Komposit resin Set

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

225 sulfametoksazol 400 mg+ trimetoprim 80 mg Tab

226 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi : Tab

sulfametoksazol 800 mg+ trimetoprim 160 mg

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tiap 5 ml

227 suspensi : sulfametoksazol 200 mg + Botol
trimetoprim 40 mg
228 Kuinin inj 25% (i.v.) Vial
229 Kuinin tab 200 mg Tab
230 Laktulosa sir 3,335 g/ 5 ml Botol

231 Larutan mengandung Elektrolit (Kalium Klorida) Botol

232 Larutan mengandung Elektrolit (Na 130 mEq, Cl Botol

109 mEq, Ca 3 mEq, Asetat 28 mEq) Asering

233 Larutan mengandung Elektrolit (NaCl 1.125 gr, Botol

Dekstrosa 18.75 gr)

Larutan mengandung Elektrolit (Sodium Lactate

234 sol (50%) 113 gr/L, Potassium Chloride 0.3 gr/L, Botol
Calcium Chloride 0.2 gr/L, elektrolit)

Larutan mengandung Elektrolit (Tiap 1000 ml

mengandung electrolit: Sodium 145 mmol/l,
235 Potassium 4.0 mmol/l, Calcium 2.5 mmol/l, Botol
Magnesium 1.0 mmol/l, Chloride 118 mmol/l,
Acetate 24 mmol/l, Malate 5.0 mmol/l)
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose

236 200 g, glucose 110 g, Xylitol 100 g/ L + Botol
elektrolit)

237 Larutan mengandung Karbohidrat (Fructose 60

g, glucose 33 g, Xylitol 30 g/ L + elektrolit)

Larutan mengandung Karbohidrat (Maltose 100

238 gr) Botol

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit

239 (25.00g maltose, 3.00 g sodium chloride, 0.15 g Botol
potassium chloride, 0.10 g calcium chloride
dihydrate dan 1.55 g sodium lactate)

240 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

(Acetate, Na, K, Cl, Ca, Mg, Sorbitol 50 gr/L)

241 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

(Fructose 120 g, glucose 66 g, Xylitol 60 g/ L)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit

242 (Glukosa 25 g, NaCl 2,0 g, KCl 1,3 g, Natrium Botol
Laktat 3,1 g, air untuk injeksi ad 1000 ml)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit

243 (Glukosa 55 g ; Natrium Chloride 9 g, air untuk Botol
injeksi ad 1000 ml) (D5-NS)

244 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

(Glukosa: 25,0 g; NaCl: 4,5 g)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit
245 (Glukosa: 55.0 g; NaCl: 2.25 g) Botol

246 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

(Glukosa: 55.0 g; NaCl: 4.5 g)
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit

247 (Larutan nutrisi kombinasi infus per L: Na. Botol
100mEQ, K 18mEQ, Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ, Cl
90mEQ, Asetat 38mEQ, Sorbitol 50g)

248 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

(Larutan Ringer & Glukosa 5%)

249 Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit Botol

(NaCl 1.75 g, KCL 1.5g, Glukosa 100 gr)

Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit

250 (Nacl 1.75 gr, KCl 1.5 gr, Na Lactat 2.24 gr, Botol
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3B)
Larutan mengandung Karbohidrat + Elektrolit
251 (Nacl 2.34 gr, Na Laktat 2.24 gr, KCL 0.75 gr Botol
Dekstrosa 27 gr) (KA EN 3A)

252 Levonorgestrel implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun) Set

253 Lidokain gel 2% Tube

254 Lidokain spray oral 10% Botol
255 Linestrenol tab 0,5 mg Tab
256 Loperamid tab 2 mg Tab
257 Loratadin tab 10 mg Tab
258 Lorazepam tab 0,5 mg Tab
259 Lorazepam tab 1 mg Tab
260 Lorazepam tab salut 2 mg Tab
261 Lugol Botol
262 Magnesium sulfat inj 20% Vial
263 Magnesium sulfat inj 40% Vial
264 Magnesium sulfat serb, ktg 30 g Sachet
265 Mebendazol sir 100 mg/ 5 ml Botol
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

266 Mebendazol tab 100 mg Tan

267 Mebendazol tab 500 mg Tab

268 Medroksi progesteron asetat inj depo 150 mg Set/buah

Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab

269 salut enterik 500 mg Tab salut

270 Metformin tab 500 mg Tab

271 Metformin tab 850 mg Tab
272 Metilergometrin inj 0,2 mg/ml Ampul
273 Metilergometrin tab salut 0,125 mg Tab sal
274 Metoklopramid tab 10 mg Tab
275 Metoklopramid tab 5 mg Tab
276 Metronidazol lar inf 5 mg/ml Botol
277 Metronidazol sir 125 mg/5 Ml Botol
278 Metronidazol tab 250 mg Tab
279 Metronidazol tab 500 mg Tab
280 Mikonazol krim 2% Tube
281 Mikonazol serb 2% Tube
282 NaCl 0,9% Larutan Botol
283 N-asetil sistein kaps 200 mg Kaps
284 Natrium diklofenak tab 25 mg Tab
285 Natrium diklofenak tab 50 mg Tab
286 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ml Botol
287 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Botol
288 Natrium tiosulfat inj 25% (i.v.) Ampul
289 Nifedipin kaps 10 mg Kaps
290 Nikotinamid tab 100 mg Tab
291 Nikotinamid tab 5 mg Tab
292 Nistatin susp 100.000 UI/ml Botol
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

293 Nistatin tab salut 500.000 UI Tab

294 Nistatin tab vaginal 100.000 UI Tab
295 Nitrofurantoin tab 50 mg Tab
296 Norepinefrin inj 1 mg/ml Ampul
297 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Anak Paket
298 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori I Paket
299 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori II Paket

300 Obat Anti Tuberculosis FDC Kategori Sisipan Paket

301 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Anak Paket

302 Obat Anti Tuberculosis Kombipak Dewasa Botol
303 Oksigen ih, gas dlm tabung Botol
304 Oksimetazolin tts hidung 0,025% Botol
305 Oksimetazolin tts hidung 0,050% Botol
306 Oksitosin inj 10 UI/ml Ampul
307 Olopatadin tts mata 0,1% Botol
308 Omeprazol inj 40 mg/10 ml Vial
309 Omeprazol kaps 20 mg Kaps
310 Paraformaldehid tab 1 g Tab
311 Parasetamol sir 120 mg/5 ml Botol
312 Parasetamol tab 500 mg Tab
313 Parasetamol tts 60 mg/0,6 ml Botol
314 Pasta devitalisasi (non arsen) Tube
315 Pasta pengisi saluran akar (pasta) Tube
316 Perak nitrat lar 20% Botol
317 Perak sulfadiazin krim 1% Tube
318 Permetrin krim 5 % Tube
319 Pilokarpin tts mata 2% Botol
320 Pirantel pamoat susp 125 mg/5 ml Botol
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

321 Pirantel pamoat tab 500 mg Tab

322 Pirantel pamoat tab scored 125 mg Tab
323 Pirantel pamoat tab scored 250 mg Tab
324 Piridoksin (vitamin B6) inj 100 mg/ml Ampul
325 Piridoksin (vitamin B6) tab 10 mg Tab
326 Piridoksin (vitamin B6) tab 25 mg Tab

327 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 30 ml

328 Povidon iodin lar 100 mg/ml Botol 60 ml

Botol 300
329 Povidon iodin lar 100 mg/ml ml
Botol 1000
330 Povidon iodin lar 100 mg/ml ml
331 Prednison tab 5 mg Tab
332 Primakuin tab 15 mg Tab
333 Probenesid tab 500 mg Tab

334 Prokain benzilpenisilin serb inj 3 juta UI/vial Vial

(i.m.)
335 Propiltiourasil tab 100 mg Tab
336 Propranolol tab 10 mg Tab
337 Ranitidin tab 150 mg Tab
338 Retinol (vitamin A) kaps lunak 100.000 UI Kaps lunak
339 Retinol (vitamin A) kaps lunak 200.000 UI Kaps lunak
340 Rifampisin kaps 300 mg Kaps
341 Ringer Laktat Larutan Botol
342 Risperidon tab sal 1 mg Tab
343 Rituksimab inf 10 mg / ml (vial 50 ml) Vial
344 Salbutamol cairan ih 0,1% Botol
345 Salbutamol lar ih 0,5 % Botol
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

346 Salbutamol sir 2 mg/5 ml Botol

347 Salbutamol tab 2 mg Tab
348 Salbutamol tab 4 mg Tab

349 Salep 2-4, kombinasi : asam salisilat 2 %+ Tube

belerang endap 4 %
Serum anti bisa ular : A.B.U. I (khusus ular dari
350 luar ) inj (i.m./i.v.) Papua Vial

351 Serum anti bisa ular :A.B.U.II (khusus ular dari Vial
Papua) inj (i.m./i.v.)

352 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial

10.000 UI/

353 Serum antidifteri (A.D.S) inj (i.m./i.v.) Inj i.m Vial

20.000 UI/
354 Serum antirabies inj 100 UI/ml Vial
355 Serum antirabies inj 200 UI/ml Vial

356 Serum antitetanus (A.T.S) (i.m.) Inj 10.000 Vial

UI/vial (i.m /i.v.)

357 Serum antitetanus (A.T.S) inj 1500 UI/amp (i.m.) Ampul

358 Serum antitetanus (A.T.S) inj 20.000 UI/vial Vial

(i.m /i.v.)
359 Setirizin sir 5 mg/5 ml. Botol
360 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg Tab
361 Simvastatin tab sal 10 mg Tab sal
362 Simvastatin tab sal 20 mg Tab sal
363 Simvastatin tab sal selaput 40 mg Tab
364 Siprofloksasin tab scored 500 mg Tab
365 Siprofloksasin tetes mata 3 mg/ml Botol
366 Spironolakton tab 25 mg Tab

367 Stannous pyrophosphate 27,6 mg sodium Vial

pyrophosphate/vial
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

368 Streptomisin serb inj 1.000 mg/vial Vial

369 Surgical ginggival pack Tube
370 Telmisartan tab 40 mg Tab
371 Telmisartan tab 80 mg Tab
372 Tetanus toxoid inj Ampul
373 Tetrakain tts mata 0,5% Botol
374 Tetrasiklin kaps 250 mg Kaps
375 Tetrasiklin kaps 500 mg Kaps
376 Tetrasiklin salep mata 1% Tube
377 Tiamin (vitamin B1) tab 50 mg Tab
378 Timolol tts mata 0,25% Botol
379 Timolol tts mata 0,5% Botol
380 Tiotropium serb ih 18 mcg + handihaller Botol
381 Tiotropium serb ih 18 mcg, refill Botol
382 Triheksifenidil tab 2 mg Tab
383 Urea krim 10% Tube
384 Vaksin BCG inj (i.k) Vial
385 Vaksin bivalen OPV (b - OPV) drops 10 dosis Vial
386 Vaksin campak inj (s.k.) Vial

387 Vaksin Hepatitis Rekombinan inj Prefilled Vial

Injection Device (uniject) 0,5 ml (i.m.)
388 Vaksin jerap difteri tetanus (DT) Vial
389 Vaksin jerap difteri tetanus (Td) Vial
390 Vaksin kombinasi DPT-HB-Hib Vial
391 Vaksin measless rubella (MR) inj 0,5 ml (s.k.)
392 Vaksin polio IPV inj 0,5 ml Vial
Vaksin rabies, untuk manusia serb inj (s.k./i.k) +
393 booster Vial

394 Vaksin rabies, untuk manusia serb Inj 2,5 IU Vial

 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

395 Valproat sir 250 mg/5 ml Botol

396 Valproat tab sal 250 mg Tab sal
397 Valproat tab sal 500 mg Tab sal
398 Vitamin B kompleks Tab
399 Zinc drops 10 mg/ ml Botol
400 Zinc serb 10 mg Sachet
401 Zinc sir 10 mg/ml Botol
402 Zinc sir 20 mg/5 ml Botol
403 Zinc tab disp 20 mg Tab

1 Ambroxol tab 30 mg Tab

2 Etakridin (Rivanol) Botol
3 Fenobarbital injeksi Ampul
4 Gliseril Guaiakolat tablet 100 mg Tab
5 Metoklopramide sirup Botol
6 Obat batuk Hitam (OBH) Botol
7 Oksitetrasiklin salep mata 1% Tube
8 Papaverin tablet 40 mg Tab

1 Alat suntik sekali pakai 0,05 ml Pcs

2 Alat suntik sekali pakai 0,5 ml Pcs
3 Alat suntik sekali pakai 3 ml Pcs
4 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs
5 Alkohol swab kotak/100
6 Asam Urat test strip Botol
7 Bioplacenton tulle Lembar
8 Bisturi/ pisau bedah Pcs
9 Blood Lancet Box/ 100
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

10 Cairan Pembersih Tangan Botol

11 Catgut 2/0 Pcs
12 Catgut 3/0 Pcs
13 DBD test IgG/ IgM Pcs
14 DBD test NS 1 Pcs
15 Dermafix s IV Box/ 25
17 Folley Catheter No. 16 Pcs
18 Folley Catheter No. 18 Pcs
19 Gluco Protein Pcs
20 Glukosa test strip Pcs
21 Golongan darah test Botol
22 Handscoon non steril L Pcs
23 Handscoon non steril M Pcs
24 Handscoon non steril S Pcs
25 Handscoon Obgyn Steril Psng
26 Handscoon steril No. 6,5 Psng
27 Handscoon steril No. 7 Psng
28 Handscoon steril No. 7,5 Psng
29 HCV test Box
30 HIV test Kotak
31 I.V. Catheter No. 18 Pcs
32 I.V. Catheter No. 20 Pcs
33 I.V. Catheter No. 22 Pcs
34 I.V. Catheter No. 24 Pcs
35 Infusion set anak Pcs
36 Infusion set dewasa Pcs
37 Kalsium Hidroksida Pasta Set
38 Kapas pembalut 250 g Bungkus
39 Kasa 40 cm x 40 cm Bungkus
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

40 Kasa 40 x 80 cm Roll
41 Kasa Hidrofil Steril 16 x 16 Kotak
42 Kasa Kompres Steril 40 x 40 Pcs
43 Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Roll
44 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 10 cm Roll
45 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Roll
46 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 3 cm Roll
47 Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 5 cm Roll
48 Kolesterol test strip Botol
49 Lisol Botol
50 Masker Lembar
51 Plester Roll
52 Pot sputum Pcs
53 Pot Sputum steril Pcs
54 Reagen ZN Paket
56 Safety Box Pcs
57 Silk 3/0 Pcs
58 Slide/ objec glass Ktk/ 72 pcs
59 Test Kehamilan pcs
60 Tifoid test Kotak
61 Urine Bag Pcs
62 Widal test Botol
 PEMBERIAN
SATUAN STOK AWAL PENERIMAA PERSEDIAA PEMAKAI SISA PERMINTAA
NO NAMA OBAT N N AN STOK N DAU DAK P2 KESGA PROPINSI KESGRA
1 2 3 4 5 6 (4 + 5) 7 8 (6 - 7) 9 10 11 12 13 14 15

UMUM BPJS TOTAL

JUMLAH KUNJUNGAN

Mengetahui/ Menyetujui, Yang Menyerahkan Yang Menerima/ melapor Yang menerima

Kepala Dinas Kesehatan Penanggung Jawab Instalasi Farmasi Kepala Puskesmas Petugas Puskesmas
Kabupaten Pangkep Dinas Kesehatan

Dr. Hj. Indriaty Latief, M. Kes Nawir, S.Si, Apt ( …………………………………………..) ( ………………………………………..)
NIP. 19600708 198803 2 003 NIP. 19741129 199702 1 001 NIP. NIP.
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16
KET

16