PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOANO
Alamat :Jalan Magelang Purworejo Km. 8 Maron, Loano Purworejo
Email :loanopuskesmas@yahoo.co.idTelepon : (0275) 323014, KodePos 54181

Nama Pasien : ................................................. L/P No. RM :....................................................

Tanggal lahir : ...................................................... Dokter Pengirim :....................................................
Alamat : ...................................................... Bahan Pemeriksaan :....................................................
....................................................... Tanggal Periksa :....................................................
Telepon : ......................................................

HEMATOLOGI URINALISA
N Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
o 1 Warna Urine Kuning Muda
1 Hemoglobin P : 11.5 – 15.5 g/dl
L : 13 – 18 g/dl 2 Kekeruhan Jernih
2 Leukosit 5000 – 10.000 /µl 3 pH 4.6 – 8
3 Trombosit 150.000 – 450.000 µl 4 Berat Jenis 1.003 – 1.025
4 Hematokrit P : 37 – 43% 5 Protein Negatif
L : 40 – 48%
5 Eritrosit P : 4 – 5 juta /µl 6 Reduksi Negatif
L : 4.5 – 5.5 juta /µl
6 MCV 82 – 92 fL 7 Bilirubin Negatif
7 MCH 27 – 31 pg 8 Keton Negatif
8 MCHC 32 – 37 % 9 Urobilinogen Negatif
9 Hitung Jenis 10 Nitrit Negatif
a. Basofil 0–1%
11 Sedimen
b. Eosinofil 1–3%
c. N. Batang 2–6% a. Eritrosit
d. N. Segmen 50 – 70 % b. Leukosit
e. Limfosit 20 – 40 % c. Epitel
f. Monosit 2–8% d. Kristal
10 LED P : < 15 mm/jam e. Silinder
L : < 10 mm/jam
11 Golongan Darah f. Bakteri
12 CT 9 – 15 menit/tabung g. Jamur
13 BT 1 – 3 menit/DUKE 12 Tes Kehamilan

SEROLOGI KIMIA DARAH

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Widal
1 Glukosa Puasa 70 – 110 mg/dl
2 IgG & IgM Dengue Negatif 2 Glukosa 2 jam PP 70 – 150 mg/dl
3 HbsAg Negatif
3 Glukosa Sewaktu 70 – 150 mg/dl
4 HIV Rapid Test Negatif
5 Sifillis Negatif 4 Cholesterol < 200 mg/dl
5 Trigliserida < 150 mg/dl
6 Asam Urat P : 2.4 – 5.7 mg/dl
Fases Rutin L : 3.4 – 7.0 mg/dl
Makroskopis 7 Ureum 15 – 40 mg/dl
8 Creatinin 0.6 – 1.3 mg/dl
Mikroskopis
9 SGOT P : < 31 µl
L : < 37 µl
10 SGPT P : < 32 µl
L : < 42 µl
BAKTERIOLOGI / PARASITOLOGI
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 BTA Negatif
2 Malaria Negatif

Petugas Laborat

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LOANO
Alamat :Jalan Magelang Purworejo Km. 8 Maron, Loano Purworejo
Email :loanopuskesmas@yahoo.co.idTelepon : (0275) 323014, KodePos 54181

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RM : Dokter :
Nama : Ruang :
Alamat : Tanggal :
Umur : Lk/Pr Diagnosa :

HEMATOLOGI - FAAL HEMOSTASIS

 DarahRutin  Eritrosit  Golongan Darah
(Hb, Hct, Leuko, Trombo, Eri,  Trombosit  WaktuPendarahan
MCV, MCH, MCHC, RDW, Diff)  Leukosit  WaktuPembekuan
 Hemoglobin  Hitung Jenis /Diff
 Hematokrit  LED

KIMIA DARAH
DIABETES LEMAK FAAL HATI FAAL GINJAL
 Glukosa sewaktu  Cholesterol Total  SGOT  Ureum
 Glukosa puasa*  Trigliserida*  SGPT  Creatinin
 Glukosa 2 jam PP  Asam Urat

URIN FAECES SEROLOGI PARASIT & BAKTERIOLOGI

 UrinLengkap  Faeces rutin  HbsAg  Malaria
 Protein  Widal  BTA
 Tes Kehamilan  HIV
 IgG & IgM Dengue

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN
 ......
 ......
 ......

Keterangan Dokter
1. (*) Perlu puasa 10 – 12 jam
2. Beri tanda √ padapemeriksaan
yang diminta
(……………………………………..)