CHECK LIST KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA DAPUR

TNSTAI^SI GIZI
RUMAH SAKIT KUSTA SUMBERGTAGAH

Ta ngga I ,TArJunR-l ?019

NO RUANAGAN Kondisi
Bersih Kotor Ket
Baik Rusak
1 Lantai
2 Langit -langit
II II
3
4
Dinding keramik
(aca ventilasi
II Ir
5
6
5aluran air
Elower
I I I
7 wastafel stainles
II
8 Ruang alat makan
9 Kamar mandi
II I
10 Gudang bahan kerin
11 Ruang persiapan
III
rI t2 Selasar

III II II I
I
I I I

NO

1
AIAT MASAK

dn
r
JUMTAH

J
BERSIH KOTOR
KONDISI

r
BAIK RUSAK
KET

2
3
EE
d
ct
la r
f,
v Ir \ L,4
4 h
rn OC T '. \./ l buc{h
5
6
M a.6ic corn
Masrc co; to@
rPd I

II
\./ II r v,'
7 Da n a-n.6 a
II I Eococ-
8
9 m ber^
o
lr(
1
Z r rI V V. I \.r/
Aocor Fal.l.r
10 Mtxe1 1 (ender ,+l V er

II
B ieo4 Docor
l r-ra u 1
i, S!!+ 1
I
Kep.lnstalasi gizi
Penanggung jawab
ng

r Min f6eEf1 ) ( Ntnt

)