BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota : SUPIORI
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota : SUPIORI
Tanggal :
Surveior :

FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal `

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PENDAFTARAN MEMBUAT SOP PENDAFTARAN
EP 2 0 10 BELUM ADA BAGAN ALUR PENDAFTARAN MEMBUAT BAGAN ALUR PENDAFTARAN
EP 3 5 10 PETUGAS MEMAHAMI DAN MELAKSANAKAN PROSEDUR MEMBUAT SOP PENDAFTARAN
EP 4 0 10 BELUM ADA ALUR, BELUM ADA SOSIALISASI ALUR PENDAFTARAN MEMBUAT ALUR PENDAFTARAN DAN MENYAMPAIKAN KE PASIEN SETIAP KALI BEROBAT
EP 5 0 10BELUM ADA SOP SURVEY PELANGGAN ATAU MEKANISME LAIN UNTUK MENGETAHUI KEPUASAN
MEMBUAT
PELANGGAN
SOP SURVEY PELANGGAN ATAU MEKANISME LAIN UNTUK MENGETAHUI KEPUASAN PELANGG
EP 6 0 10 BELUM DILAKUKAN SURVEY MEMBUAT HASIL SURVEY DAN TINDAK LANJUT HASIL SURVEY
EP 7 5 10 PETUGAS PENDAFTARAN MEMINTA KARTU BEROBAT (BPJS/KIS) PASIENSOP IDENTIFIKASI PASIEN
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA MEDIA INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN MEMBUAT MEDIA INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
EP 2 0 10 BELUM ADA HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DITEMPAT PENDAFTARAN
MEMBUAT HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP TENTANG KETERSEDIAAN INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PASIEN
MEMBUAT SOP TENTANG KETERSEDIAAN INFORMASI YANG DIBUTUHKAN PASIEN
EP 4 10 10 SUDAH DILAKUKAN PEMBERIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
EP 5 5 10 INFORMASI TENTANG FASILITAS RUJUKAN SUDAH DIBERIKAN DITEMPAT PENDAFATARAN
MEMBUAT MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN
EP 6 5 10 INFORMASI TENTANG BENTUK KERJA SAMA RUJUKAN SUDAH DISAMPAIKAN
MEMBUAT MOU DENGAN TEMPAT RUJUKAN
Jumlah 20 60 33.33%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/ KELUARGA
MEMBUAT DOKUMEN INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
EP 2 10 10 PETUGAS SUDAH MEMPERHATIKAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
EP 3 5 10 PETUGAS SUDAH MENYAMPAIKAN INFORMASI TENTANG HAK DAN KEWAJIBANBELUM
PASIENADA BUKTI PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI
EP 4 0 10 BELUM ADA PETUGAS TERLATIH PETUGAS AKAN MENGIKUTI MAGANG UNTUK MEMENUHI SYARAT KOMPETENSI
EP 5 0 10 BELUM ADA PETUGAS YANG BERKOMPETEN PETUGAS AKAN MENGIKUTI MAGANG UTNUK MEMENUHI SYARAT KOMPETEN
EP 6 0 10 BELUM ADA SOP PENDAFTARAN MEMBUAT SOP PENDAFTARAN
EP 7 5 10 MEKANISME KORDINASI PETUGAS DIRUANG PENDAFTARAN DENGAN UNIT LAIN SUDAHMEMBUAT
DILAKUKAN
SOP KORDINASI DAN KOMUNIKASI ANTARA PENDAFTARAN DENGAN UNIT PENUNJANG TERKA
EP 8 0 BELUM
10ADA UPAYA PKM MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DALAM PROSES PEMBERIAN PELAYANAN
MEMBUAT BUKTI
DI PUSKESMAS
SOSIALISASI HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DALAM BENTUK POSTER ATAU LIFLET
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP ALUR PELAYANAN PASIEN MEMBUAT SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP ALUR PELAYANAN PASIEN MEMBUAT SOP ALUR PELAYANAN PASIEN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP BROSUR DAN PAPAN PENGUNGUMAN TENTANG JENIS DAN JADWALMEMBUAT
PELAYANAN
BROSUR / PAPAN PENGUNGUMAN TENTANG JENIS DAN JADWAL PELAYANAN
EP 4 5 10 SUDAH DILAKUKAN RUJUKAN KLINIS DAN RUJUKAN DIAGNOSIS MEMBUAT PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN TEMPAT RUJUKAN
Jumlah 5 40 12.50%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 BELUM ADA IDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA, BAHASA DAN KEBIASAAN DALAM PELAYANAN
MEMBUAT IDENTIFIKASI HAMBATAN BUDAYA, BAHASA DAN KEBIASAAN DALAM PELAYANAN
EP 2 0 10 BELUM ADA BUKTI UPAYA TINDAK LANJUT HAMBATAN PELAYANAN MEMBUAT BUKTI HAMBATAN TIDAK LANJUT HAMBATAN DALAM PELAYANAN
EP 3 0 10 BELUM ADA PELAKSANAAN UPAYA UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN
MEMBUAT PELAKSAAN UPAYA UNTUK MENGATASI HAMBATAN DALAM PELAYANAN
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS MEMBUAT SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS
EP 2 10 10 SUDAH ADA TENAGA TENAGA YANG BERKOMPETEN UNTUK PENGKAJIAN KLINIS
EP 3 0 10 SOP PELAYANAN MEDIS DAN ASUHAN KEPERAWATAN BELUM ADA MEMBUAT SOP PELAYANAN MEDIS DAN SOP ASUHAN KEPERAWATAN
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP PELAYANAN MEDIS MEMBUAT SOP PELAYANAN MEDIS
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA
10SOP DAN FORMULIR KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YANG DIPEROLEH
MEMBUAT
SELAMA PROSES
SOP DANPENGKAJIAN
FORMULIR YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YANG DIPEROLEH SELAMA PROSES
EP 2 0 BELUM ADA
10SOP DAN FORMULIR KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YANG DIPEROLEH
MEMBUAT
SELAMA PROSES
SOP DANPENGKAJIAN
FORMULIR YANG MEMUAT INFORMASI APA SAJA YANG DIPEROLEH SELAMA PROSES
EP 3 10 SUDAH
10 DILAKSANAKAN KORDINASI DAN KOMUNIKASI TENTANG INFORMASI KAJIAN KEPADA PETUGAS TAU UNIT TERKAIT
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP DAN PEDOMAN TRIASE GAWAT DARURAT MEMBUAT SOP DAN PEDOMAN TRIASE GAWAT DARURAT
EP 2 0 BELUM
10 ADA KERANGKA ACUAN PELATIHAN PETUGAS UNIT GAWAT DARURAT DAN BELUM ADAMEMBUAT
BUKTI PELAKSANAAN
KERANGKA ACUAN PELATIHAN PETUGAS UNIT GAWAT DARURAT DAN MEMBUAT BUKTI PELAK
EP 3 10 SUDAH
10 DILAKUKAN PROSES PELAKSAAN TRISE DI UNIT GAWAT DARURAT DAN PEMILAHAN PASIEN BERDASARKAN TRIASE
EP 4 5 10 SUDAH DILAKUKAN PROSES STABILISASI PASIEN SEBELUM DIRUJUK MEMBUAT SOP RUJUKAN PASIEN EMERGENCI
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SUDAH10ADA PERSYARATAN KOMPETENSI, POLA KETENAGAAN, KONDISI KETENAGAAN YANG MEMBERIKAN PELAYANAN KLINIS
EP 2 10 10 SUDAH ADA KETERSEDIAAN TIM ANTARPROFESI BILA DIPERLUKAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PENDELEGASIAN WEWENANG MEMBUAT SOP PENDELEGASIAN WEWENANG
EP 4 0 10 BELUM MEMENUHI PESYARATAN KOMPETENSI DAN BELUM ADA BUKTI MENGIKUTIMEMBUAT
PELATIHANSOP DAN JADWAL PEMELIHARAAN/ STERILISSI PERALATAN PELAYANAN
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA STANDAR PERALATAN KLINID DAN DAFTAR INVENTARIS PERALATANMEMBUAT
KLINIS STANDAR PERALATAN KLINIS DAN DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS
EP 2 0 BELUM
10 ADA SOP DAN JADWAL JAMINAN KUALITAS STERILISASI DAN PEMELIHARAAN PERALATAN
MEMBUAT
DITEMPATSOP
PELAYANAN
DAN JADWAL STERILISASI/ PEMELIHARAAN PERALATAN PELAYANAN
EP 3 0 BELUM ADA10
SOP PEMELIHARAAN SARANA (GEDUNG) BELUM ADA JADWAL PELAKSANAAN, DAN BELUM MEMBUAT
ADA SOP STERILISASI
SOP PEMELIHARAAN
PERALATANSARANA (GEDUNG) MEMBUAT JADWAL PELAKSAAN DAN MEMBUAT SOP
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA
10 KEBIJAKAN DAN SOP PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN MEDIS, BELUM ADA SOP PENYUSUNAN
MEMBUAT LAYANAN
KEBIJAKANTERPADU
DAN SOP PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN MEDIS DAN MEMBUAT SOP PENYUS
EP 2 0 DOKTER /10
PERAWAT BELUM MEMAHAMI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENYUSUNAN PERENCANAAN LAYANAN
MEMAHAMI
MEDIS
KEBIJAKAN
DAN TERPADU
DAN PROSEDUR PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN MEDIS DAN TERPADU
EP 3 0 BELUM ADA
10 SOP EVALUASI KESESUAIAN LAYANAN KLINISDENGAN RENCANA TERAPI ATAU RENCANAMEMBUAT
ASUHAN (SOP
SOP AUDIT
KESESUAIAN
KLINIS)LAYANAN DAN SOP AUDIT KLINIS
EP 4 0 10 BELUM ADA HASIL EVALUASI SEHINGGA BELUM ADA TINDAK LANJUT MEMBUAT HASIL EVALUASI DAN DAN BUKTI TINDAK LANJUT
EP 5 0 10 BELUM DILAKUKAN EVALUASI TERHADAP HASIL TINDAK LANJUT MEMBUAT BUKTI EVALUASI TERHADAP HASIL TINDAK LANJUT
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP UNTUK MELIBATKAN PASIEN DALAM MENYUSUN RENCANA MEMBUAT
LAYANANSK DAN SOP UNTUK MELIBATKAN PASIEN DALAM MENYUSUN RENCANA LAYANAN
EP 2 0 10 BELUM ADA RENCANA LAYANAN DARI REKAM MEDIS MEMBUAT RENCANA LAYANAN DARI REKAM MEDIS
EP 3 0 10 BELUM ADA PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN MEMBUAT PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN
EP 4 0 10 BELUM ADA SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK PASIEN MEMILIH TENAGA KESEHATAN
MEMBUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANNG HAK PASIEN MEMILIH TENAGA KESEHATAN
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP LAYANAN TERPADU MEMBUAT SOP LAYANANTERPADU
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP LAYANAN TERPADU MEMBUAT SOP LAYANANTERPADU
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP LAYANAN TERPADU MEMBUAT SOP LAYANANTERPADU
EP 4 0 10 BELUM ADA SOPPENYUSUNAN LAYANAN TERPADU MEMBUAT SOP PENYUSUSNAN LAYANANTERPADU
EP 5 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
MEMBUAT SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
EP 6 0 10 BELUM ADA BUKTI DOUKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS MEMBUAT BUKTI KOKUMENTASI DALAM REKAM MEDIS
EP 7 0 10 BELUM ADA SOP PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PASIEN MEMBUAT SOP PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PASIEN
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP INFORMED CONSENT MEMBUAT SOP INFORMED CONSENT
EP 2 0 10 BELUM ADA FORM INFORMED CONSENT MEMBUAT FORM INFORMED CONSENT
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP INFORMED CONSENT MEMBUAT SOP INFORMED CONSENT
EP 4 0 10 BELUM ADA BUKTI DOKUMENTSI INFORMED CONSENT DALAM REKAM MEDIS
MENYERTAKAN BUKTI / DOKUMENTASI INFORMED CONSENT DALAM REKAM MEDIS
EP 5 0 10 BELUM ADA SOP INFORMED CONSENT EVALUASI INFORMED CONSENT HASIL EVALUASIMEMBUAT
TINDAK LANJUT
SOP EVALUASI INFORMED CONSENT HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN MEMBUAT SOP RUJUKAN
EP 2 5 10 PELAKSANAAN RUJUKAN SUDAH DILAKUKAN BERDASARKAN KEBUTUHAN PASIEN
MEMBUAT SOP RUJUKAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN MEMBUAT SOP PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN MEMBUAT SOP RUJUKAN
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN MEMBUAT SOP RUJUKAN
EP 2 5 10 INFORMASI TENTANG RUJUKAN SUDAH DIBERIKAN MEMBUAT SOP RUJUKAN
EP 3 0 10 BELUM ADA PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN FASILITAS KESEHATAN LAIN
MEMBUAT PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN FASILITAS KESEHATAN LAIN
Jumlah 5 30 16.67%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SAMPEL RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK SUDAH ADA BELUM ADA SOP RUJUKAN
EP 2 10 10 RESUME KLINIS PASIEN TERSIMPAN DI REKAM MEDIS
EP 3 10 10 RESUME KLINIS, PROSEDUR MAUPUN TINDAKAN PASIEN TERSIMPAN DI REKAM MEDIS
EP 4 10 RESUME
10 KLINIS YANG MEMUAT KEBUTUHAN PASIEN AKAN PELAYANAN LEBIH LANJUT TERSIMPAN DI REKAM MEDIS
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 SECARA LANGSUNG PASIEN DIMONITOR OLEH STAF YANG BERKOMPETEN
MEMBUAT SOP RUJUKAN
EP 2 5 10 STAF YANG BERKOMPETEN SUDAH MELAKUKAN MONITORING SESUAI KONDISIMEMBUAT
PASIEN BUKTI PELAKSANAAN
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP DAN PEDOMAN PELAYANAN KLINIS MEMBUAT SOP DAN PEDOMAN PELAYANAN KLINIS
EP 2 10 10PENYUSUNAN DAN PENERAPAN RENCANA LAYANAN MEGACU PADA PEDOMAN DAN PRSEDUR YANG BERLAKU
EP 3 10 10 LAYANAN DILAKSANAKAN SESUAI DENGAN PEDOMAN DAN PROSEDUR YANG BERLAKU
EP 4 10 10 LAYANAN SUDAH DIBERIKAN SESUAI DENGAN RENCANA LAYANAN
EP 5 10 10 LAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN SUDAH DI DOKUMENTASIKAN DI DALAM REKAM MEDIS
EP 6 10 10 PERUBAHAN RENCANA LAYANAN PASIEN SUDAH DI DOKUMENTASIKAN DIDALAM REKAM MEDIS
EP 7 10 10 PERUBAHAN RENCANA LAYANAN PASIEN SUDAH DI DOKUMENTASIKAN DIDALAM REKAM MEDIS
EP 8 0 PERUBAHAN
10 TINDAKAN YANG DITUANGAKN DALAM INFORMED CONSENT YANG DI SIMPAN DI REKAM
INFORMED
MEDIS
CONSENT
BELUM ADA
YANG MEYANGKUT PERUBAHAN TINDAKAN PADA PASIEN DISIMPAN DI REKAM MED
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM DIBUAT DAFTAR KASUS - KASUS GAWAT DARURAT/BERESIKO TINGGI YANG BIASA
MEMBUAT
DITANGANI
DAFTAR KASUS-KASUS GAWAT DARURAT BERESIKO TINGGI YANG BIASA DITANGANI
EP 2 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
EP 3 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN PASIEN BERESIKO TINGGI
EP 4 0 10 BELUM ADA PERJANJIAN KERJA SAMA DENGAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
MEMBUAT PERJANJIAN KERJA SAM DENGAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN
EP 5 0 10 BELUM ADA SOP, PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL MEMBUAT SOP , PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENANGANAN, PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK
MEMBUAT
DARAH
SK DAN SOP PENANGANAN, PENGGUNAAN DAN PEMBERIAN DARAH DAN PRODUK DARAH
EP 2 0 10 BELUM ADA BUKTI REKAM MEDIS PASIEN YANG MENDAPAT PRODUK DARAH
MEMBUAT REKAM MEDIS PASIEN YANG MENDAPAT PRODUK DARAH
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SUDAH ADA DAFTAR INDIKATOR KLINIS UNTUK PEMANTAUAN DAN EVALUASI LAYANAN KLINIS
EP 2 10 10SUDAH ADA PEMANTAUAN DAN PENILAIAN TERHADAP LAYANAN KLINIS SECARA KUALITATIS DAN KUANTITATIF
EP 3 10 10 DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI SUDH DIBUAT
EP 4 10 10 DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI SUDH DIBUAT
EP 5 10 10 DATA HASIL MONITORING DAN EVALUASI SUDH DIBUAT
Jumlah 50 50 100.00% DATA TINDAK LANJUT SUDAH DIBUAT
KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 SUDAH MENGIDENTIFIKASI KELUHAN PASIEN SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN HAK BELUM
PASIEN
DIBUAT SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
EP 2 5 10 PROSEDUR UNTUK MENANGANI DAB MENINDAKLANJUTI KELUHAN PSIEN SUDAH BELUMDILAKUKAN
DIBUAT SOP IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
EP 3 10 10 SUDAH DILAKUKAN IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KELUHAN PASIEN
EP 4 10 10 SUDAH DILAKUKAN DOKUMENTASI HASIL IDENTIFIKASI, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KELUHAN PASIEN
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA
10 SK KEPALA PUSKESMAS DAN SOP LAYANAN KLINIS YANG MEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP
MEMBUAT
DALAM
SK KEPALA
REKAM MEDIS
PUSKESMAS YANG MNEWAJIBKAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
EP 2 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
MEMBUAT SK DAN SOP LAYANAN KLINIS YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN LAYANAN
EP 3 0 10 BELUM DILAKSANAKAN LAYANAN YANG MENJAMIN KESINAMBUNGANMELAKSANAKAN LAYANAN YANG MENJAMIN KESINAMBUNGAN
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP TENTANG HAK PENOLAKAN ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG HAK PENOLAKAN ATAU TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
EP 2 10 SUDAH
10DILAKUKAN PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA TENTANG KONSEKUENSI KEPUTUSAN MEREKA
EP 3 SUDAH 10
DILAKUKAN PEMBERIAN
10 INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELUARGA TENTANG KONSEKUENSI UNTUK MENOLAK/ TIDAK MELANJUTKAN PENGOBATAN
EP 4 10 PETUGAS
10SUDAH MELAKSANAKAN PEMBERIAN INFORMASI TENTANG TERSEDIANYA ALTERNATIF PELAYANAN DAN PENGOBATAN
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK TENTANG JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS
MEMBUAT SK TENTANG JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS
EP 2 0 10 BELUM ADA SK TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI MEMBUAT
PUSKESMAS
SK TENTANG TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI KEWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMASMEMBUAT SOP PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DI PUSKESMAS
EP 4 0 BELUM
10 ADA SK DAN SOP MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESIMEMBUAT
LOKAL DAN
SK DAN
SEDASI
SOP MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DA
EP 5 0 10 BELUM DILAKUKAN PENCATATAN PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DALAM REKAM
MELAKUKAN
MEDISPENCATATAN PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI DALAM REKAM MEDIS
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DPAT DILAKUKAN DI
MEMBUAT
PUSKESMAS
SK DAN SOP JENIS-JENIS PEMBEDAHAN MINOR YANG DPAT DILAKUKAN DI PUSKESMAS
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN MEMBUAT SOP TNDAKAN PEMBEDAHAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN MEMBUAT SOP TNDAKAN PEMBEDAHAN
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP INFORMED CONSENT MEMBUAT SOP INFORMED CONSENT
EP 5 0 10 BELUM ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN MEMBUAT SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
EP 6 0 10 BELUM ADA PENCATATAN PELAPORAN OPRASI DALAM REKAM MEDIS MEMBUAT PENCATATAN PELAPORAN OPRASI DALAM REKAM MEDIS
EP 7 10 BELUM ADA SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN MEMBUAT SOP TINDAKAN PEMBEDAHAN
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PADA PASIENMEMBUAT SK DAN SOP PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PADA PASIEN
EP 2 0 10 BELUM ADA PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN MEMBUAT PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN
EP 3 0 10 BELUM ADA PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN MEMBUAT PANDUAN PENYULUHAN PADA PASIEN
EP 4 0 10 BELUM ADA PENILAIAN EFEKTIFITAS PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PADA PASIEN DALAM
MEMBUAT
REKAM PENILAIAN
MEDIS EFEKTIFITAS PENDIDIKAN ATAU PENYULUHAN PADA PASIEN DALAM REKAM MEDIS
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP MEMBUAT SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP MEMBUAT SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP MEMBUAT SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN NUTRISI PADA PASIEN RAWAT INAP MEMBERI DAFTAR
MEMBUAT
MENU SOP PEMBERIAN NUTRISI DAN DAFTAR MENU PADA PASIEN RAWAT INAP
EP 5 5 10 SUDAH DILAKUKAN EDUKASI TENTANG PEMBATASAN DIET PASIEN MEMBUAT SOP PEMBERIAN EDUKASI BILA KELUARGA MENYEDIAKAN MAKANAN PASIEN RAWAT INAP
Jumlah 5 50 10.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN YANG AMAN
MEMBUAT SOP PENYIAPAN MAKANAN DAN DISTRIBUSI MAKANAN YANG AMAN
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN MAKAN MEMBUAT SOP PENYIMPANAN MAKANAN DAN BAHAN MAKAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP DISTRIBUSI MAKANAN MEMBUAT SOP DISTRIBUSI MAKANAN
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP ASUHAN GIZI MEMBUAT SOP ASUHAN GIZI
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP ASUHAN GIZI MEMBUAT SOP ASUHAN GIZI
EP 3 0 10 BELUM ADA MINITORING RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI MEMBUAT MONITORING RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIXI
EP 4 0 10 BELUM ADA PENCATATAN RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI DALAM REKAM
MEMBUAT
MEDIS PENCATATAN RESPON PASIEN TERHADAP TERAPI GIZI DALAM REKAM MEDIS
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PEMULANGAN PASIEN, SOP TINDAK LANJUT PASIEN MEMBUAT SOP PEMULANGAN DAN TINDAK LANJUT PASIEN
EP 2 0 10 BELUM ADA SK TENTANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN MEMBUAT
PASIEN SK TENTNNG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB DALAM PEMULANGAN PASIEN
EP 3 0 10 BELUM ADA KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT MEMBUAT KRITERIA PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
EP 4 0 10 BELUM ADA BUKTI UMPAN BALIK PASIEN RUJUKAN MENGUSULKAN BUKTI UMPAN BALIK PASIEN RUJUKAN
EP 5 0 BELUM
10 ADA SOP ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAKMEMBUAT
MUNGKIN SOP
DILAKUKAN
ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG MEMERLUKAN RUJAKAN TETAPI TIDAK MUNGKI
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PEMULANGAN PSIEN DAN TINDAK LANJUT PASIEN , BELUM ADA SOP
MEMBUAT
RUJUKANSOP PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT, SOP RUJUKAN
EP 2 10 SUDAH
10 DILAKUKAN EDUKASI BAHWA INFORMASI YANG DIBERIKAN PETUGAS DIPAHAMI PASIEN/ KELUARGA PASIEN
EP 3 0 BELUM
10 ADA SOP EVALUASI TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI DAN BUKTI EVALUASI
MEMBUAT
DAN TINDAK
SOP EVALUASI
LANJUT TERHADAP PROSEDUR PENYAMPAIAN INFORMASI BUKTI EVALUASI DAN TINDAK
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP TRANSPORTASI RUJUKAN MEMBUAT SOP TRANSPORTASI RUJUKAN
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN MEMBUAT SOP RUJUKAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN, BELUM ADA KRITERIA PASIEN YANG HARUS DI RUJUK
MEMBUAT SOP RUJUKAN, MEMBUAT KRITERIA PASIEN YANG HARUS DIRUJUK
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN , BELUM ADA FORM PERSETUJUAN RUJUKANMEMBUAT SOP RUJUKAN DAN MEMBUAT FORM PERSETUJUAN RUJUKAN
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 345

Total EP 1510
CAPAIAN 22.85%
ETIAP KALI BEROBAT
K MENGETAHUI KEPUASAN PELANGGAN

AN DENGAN UNIT PENUNJANG TERKAIT

BENTUK POSTER ATAU LIFLET

JADWAL PELAYANAN
AAN DALAM PELAYANAN

JA YANG DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

JA YANG DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

ARURAT DAN MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN

ERALATAN KLINIS
TAN PELAYANAN
WAL PELAKSAAN DAN MEMBUAT SOP STERILISASI PERALATAN

N MEDIS DAN MEMBUAT SOP PENYUSUNAN RENCANA PELAYANAN TERPADU

ELAYANAN MEDIS DAN TERPADU
USUN RENCANA LAYANAN

H TENAGA KESEHATAN

DAN RESIKO PENGOBATAN

M REKAM MEDIS
ADA PASIEN DISIMPAN DI REKAM MEDIS

GI YANG BIASA DITANGANI

RIAN DARAH DAN PRODUK DARAH

 N LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
MBUNGAN LAYANAN

LANJUTKAN PENGOBATAN

N DI PUSKESMAS
EWENANGAN MELAKUKAN SEDASI DI PUSKESMAS

AMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL DAN SEDASI

SI DALAM REKAM MEDIS

AT DILAKUKAN DI PUSKESMAS
N PADA PASIEN DALAM REKAM MEDIS

EN RAWAT INAP
N MAKANAN PASIEN RAWAT INAP

LAM REKAM MEDIS

PEMULANGAN PASIEN

KAN RUJAKAN TETAPI TIDAK MUNGKIN DILAKUKAN

ORMASI BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EPBELUM
1 ADA SK TENTANG
0 JENIS-JENIS 10
PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA, BELUM ADA SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
MEMBUATBELUM
SK TENTANG
ADA BROSUR
JENIS-JENIS
PELAYANAN
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
LABORATORIUM YANG TERSEDIA, MEMBUAT SOP PEMERIKSAA
EP 2 5 10 SUDAH ADA PETUGAS YANG MEMENUHI PERSYARATAN KOMPETENSI BELUM ADA KETENTUAN JAM BUKA PELAYANAN
EP 3 10 PEMERIKSAAN
10 LABORATORIUM SUDAH DILAKUKAN OLEH PETUGAS YANG MEMENUHI PERSYARATAN KOMPETENSI
EP 4 10 INTERPRETASI
10 HASIL LABORATORIUM SUDAH DILAKUKAN OLEH PETUGAS YANG MEMENUHI PERSYARATAN KOMPETENSI
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA
10 SK DAN SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN MEMBUAT
PENYIMPANAN
SK DANSPESIMEN
SOP PERMINTAAN PEMERIKSAAN, PENERIMAAN SPESIMEN, PENGAMBILAN DAN PENYIMPANA
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM MEMBUAT SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM
EP 3 BELUM
0 ADA SOP10PEMANTAUAN PELAKSAAN PROSEDUR, PELAKSANAAN LABORATORIUM, HASIL PEMANTAUAN, MEMBUAT
TINDAKSOP
LANJUT
PEMANTAUAN
PEMANTAUAN
PELAKSAAN PROSEDUR, PELAKSANAAN LABORATORIUM, HASIL PEMANTAUAN, TIN
EP 4 0 BELUM10ADA SOP PENILAIAN KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL, HASIL EVALUASI DAN TINDAK
MEMBUAT
LANJUT HASIL
SOP PENILAIAN
EVALUASI KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN HASIL, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT HASIL E
EP 5 0 10 BELUM ADA SOP PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA MEMBUAT SOP PELAYANAN DI LUAR JAM KERJA
EP 6 0 10 BELUM ADA SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERESIKO TINGGI MEMBUAT SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG BERESIKO TINGGI
EP 7 0 10 BELUM ADA SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA BAGI PETUGASMEMBUAT SOP KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA BAGI PETUGAS
EP 8 0 BELUM10ADA SOP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI, SOP PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN MEMBUAT
ALAT PELINDUNG
SOP PENGGUNAAN
DIRI ALAT PELINDUNG DIRI, MEMBUAT SOP PEMANTAUAN TERHADAP PENGGUNAAN A
EP 9 BELUM
0 ADA SOP PENGELOLAAN
10 BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN, BELUM ADA SOP PENGELOLAAN LIMBAHMEMBUAT
HASIL PEMERIKSAAN
SOP PENGELOLAAN
LABORATORIUM
BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN, MEMBUAT SOP PENGELOLAAN LIMBAH HASIL
EP 10 0 10 BELUM ADA SOP PENGELOLAAN REAGEN MEMBUAT SOP PENGELOLAAN REAGEN
EP 11 0 10 BELUM ADA SOP PENGELOLAAN LIMBAH MEMBUAT SOP PENGELOLAAN LIMBAH
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

DA SK TENTANG
EP 1 WAKTU PENYAAMPAIAN
0 PELAPORAN
10 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM, BELUM ADA SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIANMEMBUAT
LAPORANSKHASIL
TENTANG
PEMERIKSAAN
WAKTU PENYAAMPAIAN
LABORATORIUMPELAPORAN
UNTUK PASIEN
HASIL
URGEN
PEMERIKSAAN
(CITO) LABORATORIUM, MEMBUAT S
EP 2 BELUM
0 ADA SOP10
TENTANG PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUKMEMBUAT
PASIEN SOP
URGEN/GAWAT
TENTANG PEMANTAUAN
DARURAT WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK PA
EP 3 0 10 BELUM ADA HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MEMBUAT HASIL PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
MEMBUAT SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
MEMBUAT SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
MEMBUAT SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG KRITIS
EP 4 10 10 SUDAH DILAKUKAN PENCATATAN HASIL LABORATORIUM YANG KRITIS DI DALAM REKAM MEDIS
EP 5 BELUM0 ADA SOP MONITORING
10 HASIL, TINDAK LANJUT MONITORING, RAPAT-RAPAT MENGENAI MONITORING PELAKSAAN
MEMBUAT SOP
PELAYANAN
MONITORING
LABORATORIUM
HASIL, TINDAK LANJUT MONITORING, RAPAT-RAPAT MENGENAI MONITORING PELA
Jumlah 10 50 20.00%
KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 BELUM ADA SK TENTANG JENIS-JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS
MEMBUAT
TERSEDIA
SK TENTANG JENIS-JENIS REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG HARUS TERSEDIA
EP 2 0 10 BELUM ADA SK TENTANG MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA
MEMBUAT SK TENTANG MENYATAKAN KAPAN REAGENSIA TIDAK TERSEDIA
EP 3 0 10 BELUM ADA SK PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA MEMBUAT SK PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI REAGENSIA
EP 4 0 BELUM
10 ADA PEDOMAN/PANDUAN TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGENSIA, BUKTI EVALUASIMEMBUAT
DAN TINDAK
PEDOMAN/PANDUAN
LANJUT TERTULIS UNTUK EVALUASI REAGENSIA, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
EP 5 0 10 BELUM ADA SOP PELABELAN MEMBUAT SOP PELABELAN
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MEMBUAT SK RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
EP 2 0 10 BELUM ADA FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM MEMBUAT FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
EP 3 0 10 BELUM ADA FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM MEMBUAT FORM LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI, HASIL EVALUASI DAN TINDAK
MEMBUAT
LANJUTSOP EVALUASI TERHADAP RENTANG NILAI, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM MEMBUAT ADA SK DAN SOP PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP KALIBRASI DAN VALIDASI INSTRUMEN MEMBUAT SOP KALIBRASI DAN VALIDASI INSTRUMEN
EP 3 0 10 BELUM ADA BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI ATAU VALIDASI MEMBUAT BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN KALIBRASI ATAU VALIDASI
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP PERBAIKAN, BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN MEMBUAT SOP PERBAIKAN, BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN
EP 5 0 BELUM
10 ADA SK TENTANG PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL , BELUM ADA HASIL PEMANTAPAN MEMBUAT
MUTU EKSTERNAL
SK TENTANG PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL , MEMBUAT HASIL PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL
EP 6 0 10 BELUM ADA SOP RUJUKAN LABORATORIUM MEMBUAT SOP RUJUKAN LABORATORIUM
EP 7 0 10 BELUM ADA SOP PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL , BELUM ADA BUKTI PELAKSANAANYA
MEMBUAT SOP PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL , MEMBUAT BUKTI PELAKSANAANYA
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA 10 KERANGKA ACUAN PROGRAM KESELAMATAN/KEAMANAN LABORATORIUM, BELUM ADAMEMBUAT
BUKTI PELAKSAAN
KERANGKA
PROGRAM
ACUAN PROGRAM KESELAMATAN/KEAMANAN LABORATORIUM, MEMBUAT BUKTI PELAKS
EP 2 BELUM ADA
0 KERANGKA ACUAN
10 PROGRAM KESELAMATAN/KEAMANAN LABORATORIUM, BELUM ADA PANDUAN PROGRAMMEMBUATKESELAMATAN
KERANGKA ACUAN
PASIEN DI
PROGRAM
PUSKESMAS
KESELAMATAN/KEAMANAN LABORATORIUM, MEMBUAT PANDUAN PRO
EP 3 0 BELUM
10 ADA SOP PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN, BELUM MEMBUAT
ADA BUKTI SOP
LAPORAN
PELAPORAN PROGRAM KESELAMATAN DAN PELAPORAN INSIDEN, MEMBUAT BUKTI LAPORAN
EP 4 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP TENTANG PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
EPBELUM
5 ADA SOP PENERAPAN
0 MENAJEMEN
10 RESIKO LABORATORIUM, BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN RESIKO, IDENTIFIKASI
MEMBUAT SOPRESIKO,
PENERAPAN
ANALISISMENAJEMEN
DAN TINDAK RESIKO
LANJUTLABORATORIUM,
RESIKO MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN MANAJEMEN
EP 6 0 BELUM ADA10SOP ORIENTASI DAN PRAKTIK KESELAMATAN/KEAMANAN KERJA, BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN
MEMBUATPROGRAM
SOP ORIENTASI
ORIENTASI
PROSEDUR DAN PRAKTIK KESELAMATAN/KEAMANAN KERJA, MEMBUAT BUKTI PELAKS
EP 7 BELUMADA0SOP PELATIHAN
10 DAN PENDIDIKAN UNTUKPROSEDUR BARU, BAHAN BERBAHAYA, PERALATAN BARU, BUKTI
MEMBUAT
PELAKSANAAN
SOP PELATIHAN
PENDIDIKANDAN
DANPENDIDIKAN
PELATIHANUNTUKPROSEDUR BARU, BAHAN BERBAHAYA, PERALATAN BARU, BU
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN
MEMBUAT
OBAT SOP PENILAIAN, PENGENDALIAN, PENYEDIAAN DAN PENGGUNAAN OBAT
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP PENYEDIAAN DAN PENGUNAAN ALAT MEMBUAT SOP PENYEDIAAN DAN PENGUNAAN ALAT
EP 3 0 10 BELUM ADA SK PENANGGUNG JWAB PELAYANAN OBAT MEMBUAT SK PENANGGUNG JWAB PELAYANAN OBAT
EP 4 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP TENTANG PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN
MEMBUAT
OBATSK DAN SOP TENTANG PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
EP 5 0 10 BELUM ADA SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM MEMBUAT SK TENTANG PELAYANAN OBAT 24 JAM
EP 6 0 10 BELUM ADA FORMULARIUM OBAT MEMBUAT FORMULARIUM OBAT
EP 7 0 BELUM
10 ADA SOP EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM, HASIL EVALUASIMEMBUAT
DAN TINDAK
SOPLANJUT
EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM, HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
EP 8 0 BELUM
10 ADA SOP EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM, HASIL EVALUASI,
MEMBUAT
DAN TINDAK
SOP LANJUT
EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM, HASIL EVALUASI, DAN TINDAK LANJU
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YYANG BERHAK MEMBERI MEMBUAT
RESEP SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YYANG BERHAK MEMBERI RESEP
EP 2 0 10 BELUM ADA SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN MEMBUAT
OBAT SK TENTANG PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
EP 3 0BELUM ADA SK
10TENTANG PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN MNYEDIAKAN OBAT TETAPI
MEMBUAT
BELUMSKSESUAI
TENTANG
PERSYARATAN
PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN MNYEDIAKAN OBAT TETAPI BELU
EP 4 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
MEMBUAT SK DAN SOP PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
EP 5 0 BELUM ADA 10SOP MENJAGA TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT KADALUARSA, PELAKSANAAN FIFO DAN
MEMBUAT
FEFO, KARTU
SOP MENJAGA
STOK KENDALI
TIDAK TERJADINYA PEMBERIAN OBAT KADALUARSA, PELAKSANAAN FIFO DAN FEFO, KAR
EP 6 10 10 SUDAH ADA BUKTI PELAKSANAAN PENGAWASAN
EP 7 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA MEMBUAT ADA SK DAN SOP PERESEPAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA
EP 8 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN/KELUARGA
MEMBUA SK DAN SOP PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI OLEH PASIEN/KELUARGA
EP 9 0 BELUM10
ADA SOP DAN PANDUAN/ PEDOMAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN GANGGUAN PSIKOTROPIKA
MEMBUAT SOP
DANDAN
NARKOTIKA
PANDUAN/ PEDOMAN PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN GANGGUAN PSIKOTROPIKA DAN
Jumlah 10 90 11.11%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PENYIMPANAN OBAT MEMBUAT SOP PENYIMPANAN OBAT
EP 2 10 10 PENYIMPANAN OBAT SUDAH DILAKUKAN SESUAI PERSYARATAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN MEMBUAT SOP PEMBERIAN OBAT KEPADA PASIEN DAN PELABELAN
EP 4 5 PEMBERIAN
10 INFORMASI MENGENAI OBAT DENGAN BAHASA SEDERHANA SESUAI PENGGUNAANBELUM
OBAT SUDAH
ADA SOP
DILAKUKAN
PEMBERIAN INFORMASI PENGGUNAAN OBAT
EP 5 0 10
BELUM ADA SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING OBAT ATAU EFEK YANGMEMBUAT
TIDAK DIHARAPKAN
SOP PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING OBAT ATAU EFEK YANG TIDAK DIHARAPKAN
EP 6 5 10 PETUGAS SUDAH MENYAMPAIAKN KE PASIEN BAGAIMANA PENYIMPANAN OBAT BMEMBUAT
DI RUMAH SOP TENTANG PETUNJUK BAGAIMANA PENYIMPANAN OBAT DI RUMAH
EP 7 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK
EP 8 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN OBAT KADALUARSA/ RUSAK
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT MEMBUAT SOP PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
EP 2 0 10 PENDOKUMENTASIAN EFEK SAMPING OBAT BELUM DI SIMPAN DIDALAM REKAM
MENDOKUMENTASIKAN
MEDIS EFEK SAMPING OBAT DALAM REKAM MEDIS
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP PENCATATAN, PEMANTAUAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBATMEMBUAT
DAN KTD SOP PENCATATAN, PEMANTAUAN PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT DAN KTD
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN KTD MEMBUAT SOP TINDAK LANJUT EFEK SAMPING OBAT DAN KTD
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT MEMBUAT
DAN KNC SOP IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
EP 2 10 BELUM ADA LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC MEMBUAT LAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN KNC
EP 3 10 BELUM ADA SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN MEMBUAT SK PENANGGUNG JAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
EP 4 10 BELUM ADA LAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN PROSES PENGELOLAAN DAN PELAYANAN
MEMBUAT
OBATLAPORAN DAN BUKTI PERBAIKAN PROSES PENGELOLAAN DAN PELAYANAN OBAT
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 BELUM
0 ADA SK10
DAN SOP PENYEDIAAN OBAT-OBATAN EMERGENSI DI UNIT KERJA, BELUM ADA DAFTAR OBAT
MEMBUAT
EMERGENSI
SK DAN
DI UNIT
SOP PELAYANAN
PENYEDIAAN OBAT-OBATAN EMERGENSI DI UNIT KERJA, MEMBUAT DAFTAR OBAT EMERGE
EP 2 0 10 SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN MEMBUAT SOP PENYIMPANAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
EP 3 BELUM ADA10SOP MONITORING PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA , BELUM ADA HASIL MONITORING
MEMBUAT DAN
SOP MONITORING
TINDAK LANJUT
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT KERJA , MEMBUAT HASIL MONITORING DA
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

 EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 KLASIFIKASI DIAGNOSIS SUDAH ADA MEMBUAT SK TENTANG STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG DIUNAKA
EP 2 0 BELUM ADA
10 STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS(10 BESAR PENYAKIT DI PUSKESMAS) DAN TERMINOLOGI
MEMBUAT STANDARISASI
DI PUSKESMAS
KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI DI PUSKESMAS
EP 3 0 10 BELUM ADA PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS MEMBUAT PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
EP 2 0 10 PELAKSAAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIS BELUM DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN DAN
MELAKSANAKAN
PROSEDUR AKSES TERHADAP REKAM MEDIS BELUM DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
EP 3 0 10 PELAKSAAN AKSES TERHADAP REKAM MEDIS BELUM DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN DAN
MELAKSANAKAN
PROSEDUR AKSES TERHADAP REKAM MEDIS BELUM DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
A PUSKESMAS
EP 4DAN PENANGGUNG 10
JAWAB INFORMASI
10 MEDIS SUDAH MEMPERTIMBANGKAN HAK MENGAKSES INFORMASI MEDIS DENGAN MEMPERTIMBANGKAN TINGKAT KERAHASIAAN DAN KEAMANAN INFORMASI
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASIMEMBUAT SK PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
EP 2 0 10 BELUM ADA SK TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DOKUMENTASI REKAM
MEMBUAT
MEDISSK TENTANG SISTEM PENGKODEAN, PENYIMPANAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
EP 3 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS MEMBUAT SK DAN SOP PENYIMPANAN REKAM MEDIS
Jumlah 0 30 0.00%
 KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10 BELUM ADA SK TENTANG ISI REKAM MEDIS MEMBUAT SK TENTANG ISI REKAM MEDIS
EP 2 BELUM ADA0SOP PENILAIAN
10 KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS, BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN
MEMBUAT HASIL
SOPDAN
PENILAIAN
TINDAKKELENGKAPAN
LANJUT PENILAIAN
DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS, MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN PE
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS MEMBUAT SOP KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA
10 SK DAN SOP PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, JADWAL PELAKSANAAN DAN MEMBUAT
BUKTI PELAKSANAANNYA
SK DAN SOP PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, JADWAL PELAKSANAAN DAN BUKTI PELAK
EP 2 BELUM ADA SOP
0 PEMELIHARAAN
10 DAN PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN, BELUMMEMBUAT
ADA BUKTISOP
PEMANTAUAN
PEMELIHARAAN
DAN DAN
TINDAK
PEMANTAUAN
LANJUT INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI, GAS DAN SISTEM LAIN, M
EP 3 0 BELUMADA SOP
10 JIKA TERJADI KEBAKARAN , KETERSEDIAAN APAR, PELATIHAN PENGGUNAAN APAR, PELATIHAN
MEMBUAT
JIKASOP
TERJADI
JIKA TERJADI
KEBAKARAN
KEBAKARAN , KETERSEDIAAN APAR, PELATIHAN PENGGUNAAN APAR, PELATIHAN JIKA
EP 4 0 10
BELUM ADA SK DAN SOP PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN , PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
MEMBUAT
KEBAKARAN
SK DAN SOP PEMANTAUAN , PEMELIHARAAN , PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN KEBAKARAN
EP 5 0 10 BELUM DILAKSANAKAN PEMELIHARAAN SESUAI SOP MELAKSANAKAN PEMELIHARAAN SESUAI SOP
EP 6 0 10 BELUM ADA DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
MEMBUAT DOKUMENTASI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
BELUM ADA SK DAN SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN PENGUNAANMEMBUAT
BAHAN BERBAHAYA
SK DAN SOP INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN PENGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
EP 2 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
MEMBUAT SK DAN SOP PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
EP 3 BELUM0 ADA SOP PEMANTAUAN
10 PELAKSAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA, BUKTI
MEMBUAT
PEMANTAUAN
SOP PEMANTAUAN
DAN TINDAKPELAKSAAN
LANJUT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA, BUKTI
EP 4 BELUM0 ADA SOP PEMANTAUAN
10 PELAKSAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA, BUKTI
MEMBUAT
PEMANTAUAN
SOP PEMANTAUAN
DAN TINDAKPELAKSAAN
LANJUT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGANAN BAHAN BERBAHAYA, BUKTI
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SUDAH ADA PANDUAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
EP 2 0 10 BELUM ADA SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK MEMBUAT
PUSKESMAS
SK PENANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
EP 3 0 10 BELUM ADA PANDUAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS MEMBUAT PANDUAN PROGRAM KEAMANAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
EP 4 0 10 BELUM ADA BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM , EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM , EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

BELUMEPADA
1 SK DAN SOP MEMISAHKAN
0 ALA, ALAT
10 YANG BERSIH DAN YANG KOTOR, ALAT YANG PERLU STERILISASI, ALAT YANG YANG MEMBUTUHKAN
MEMBUAT SKPERAWATAN
DAN SOP MEMISAHKAN
LEBIH LANJUT,ALA,
DANALAT
PERLAKUAN
YANG BERSIH
KHUSUS
DAN YANG KOTOR, ALAT YANG PERLU STERILISASI,
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP STERILISASI MEMBUAT SK STERILISASI
UAN BERKALA
EP 3PELAKSANAAN PROSEDUR
0 PEMELIHARAAN
10 DAN STERILISASI INSTRUMEN, BELUM ADA SK PETUGAS PEMANTAU, DAN BELUM ADA MEMBUAT
BUKTI PELAKSANAAN
SOP PEMANTAUAN
PEMANTAUAN,
BERKALA PELAKSANAAN
HASIL PEMANTAUAN,
PROSEDUR
DAN PEMELIHARAAN
TINDAK LANJUT PEMANTAUAN
DAN STERILISASI INSTRUMEN
EP 4 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP TENTANG BANTUAN PERALATAN MEMBUAT SK DAN SOP TENTANG BANTUAN PERALATAN
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SUDAH ADA DAFTAR INVENTARIS PERALATAN YANG ADA DI PUSKESMAS
EP 2 BELUM0ADA SK PENANGGUNG
10 JAWAB PENGELOLAN PERALATAN DAN KALIBRASI, DAFTAR PERALATAN YANG HARUS
MEMBUAT
DIKALIBRASI
SK PENANGGUNG
DAN BUKTI PELAKSANAAN
JAWAB PENGELOLAN PERALATAN DAN KALIBRASI, DAFTAR PERALATAN YANG HARUS
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP KONTROL PERALATAN, TESTING DAN PERAWATAN SECARA RUTIN
MEMBUAT SOP KONTROL PERALATAN, TESTING DAN PERAWATAN SECARA RUTIN
EP 4 0 10 BELUM ADA DOKUMENTASI HASIL PEMANTAUAN MEMBUAT DOKUMENTASI HASIL PEMANTAUAN
EP 5 10 BELUM ADA SSOP PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT YANG RUSAK MEMBUAT SOP PENGGANTIAN DAN PERBAIKAN ALAT YANG RUSAK
Jumlah 10 50 20.00%
 KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 BELUM
0 DILAKUKAN
10 PENGHITUNGAN KEBUTUHAN TENAGA KLINIS DI PUSKESMAS SESUAI POLA KETENAGAAN MENGHITUNG
DAN PERSYARATAN
KEBUTUHAN
KOMPETENSI
TENAGA KLINIS DI PUSKESMAS SESUAI POLA KETENAGAAN DAN PERSYARATAN KOMP
EP 2 0 10 BELUM ADA SOP PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN PENETAPAN KEWENANGAN
MEMBUAT SOP PENILAIAN KUALIFIKASI TENAGA DAN PENETAPAN KEWENANGAN
EP 3 0 10 BELUM ADA SOP KREDENSIAL, TIM KREDENSIAL, BUKTI-BUKTI SERTIFIKASI DANMEMBUAT
LISENSI SOP KREDENSIAL, TIM KREDENSIAL, BUKTI-BUKTI SERTIFIKASI DAN LISENSI
EP 4 0BELUM ADA SOP
10 PENINGKATAN KOMPETENSI , PEMETAAN KOMPETENSI , RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI
MEMBUATDAN
SOP
BUKTI
PENINGKATAN
PELAKSANAAN
KOMPETENSI , PEMETAAN KOMPETENSI , RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI DA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM ADA10SOP PENILAIAN KINERJA PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS, PROSES EVALUASI , HASILMEMBUAT
EVALUASI DAN
SOP TINDAK
PENILAIAN
LANJUT
KINERJA PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS, PROSES EVALUASI , HASIL EVALUASI D
EP 2 0 10 BELUM ADA BUKTI ANALISIS DAN BUKTI TINDAK LANJUT MEMBUAT BUKTI ANALISIS DAN BUKTI TINDAK LANJUT
EP 3 0 BELUM
10 ADA SK TENTANG KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS DALAM PENINGKATANMEMBUATMUTU
SK TENTANG
KLINIS KETERLIBATAN PETUGAS PEMBERI PELAYANAN KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINI
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA BUKTI PENYEDIAAN INFORMASI TENTANG PELUANG PENDIDIKAN DANMEMBUAT
PELATIHANBUKTI PENYEDIAAN INFORMASI TENTANG PELUANG PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
EP 2 0 10 BELUM ADA BENTUK BENTUK DUKUAN MANAJEMEN PUSKESMAS UNTUK PENDIDIKANMEMBUAT DAN PELATIHAN
BENTUK BENTUK DUKUAN MANAJEMEN PUSKESMAS UNTUK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
EP 3 0 BELUMADA
10 SOP EVALUASI HASIL MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN , BELUM ADA BUKTI MEMBUAT
PELAKSANAAN
SOP EVALUASI HASIL MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN , MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN EVAL
EP 4 0 10 BELUM ADA DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MEMBUAT DOKUMENTASI PELAKSANAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10URAIAN TUGAS PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN KEWENANGAN KLINIS SUDAH DIDOKUMENTASIKAN
BELUM
EP 2 ADA SK TENTANG PEMBERIAN
0 KEWENANGAN
10 JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN, BELUM
MEMBUAT
ADA BUKTI
SK TENTANG
PEMBERIAN
PEMBERIAN
KEWENANGAN
KEWENANGAN
KHUSUSJIKA
PETUGAS
TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI
EP 3 BELUM
0 ADA PENILAIAN
10 OLEH TIM KREDENSIAL TENTANG KOMPETENSI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN MEMBUAT
KHUSUS, BELUM
PENILAIAN
ADA BUKTI
OLEH TIM
PENILAIAN
KREDENSIAL TENTANG KOMPETENSI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN KHU
EP 4 BELUM ADA SOP EVALUASI TERHADAP
10 URAIAN TUGAS DAN PEMBERIAN KEWENANGAN PADA PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS,
MEMBUAT
BELUMSOP
ADA
EVALUASI
BUKTI EVALUASI
TERHADAPDAN
URAIAN
TINDAK
TUGAS
LANJUT
DAN PEMBERIAN KEWENANGAN PADA PETUGAS PEMBERI L
Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 420

Total EP 1720
CAPAIAN 24.42%
MBUAT SOP PEMERIKSAAN LABORATORIUM, MEMBUAT BROSUR PELAYANAN LABORATORIUM

BILAN DAN PENYIMPANAN SPESIMEN

HASIL PEMANTAUAN, TINDAK LANJUT PEMANTAUAN

TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

HADAP PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIR

ELOLAAN LIMBAH HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RATORIUM, MEMBUAT SK TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK PASIEN URGEN (CITO)
BORATORIUM UNTUK PASIEN URGEN/GAWAT DARURA

ENAI MONITORING PELAKSAAN PELAYANAN LABORATORIUM

 S TERSEDIA

SI DAN TINDAK LANJUT

N MUTU EKSTERNAL

KSANAANYA

MEMBUAT BUKTI PELAKSAAN PROGRAM

MEMBUAT PANDUAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS
UAT BUKTI LAPORAN

AKSANAAN MANAJEMEN RESIKO, IDENTIFIKASI RESIKO, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO
MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM ORIENTASI
YA, PERALATAN BARU, BUKTI PELAKSAAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
ASI DAN TINDAK LANJUT
UASI, DAN TINDAK LANJUT

AKAN OBAT TETAPI BELUM SESUAI PERSYARATAN

AAN FIFO DAN FEFO, KARTU STOK KENDALI

UAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

TIDAK DIHARAPKAN

AT DAFTAR OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN

HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT
YANG DIUNAKA

DAN PROSEDUR
DAN PROSEDUR
BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN HASIL DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN

NAAN DAN BUKTI PELAKSANAANNYA

AS DAN SISTEM LAIN, MEMBUAT BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT
AN APAR, PELATIHAN JIKA TERJADI KEBAKARAN
LATAN KEBAKARAN

N BAHAN BERBAHAYA

HAN BERBAHAYA, BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

HAN BERBAHAYA, BUKTI PEMANTAUAN DAN TINDAK LANJUT

ANG PERLU STERILISASI, ALAT YANG YANG MEMBUTUHKAN PERAWATAN LEBIH LANJUT, DAN PERLAKUAN KHUSUS

STERILISASI INSTRUMEN, MEMBUAT SK PETUGAS PEMANTAU, DAN MEMBUAT BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN, HASIL PEMANTAUAN, DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN

ERALATAN YANG HARUS DIKALIBRASI DAN BUKTI PELAKSANAAN

AN PERSYARATAN KOMPETENSI

GKATAN KOMPETENSI DAN BUKTI PELAKSANAAN

UASI , HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

NINGKATAN MUTU KLINIS

N PELATIHAN
UKTI PELAKSANAAN EVALUASI

ATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN, MEMBUAT BUKTI PEMBERIAN KEWENANGAN KHUSUS PETUGAS
ERI KEWENANGAN KHUSUS, MEMBUAT BUKTI PENILAIAN
DA PETUGAS PEMBERI LAYANAN KLINIS, MEMBUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1 0 BELUM10ADA SK DAN PEDOMAN KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS MEMBUAT
DAN KESELAMATAN
SK DAN PEDOMAN
PASIEN KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DA
EP 2 10 10 SUDAH ADA INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS DI PUSKESMAS
EP 3 10 10
SUDAH DILAKUKAN PENGUMPULAN DATA , BUKTI ANALISIS DAN PELAPORAN BERKALA INDIKATOR MUTU KLINIS
EP 4 10 10 SUDAH ADA BUKTI MONITORING, BUKTI EVALUASI, BUKTI ANALISIS, DAN BUKTI TINDAK LANJUT
EP 5 0 BELUM
10 ADA SK TENTANG KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN MEMBUATKASUS
SKKTD,
TENTANG
KPC, KNC
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN PELAPORAN
EP 6 0 10 BELUM ADA SK DAN SOP PENANGANAN KTD, KPC , KNC MEMBUAT SK DAN SOP PENANGANAN KTD, KPC , KNC
EP 7 10 10 SUDAH ADA BUKTI ANALISIS DAN TINDAK LANJUT KTD, KPC, KNC
BELUM
EP 8 ADA SK TENTANG PENERAPAN
0 MANAJEMEN
10 RESIKO KLINIS , PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS , BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO,
MEMBUATANALISIS
SK TENTANG
DAN TINDAK
PENERAPAN
LANJUT MANAJEMEN
RESIKO PELAYANAN
RESIKOKLINIS
KLINIS , PANDUAN MANAJEMEN RESIKO
EP 9 10 10 SUDAH ADA BUKTI ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO
EP 10 BELUM
0 ADA KERANGKA
10 ACUAN, PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN, BUKTI PELAKSANAAN,MEMBUAT BUKTI EVALUASI
KERANGKA
DAN TINDAK
ACUAN, LANJUT
PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN, BUKTI PELAKSA
Jumlah 50 100 50.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 BELUM ADA SK
0 DAN PEDOMAN
10 TENTANG EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS, SK PENANGGUNGMEMBUAT
JAWAB EVALUSAI
SK DANPERILAKU,
PEDOMANBUKTI
TENTANG
PELAKSANAAN
EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS,
EP 2 0 BELUM ADA10SK TENTANG BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS , BELUM ADA BUKTI
MEMBUAT
EVALUASI
SK DAN
TENTANG
TINDAK
BUDAYA
LANJUT
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS , MEMBUAT B
EP 3 BELUM
0 ADA SK10
DAN SOP TENTANG PENYUSUSNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERIMEMBUAT
LAYANAN SK
KLINIS
DANDAN
SOP PENILAIANNYA
TENTANG PENYUSUSNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PE
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 BELUM DILAKSANAKAN
0 10
RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN KEJELASAN ALOKASIMELAKSANAKAN
DAN KEPASTIAN RENCANA
KETERSEDIAAN
PENINGKATAN
SUMBER DAYA
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DENGAN KEJELASAN
EP 2 0 BELUM ADA KERANGKA
10 ACUAN, PERENCANAAN PROGRAM, PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN
MEMBUAT
PASIEN,
KERANGKA
BUKTI PELAKSANAAN
ACUAN, PERENCANAAN PROGRAM, PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESE
EP 3 0 BEELUM10ADA RENCANA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN, BUKTI PELAKSANAAN, MEMBUAT
EVALUASI DAN
RENCANA
TINDAKPENINGKATAN
LANJUT MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN, BUKTI PELAKSANAAN, EV
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 BELUM ADA
0 SOP UNTUK10
MEMILIH FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN YANG PRIORITAS UNTUK DIPERBAIKI , KRITERIA
MEMBUAT
SERTA BUKTI
SOP IDENTIFIKASI
UNTUK MEMILIHPROSES
FUNGSI
PRIORITAS
DAN PROSES PELAYANAN YANG PRIORITAS UNTUK DIPER
EP 2 BELUM ADA0DOKUMENTASI10PENGGALANGAN KOMITMEN , SOSIALISASI PENINGKATAN MUTU KLINIS, DAN KESELAMATAN
MEMBUAT
PASIEN
DOKUMENTASI
YANG DILAKUKAN
PENGGALANGAN
SECARA PERIODIK
KOMITMEN , SOSIALISASI PENINGKATAN MUTU KLINI
EP 3 10 10 SETIAP PETUGAS SUDAH MEMAHAMI PENTINGNYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
EP 4 BELUM
0 ADA BUKTI
10 KETERLIBATAN KEPALA PUSKESMAS DAN TENAGA KLINIS DALAM MENETAPKAN PRIORITASMEMBUAT
PELAYANAN
BUKTIYANG
KETERLIBATAN
AKAN DIPERBAIKI
KEPALA PUSKESMAS DAN TENAGA KLINIS DALAM MENETAPKAN
EP 5 0 BELUM
10ADA RENCANA PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS YANG PRIORITAS, BUKTI KETERLIBATAN DAM
MEMBUAT
PENYUSUNAN
RENCANA RENCANA
PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS YANG PRIORITAS, BUKTI KETERLIBATAN DAM
EP 6 0 BELUM10MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS , DAN BELUM ADA BUKU MONITORING MEMBUAT
DALAMRENCANA
PELAKSANANNYA
PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS , DAN MEMBUAT BUKU MONITORING DALAM
EP 7 0 10 BELUM ADA BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MEMBUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM
10 ADA SK DA SOP STANDAR DAN LAYANAN KLINIS , BUKTI MONITORING, HASIL MKONITORING
MEMBUAT
DAN SK
TINDAK
DA SOP
LANJUT
STANDAR DAN LAYANAN KLINIS , BUKTI MONITORING, HASIL MKONITORING
EP 2 0 10BELUM ADA SK TENTANG PENYUSUNAN STANDAR DAN SOP KLINIS YANG MENGACU PADA MEMBUAT
ACUAN YANG
SK TENTANG
JELAS PENYUSUNAN STANDAR DAN SOP KLINIS YANG MENGACU PADA ACUAN Y
EP 3 0 BELUM ADA10
SK TENTANG PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN MEMBUAT
STANDAR
SK TENTANG
PELAYANAN
PENETAPAN
KLINIS DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM PENY
EP 4 0 10 BELUM ADA SOP TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN KLINIS MEMBUAT SOP TENTANG PROSEDUR PENYUSUNAN LAYANAN KLINIS
EP 5 0 10 BELUM ADA DOKUMEN SOP LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS MEMBUAT DOKUMEN SOP LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 BELUM ADA SK TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS MEMBUAT SK TENTANG INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
EP 2 0 10 BELUM ADA SK TENTANG SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIENMEMBUAT SK TENTANG SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN
EP 3 0 10 BELUM ADA PENGUKURAN LAYANAN KLINIS, BUKTI MONITORING, DAN TINDAK
MEMBUAT
LANJUT PENGUKURAN LAYANAN KLINIS, BUKTI MONITORING, DAN TINDAK LANJUT
EP 4 0 10BELUM ADA BUKTI PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN, BUKTI MONITORINGMEMBUAT
DAN TINDAK
BUKTI
LANJUT
PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN, BUKTI MONITORING DAN TIND
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SUDAH
10 ADA PENETAPAN TARGET YANG AKAN DICAPAI DARI TIAP INDIKATOR MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
EP 2 10 SUDAH10ADA TARGET PENCAPAIAN MUTU KLINIS YANG RASIONAL DI PUSKESMAS BERDASARKAN BERBAGAI PERTIMBANGAN
EP
BELUM
3 ADA BUKTI-BUKTI
0 KETERLIBATAN
10 TENAGA PEMBERI LAYANAN KLINIS DALAM MENETAPKAN TINGKAT PENCAPAIAN MUTUMEMBUAT
KLINIS UNTUK
BUKTI-BUKTI
PELAYANANKETERLIBATAN
YANG PRIORITAS
TENAGA
AKAN
PEMBERI
DIPERBAIKI
LAYANAN KLINIS DALAM MENETAPKAN
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SUDAH
10 ADA BUKTI PENGUMPULAN DATA MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN SECARA PERIODIK
EP 2 10 10 SUDAH ADA BUKTI DOKUMENTASI PENGUMPULAN DATA LAYANAN KLINIS
EP 3 0 BELUM10
ADA BUKTI ANALIS, PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN
MEMBUAT
DAN KESELAMATAN
BUKTI ANALIS,
PASIEN
PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PENINGKATAN MUTU LAYANAN
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM10 ADA SK SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN MEMBUAT
PASIEN SERTA
SK SEMUA
URAIANNYA
PIHAK YANG TERLIBAT DALAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PA
EP 2 BELUMADA
0 SK PEMBENTUKAN
10 TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN NPASIEN, URAIAN
MEMBUAT
TUGAS
SK DAN
PEMBENTUKAN
PROGRAM KERJA
TIM PENINGKATAN
TIM MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN NPA
EP 3 10 10 SUDAH ADA URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB MASING-MASING ANGGOTA TIM
EP 4 5 10 SUDAH ADA RENCANA DAN PROGRAM TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN DAN KESELAMATAN
MEMBUAT BUKTI
PASIENPELAKSAAN, PROGRAM KERJA, MONITORING DAN EVALUASI
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 SUDAH ADA LAPORAN HASIL MONITORING MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
EP 2 0 BELUM ADA10HASIL ANALISIS, KESIMPULAN, DAN REKOMENDASI HASIL MONITORING MUTU LAYANANMEMBUAT
KLINIS DANHASIL
KESELAMATAN
ANALISIS, KESIMPULAN,
PASIEN DAN REKOMENDASI HASIL MONITORING MUTU LAYANA
EP 3 10 10 SUDAH DILAKUKAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH
EP 4 10 10 SUDAH ADA RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
EP 5 10 10 SUDAH ADA RENCANA PROGRAM PERBAIKAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
EP 6 10 SUDAH ADA
10 KETETAPAN TENTANG PETUGAS YANG BERTANGGUNG JAWAB UNTUKPELAKSANAAN KEGIATAN YANG DIRENCANAKAN
EP 7 0 10BELUM ADA SK TENTANG PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSAAN
MEMBUAT SK
KEGIATAN
TENTANG PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN PELAKSAAN
EP 8 0BELUM ADA BUKTI
10 PELAKSANAAN , MONITORING, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PERBAIKAN
MEMBUAT
MUTU DAN
BUKTI
KESELAMATAN
PELAKSANAAN
PASIEN
, MONITORING, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP PERBA
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM10ADA BUKTI PENCATATAN PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINISMEMBUAT
DAN KESELAMATAN
BUKTI PENCATATAN
PASIEN PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS D
EP 2 0 BELUM ADA
10 BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINISMEMBUAT
DAN KESELAMATAN
BUKTI EVALUASI
PASIEN
PENILAIAN DENGAN MENGGUNAKAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KL
EP 3 0 BELUM
10 ADA BUKTI TINDAK LANJUT, BUKTI PERUBAHAN PROSEDUR JIKA DIPERLUKAN UNTUK PERBAIKAN
MEMBUAT BUKTI
LAYANAN
TINDAK
KLINIS
LANJUT, BUKTI PERUBAHAN PROSEDUR JIKA DIPERLUKAN UNTUK PERBA
EP 4 0 BELUM
10 ADA DOKUMENTASI KESELURUHAN UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN MEMBUAT
KESELAMATAN
DOKUMENTASI
PASIEN KESELURUHAN UPAYA PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESE
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 BELUM10ADA SK DAN SOP PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
MEMBUAT
DAN KESELAMATAN
SK DAN SOPPASIEN
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS D
EP 2 0 10 BELUM ADA DOKUMENTASI KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
MEMBUAT DOKUMENTASI
PASIEN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN P
EP 3 0 10 BELUM ADA HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MEMBUAT HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
EP 4 BELUM0ADA DOKUMEN10 PELAPORAN KEGIATAN , PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
MEMBUAT
KE DINAS
DOKUMEN
KESEHATAN
PELAPORAN
KABUPATEN/KOTA
KEGIATAN , PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELA
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 165

Total EP 580
CAPAIAN 28.45%
MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

AN PELAPORAN KASUS KTD, KPC, KNC

AJEMEN RESIKO KLINIS , BUKTI IDENTIFIKASI RESIKO, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT RESIKO PELAYANAN KLINIS

UKTI PELAKSANAAN, BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

YANAN KLINIS, SK PENANGGUNG JAWAB EVALUSAI PERILAKU, BUKTI PELAKSANAAN

, MEMBUAT BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
R PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

GAN KEJELASAN ALOKASI DAN KEPASTIAN KETERSEDIAAN SUMBER DAYA

LINIS DAN KESELAMATAN PASIEN, BUKTI PELAKSANAAN
AKSANAAN, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

S UNTUK DIPERBAIKI , KRITERIA SERTA BUKTI IDENTIFIKASI PROSES PRIORITAS

N MUTU KLINIS, DAN KESELAMATAN PASIEN YANG DILAKUKAN SECARA PERIODIK

MENETAPKAN PRIORITAS PELAYANAN YANG AKAN DIPERBAIKI

RLIBATAN DAM PENYUSUNAN RENCANA
TORING DALAM
MKONITORING DAN TINDAK LANJUT
PADA ACUAN YANG JELAS
DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS

NG DAN TINDAK LANJUT

MENETAPKAN TINGKAT PENCAPAIAN MUTU KLINIS UNTUK PELAYANAN YANG PRIORITAS AKAN DIPERBAIKI

MUTU LAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN

ELAMATAN PASIEN SERTA URAIANNYA

ELAMATAN NPASIEN, URAIAN TUGAS DAN PROGRAM KERJA TIM

MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

N PELAKSAAN KEGIATAN
RHADAP PERBAIKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

ANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

U LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UNTUK PERBAIKAN LAYANAN KLINIS
INIS DAN KESELAMATAN PASIEN

ANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

ESELAMATAN PASIEN

IS DAN KESELAMATAN PASIEN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 I 0 590 0.00%
2 II 0 1210 0.00%
3 III 0 320 0.00%
4 IV 0 530 0.00%
5 V 0 1010 0.00%
6 VI 0 290 0.00%
7 VII 345 1510 22.85%
8 VIII 420 1720 24.42%
9 IX 165 580 28.45%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 930 7760
CAPAIAN Puskesmas 11.98%

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7