Vinko Kambič

Janez Fischinger
Nina Gale
Zora Radšel
Miha Žargi

Zamejene
benigne
Karcinom
hiperplastične
Poškodbe sprem em be
 1

hripavost
Vinko Kambič
Janez Fischinger
Nina Gale
Zora Radšel
Miha Žargi

Ljubljana 1986
Kazalo

Predgovor ............................................................. 3
Temelji anatomije in f iz io lo g i je .......................... 5
Glas in g o v o r ........................................................ 9
Pomen la rin g o m ik ro s k o p ije ...............................11
Histološka diagnostika . . . .......................... 13
V n e t j a ...................................................................23
Zamejene benigne hiperplastične spremembe . 29
P o š k o d b e ............................................................. 39
K a r c in o m ............................................................. 41
Hripavost živčnega iz v o r a ....................................47
Funkcionalna hripavost ....................................49
Sklep ...................................................................51

Vir:
Vinko Kambič: Otorinolaringologija, Mladinska
knjiga, Ljubljana, 1984
Fotografije grla so bile narejene z uporabo
Kambičevega laringoskopa in operacijskega
mikroskopa »Olympus«; fotografije histoloških
preparatov so delo Nine Galetove iz Inštituta za
patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani.
 3

Predgovor

Med dolgoletnim delom v otorinolaringološki ambulanti sem bil priča mnogim na­
pačnim diagnozam in neustreznemu zdravljenju bolezni grla, med njimi tudi velike­
mu številu prepozno spoznanih karcinomov, predvsem zaradi podcenjevanja in
nepravilnega vrednotenja bolezenskega znamenja hripavosti.
Zato sem se odločil, da s svojimi sodelavci napišemo knjižico, ki bo zdravniku
splošne medicine in tudi drugim, ki jih problem zanima, osvetlila hripavost kot po ­
memben simptom bolezni grla.

Hripavost — disfonija je zvočna sprememba glasu, ki jo zaznamo s sluhom in ki

spremlja kot najizrazitejše bolezensko znamenje patološka dogajanja na organih,
predvsem grlu, ki sodelujejo p ri fonaciji. Hripavost se pojavi vedno, ko bolezenske
spremembe preprečujejo normalno nastajanje glasu! Lahko traja dan ali dva, ne­
kaj tednov oziroma ves čas bolezni, njena jakost je vseskozi enaka ali pa se obča­
sno spreminja. Po zvočnem vtisu lahko hripav glas opredelimo kot hreščeč, za­
molkel, votel, piskajoč, kovinski, brezzvočen, bobneč, hrapav, zastrt in raskav.
Vendar nobena teh oblik ni značilna za eno samo določeno bolezen. Hripavost je
lahko posledica akutnih in kroničnih vnetij laringalne sluznice in sluznice zgornjih
dihalnih poti, difuznih ali zamejenih benignih tvorb na glasilkah, poškodb, okvare
laringalnih živcev ter njihovih osrednjih prog ali središčnega področja, otrdelosti
krikoaritenoidnega sklepa in neredko rakaste tvorbe na grlu ali v njegovi okolici.
Ker spremlja hripavost številne bolezni, od najbolj nedolžnih do malignih, temu
»banalnemu« znamenju vse prevečkrat niti bolnik niti zdravnik ne pripisujeta po ­
mena, ki ga v resnici ima.

Vemo, da je uspešno zdravljenje karcinoma v grlu odvisno predvsem od zgodnje

diagnoze, hripavost pa je skoraj vedno prvo bolezensko znamenje te hude bole­
zni, zato moramo hripavemu bolniku vselej pregledati grlo. Če zdravniku splošne
medicine pregled grla ne uspe, mora poslati bolnika k otorinolaringologu. Za stro­
kovnjaka je posredna laringoskopija vsakdanja rutinska in za bolnika neboleča
preiskava. Brez posrednega, včasih tudi neposrednega pregleda grla je nemogo­
če spoznati vzrok hripavosti!

Hudo napačno je podcenjevati hripavost, še hujše pa zdraviti simptom in ne bole­

zni. Staro pravilo, da je nekajtedenska hripavost p ri moškem, starem nad 40 let,
sumljiva za karcinom, ne velja več. Vsako hripavost, ne glede na trajanje in obliko,
p ri moškem in ženski vseh starosti, moramo skrbno obravnavati.
4

Želja je, da b i bila knjižica v vsaki ordinaciji splošne medicine kot memento p ri
obravnavanju bolnika s hripavostjo. Opozarjala bo zdravnika, da brez pregleda g r­
la ni mogoče ugotoviti vzroka hripavosti, ki je le bolezensko znamenje, in kako
škodljivo je brez spoznave bolezni začeti zdravljenje, saj je diagnoza prvi pogoj za
ustrezno zdravljenje.
Brez razumevanja in pom oči tovarne farmacevtskih in kemičnih izdelkov Lek te
knjižice ne b i bilo, zato se vsem, ki so omogočili izdajo, iskreno zahvaljujem!

Vinko Kambič
 5

Temelji anatomije in fiziologije

Pri fonaciji sodelujejo pljuča, prsni koš, žrelna, nosna in ustna votlina, generator
glasu pa je grlo.
Grlo sestavljajo hrustanci, ki so z vezmi, opnami in mišicami povezani med seboj
in z okolico. Sčitasti hrustanec (cartílago thyroidea) je največji. Sestavljata ga dve
štirioglati ploščici, ki se spredaj stikata v navzad odprtem kotu. S spodnjimi rogovi
se ob straneh, kjer krikoidna ploščica prehaja v lok, spenja s prstanastim hrustan­
cem (cartílago cricoidea). Krikoidni hrustanec ima obliko prstana in dela svetlino
grla. Zgornji rob in zgornja rogova ščitastega hrustanca povezuje tirohioidna
membrana s podjezičnico, spodnji rob pa krikotiroidna membrana s prstanastim
hrustancem. Zgornji rob ploščice krikoidnega hrustanca nosi oba piramidasta hru­
stanca (cartilágines arytaenoideae), ki se s sklepi spenjata z njo. Na navzpred obr­
njeni vokalni nastavek aritenoidnega hrustanca je pripeta horda vokalis, na lateral­
no obrnjeni procesus muskularis pa krikoaritenoidne mišice. V krikoaritenoidnem
sklepu je možno gibanje okoli navpične osi, pri katerem se premikata oba odrast­
ka, in glasilki se primikata (addukcija) oziroma odmikata (abdukcija). Poklopec
(cartílago epiglottica) ima obliko žličke in se spredaj, nad vhodom v grlo, sklanja.
Včasih je spuščen ali omegasto oblikovan, kar nam oteži ali celo onemogoči do­
ber pregled pri posredni laringoskopiji.
Mišice grla so zunanje in notranje.
Zunanje mišice povezujejo grlo s podjezičnico, žrelom in prsnim košem, ga držijo
v določenem položaju ali premikajo navzgor oziroma navzdol.
Glede na delo, ki ga opravljajo, delimo notranje mišice v respiratorne in fonatorne.
Prve razmikajo glasilki v položaj za dihanje (abdukcija). Poglavitna dihalna mišica
je musculus cricoarytaenoideus posterior (m. posticus).
Druge mišice, ki glasilki približujejo (addukcija) oziroma napenjajo (tenzija), so po­
trebne za fonacijo. Pritegovalki sta musculus cricoarytaenoideus lateralis in mus­
culus arytaenoideus transversus, nategovalki pa musculus cricothyroideus in
musculus thyroarytaenoideus (m. vocalis).
Sluznica grla je pri odraslem zvečine prekrita z večplastnim visokoprizmatičnim
migetalčnim epitelijem, le glasilki in aritenoidni predel ter jezično in deloma grlno
stran poklopca odeva večplastni ploščati epitelij.
Notranjost grla delimo v tri odseke: supraglotis, glotis in subglotis. Supraglotis se­
ga od prostega roba poklopca, obeh ariepiglotisnih gub in zgornjega roba interari-
tenoidnega predela (ki delajo vhod v grlo) prek obeh ventrikularnih gub (lažnih
6

glasilk) in grlnih žepičev (ventriculus laryngis — Morgagni) do zgornje ploskve

glasilk.
Glotis zam ejujeta glasilki.
Subglotis se širi od spodnje ploskve glasilk do spodnjega roba prstanastega hru­
stanca.
Grlu dovajajo kri zgornja in srednja laringalna arterija, veji zgornje tiroidne arterije
in spodnja laringalna arterija, veja spodnje tiroidne arterije. Mezgovnice na glasil­
kah so revne, zato pa sta z njimi mnogo bogatejša supraglotisni in subglotisni pre­
del. Iz supraglotisa odteka mezga v povrhnje in globoke vratne bezgavke. Poleg
tega potekajo mezgovnice iz subglotisnega prostora še v pretrahealne in paratra-
healne bezgavke.

Slika grla od spredaj in od strani

A. poklopec, B. podjezičnica, C. hiotiroidna mem brana,

D. ščitasti hrustanec, E. prstanasti hrustanec
 7

Grlo oživčujejo klateževe (vagusove) veje. Zgornji živec grla (nervus laryngeus su-
perior) se razdeli v dve veji: notranjo — čutilno (za zgornjo polovico grla) in zuna­
njo — gibalno, ki oživčuje krikotiroidno mišico. Vse druge notranje mišice grla
inervira nervus laryngeus inferior (n. recurrens n. vagi), ki daje tudi čutilno nitje za
spodnjo polovico grla.
Grlo ima tri dejavnosti: dihalno, govorno in zaščitno.
Z abdukcijo glasilk se glotis široko odpre in zrak lahko skozi grlo nemoteno pre­
haja v pljuča.
Pri fonaciji sta glasilki napeti in njuna prosta robova se prilegata (tenzija in adduk-
cija glasilk).
Pri požiranju grlo preprečuje, da bi hrana zašla v dihalna pota, to je njegova zaščit­
na vloga. Glasilki se sunkovito stisneta, približata se lažni glasilki, grlo se dvigne
pod koren jezika in poklopec pokrije vhod v grlo.

Prerez grla v AP in stranski projekciji

A. podjezičnica. B. poklopec. C. lažna glasilka, D. grlni žepič

E. giasilka. F. supraglotis. G. glotis. H. subglotis
Zrcalna slika pri posrednem
pregledu grla med dihanjem

A. koren jezika. B. valekula, C.

poklopec. D. lažna glasilka.
E. glasilka. F. ariepiglotisna
guba. G. sapnik. H. piriform ni
sinus

s = spinozna plast,
b - bazalna plast, v = vezivo
 9

Glas in govor

Govor ni le ena najmlajših, temveč tudi ena najbolj vsestranskih človekovih dejav­
nosti. Glas, izgovarjava in tekoč govor so odsev zapletene in natančno usklajene
mišično-živčne dejavnosti.
Glasu ne dela grlo samo, pri fonaciji sodelujejo z grlom pljuča, prsni koš, žrelna,
ustna in nosni votlini. Izdihani zrak zaniha glasilki, nihanje sproži temeljni ton, ki ga
v resonančni cevi oplemenitijo višji harmonični toni.
Za enakomerno nihanje glasilk je potrebna visoko razvita in natančno določena
mišična dejavnost, ki jo omogočajo številni gibi grlnih sestavin. Fonacija je sad
aerodinamičnih sil izdihanega zraka in mioelastičnih lastnosti glasilk. Nihanje gla­
silk povzroči pritisk Izdihanega zraka pod glasilkama. Odpor je odvisen od napeto­
sti, dolžine, lege in velikosti glasilk. Ko zračni val glasilki razpre, se le-ti po preho­
du zraka ponovno približata, ti nihaji se pri fonaciji nenehno ponavljajo.
Med fonacijo so subglotisni pritisk (pritisk pod glasilkama), hitrost zračnega toka
skozi grlo in nihanje glasilk v določenem razmerju. Za kakovost glasu so pomemb­
ni tudi ritem, frekvenca in amplituda dihanja. Spremembe v napetosti in legi glasilk
vplivajo na zvočne lastnosti glasu. Vse to urejajo središča v meduli oblongati.
Temeljni laringalni ton se dokončno izoblikuje v supraglotisnem področju, žrelu, v
ustni in nosnih votlinah v samoglasnike in zveneče soglasnike.

Uravnavanje fonacije
Fonacijo sprožimo zavestno, kasneje je pod nadzorom avtomatsko reflektornih
mehanizmov, in sicer: reflektornega uravnavanja mišične napetosti in lege glasilk
in slušnega uravnavanja govora.
Za dober glas je potrebna pravilna sprožitev fonacije, ki jo imenujemo glasovni na­
stavek. Ločimo tri vrste nastavkov, ki jih slušno med seboj zelo dobro razlikuje­
mo: zadihani, mehki in trdi nastavek. Pri zadihanem nastavku se glasilki zelo poča­
si približata in se popolnoma ne dotikata. Pri mehkem nastavku je v začetku
fonacije med glasilkama majhna elipsasta reža. Subglotisni pritisk se povečuje po­
stopoma. Pri trdem nastavku subglotisni pritisk nenadoma in sunkovito razmakne
močno stisnjeni glasilki. Pri takem načinu nastajanja glasu je potrebna velika miši­
čna sila, grlo se hitreje utrudi in lahko pride do hiperfunkcionalne glasovne motnje.
Najboljši je mehki nastavek, zadihani je posledica hipofunkcionalnih glasovnih mo­
tenj.
10

Kakovost glasu
Ni natančnih meril, ki bi z njimi lahko označili »normalen« glas, ki je relativen po­
jem. Poznamo otroške, ženske, moške glasove, glasove starih itn. Pri vsakem od
teh glasov lahko spoznamo normalnega od nenormalnega. O razmejitvi med enim
in drugim odloča poslušalec.
Glas ima naslednje značilnosti:
višino,
glasnost,
melodiko in
kakovost.
Število nihajev glasilk v časovni enoti določa višino glasu. Nanjo vplivajo tudi nape­
tost in dolžina glasilk, subglotisni pritisk in prostornina resonančnega prostora.
Glasnost je odvisna od amplitude nihajev, ki so tem večji, čim večji je subglotisni
pritisk. Je odsev osebnosti govornika z njegovimi telesnimi in duševnimi značil­
nostmi. Odvisna je tudi od okolja in vzvratne slušne zveze.
Melodika glasu je ritmično spreminjanje višine in glasnosti.
Kakovost glasu je celovit zvočni učinek, ko ocenjujemo poleg temeljnega tona, vi­
šine in glasnosti še višje harmonične tone oziroma glas v celoti.
Glasovni obseg je odvisen od starosti, spola, velikosti resonančnega prostora in
oblike glasilk. V zgodnjem otroštvu ima le nekaj tonov, pri odraslem pa je ena do
dve oktavi, izjemoma je glasovni obseg večji. Pri govoru skladno z melodijo stavka
glas višamo in nižamo.

Hripavost — disfonija
Hripavost je zvočni učinek motene dejavnosti glasilk, ki jo zaznamo s sluhom. Po­
leg temeljnega in višjih harmoničnih tonov se v glasu pojavijo šumi, ki pri hudi hri­
pavosti nadomestijo harmonične tone. Šumi nastanejo zaradi nepravilnosti pri pre­
toku zraka skozi grlo.
 11

Pomen laringomikroskopije

Temeljni pregled, ki ga mora narediti zdravnik pri hripavem bolniku, je posredna

laringoskopija, ki pa vedno ne zadošča za spoznavo bolezni, še posebno pri zelo
majhnih spremembah na sluznici grla.

Napake ali nepravilne ugotovitve pri posredni laringoskopiji niso redke. Razdelimo
jih lahko v napake v metodi gledanja in v napake pri vrednotenju bolezenskih spre­
memb.
Zaradi bolnikovega refleksa in zameglitve laringalnega zrcalca je za pregled grla
pri posredni laringoskopiji odmerjen razmeroma kratek čas. Nekaj sekund, ki so
na voljo, ne zadošča, da bi opazili ali ocenili tiste na videz majhne bolezenske
spremem be sluznice grla, ki so za spoznavo bolezni, izbiro zdravljenja in pred­
vsem za bolnika lahko odločilne.

Pri pregledu je pomembna osvetlitev. Slaba osvetlitev okrepi rožnato barvo sluzni­
ce, zaradi tega se nam spremembe zdijo m nogokrat močnejše, kakor so v resnici;
celo bele, zdrave glasilke so zaradi neprimerne osvetlitve videti rožnate, tako da
jih lahko ocenimo nepravilno kot akutno vnete.

Natančnost pregleda je odvisna tudi od velikosti zrcala. Pri majhnem zrcalu, ki ga

bolnik sicer najlaže prenaša, so napake najpogostejše. Z majhnim zrcalom na­
mreč nimamo pregleda nad vsem grlom, vidimo le določene odseke in nam tako
lahko m imogrede uide kakšna nadrobnost.

Izvid je odvisen tudi od položaja bolnikovega vratu. Kadar je bolnikov vrat obrnjen
v eno ali drugo stran, se nam dozdeva, da je grlo nesomerno, tudi gibljivost in dol­
žina obeh polovic grla se zdita neenaki. S pravilnim uravnavanjem bolnikovega po­
ložaja to n a v id e z n o n e s o m e r n o s t lahko p o p ra v im o .

Spuščen poklopec in druge anatomske nepravilnosti, ponavadi prirojene, močno

ovirajo pregled grla z laringalnim zrcalom, predvsem zakrivajo sprednjo komisuro
in grlno stran poklopca. Pri nabreklih ventrikularnih gubah ne vidimo Morgagnije-
vega sinusa in tudi glasilki sta lahko docela prekriti.

Sluz na glasilkah ali ventrikularnih gubah zelo ovira pregled sluznice in zakriva m o­
rebitne majhne bolezenske spremembe.

Majhne omejene infiltracije, granulacije, ulkusi, keratotične spremembe in omejen

12

edem so pogosto začetek maligne rasti. Pri posredni laringoskopiji te spremembe

zaradi lege, neznatnosti ali tehničnih težav pri pregledu lahko prezremo ali nepra­
vilno vrednotim o.
Še posebno tvegan je pri teh majhnih spremembah odvzem tkiva za histološko
preiskavo s posrednim pregledom grla, saj nikoli ne vemo zanesljivo, ali smo od­
vzeli tkivo prav tam, kjer je sprememba največja; temu primeren je tudi histološki
izvid.
Z laringom ikroskopom ne opazujemo le bolezenskih sprememb na sluznici grla,
ne odvzamemo le tkiva za histološko preiskavo, ampak lahko odstranjujem o poli­
pe, vozliče, keratoze, papilome in delamo popolno dekortikacijo ene ali obeh gla­
silk, za kar smo še nedavno morali uporabljati laringofisuro.
Laringom ikroskopija je še posebej pomembna tudi zato, ker nam daje odlične
možnosti za fotografiranje, to pa je velikega pomena za dokumentacijo. Barvna sli­
ka grla je za terapevta in posrednega spremljevalca bolezni poučnejša kakor še
tako dolg opis sprememb. Predvsem nam fotografija rabi za primerjavo stanja
pred operacijo in po njej ali pred obsevanjem in po njem. Poučno vrednost fo to ­
grafije vsi dobro poznamo.
Laringom ikroskopijo delamo:
kadar pri posredni laringoskopiji ne najdemo nobene anatomske ali funkcijske
spremembe, ki bi ustrezala težavam bolnika,
pri kroničnih laringitisih, pri katerih po štirih tednih ustreznega zdravljenja ne do­
sežemo vidnega izboljšanja,
pri vseh omejenih keratozah, pri vseh ulceracijah, erozijah in infiltracijah,
pri vseh sumljivih spremembah v grlu, kjer je bil histološki izvid tkiva, ki smo ga
odvzeli pri posredni laringoskopiji, nejasen,
za odstranjevanje benignih tumorjev, predvsem vozličev;
za oluščenje (dekortikacijo) glasilk pri difuznih keratotičnih spremembah ali pre-
kancerozah.
za odstranitev Reinkejeve otekline,
za odstranjevanje papilomov,
za discizijo zarastlin ali diafragem, ki so nasledek poškodb ali operacij grla,
za vstavitev polietilenskih ali teflonskih vložkov pri stenozah larinksa,
pred obsevanjem in po njem zaradi preverjanja uspeha zdravljenja,
vselej, kadar iz kateregakoli vzroka ni mogoč posredni pregled grla.
Laringom ikroskopija je postala v diagnostiki in pri zdravljenju bolezni grla že ute­
čena metoda. Predvsem je izrednega pomena za zgodnje odkrivanje zločeste ra­
sti ali prekanceroz v grlu.
Seveda je zgodnja spoznava začetnega malignoma mogoča le tedaj, kadar bolnik
pride k zdravniku, brž ko opazi prve težave. Zdravnikova dolžnost je, da že ob
prvih najmanjših spremembah na sluznici grla naredi pravilno diagnozo, bodisi da
gre za preprosto vnetje, benigne tum orje, prekanceroze, intraepitelijski ali infiltra-
tivni karcinom. To bomo dosegli le tedaj, kadar bomo izkoristili vse diagnostične
možnosti.
 13

Histološka diagnostika

Histološki pregled tkivnih vzorcev, odvzetih pri posrednem ali neposrednem pre­
gledu bolnega grla, dá dokončno diagnozo, ki je vodilo za zdravljenje. Nikoli
namreč ne vemo, kakšne patološke sprem em be so vzrok hripavosti in kaj vse se
lahko skriva pod klinično sliko pordečele, nabrekle ali neravne in poroženele sluz­
nice grla, zlasti glasilk. V tako spremenjeni sluznici so lahko najrazličnejše epitelij-
ske sprem em be od navadne hiperplazije pa vse do karcinoma.

Pri histološki spoznavi bolezenskih sprem em b v grlu se srečujemo, tako kot da­
nes skoraj v vsej medicini, s ključnim vprašanjem, ali je sprememba benigna ali
maligna. Na to navidez preprosto vprašanje je večkrat težavno zanesljivo odgovo­
riti. Pri histološkem pregledu tkivnih odvzem kov iz grla mora patolog dobro po­
znati in upoštevati nekatere posebnosti, ki lahko odločilno vplivajo na dokončno
diagnozo. Biopsijski odvzemki iz grla so navadno drobni koščki tkiva in če ti ne za­
jamejo vseh plasti sluznice, je odločitev težavna. V takem primeru je treba odvzem
tkiva ponoviti. Včasih je pri laboratorijski obdelavi tkivni vzorec tudi rezan v ne­
ustrezni ravnini, kar prav tako otežuje natančno oceno biopsijskega odvzemka. Še
posebej težavne so odločitve, ko s histološko preiskavo ne moremo razlikovati
med benigno ali maligno tvorbo na glasilkah. Ta nejasnost se pojavlja pri verukoz-
nem karcinomu in poroženevajočem ploščatoceličnem papilomu. Sodelovanje
laringologa in patologa v takam primeru olajša delo.

Histološka diagnostika najpogostnejših zamejenih sprememb na sluznici glasilk

(vozlič, polip, cista, papilom, Reinkejeva oteklina, granulom itn.) ni težavna. Sklad­
no s spremembami epitelija in mezenhima jih razvrščamo v določeno skupino
hiperplastičnih sprememb, ki so pomembne tudi za napoved bolezni.
Najpogostnejše spremembe v grlu in še posebej na glasilkah, z najizrazitejšim bo­
lezenskim znanjem, hripavostjo, so tiste, ki jih laringolog poimenuje z diagnozo
kronični laringitis. Histološke sprem em be pri tej bolezni so zelo pestre. Poleg
hiperplastičnih, redko atrofičnih sprem em b epitelija, ploščatocelične metaplazije,
če odvzemek ni iz glasilk, poroženevanja epitelijske površine (ortokeratoze in pa-
rakeratoze), lahko najdemo tudi nepravilno poroženevanje posameznih epitelijskih
celic (diskeratozo), zakasnelo dozorevanje epitelijskih celic (bazalifikacijo), razli­
čne stopnje jedrnih in celičnih atipij, posamezne mitoze in im unokom petentne ce­
lice (limfocite, m onocite in plazmatke) v subepitelijskem tkivu.

Po približevanju histološke slike teh sprem em b histološki sliki karcinoma raz-

14

vrščamo hiperplastične aberacije po različnih stopnjah m orfoloških sprememb v

štiri skupine:

1. Navadno hiperplazijo (hyperplasia simplex) : epitelij je zadebeljen na račun celic

spinozne plasti, plast bazalnih celic je nespremenjena, v subepitelijskem vezivu
skoraj ni im unokom petentnih celic.
2. Abnorm no hiperplazijo (hyperplasia abnorm alis): nedozorele celice bazalnega
tipa so pomnožene in dosežejo polovico debeline epitelija, v višjih vrstah najdemo
tudi posamezne diskeratotične celice; v subepitelijskem vezivu je zmerna kroni­
čno vnetna infiltracija.
3. A tipično hiperplazijo (hyperplasia atypica — rizični/nevarnostni/epite/ij): v vsej
epitelijski debelini so pomnožene nedozorele celice bazalnega tipa z zelo zm erni­
mi jedrnim i in celičnimi atipijami, v vsej epitelijski debelini so številne diskeratoti­
čne celice, subepitelijsko je močan odziv organizma v obliki infiltracije z imuno-
kom petentnim i celicami.
4. Preinvazijski in invazijski karcinom (carcinoma in situ. carcinoma invasivum)
(m orfološke značilnosti enega in drugega so opisane pri intraepitelijskem in inva­
zijskem karcinomu).

Prvi dve skupini sprememb sta izrazito benigni, v skupino prekanceroz ali nevar­
nostnega epitelija uvrščamo le tretjo, atipično hiperplazijo.

Prekanceroza je tista sprem em ba tkiva, za katero iz izkušenj vemo, da se lahko

prej ali slej iz nam še neznanih vzrokov razvije v karcinom. Pri današnjem pom anj­
kljivem znanju o nastanku karcinoma, predvsem pa še zaradi zapletenega in več­
krat tudi neuspešnega zdravljenja raka v grlu, so za izhod bolezni izredno po­
membni zgodnja spoznava, pravilno vrednotenje in zdravljenje prekanceroz.
Vendar pa vloga prekanceroze v procesu malignizacije še ni jasno opredeljena,
prav tako ne njene biološke lastnosti, etiologija in histološka slika.

Nikoli ne moremo zanesljivo trditi, da se bo iz določene spremembe laringalne

sluznice razvil karcinom. Rakasta rašča se namreč lahko razvije iz navidez popol­
noma zdravega tkiva in to najbrž pogosteje kot iz tako imenovanih prekanceroz.
Zato se odpira novo vprašanje, ali je prekanceroza grla sploh upravičen pojem.
Menimo, da bi namesto imena prekanceroza, ki že sam po sebi nekaj vnaprej d o ­
loča, raje uporabili izraz nevarnostni epitelij. S tem imenom ni nič vnaprej določe­
no, opozarja pa nas, da moramo biti pri obravnavanju bolnika zelo previdni in da
ga moramo nenehno nadzorovati.

Vprašanje, ki ostaja še vedno odprto, je ugotavljanje in vrednotenje histoloških

sprememb na sluznici glasilk, ko se odločam o za nevarnostni epitelij. Do danes še
nimamo enotnih m orfoloških meril za oceno te spremembe. Po svojih dolgoletnih
izkušnjah obravnavanja in zdravljenja kroničnih laringitisov menimo, da moramo
pri vrednotenju in razvrščanju hiperplastičnih spremem b v skupino nevarnostnega
epitelija upoštevati predvsem zadebelitev celotnega epitelija z zakasnelim dozore­
vanjem epitelijskih celic, pojavljanja diskeratotičnih celic, jedrne in celične atipije
ter število im unokom petentnih celic v subepitelijski stromi. Po mnenju nekaterih
naj bi bila vsaka epitelijska hiperplazija s poroženevanjem površine ali brez nje in
ne glede na kakovostne sprem em be v epiteliju, že prekanceroza. Drugi pripisujejo
velik pomen predvsem poroženevanju laringalnega epitelija in popolnom a napa­
čno uporabljajo za to sprem em bo v histološki diagnostiki dvoje imen: levkoplakija
in pahidermija. Po našem mnenju je poroženevanje večplastnega ploščatega epi­
telija na glasilkah le določena stopnja dozorevanja in odmiranja epitelijskih celic in
 15

v procesu kancerizacije verjetno nima nobenega pomena. Ime levkoplakija pa je

izključno kliničen pojem in ne pomeni nič drugega kot belo liso. Pahidermija je
prav tako docela neustrezno ime za spremembe na sluznici glasilk, saj pomeni le
zadebeljeno kožo, ki je v grlu ni. Mnogi zaidejo tudi v tako skrajnost, da prištevajo
med prekanceroze celo intraepitelijski karcinom.

Vse to neenotno ocenjevanje in nepravilno poimenovanje m orfoloških sprememb

pri nevarnostnem epiteliju vodi v hudo zmedo. Šele ko bomo natančno in enotno
določili ter ovrednotili histološko sliko nevarnostnega epitelija, bomo govorili o isti
patološki spremembi in m edsebojno primerjali uspehe posameznih metod zdra­
vljenja, ki prav tako še ni enotno.

Med malignimi tum orji na glasilkah je najpogostnejši ploščatocelični karcinom.

Več kot 90 % malignih tum orjev v grlu sodi v to zvrst. Histološka diagnostika te
oblike raka v večini prim erov ni težavna, vendar pa patologovo delo z ugotovitvijo
biološke narave novotvorbe še ni končano. Ob oceni razširjenosti primarnega tu ­
morja ter zasevkov, splošnega bolnikovega stanja ter upoštevanju njegove staro­
sti je za izbiro načina zdravljenja odločujoča tudi m ikroskopska slika (zrelost) tu ­
morskih celic. Podobnost karcinom skih celic normalnemu večplastnemu ploščate­
mu epiteliju, navzočnost roženih biserov, stopnja jedrnih in celičnih atipij, navzo­
čnost tum orske nekroze in število mitoz so poglavitne značilnosti, po katerih
ocenjujem o zrelost (diferenciacijo) karcinom ske rašče in temu ustrezno razvršča­
mo tum or: v dobro, srednje in slabo diferencirano obliko. Dokazana je neposred­
na povezava med stopnjo zrelosti tumorja, zasevanjem v vratne bezgavke ter pre­
živetjem bolnika. Za širjenje karcinoma je pomemben tudi odziv organizma na
tum orsko raščo, ki se kaže z navzočnostjo im unokom petentnih celic v tum orski
s tro m i.

Veliko trši oreh je spoznava preinvazijskega ploščatoceličnega karcinoma (carci-

noma in situ) na glasilkah. Ta ima namreč vse značilnosti karcinomske rašče, le da
je bazalna membrana, kot jo vidimo s svetlobnim m ikroskopom , ohranjena. Na gla­
silkah zelo redko najdemo sam intraepitelijski karcinom, v 75 % spremlja ob robu
invazijsko raščo.
Težavna je tudi histološka dignostika dveh redkejših oblik ploščatoceličnega raka,
to je verukoznega in vretenastoceličnega karcinoma. Njuna razpoznava je odločil­
na za izbiro zdravljenja in za napoved bolezni. Prvo obliko, ki ima dobro napoved,
lahko histološko zamenjamo s poroženevajočim ploščatoceličnim papilomom. vre-
tenastocelični karcinom s slabo napovedjo pa z malignim tum orjem vezivnega iz­
vora (fibrosarkom ).

Vse druge maligne tum orje v grlu, predvsem žlezne karcinome, sarkome. nevro-
gene in lim foretikularne neoplazme, najdemo le izjemoma.

Za natančno in zanesljivo spoznavo in oceno patoloških sprememb v grlu ostaja

histološka preiskava še vedno najpom em bnejša metoda. Njena natančnost je od­
visna od prim ernosti tkivnega vzorca, odvzetega iz značilnega mesta, izkušenosti
patologa ter od sodelovanja med laringologom in patologom.
16

Histološke značilnosti hiperplazij laringalne sluznice

Navadna hiperplazija
(hyperplasia simplex):
epitelij je zadebeljen zaradi
pom noženih celic v spinozni
plasti, debelina bazalne plasti
ni sprem enjena. HE. orig. pov.
64 x

o = oroženela plast,
s = pom nožene celice
spinozne plasti,
b = nesprem enjena plast
bazalnih celic, v = vezivo
 17

Abnormna hiperplazija
(hyperplasia abnormalis):
epitelij je zadebeljen zaradi
pom noženih celic bazalnega
tipa. ki segajo do polovice
epitelija. Nikjer ni atipij niti
patoloških mitoz. HE.
orig. pov. 105 x

mm' % •■
m p' • ^ #
w f ■* ,- P š
m
* a» . ' A n V ^*
&* * V 4v'

' • \ A?« '

'V..<

o = oroženela plast,
s = spinozna plast,
b = pom nožene celice
bazalnega tipa. v = vezivo
18

Atipična hiperplazija
(hyperplasia atypica):
celice vsega zadebeljenega
epitelija so podobne bazalnim
celicam , jedra so zm erno
polim orfna in
hiperkrom atična. V vsej
epitelijski debelini najdemo
številne diske ra to tičn e celice,
v m ezenhim u številne
vnetnice. HE. orig. pov. 105 x

b = v vsej epitelijski debelini

celice bazalnega tipa.
— = diske ra to tičn e celice,
v - vezivo (številne vnetnice)
 19

Preinvazijski karcinom
(carcinoma in situ):
vidne so vse značilnosti
rakaste rašče (hude jedrne in
celične atipije, številne
diske ra to tičn e celice,
porušena e p itelijska zgradba,
patološke m itoze), le bazalna
m em brana je ohranjena.
Vezivna strom a je obilno
infiltrirana z lim fociti in
plazmatkam i. HE, orig. pov.
105 x

o = oroženela plast,
k = karcinom (bazalna
m em brana je še ohranjena)
v = vezivo (številne vnetnice)
20

Invazijski ploščatocelični k = vdor karcinom a v globino,

poroženevajoči karcinom v = vezivo
(carcinoma planocellulare
corneum invasivum):
vdor poroženevajoče
ploščatocelične rakaste rašče
v globino, v vezivni strom i
kronično vnetna infiltracija.
HE, orig. pov. 64 x

Shema hiperplastičnih sprememb ploščatoceličnega epitelija

sluznice glasilk
Normalen epitelij Navadna hiperplazija Abnormna hiperplazija
 21

o rto - in parakeratoza celične in jedrne atipije

m
celice spinozne plasti delitve celic
W{

celice bazalne plasti lim focitna infiltracija

d iskeratotične celice

Atipična hiperplazija Preinvazijski karcinom Invazijski karcinom

 23

Vnetja

Vnetja delimo na akutna in kronična, razločujejo se po etiologiji, po času trajanja,

klinični sliki in napovedi.

Akutna vnetja
Akutno vnetje grla (laryngitis acuta) je zelo pogostna bolezen. Pojavi se sámo,
lahko pa spremlja vnetje sosednjih organov ali kakšno nalezljivo bolezen. Največ­
krat je nasledek virusne okužbe, povzroče ga tudi patogeni mikrobi (streptokoki,
stafilokoki, pnevmokoki ter Haemophilus influenzae) ter različna fizikalna in kemi­
čna draženja. Pretiran in nepravilen govor ter petje, čezmerno kajenje in uživanje
žganih alkoholnih pijač ali neugodne makro- in mikroklimatske razmere so tudi
lahko vzrok akutnemu laringitisu. Vnetja pospešujejo konstitucionalni dejavniki,
predvsem nepravilnosti v nosu in žrelu, ki ovirajo dihanje skozi nos.
Glede na bolezenske anatomske spremembe, klinično sliko in bolezenska zname­
nja delimo akutno vnetje grla v kataralno in gnojnoflegmonozno obliko (laryngitis
acuta catarrhalis in laryngitis acuta purulenta — phlegmonosa).
Bolezenska znamenja akutnega vnetja grla so jasna. Najbolj opazna je hripavost,
ki nastopi nenadno, njena stopnja je odvisna od sprememb na glasilkah. Bolnik
ima občutek suhega grla in pekoče bolečine, ki je izrazita predvsem pri gnojni
obliki, pogosto ima tudi občutek tujka, v grlu ga praska in se težko izkašlja.
Včasih je tudi temperatura zvečana, vendar to ni značilno znamenje za vnetje grla,
pomeni, da laringitis le spremlja kakšno drugo bolezen, ponavadi influenco, plju­
čnico ali angino.
Bolezen spoznamo le z laringoskopijo. Sluznica grla je otekla, rožnata ali rdeča, Še
posebej na glasilkah, ki sta zaradi edema nekoliko slabše gibljivi. Pri gnojni obliki,
kjer sta oteklost in rdečina hujši, je videti na glasilkah tudi gnojne obloge.
Zaradi močnih obrambnih refleksov je pregled grla včasih težaven in ga opravimo
šele po epimukozni anesteziji.
Histološko vidimo pri kataralni obliki submukozno zmerno hiperemijo in edem z
mikrocelularno infiltracijo, pri gnojni obliki sta edem in hiperemija hujša, v grlnem
mišičju je intercelularna infiltracija s številnimi levkociti, včasih je vneta tudi pohru-
stančnica. Povzročitelj te oblike je navadno hemolitični streptokok.
24

Zdravljenje akutnega vnetja grla je ponavadi vedno uspešno. Bolniku dajemo anti­
biotike, kapljice v nos, če je nosna sluznica otekla, tople pijače in vitamine, pred­
vsem iz skupine B. Bolnik naj molči, izogiba naj se kajenju, pitju hladnih pijač in
kakršnemukoli grgranju.

Kronična vnetja
Kronično vnetje grla je predvsem bolezen odraslih moških, ženske obole redkeje,
otroci pa le izjemoma.
Kronično vnetje grla po subjektivnih in tudi objektivnih bolezenskih znamenjih ne
daje vtisa nevarne bolezni. Vendar je, kot vse kronične bolezenske spremembe,
tudi kronično vnetje sluznice grla zelo odporno proti zdravljenju in terja dolgotraj­
no obravnavanje; napoved ni nikoli zanesljiva.
Le redko je kronično vnetje v grlu nasledek enega samega vzroka. Navadno je raz­
voj odvisen od hkratnega delovanja več okoliščin. Najpogostnejše so:
ponavljajoča se ali neuspešno zdravljena akutna vnetja grlne sluznice,
kronično vnetje sluznice drugih delov zgornjih dihal,
kronična vnetja spodnjih dihal,
kajenje in uživanje žganih alkoholnih pijač,
nepravilnost v delovanju glasilk,
oteženo dihanje skozi nos,
neprimeren vdihani zrak zaradi neustrezne toplote in vlage.
O n a s ta n k u o d l o č a j o tu d i:

starost in spol bolnika,

pomanjkanje vitaminov,
presnovne nepravilnosti,
bolezni ledvic in oslabljeno, delovanje srca in ožilja,
posebnosti telesnega ustroja.
Vse te vzroke in okoliščine moramo upoštevati, da lahko določimo etiologijo in
usmerimo zdravljenje.
Kronični laringitis je najpogosteje nasledek neustreznega zdravljenja akutnega
vnetja, predvsem nepravilne izbire in odmerjanja antibiotikov ter širjenja kroničnih
vnetij iz obnosnih votlin ali iz spodnjih dihal. Še posebno škodljivo delujeta na
sluznico v grlu kajenje in pitje žganih alkoholnih pijač! Vse ovire v nosu, deviacija
nosnega pretina, polipi in hipertrofično vnetje nosne sluznice ter druge bolezen­
ske spremembe pospešujejo razvoj kroničnega vnetja grla. i
Tudi kadar so anatomske razmere nosu v redu in delovanje sluznice ni prizadeto,
je dolgotrajno vdihavanje neprimernega zraka škodljivo; nastale bodo spremem­
be, ki p re j ali 5lej p r e id e jo v K ro n ič n o vnetje grla. Zelo onesnaženega zraKa 5
skrajnimi toplotnimi razlikami še tako zdrava nosna sluznica ne more pripraviti za
nadaljnjo pot. Zrak. ki je v nosu le delno očiščen, tudi lahko povzroči kronično
vnetje grla. Poklicni laringitis nastaja prav zaradi vdihavanja takega zraka. V neka­
terih poklicih so ljudje nenehno v nevarnosti, da zbole za kroničnim vnetjem grla,
tako npr. dimnikarji, delavci v rudnikih, tovarnah žvepla, kamnolomih, mlinarji, de­
lavci v industriji nafte in na splošno delavci v kemični industriji.
Zaradi nepravilnega oblikovanja ali čezmerne rabe glasu se na glasilkah slej ko
prej naredi vozlič, ki ga spremlja sprva akutno in kasneje kronično vnetje okolnega
tkiva. Med tako nastala kronična vnetja spada laringitis pri profesorjih, učiteljih,
 25

prodajalcih, natakarjih, poročevalcih, na splošno pri vseh, ki si kruh služijo z go­

vorjenjem in imajo slabo govorno tehniko. Iz istega vzroka nastane kronično vne­
tje grla pri poklicnih pevcih s slabo pevsko tehniko.
Tudi pomanjkanje vitaminov, predvsem A, B in C, prispeva k razvoju kroničnega la-
ringitisa.
Sladkorna bolezen in protin povzročata bolezenske posebnosti, ki se na sluznici
grla lahko kažejo kot kronično vnetje. Prav spremembe na laringalni sluznici so
večkrat vzrok, da odkrijemo sladkorno bolezen. Z ozdravljenjem temeljne bolezni
preidejo tudi bolezenska znamenja v grlu.
Temelj vseh oblik kroničnega laringitisa je kataralno kronično vnetje (laryngitis
chronica catarrhalis). Iz te oblike vnetja se lahko razvije hipertrofično ali atrofično
kronično vnetje grla (laryngitis chronica hypertrophica, laryngitis chronica atrophi­
ca). Vendar je laringoskopsko zaradi mnogoličnosti sprememb na sluznici zameji­
tev med posameznimi oblikami kroničnega vnetja težavna ali celo nemogoča.

Glasilki, ki sta normalno gladki in slonokoščene barve, sta pri kroničnem vnetju
brez leska, rdeči ali umazano rjavi.
Sluznica, predvsem na glasilkah, je lahko hipertrofična ali atrofična, obložena s
strjeno sluzjo, manjšimi ali večjimi keratotičnimi spremembami, drobnimi površin­
skimi razjedami ali drobnimi granulacijami.
Pri dolgotrajni atrofični obliki se glasilki stanjšata, medialna robova se pri nastaja­
nju glasu ne stikata in med njima ostane prazen ovalen prostor.
Kadar je hipertrofična oblika kroničnega vnetja na ventrikularnih gubah, te visijo
čez glasilke in jih prekrivajo, da na njih s posrednim pregledom ne moremo ugoto­
viti morebitnih sprememb.
Pri obliki z močnim oroženevanjem vrhnice vidimo snežno bele obloge, ki se trdno
drže podlage.
Laringoskopska slika kroničnega vnetja grla je velikokrat podobna karcinomu!
Za kronično vnetje grla so najznačilnejša bolezenska znamenja hripavost in obču­
tek tujka ter kašelj z občasnim izločkom. Od oblike vnetja je odvisno, katero od
teh znamenj je izrazitejše. Pri kataralni obliki hripavost ni enaka skozi ves dan.
Bolnik je najbolj hripav zjutraj. Ko se dodobra izkašlja in s tem odstrani sluz, ki po­
kriva glasilke, postane glas čistejši in bolj zveneč. Po daljšem govorjenju se stanje
znova poslabša. Pri hipertrofični obliki je hripavost trajna, občutek tujka pa še po­
sebno močan. Pri atrofični obliki je izrazit občutek tujka, še posebej občutek su­
hega grla in pekočega praskanja. Le redko toži bolnik zaradi bolečine. Temperatu­
ra ni povečana, splošno bolnikovo stanje je dobro. Bolečine, vročina in težave pri
požiranju so znamenja le pri akutnih ponovitvah bolezni. Močan kašelj z obilnim iz­
cedkom in krvav izmeček nista značilna za kronični laringitis, temveč ponavadi go­
vorita za maligni proces v grlu ali za bolezen v spodnjih dihalih.
Pri slehernem dolgo časa trajajočem laringitisu moramo grlo neposredno pregle­
dati z laringoskopom. Dokončno diagnozo bolezni naredi patohistolog. Značilna
histološka slika kroničnega laringitisa je hiperplazija ali atrofija ploščatega epitelija
z bolj ali manj izraženim oroženevanjem (ortokeratoza, parakeratoza, diskerato-
za), z močno submukozno vnetno infiltracijo z atrofijo ali hipertrofijo veziva, z raz­
širjenimi kapilarami in povečanimi žlezami. Na sluznici, odeti z dihalnim epitelijem,
pa pride do metaplazije dihalnega v ploščati epitelij.
26

Kronični laringitis traja leta in leta, z manjšimi ali večjimi izboljšanji ali poslabšanji.
Sluznica grla je po prebolelem kroničnem laringitisu lahko na videz normalna,
gladka, čista, vendar najde histolog tudi v takem primeru v tkivu še vedno vnetne
spremembe.
Kronično vnetje laringalne sluznice naj zdravi laringolog! Pri izbiri zdravljenja mo­
ramo pomisliti na vzroke in okoliščine, zaradi katerih je vnetje nastalo. Ko te od­
stranimo, smo za bolnikovo ozdravljenje že veliko storili. Nepravilno in nekoristno
je bolnika s kroničnim vnetjem v grlu zdraviti z antibiotiki in vdihavanji eteričnih olj.
Antibiotiki so pri kroničnih vnetjih žal brez uspeha, vdihavanje eteričnih olj pa bo­
lezni tudi ne bo izboljšalo.
Dandanes se predvsem pri kroničnem vnetju z oroženevanjem epitelija vse pogo­
steje in z uspehom odločimo za dekortikacijo oziroma deepitelizacijo glasilk (odlu­
ščimo glasilkino sluznico).
Bolniku prepovemo kajenje, pitje mrzlih pijač, prav tako alkohola, svetujemo pa
mu, da čim manj govori ter predpišemo vitamine (A, B in C).
 27

Kronično vnetje grla

(laryngitis chronica)

Atipična hiperplazija
(hyperplasia atypica)
z m očno vnetno infiltracijo v
su bepitelijski strom i. HE,
orig. pov. 64 x

o = oroženela plast,
b = v vsej epitelijski debelini
celice bazalnega tipa,
v = vezivo (številne vnetnice)
 29

Zamejene benigne
hiperplastične spremembe

Med zamejene benigne hiperplastične spremembe na sluznici grla štejemo vse

vzbrsti, ki se ostro ločijo od okolice in leže v ravni sluznice, pod in nad njo, ne gle­
de na njihov nastanek, histološka zgradba pa ne kaže zločestih sprememb.
Po laringoskopski sliki jih delimo na vozliče, polipe, ciste, papilome, Reinkejevo
oteklino, granulome, stične razjede in zamejene keratoze.
Vozlič glasilk (nodulus plicae vocalis) je zelo drobna zadebelina na prostem robu
glasilke, ponavadi na meji med srednjo in sprednjo tretjino. Etiologije še niso po­
jasnili, vendar je najverjetneje nasledek mikrotravme zaradi nepravilne ali prehude
rabe glasilk.
Histološko je vozlič zgrajen iz veziva, ki ga odeva epitelij, ta je včasih oroženel.
Polip v grlu (polypus laryngis) je dobro zamejena hiperplastična benigna tvorba la-
ringalne sluznice, različno velika, viseča na peclju ali široko zastavljena, rožnate ali
rdeče barve. Ponavadi leži na meji med srednjo in sprednjo tretjino glasilke, eno-
ali obojestransko. Etiologija je negotova. Lahko se razvije iz vozliča, je lahko vnet­
nega izvora ali nastane zaradi alergije ali pa je nasledek kroničnega draženja.
Histološko je sestavljen iz rahlega veziva, z močno razširjenimi medceličnimi pro­
stori in dobro razvitim žilnim omrežjem, odeva ga atrofičen ali hiperplastičen, vča­
sih oroženevajoč epitelij.
Cista grla (cystis laryngis) je večja ali manjša, gladka, okrogla, napeto elastična,
bledo siva ali rožnata, s tanko sluznico odeta tvorba, s serozno, včasih tudi krvavo
vsebino. Etiologije ciste na glasilkah še niso pojasnili, na drugih predelih v grlu pa
nastane menda zaradi zaprtega žleznega voda.
Histološko je stena ciste rahlo vezivo, ki ga z notranje strani openja dvoplastni
epitelij žleznega izvodila.
PapHom grla (papilloma laryngis) je dobro zamejen, resast ali cvetačast, rožnat ali
rdeč, krhek tumor, velik od riževega zrna do češnje. Najdemo ga kjerkoli na larin-
galni sluznici, najpogosteje v sprednji komisuri in na prostem robu glasilk. Papilo-
mi prekrivajo včasih vso sluznico v grlu, zlasti pri otrocih (tako imenovani juvenilni
papilomi) in so mnogokrat vzrok hude dihalne stiske. Po puberteti pogosto nehajo
rasti. Povzročitelji, predvsem papilomov pri otrocih, naj bi bili virusi (Papova virus),
nekateri pa menijo, da so posledica hormonskih ali genetskih motenj.
Histološko je papilom grajen iz resaste vezivno-žilne strome, ki jo odeva večpla­
sten ploščat, včasih oroženevajoč epitelij, bazalna membrana ni prizadeta.
30

Reinkejeva oteklina (oedema Reinke) je izrazita bolezenska tvorba obeh glasilk.

Laringoskopsko vidimo somerno močno otekli glasilki. Oteklina je najmočnejša na
sredini prostega roba, se včasih spušča v subglotis in sledi vdihu in izdihu. Izjemo­
ma je edem samo na eni strani. K nastanku nemara prispeva alergična diateza,
vendar tudi hudo kajenje in drugo dolgotrajno draženje.
Histološko najdemo oteklino v submukoznem prostoru z rahlim oroženevanjem
vrhnjice.
Granulom grla (granuloma laryngis) je za koruzno zrno velika ali večja grčasta,
krhka tvorba z neravno površino in široko podlago. Leži skoraj vedno v zadajšnji
tretjini glasilk ali v interaritenoidnem prostoru. Najpogosteje nastane zaradi po­
škodbe pri intubaciji.
Histomorfološko je granulom granulacijsko tkivo.
Stična razjeda grla (ulcus contacti laryngis) je zamejena benigna tvorba v grlu pod
ravnino sluznice, leži vselej v zadnji tretjini glasilk ali ob robu interaritenoidnega
prostora. Vzbrst je različno velika z nekoliko spodjedenimi robovi in neravno povr­
šino. Verjetno je nasledek nepravilnega nastajanja glasu ali kroničnih vnetij. Neka­
teri menijo, da je vzrok zanjo tudi vračanje povečane količine želodčnega soka, ki
je včasih tudi nepravilne sestave. V razvoju razločujemo dve stopnji. Sprva se za­
debeli epitelij in kmalu tudi tkivo pod njim. Na tako spremenjeni sluznici se na eni
ali obeh glasilkah razvije razjeda, ki sega lahko prav do aritenoidnega hrustanca,
njeno dno prekrivajo granulacije.
Histološko je pri prvi stopnji videti zadebeljen, včasih oroženevajoč epitelij z mo­
čnim submukoznim edemom, pri drugi stopnji pa razjedo, pokrito z granulacijskim
tkivom.
Zamejena keratoza (keratosis laryngis circumscripta) je umazano bela spremem­
ba, neravne površine, nepravilne oblike, različne velikosti, ostro se loči od okolice
in najpogosteje leži na glasilki. Nastane zaradi različnih motenj, predvsem zaradi
kroničnega draženja in vzrokov, ki smo jih omenili pri razvoju kroničnega laringiti-
sa, ki ga tudi pogosto spremlja.
Histomorfološko je keratoza oroženevanje vrhnje plasti ploščatega epitelija. Od
značilnosti preostale vrhnjice in od sprememb v subepitelijskem tkivu pa sta
odvisni histološka diagnoza in prognoza bolezni.
Za vse zamejene vzbrsti na laringalni sluznici so značilna podobna bolezenska
znamenja. Najznačilnejše znamenje je hripavost. Le-ta je odvisna od velikosti in
kraja spremembe. Vzbrsti na robu glasilk ali v sprednji komisuri povzročajo močno
hripavost; tistih, ki niso na glasilkah, pa to bolezensko znamenje ne spremlja. Te­
žave z dihanjem so le pri večjih tvorbah, ki zmanjšujejo svetlino grla, kot so veliki
polipi, papilomi in Reinkejeva oteklina.
Dokončna diagnoza vseh zamejenih sprememb na laringalni sluznici je izključno
histološka. Zdravljenje je kirurško. Odstranjujemo jih s posebno prirejenimi prije-
malkami, noži in škarjami, ob pomoči direktoskopa in operacijskega mikroskopa;
nekateri uporabljajo tudi laser. Uspeh je dober, razen pri papilomih, ki se radi po­
navljajo. Izjema glede zdravljenja so zelo drobni vozliči glasilk, kjer je zdravljenje
vsaj v začetku molk in pozneje rehabilitacija glasu.
 31

Vozliča na glasilkah
(nodulus plicae vocalis
bilateralis)

Vozlič glasilke (nodulus

plicae vocalis):
rahlo vezivo z razširjenim
žilnim m režjem odeva
norm alen ploščat epitelij. HE,
orig. pov. 64 x

e = epitelij, v = rahlo vezivo s

pom noženim žiljem
32

Polip glasilke (polypus

plicae vocalis)

Polip glasilke (polypus

plicae vocalis):
tik pod epitelijem je širok pas
gostega veziva, v sredini in
spodaj je hialino degenerirana
vezivna strom a, žilje je
pom noženo in razširjeno. HE,
orig. pov. 64 x

e = epitelij, v = vezivo s
številnim i žilami, h = hialino
sprem enjeno vezivo
 33

Cista glasilke (cystis plicae

vocalis)

Cista grla (cystis laryngis):

cistično tvorbo, izpolnjeno z
eozinofilno vsebino, odeva
norm alen dvoplasten epitelij
žleznih izvodil, epitelij na
površini je zadebeljen,
pom nožene celice bazalnega
tipa dosežejo polovico
e pitelijske debeline. Vezivna
strom a je vnetno infiltrirana.
HE, orig. pov. 105 x

e = epitelij na površini
(abnorm na hiperplazija),
v = vezivo, ec = dvoplasten
epitelij ciste, vc = vsebina
ciste
34

Papilom atoza grla

(papillomatosis laryngis)

Ploščatocelični papilom grla

(papilloma planocellulare
laryngis):
resičaste poganjke
vezivno-žilne strom e pokriva
zadebeljen ploščat epitelij,
pom nožene so celice v
spinozni plasti. HE, orig. pov.
64 x

e = epitelij (navadna
hiperplazija), v = vezivo
 35

Reinkejeva oteklina (oedem a

Reinke)

Reinkejeva oteklina (oedem a

Reinke):
pod nekoliko zadebeljenim
epitelijem (pom nožene celice
bazalne oblike ne dosežejo
polovice debeline epitelija) je
zelo rahlo vezivo z redkim i
celicam i. HE. orig. pov. 105 x

e = epitelij, v = rahlo vezivo

36

Granulom grla (granuloma

laryngis):
granulacijsko tkivo je le delno
odeto z epitelijem , večji del
površine pokrivajo fibrinske
obloge. HE, orig. pov. 64 x
 37

Zam ejena keratoza na

glasilki (keratosis
circumscripta plicae vocalis)

Zam ejena keratoza grla

(keratosis laryngis
circumscripta):
na površini m očno
zadebeljena oroženela plast
(parakeratoza), pom nožene
celice bazalnega tipa
dosežejo polovico debeline
epitelija (abnorm na
hiperplazija), v rahlem vezivu
so le posam ezne vnetnice.
HE. orig. pov. 64 x

o = oroženela plast,
s = spinozna plast,
b = pom nožene celice
bazalnega tipa, v = vezivo
 39

Poškodbe

Vzroki za hripavost po poškodbi grla so lahko mehanični, habitualni in psihogeni.

Pri mehanični posttravmatski disfoniji gre za neposredno okvaro grla (sluznice,
zunanjih ali notranjih mišic, sklepov) ali njegovih gibalnih živcev. Habitualna hripa­
vost je posledica bolnikovih neustreznih prizadevanj, da bi premagal glasovne te­
žave, ki so bile nasledek poškodbe. Hripavost ostane, ker bolnik ne zna več pravil­
no delati glasu kljub temu, da so se spremembe po poškodbi grla popolnoma
pozdravile. Po poškodbi lahko pride do hripavosti tudi zaradi duševne bolnikove
prizadetosti, predvsem če poškodovanec išče denarno korist.
Zunanje poškodbe grla so razmeroma redke, ker je grlo zaradi prožnosti, gibljivo­
sti in spričo svoje lege dobro zavarovano pred neposrednimi udarci. Spredaj in
zgoraj ga varuje spodnja čeljust, zadaj vratna hrbtenica in spodaj sklepa med
prsnico ter ključnicama.
Vse bolj pogostne so notranje poškodbe grla, ki nastanejo dostikrat iatrogeno —
pri endotrahealni intubaciji. Hripavost je lahko različno močna in ni vedno premo
sorazmerna s težo poškodbe. Včasih že najmanjša travma okvari sluznico. Pri
tako imenovani mikrotravmi grla se praviloma hripavost popravi sama od sebe v
enem ali dveh dnevih.
Hujše poškodbe grla zaradi intubacije (hematom, raztrganina sluznice ali mišice,
izpah krikoaritenoidnega sklepa ali poškodba laringalnih živcev), čeprav dosti red­
kejše, imajo mnogo resnejše funkcionalne posledice. Te so trajne, če fonacijo ovi­
rajo brazgotine, granulomi, ankiloze, sinehije ali ohromitve laringalnih mišic.
Poškodbe glasilk so najpogostnejši vzrok travmatske hripavosti. Spremembe v
sprednjem delu glasilk so za glas bolj škodljive kot tiste v zadnjem. Že pri lažji po­
škodbi glasilk lahko nastanejo trajne glasovne motnje — hripavost, če zadebeline,
brazgotine ali defekti na prostih robovih motijo pravilni potek fonacije.
Pri poškodbi krikoaritenoidnega sklepa ali njegovi ankilozi so motnje v fonaciji
enake, kot jih vidimo pri ohromitvah klateževega povratnega živca, prav tako je
enaka tudi slika pri posrednem pregledu grla. Diagnozo naredimo z neposredno
laringoskopijo — preverimo pasivno gibljivost prizadete glasilke.
Pareze ali paralize gibalnih mišic grla zaradi poškodbe živcev so razmeroma po­
gostne, predvsem iatrogene pri operacijah strume in drugih kirurških posegih na
vratu.
40

Poškodba spodnjega grlnega živca ni samo bolj pogosta kot ohrom itev zgornjega,
temveč dela bolniku tudi hujše težave. Bolezenska znamenja in laringoskopska
slika so opisani v poglavju o hripavosti živčnega izvora.
Pri okvari zunanje veje zgornjega grlnega živca so bolezenska znamenja dokaj ne­
izrazita in tudi laringoskopska slika ni vedno značilna.
Pri hripavosti zaradi poškodbe se zunanje in notranje mišice grla praviloma dobro
prilagodijo na novo nastale razmere, in če bolniki sm otrno uporabljajo glasovno
tehniko, se lahko glas bistveno popravi.
Zgodnja diagnoza in natančna oskrba poškodb grla so prvi pogoj za uspešno
zdravljenje.

Diafragma (diaphragma
laryngis) med prednjim a
tretjinam a glasilk — nasledek
poškodbe grla
 41

Karcinom

Rak grla je izrazita bolezen moških, predvsem po četrtem desetletju starosti, ven­
dar tudi mlajši niso nobena izjema. Razmerje med moškimi in ženskimi bolniki je
20:1.
Po kraju nastanka, na katerega so vezana bolezenska znamenja, zdravljenje in
tudi napoved, delimo karcinom grla v tri skupine:
karcinom nad glasilkami — supraglotisni,
karcinom glasilk — glotisni in
karcinom pod glasilkami — subglotisni.
Supraglotisni karcinom je najpogostnejši maligni tumor grla in ima tudi najslabšo
napoved. Hitro zaseva v področne bezgavke in se po zdravljenju rad ponavlja. Je
zavraten, njegova začetna znamenja so enaka kot pri raku v hipofarinksu. To so
disfagija, občutek tujka in pekoče bolečine. Šele ko tumor zajame glasilko ali nje­
no okolico, postane bolnik hripav. To pa je včasih prvo, žal za bolnika pogostoma
prepozno opozorilo. Širjenje malignoma spremljajo hude bolečine, krvav gnojni iz­
loček in močan zadah iz ust.
Bolezen spoznamo s posrednim pregledom grla in biopsijo, mnogo zanesljivejša
je neposredna laringoskopija ali laringomikroskopija, predvsem za potrditev ali
ugotovitev zelo majhnih sprememb.
Supraglotisni karcinom raste ponavadi ulceroproduktivno ali ulceroinfiltrativno. V
supraglotisnem predelu vidimo na eni od lažnih glasilk, včasih na obeh, ali na po-
klopcu, močan edem z večjo ali manjšo razjedo ali tumorjem. Tumor je neravne
površine, včasih razpadajoč in pokrit z belkastimi oblogami.
G lo tis n i k a rcin o m ima najbolj izrazita bolezenska znamenja. Zaradi hripavosti, ki je
zgodnji simptom, prihajajo bolniki na zdravniški pregled pri tumorjih na glasilkah
že v začetni stopnji. Tedaj je tudi napoved karcinoma na tem področju najboljša.
Poleg hripavosti je pri že razširjenem tumorju ovirano dihanje, kar ima v skrajnem
primeru za nasledek lahko tudi zadušitev. Bolnik ima v grlu občutek tujka, pri raz­
padajočem tumorju krvav izmeček in močan smrad iz ust. Mezgovnice na glasil­
kah so revne, zato so področni zasevki redki.
Glasilka, ki je sprva dobro gibljiva, postane z rastjo tumorja toga in je nazadnje do­
cela nepremakljiva.
42

Za spoznavo sta potrebni laringoskopija in histološka preiskava odvzetega tkiva.

Brez dvoma je prav v področju glotisa za odkrivanje začetkov maligne rasti nujno
potrebna laringomikroskopija.
Tumor raste v začetku produktivno infiltrativno, njegova površina je zrnata, s poro-
ženevanjem in sčasoma razpade. Podobna bolezenska znamenja kot začetni kar­
cinomi glotisa dajejo vsi benigni tumorji in kronična vnetja sluznice grla. Tudi po
makroskopskem videzu težko razločujemo začetni karcinom od benignih spre­
memb. Biopsija je odločujoča p ri diagnozi! Vendar nas lahko tudi histološki izvid
zavede, če tkivo ni bilo odvzeto na pravem kraju, ali če ga je za histološko preiska­
vo premalo. Tudi ponovna biopsija je glede na malignost lahko negativna, vendar
to ne pomeni, da nam bolnika ni treba več nadzorovati.
Subglotisni karcinom je redek. Izvira lahko iz stene pod glasilkama in se širi na gla­
silko ali tudi ne, včasih pa izhaja iz roba glasilke in raste navzdol.
Težko dihanje je poleg hripavosti prvo bolezensko znamenje.
Predvsem zaradi zgodnjega zasevanja v pretrahealne in supraklavikularne bezgav­
ke je napoved subglotisnega karcinoma slaba.
Če hočemo bolezen spoznati in ugotoviti njeno razširjenost, je nujno potreben ne­
posredni pregled grla. Pri pregledu vidimo subglotisno ožino in grčasto tvorbo
pod glasilko, ki je ponavadi negibljiva. Tumor zajema lahko tudi samo glasilko in se
širi navzdol.
Pri razsežnih procesih, ki zajemajo več etaž grla, težko ugotovimo kraj, kjer se je
malignom začel.
Po histološki sliki so malignomi grla skoraj izključno ploščatocelični karcinomi,
druge oblike karcinomov in sarkomov so redke, tako da mnogi opisujejo vsak po­
samezen primer.
Zdravljenje raka grla je prvenstveno kirurško. Če je spoznava pravočasna, delamo
pri tumorjih, ki so zamejeni v supraglotisni predel grla, supraglotisno horizontalno
hemilaringektomijo. Pri tumorjih, ki zajemajo prednjo komisuro ali je proces le na
eni strani in je gibljivost glasilke le rahlo omejena, prihaja v poštev vertikalna hemi-
laringektomija. To sta ohranitvena kirurška posega, katerih namen je korenito od­
straniti zločesto raščo in ohraniti delovanje grla. Le pri karcinomih na glasilki, kjer
proces ni zajel spredajšnje ali zadajšnje komisure in je glasilka gibljiva, dosežemo
zelo dobre uspehe tudi z obsevanjem, enako uspešna pa je odstranitev glasilke —
hordektomija. Na odločitev, katero zdravljenje med tema dvema možnostima izbe­
remo, vplivata starost in poklic bolnika. Pri razširjenih karcinomih grla je indicirana
laringektomija, ki ji navadno pridružimo še obsevanje. Ohranitev organa p ri kirur­
škem zdravljenju karcinoma je odvisna od zgodnje diagnoze!
Ustrezno zdravljenje za področne zasevke je korenita izpraznitev na vratu, to je
odstranitev vseh bezgavk, mišice obračalke in notranje jugularne vene z vsem
okolnim rahlim vezivom (RND — Radical Neck Dissection). Mnogi menijo, daje pri
supraglotisnem karcinomu zaradi velike verjetnosti področnih metastaz vedno po­
trebna tako imenovana profilaktična obojestranska izpraznitev vratu, tudi takrat,
če zasevki niso klinično zaznavni. Pri njej na vratu odstranimo le rahlo vezivo z
bezgavkami in ovojnicami.
 43

Karcinom glasilke
(carcinoma plicae vocalis)

Invazijski poroženevajoči
ploščatocelični karcinom
(carcinoma planocellulare
corneum invasivum):
obsežen vdor
poroženevajoče
ploščatocelične rakaste rašče
v globino. HE, orig. pov. 64 x

k = vdor karcinom a v globino,

v —vezivo
44

Razširjen karcinom grla

(carcinoma laryngis):
zajeti sta obe glasilki in obe
ventrikularni gubi

Invazijski neporoženevajoči
ploščatocelični karcinom
(carcinoma planocellulare
non corneum invasivum):
razrast neporoženevajoče
ploščatocelične karcinom ske
rašče. HE. orig. pov. 105 x

k = vdor karcinom a v globino,

v = vezivo
 45

Bradavičasti karcinom
(carcinoma verrucosum):
razrast širokih, betičastih
poganjkov v vezivni strom i,
epitelijske celice nimajo
rakastih značilnosti, zgradba
epitelija je normalna, v
m ezenhim u je veliko vnetnic.
HE, orig. pov. 64 x

k = razrast karcinom skega

tkiva (zrela oblika), v = vezivo
46

Karcinom grla
— preparat po laringektom iji
 47

Hripavost živčnega izvora

Hripavost je večkrat prvo bolezensko znamenje živčne bolezni, bodisi osrednjega

ali obodnega izvora.
Vselej, ko vnetne, degenerativne spremembe, poškodbe ali novotvorbe prizade­
nejo živčevje v območjih, ki vzbude in uravnavajo fonacijo, se pojavi hripavost, ki
je lahko trajna ali občasna. Če je vzrok na obodu, se javlja večinoma osamljeno,
pri osrednjih okvarah pa najpogosteje hkratno z drugimi motnjami gibljivosti v po­
dročju govoril.
Obodni okvari sta ohromitev spodnjega in zgornjega grlnega živca.

Ohromitev spodnjega grlnega živca (paresis n. recurrentis)

Okvara spodnjega grlnega živca je najpogostnejša. Nastane zaradi okvare živca v
vsej dolžini, ali zaradi poškodbe klateža nad odcepiščem povratnega živca.
Živec lahko poškodujejo zločesti tumorji, ki rastejo v njegovi okolici, prav tako po­
večana ščitnica, razširjena aorta, brazgotine in vse poškodbe v tem področju. Še
posebej so lahko vzrok ohromitvi iatrogene poškodbe pri operaciji ščitnice, žrel-
nega divertikla ali drugi posegi na sapniku in požiralniku. Zaradi daljšega poteka je
levi povratni živec prizadet pogosteje kot desni. Včasih oboli živec pri nalezljivih
boleznih, predvsem pri influenci in zostru.
Laringoskopska slika je lahko zelo različna, vedno je prizadeta polovica grla slab­
še gibljiva ali negibljiva. Glasilka stoji v središčnem, obsrediščnem ali obstran­
skem položaju in je lahko zaradi nedejavnostne atrofije tanjša od zdrave. Pravilo­
ma je bleda in gladka.
Najznačilnejše bolezensko znamenje je hripavost, ki je pri akutno nastalih ohro­
mitvah v začetku močna, pozneje se bolniku zaradi izravnalnih vplivov zdrave stra­
ni glas izboljša. Bolnik s hromo glasilko v abdukcijskem položaju se pri govoru hi­
tro utrudi in postane zasopel, ker pri govoru uhaja med glasilkama preveč zraka.
Kadar sta pri obojestranskih parezah glasilki v medialnem ali paramedialnem polo­
žaju, je za dihanje premalo prostora. Glas je sicer sorazmerno dober, bolnik pa je
že ob najmanjšem naporu zadihan.
Zdravljenje: pri enostranskih ohromitvah konservativno, fonacijske vaje, pri oboje­
stranskih ohromitvah kirurško, od lateralne fiksacije do odstranitve huje prizadete
glasilke.
48

Ohromitev zgornjega grlnega živca (paresis n. Iaryngici sup.)

Okvara zgornjega grlnega živca je redka, pojavlja se predvsem po operativnih po­
segih na vratu. Laringoskopska slika nam pri diagnozi ni v oporo. Navidezno je
skrajšana glasilka na prizadeti strani, grlo je nesomerno in pomaknjeno spredaj
proti zdravi strani, zadnja komisura pa proti prizadeti strani.
Bolnik s parezo gornjega grlnega živca (oziroma zunanje veje zgornjega grlnega
živca, ki oživčuje krikotiroidno mišico) ima poleg rahle hripavosti zmanjšan glasov­
ni obseg, ne more peti v višino, niti glasno zaklicati, glas se mu hitreje utrudi.
Zdravljenje: m edikamentozno, glasovna higiena.
Vedeti pa moramo, da hripavosti in drugih glasovnih sprememb ne povzroča le
okvara perifernih živcev, ampak tudi okvare v tistih obm očjih osrednjega živčevja,
ki sodelujejo pri fonaciji (suprabulbarni predel, kortikobulbarno nitje, bazalni
gangliji, cerebelum).
Pri okvari obm očja osrednjega živčevja, ki sodeluje pri fonaciji, vidimo v laringalni
sliki trajne ali občasne motnje, ki so nasledek hipo ali hiperfunkcije glasilk. Poleg
hripavosti se namreč motnja kaže tudi v spremenjeni glasnosti, višini in melodiki.
Glas je lahko stisnjen, enoličen, zadihan, hitreje utrudljiv, z nenadnimi sprem em ­
bami v glasnosti in višini.

Oživčenje grla
A. m otorični predel
m ožganske skorje za fonacijo
B. dru g o stran sko
kortiko b u lb a rno nitje
C. isto stra n sko
ko rtiko b u lb a rno nitje
D. klateževo jedro
E. zgornji grlni živec
F. spodnji grlni živec
G. klatež
 49

Funkcionalna hripavost

Funkcionalna hripavost je motena ali zmanjšana zmožnost oblikovanja glasu, ko

pri zdravem grlu tudi v obodnem in središčnem živčevju, ki sodeluje pri fonaciji, ne
najdemo razlage za hripavost.
Po izvoru delimo funkcionalno hripavost v fonoponoze, fononevroze in mešane
oblike. Fonoponoze se razvijejo zaradi napačne ali neekonomične uporabe glasu
ali nenehne prevelike obremenitve glasilk. Fononevroze pa so izraz duševnih
motenj, saj sta človekov glas in govor občutljiv kazalec za akutne in kronične
duševne težave. Ko se tem težavam pridružijo neekonomična uporaba glasu, ne­
ugodni endogeni vplivi in vplivi telesnega ustroja, govorimo o mešani funkcionalni
disfoniji.
Glede na dejavnost mišic pri fonaciji delimo funkcionalno hripavost v hiperkineti-
čno in hipokinetično.
Pri hiperkinetični hripavosti so posamezne mišice ali mišične skupine, ki sodeluje­
jo pri fonaciji, dihanju in artikulaciji, prenapete, pri hipokinetični pa ohlapne.
V začetku bolezni je prevelika dejavnost posledica želje zboljšati zvočni učinek,
pozneje pa preide napačno delovanje v navado. Velik nenadni ali kronični napor
glasilk, da bi oblikovale glas, omogoča, da se hitro razvije napačna glasovna tehni­
ka, nasledek te napake pa je hripavost. Prav tako se lahko razvije motnja zaradi
slabše slušne kontrole pri naglušnosti in ropotu v okolici.
Posebno pogostna oblika hiperkinetične disfonije je glas, ki ga delajo lažne glasil­
ke, ko temeljnega grlnega tona ne delata pravi, ampak lažni glasilki.
Hiperkinetična disfonija je najpogostnejša v zrelem starostnem obdobju, redkejša
je pri otrocih. Tudi pri poklicni hripavosti prevladujejo hiperkinetične oblike. Hipo-
kinetične disfonije so pogostnejše pri starejših in so redkejše od hiperkinetičnih.
Pri obeh oblikah so bolezenska znamenja pestra. Hripav glas je pri hiperkinetični
hripavosti visok, stisnjen, piskajoč, se občasno prelomi, pri hipokinetični pa zadi­
han, šibek, tih, moten in se hitreje utrudi.
Poleg hripavosti, ki je objektivno bolezensko znamenje, spremlja funkcionalno hri­
pavost še več subjektivnih težav, kot so bolečine v mišicah na vratu, občutek su­
hega grla, pekoče bolečine, občutek tujka in stiskanja v grlu.
Zdravljenje: glasovna higiena.
 51

Sklep

Po kratkem sprehodu skozi patologijo grla in organov, ki sodelujejo pri oblikova­

nju glasu, smo videli, kako velik pomen ima hripavost za zgodnjo spoznavo teh
bolezni. Vendar se moramo vedno zavedati, da nas to znamenje le opozori na bo­
lezensko dogajanje v grlu in nam prav nič ne pove o naravi bolezni, saj ima lahko
hripav bolnik vnetje, vozlič ali raka ali pa je hripavost le funkcionalna, brez anatom­
skih sprememb v grlu.
Hripavost je vodilno bolezensko znamenje, ki nas opozarja, da moramo bolnika te­
meljito obravnavati in zdraviti vzrok.
Za diagnozo so potrebne klinične in histološke preiskave. Poleg posredne laringo-
skopije, s katero spoznamo grobe spremembe grla, so za dokončno diagnozo po­
trebni še neposredni pregled, večkrat tudi laringomikroskopija in histološka pre­
iskava odvzetega tkiva. Histološka diagnoza, predvsem pri nevarnostnem epiteliju,
ni vedno lahka in dela preiskovalcu včasih težave. Odločitev, ali je sprememba ma­
ligna ali benigna, je velikokrat težka. Da bo diagnoza pravilna, mora imeti preisko­
valec mnogo znanja in izkušenj.
Vse bolezni grla moramo obravnavati celovito in izkoristiti vse preiskovalne meto­
de, da pridemo čimprej do pravilne diagnoze in ustreznega zdravljenja. Brez po­
moči zdravnika splošne medicine to ne bo uspelo.
Vsem, ki so poleg tovarne »Lek« denarno podprli izdajo knjižice,
se najlepše zahvaljujemo.

Izdajatelj: Lek, Ljubljana 1986

Avtorji: Vinko Kambič, Janez Fischinger, Nina Gale, Zora Radšel, Miha Žargi
Design: TK Gorenjski tisk, Danica Petrovič
Lektor: Rudolf Pavlin
Ilustracije: Magda Marinšek
Tisk: TK Gorenjski tisk, Kranj