FORMULIR C

GENERAL
CONSENT
TGL KELUAR & TGL
No NRM NAMA & JAMINAN TGL MASUK STATUS KEMBALI
L TL
FORMULIR CHEKHLIS KLPCM ( KETIDAK LENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS )

DX SEMENTARA (KODE) DX UTAMA (KODE) DPJP TINDAKAN (KODE)

SURAT KIRIM ASSESMEN MEDIS STATUS BAYI
RINGKASAN MASUK & DOKTER RUANGAN (RM 2.1 & RM
RAWATAN KELUAR (RM 1) (RM 2) 2.2)

L TL L TL L TL L TL
 RESUME (RM 5 STEMPEL DPJP DI ASSESMEN SURGICAL CEKLIS ASSESMENT PRA
CPPT FORM EDUKASI KEPERAWATAN/KEBI
& RM 5a) (RM 13 & RM 19) BEDAH (RM 17a
PASIEN (RM 6) DANAN (RM 7)
REDBACK STEMPEL CPPT
PROSES L TL L TL L TL L TL L
L TL L TL
ASSESMENT PRA LAPORAN FORM TRANSFER NAMA &
INFORMENT CONSENT
BEDAH (RM 17a) OPERASI (RM 18) PASIEN DOKTE

RM 15 RM 17 RM 17.1 RM 17.2
TL L TL L TL L
L TL L TL L TL L TL
NAMA & TTD CLINICAL PATH WAY
DOKTER

DHF SC THYPOID FEVER DIARE APPENDIK

TL
T TL T TL T TL T TL T TL