PRILOG 1

OBRAZAC ZA PRIJAVU NEŽELJENE REAKCIJE NA LIJEK za zdravstvene radnike

AGENCIJA ZA LIJEKOVE I MEDICINSKA SREDSTVA BOSNE I HERCEGOVINE

Adresa: Veljka Mlađenovića bb tel/fax +387 (0 51 450-301
78000 Banja Luka, Bosna i Hercegovina e-mail: b.tubic@almbih.gov.ba
i.petricusic@almbih.gov.ba

I PODACI O IZVJEŠTAČU
IME I PREZIME* SPECIJALNOST USTANOVA ADRESA* TEL, FAKS E-MAIL DATUM PRIJAVE
Dujmović Katja                                    

II PODACI O NEŽELJENOJ REAKCIJI

OZNAČITI
TEŽINA2 POČETAK NEŽELJENE KRAJ NEŽELJENE SAMO AKO JE
INICIJALI* DATUM ROĐENJA STAROST* POL* NEŽELJENA
(kg) REAKCIJE* REAKCIJE REAKCIJA
UZROKOVALA:
DF dan mjesec godina 51 75 dan mjesec godina dan mjesec godina smrt
M
12 02 1970 Ž 15 09 2019 21 09 2019 životnu
ugroženost

DIJAGNOZA/SINDROM NEŽELJENE REAKCIJE: hospitalizaciju ili

produženu
hospitalizaciju
Ataksija trajni ili teški
invaliditet ili
nesposobnost
OPIS REAKCIJA* (znakovi ili simptomi, uključujući relevantne podatke laboratorijskih testova): kongenitalnu
anomaliju1
Usporen govor, pokreti, poteškoće u gutanju medicinski
značajno ozbiljno
stanje
LIJEČENJE NEŽELJENE REAKCIJE:
Amantadin

OZNAČITI AKO SUMNJATE NA: interakciju lijekova nedjelotvornost lijeka

ISHOD NEŽELJENE REAKCIJE: oporavak bez posljedica oporavak s posljedicama oporavak u toku smrt
nepoznato
1
navesti sve lijekove koje je majka uzimala za vrijeme trudnoće i datum zadnje menstruacije; 2
posebno važno za djecu
III PODACI O LIJEKOVIMA POD SUMNJOM
LIJEKOVI POD SUMNJOM* POČETAK UZIMANJA KRAJ UZIMANJA
Br. (zaštićeno ime, INN, oblik, jačina, DNEVNA NAČIN LIJEKA LIJEKA
INDIKACIJA
proizvođač, broj serije) DOZA PRIMJENE
dan mjesec godina dan mjesec godina
Bosaurin, diazepam, tablete, 5-30mg peroralno Nesanica u 11 09 2019 20 09 2019
1.
5 mg, Bosnalijek povezanosti sa
anksioznošću
                                             
2.
                                             
3.
NEŽELJENA REAKCIJA JE PRESTALA NAKON PRESTANKA NEŽELJENA REAKCIJA SE PONOVO JAVILA NAKON PONOVNE
UZIMANJA LIJEKA: PRIMJENE LIJEKA:
DA DA
NE NE
NEPOZNATO NEPOZNATO

IV PODACI O ISTOVREMENO PRIMJENJIVANIM LIJEKOVIMA

(uključujući samomedikaciju i biljne preparate)
DRUGI LIJEKOVI POČETAK UZIMANJA KRAJ UZIMANJA
DNEVNA NAČIN
Br. (zaštićeno ime, INN, oblik, jačina, INDIKACIJA LIJEKA LIJEKA
DOZA PRIMJENE
proizvođač, broj serije) dan mjesec godina dan mjesec godina
Fursemid forte, furosemid, 250 mg peroralno nefrotski 10 08 2019           
1.
tableta, 500 mg, Krka sindrom
                                             
2.
                                             
3.

V OSTALI VAŽNIJI ANAMNESTIČKI PODACI

(druge bolesti, alergije, pušenje, alkohol, i sl.)
     

Stepen uzročno - posljedične povezanosti između neželjene reakcije i primijenjenog lijeka (prema ocjeni izvještača)
 sigurna vjerovatna moguća nije vjerovatna
* OBAVEZNI PODACI