Eien ses diminuicio da eliminacio das drogas. Portanto, os interva- los entre a administracao das drogas devem ser mais longos @ as doses devem ser reduzidas, exceto os medicamentos € ntibi6ticos lipossoliveis, para compensar © aumento da gordura corporal ¢ a diminuicao da resposta imune, ‘A motilidade géstrica reduzida do paciente idoso afeta 1 uso de analgésicos orais como a codeina. As alteracoes, farmacodinamicas inciuem sensibilidade reduzida as drogas, depressoras co sistema nervoso central (SNC). As variagdes, individuais sto maiores do que em outros segmentos da populagao; a dosagem deve ser avaliada para cada paciente Enfermidades crdnicas e miiltiplas doencas sao caracte risticas do envelhecimento. As pesquisas sobre os pacientes indicam que 80% dos idosos tém pelo menos uma doenca cronica, Além disso, metade das pessoas com mais de 65 anos de idade tem artrite, 4296 tém hipertensio, 34% tem, ‘outros problemas cardiovasculates e mais de 40% tém com- prometimento auditivo. Outras condiges associadas ao en- velhecimento sao a elevada fequencia de diabetes (8,59), problemas de respostas imunes, problemas ortopédicos (osteoporose — 1796) e defcitneias sensoriais, assim como doencas degenerativas*? A influéncia dos estados de doenga ‘exénicos dobra em pessoas com mais de 65 anos de idade e afeta os processos patol6gicos; pode haver aumento dos riscos cinirgicos individuais, afetando 0 prognéstico Os medicamentos e o mimero de drogas geralmen- te aumentam com a idade; as mulheres normalmente tomam mais remédios do que os homens. Pelo menos 75% dos pacientes com 65 anos de idade ou mais tomam ‘medicamentos."“" Os pacientes idosos recebem 25% de todas as drogas prescritas, apesar de representarem ape nas 12% da populago total. Eles receber em média 13 prescrigdes por ano, além das numerosas drogas vendidas em receita, geralmente analgésicos. As categorias de drogas, prescritas com mais frequéncia, entre os 50 medicamentos ‘mais prescritos em 2004, incluem (1) drogas cardiovas- culares (13 das 50 mais); (2) agentes do sistema nervoso central (10 das 50 mais); (3) agentes gastrointestinais © respirat6rios (sete das 50 mais); (4) agentes endéctinos (seis das 50 mais)."* AAs drogas cardiovasculares mais prescritas sio os digi- talicos (digoxina; Lanoxin®), os anticoagulantes (warfarina s6dica, Coumadin®), os inibidores da enzima conversora de angiotensina (Vasotec®, Zestil®, Capoten”, Prinivil”), fos diuréticos (Uiantereno, furosemida, Tasix*), os blo- queadores de canal de cilcio (Procatdia®, Cardizem®, Norvasc"), e agentes de reducio do colestetol (Lipitor Zocor®). Os psicott6picos € os anticonvulsivantes sio representados principalmente pelos benzodiazepinicos (Xanax), antidepressivos (Prozac®, Zolofi*) e os anticon- vulsivantes (Dilantin®, Klonopin®). Entre as drogas gas- tuointestinais e respirat6rias esto os antiscidos (Zantac”), ‘os betabroncodilatadores (Proventil®),e os anti-histamini cos (Claritin®, Seldene®), Muitas destas drogas normalmente sao responsiveis por teagdes adversas. Um estudo mostrou que mais de 70%6 das drogas ingeridas por pacientes idosos tém muitos efeitos adversos potenciais na pritica odontolégica. Os efeitos colaterais mais comuns das drogas prescritas sio xerostomia (especialmente os antidepressivos e as drogas ansioliticas), irritacio gastroesofagica e refluxo, e hemor. ragia anormal. Entre as 13 principais categorias dos efeitos colaterais orais das 200 drogas mais frequentemente prescritas, a xerostomia obteve o primeiro lugar. Isto pode levar a fre- quentes infeccoes por Candida spp., aumento das doencas, periodontais e periimplantares, lesdes catiosas,e infeccdes, bacterianas causadas pela perda da proteséo da saliva. A xerostomia também diminui a valvula de selamento da protese removivel muco-suportada e aumenta o risco de abrasoes ¢ tilceras de pressio. © tratamento sugerido in lui substitutos de saliva, estimulantes salivares, ingestao de vitios copos de agua durante o dia, controle estrito da dieta para diminuir a cariogenicidade, e evitar os produtos, contendo tabaco ou alcool Os efeitos colaterais das drogas cardiovasculares de- pendem da categoria do medicamento. Os digitilicos po- dem causar nausea, anorexia, cromatopsia ¢ arritmias. Os, diuréticos causam desidratacao, xerostomia, desequilibrio, dos eletlitos (deplecio do potissio) e hiperglicemia e predisposicio a sialoadenite, Os bloqueadores do canal de cilcio podem ser responsiveis por edema, constipa- (ao e hiperplasia gengival. Sabe-se que a nifedipina, um Blogueador do canal de calcio, exacerba o espessamento gengival a0 redor dos dentes naturais © dos implantes dentais. Até hoje, o melhor controle ainda sa0 as limpezas, profissionais frequentes, combinadas, se necessério, com a remosao cintirgica do tecido hiperplisico para facilitar 0 cuidado domiciliar e melhorar a estética. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina podem produzir tosse, angiocclema ¢ alteracéo do paladar, Os anticoagulantes € (© seu risco potencial de hemorragia t@m sido bem docu mentados. Deve-se tomar cuidado para nio administrar eritromicina com terfenadina (Seldane®) por causa da Interacao potencialmente cardiotéxica destas drogas. O. risco mais comum dos pacientes atados com insulina € a hipoglicemia."** Portanto, os dentistas podem ter que contomar varios efeitos adversos associados a drogas, dos, quais os mais comuns sao: # Sangramento anormal (aspirina, drogas antiinflamats rias nao-esteoidais (AINES)) Hematopoese alterada (barbitiricos, fenotiarinicos) Resistencia alterada do onganisina (antbidticos, insulina) Contcosteroidessistémicos Tolerinciareduzida a0 estresse (betabloqueadores, blo: qucadores dos canais decile) + Initio gastrointestinal (aspirina, antibisticos) * Hiperplasia gengival (nifedipina, diltiazem, fenitoina, Acido valproico e verapamil) Reagio da mucosa (barbiiricos) Depressio respiratéria (narcéticos, barbitiricos) Dor/inchaco das glandulas salivares (clonidina, insulina) Fenotiazinicos Sialoreia(colinérgicos, anticonvulsvantes, ansiolticos) Alteracao do paladar (inibidores da ECA, benzodiazepi- hicos, metronidazal) + Xerostomia (quase todas as drogas)rot ee Em idosos, 309% das doencas induzidas por drogas ocorrem devido a interagSes entre medicamentos. Os antimicrobianos ¢ analgésicos sto responsaveis por 40% dos casos." Estas interagSes somam 20% das interacoes, hospitalares de idosos. E interessante notar que os pa- cientes asmaticos que tomam AINEs podem experimentar broncoespasmo agudo. A terfenadina (Seldane”) pode ‘ausar arritmias ventriculares com isco de morte nos pacientes que tomam cetoconazol ou eritromicina."* A ceritromicina pode causar nausea, vomitos ¢ disritmias ear- ddiacas nos pacientes em tratamento com carbamazepina Os pacientes que estio recebendo tratamento antiparkin soniano com selegilina (Eldepryl®)!"# podem solzer de uma interacao fatal, se usada com opioides (especialmente ‘a meperidina).'**” Os pacientes que estio seguindo um {ratamento com anti-hipertensivos nao podem receber um ‘ratamento prolongado com AINFs porque estes reduzem, aeficicia daqueles. Manejo dos Pacientes Idesos Candidates a Implante A cooperacao do paviente idoso geralmente € reduzida Eles tém tendléncia a esquecer de tomar o medicamento ou cemrar as dosagens a frequéncia, Devido aos problemas de comprometimento da audicio e da visio, eles se confun- «dem com mais facilidade. Muitos seguem uma alimenta- ‘fo inadequada, que pode comprometer suas condigées & tomar a cicatrizagao mais lenta apés a cirurgia. Até os idosos saudaveis candidatos a implante (com ‘mais de 60 anos) devem ser considerados pacientes com doenga sistémica branda, somente por causa da idade”™ Como resultado de reducio na adaptabilidade fisiols. ao estresse, Se os limites da reserva homeostitica forem atingidos, o paciente pode chegar a uma condigio eriti- ca” Os pacientes idosos podem seguir um tratamento regular com implante, desde que um protocolo tipico para reduzir a tensio seja implementado. A monitoragio dos sinais vitais, a dosagem modificada dos medicamen- tos e 0 cuidado especial durante a sedacao, devido a uma sensibilidade elevada aos depressores do SNC, sao indica dos. O aumento da dosagem dos antibisticos compensa © sistema imunolégico menos capaz e a suscetibilidade levada a doencas bacterianas e virais. Uma dosagem de drogas lipossoliveis elevada também € sugerida. Os pa- cientes idosos sio supostamente menos sensiveis a dor, portanto, uma dosagem de analgésicos narcéticos redu- Zida € recomendada, especialmente porque a motilidade istrica & reduzida nestes pacientes. O dentista sempre deve estar alerta quanto as teagdes adversas eventuais aos ‘medicamentos j4 tomados por estes pacientes, quando combinados com os prescritos para 0s procedimentos Fx Xa” Antiombina \S Protrombina (Ft) — FV Fa Z ————Trombina Fa) Protefna © ava —— Proteina C + Trombemadutina Fibrina de ligaglo cruzada—_Mutimero ¢e fring Fator Xl or Xi We Figura 20-2 A fase secundatia de hemastasia € uma cascate da coagulao,por uma mudanga na forma, 0 que expde um fosfolipt- dio de superficie para as plaquetas unirem-se através da slicoproteina. A fase secundaria consiste em uma cascata de coagulacio que possui duas vias (Fig. 20-2): a via de ativacdo por contato (anteriormente via intrinseca) e a via do fator tecidual (anteriormente via extrinseca). Estas vias envolvem uma série de reacées enzimaticas nas quais um fator de coagulasao inativo é convertida na forma ativa, a qual, entio, ativa o préximo fator de coagulacio da sé- rie, Este processo envolve uma série de reacées nas quais, a enzima ¢ substrato estao localizados na superfic plaquetaria ativada, Além dos fatores coaguladores, os co-fatores, como 0 calcio © a vitamina K, s40 envolvidos, res adicionais. © papel principal da via do fator tecidual € a geracio da trombina, através das inimeras teases, precipitadas pelos vatios fatores de coagulacao. A’ via de ativacao direta usa varios fatores de coagulacio que formam 0 complexo primério do colageno. O resultado final € a formacio da trombina, que ajuda a converter © fibrinogénio em fibrina, que é 0 bloco de construcao do tampao hemostatico.”” A via do fator tecidual (sistema extrinseco) e a via da ativacio por contato (sistema intrinseco) leva. a0 tér- mino da hemostasia ao longo de um trajeto em comum. Ambos os sistemas sio necessatios para a coagulagio normal, O sistema extrinseco € ativado fora dos vasos sanguineos; o sistema intrinseco € ativado dentto dos vasos sanguineos. {As trés formas de detectar 0 potencial de problemas de hemorragia sio: (1) verificacio da anamnese, (2) revisio do exame fisico e (3) monitoragio dos testes laborato- riais” Mais de 90% das disfungoes hemorragicas poder ser diagnosticadas com base apenas na anamnese. © his t6rico deve incluir questoes que cubram os cinco t6picos abordados no formulério de anamnese Histéria familiar de distirbios hemorrigicos 2. Hemorragia espontinea do nariz, boca ou outros ori- ficios 3. Problemas de hemorragia/hematomas apés operacdes, exodontias ou trauma 4, Uso de medicamentos que possam causar disfuncdes hemorrégicas 5. Doengas atuais ou passadas associadas a disfuncoes, hemorrigicas, Anamnese Os problemas de hemorragia na familia sio significativos porque indicam disfuncoes de coagulacio congénitas. He. ‘mofiliae a doenga do fator Christmas sao as mais comuns. A hemorragia espontanea do nariz, gengiva e/ou articula- es pode indicar uma doenca congénita ou disfuncoes hemorrigicas (p. ex, Ieucemia aguda), Se nio houve ne nhum problema em qualquer cirurgia prévia, nao houve disfuncOes adquiridas naquela época ¢ nenhuma doenca congénita significativa esta presente atualmente. Os medi: ‘camentos que causam aumento da hemorragia sic causas comuns da disfungao plaquetiria. Esses fatores iatrogenicos sic observados principalmente com és tipos de drogas: anticoagulantes, aspitina e antibisticos de uso prolon- gado. Doengas prévias ou atuais que possam apresentar disfungoes associadas A hemorragia incluem leucemia, anemia, trombocitopenia, hemofilia e doengas hepaticas, Aproximadamente metade dos pacientes com doencas hepaticas tem diminuigéo do mimero de plaquetas secun- daria ao hiperesplenismo, e, portanto, apresenta potencial de disfungOes hemorrigicas* Exame Fisico © segundo método pelo qual o implantodontista pode detectar um paciente com disfuncio hemorragica é 0 exa- me fisico. A pele e a mucosa bucal expostas devem ser exa minadas quanto a sinais objetivos, Petéquias, equimoses, angiomas aracneiformes ou ictericia podem ser observados ‘em pacientes com doenga hepstica e complicacdes hemor- rigicas. As petéquias intraorais, 0 sangramento gengival as equimoses, hemattroses e os hematomas podem estat presentes em pacientes com disfunces hemorragicas ge- néticas. Os pacientes com leucemia aguda ou cronica mos- tram sinais de ulceracao aguda da mucosa, hiperplasia da ‘gengiva, petéquias e equimoses da pele ou mucosa bucal e/ou linfadenopatia, Testes Laboratoriais Clinicos A terceita opcao para detectar uma disfungao hemorrigica 0 teste laboratorial clinico. Se a anamnese ¢ o exame fisico de um paciente nao revelarem disfuncdes hemorrs- gicas potenciais, a monitoracie rotineira com um perfil de coagulagio nio € indicada. No entanto, se procedimentos 180 210 Adar todos 0s procedimentos eletves, TTP oe feral ops coe Ce Conduta no Implante Dental Como uma alta porcentagem dos pacientes tem hiper tensio, o dentista e os membros da equipe devem ter co nnhecimento sobre a mensuracao, a deteccao e o tratamento da hipertensao. A mensuracao acurada da pressio sangut nea, juntamente com a revisio de todos os medicamentos, Incluindo os naturais ¢ os comprados sem receita médica, deve ser uma parte integral da consulta do implante e do exame (Tabela 20-8, Quadro 20-2).** ‘© aumento na pressio sanguinea nao é incomum no consultério dentério, pois o estresse associado ao trata mento (também chamado de sindrome do jaleco branco) leva a0 aumento dos niveis de catecolamina, que causa tuma elevacio da pressao sanguinea e da frequéncia car daca. Dois passos importantes para diminuir o estresse no consultétio dentario sio 0 protocolo de reducéo de estresse bem-monitorado © © manejo adequado da dor © do desconforto. O protocolo de reducao do estresse pode incluir uma pré-medicagio na noite anterior a consulta (flurazepam [Dalmane*] 30 mg ou diazepam [Valium] 5 a 10 mg), marcar a consulta no inicio da manhé, minimizar o tempo na sala de espera, ¢ assegu rar que a duracao do tratamento nao exceda os limites do paciente. O controle adequado da dor também € importante, incluindo analgesia preemptiva, anestesia profunda durante o procedimento e controle suficien te da dor pés-operatéria, utilizando-se anestésicos de longa duracio (Jabela 20-9). A pressio sistélica em repouso maior que 180 ou a diastélica maior que 110, devem indicar que todos os procedimentos eletivos se jam adiados até que a pressdo sanguinea seja reduzida a ‘um nivel seguro. Angina do Peito ‘A.angina & definida como uma dor toracica como conse quéncia do esforco e aliviada pelo repouso. A angina do peito é uma forma de disfungao cardiaca coroniria que é uusualmente causada pela doenca cardfaca arterioescleré- tica; contudo, ela pode ser causada pelo espasmo arterial coronétio, estenose aértica severa, insuliciéncia aértica, anemia, embolia e doenga do tecido conjuntivo heredi tra. A causa da angina é a discrepancia entre a demanda riocérdica de oxigenio ¢ a quantidade de oxigénio sendo fornecida pelas artérias coronérias ‘A categoria de isco para o paciente tipico de angina € ASA Ill, © a angina instavel ou de inicio recente pode representar um tisco ASA IV. O sintoma cléssico da dor te tuoestermal geralmente se desenvolve durante o estresse ou. esforco fisico, irradia-se para os ombros, braco esquerdo ou mandibula ou braco diteito, pescoco, palato e lingua: estes sintomas sao aliviados pelo repouso."” Os epis6dios de angina estavel (angina de esforco) duram de 3 a5 mi- nutos apés o estresse ou excrciio ter sido interrampido ‘A intensidade pode variar de branda a severaPerea is Serene anne octane monty RISCO 1IPO1 — TIPO.2 TIPO 3 npo4 Brando 240 procedimentos procedimentos procedimentos eletivos eletivos eletivos Pods se feazado com protosofeuraposexnsula mec Os principais sintomas do diabetes sio polititia, poli- 1 ano 1° dia, Ys dose no 2° dia e manutencao da dose no 3% da Moderado Equivalente da prednisona + Sedacao e antibisticos: _Sedacao e antibistcos: 320 mg ou >7 das, 20-40 mgno da 60 mg no IF dia no ano passado "a dose mo 22 a "a dose no 22 aia v4 dose no 3 dia v4 dose no 3 dia Severo Equivalente da prednisona + Procedimentos eletvos _Procedimentos eletivos 5 me/da contraindicades contraindicades 1 Pde se reaaace Com Proce eg colocados no mesmo protocolo que os pacientes com hi- pofuncao das glandulas suprarrenais. ‘Conduta no Implante Dental Os pacientes com um hist6rico de disfuncio da glandula suprarrenal, independentemente de ser uma hipofuncio ou hiperfungéo, enfrentam problemas similares em relacdo & ‘odontologia e ao estrese. O compo € incapaz de produzir niveis elevacios de esteroides durante as situagdes de estres- sc, €0 colapso cardiovascular pode ocorer, Como resultado, esteroides adicionais devem ser prescttos para 0 paciente exatamente antes da situacao de estresse. Estas doses sio interrompidas dentro de 3 dias. © paciente saudavel triplica ‘ou quintuplica a producio de esteroides em relacéo acs niveis regulares, para reagir a0 estresse da cinurgia ou do procedimento odontolégico, Portanto, para os pacientes com disfungées suprartenais conhecidas, 0 médico deve ser contatado para uma consulta, A natureza da disfungao e 0 ‘ratamento recomendado devem ser avaliados © paciente que esta sob doses de manutencio regula res de esteroides, com mais de 5 mg/dia de prednisona encontra.se em um alto risco de supressio da suprarrenal. Deve-se suspeitar de supressio adrenocortical se 0 paciente recebeu diariamente uma dose de 20 mg ou mais de co sona (ou equivalente) por via oral ou parenteral, por um. periodo continuo de 2 semanas ou mais, até 2 anos antes do tratamento dentario (Tabela 20-15).”" A consulta com 0 médico do paciente é indicada, Para os procedimentos cinir- gicos simples ot avancados e para as exodontias simples ¢ a 3 Anos 1. Aprovagdo médica para descontinuar os bifosfonatos B meses antes da crurgie © 3 meses apés e ciurgia Cérias das drogas") 2, Determinar os niveis séricos de CTx durante a consuita inicial € mediatamente antes da ciurga; 0s nlveis de Cx devem ser >150 pg/ml. antes de inidar a curgia 3. Consentimento informadio detalhado sobre a osteonecrose associada aos bifosfonatos Uso do Bifosfonato Oral <3 Anos sem Fatores de Risco Clinicos ou Radiogréficos" 1. O nivel sérico de CTx deve ser >150 pg/mL 2. Realzar a ciutga com texmo de consentimento informado detalhando sobre @ osteonecrose associada 4208 bifosfonatos Se o nivel sético de CPx for <150 pg/ml, instiir as “teas das drogas" aprovada pelo médico; continuar a monitorecdo a cade 3 meses até que os niveis de CIk sejam >150 pg/mL Uso do Bifosfonato Oral <3 Anos com Fatores de Risco Clinicos ou Radiogrificos’ 1. *Férias das drogas" aprovada pelo médico por 3 meses 2. O nivel sérico de Cx deve ser >150 pg/mL. para proceder com o consentimento informado detalhando Sobre @ osteonecrose associads aos bifosfonatos Se o nivel rico de Ck for <150 pg/ml, continuar @ monitorecao a cade 3 meses até que o nivel de CTx seja >150 pg/ml Avaliagio do Risco Laboratorial Valor de CTx (pg/ml) isco de Osteonecrose 300-600 (normal) Nenhum 50-299 Nenhum a minimo 01-148 Moderado Alto jon sage, 2007, Queso. de expesament denna, ove exc. so de gsrot ee pequeno desbridamento dessas les6es, como reducio de margens afiladas. Os bochechos com clorexidina (0,129) @ 08 antibiéticos devem ser usados como suplementos." Se as lesves persstitem, é recomendado 0 encaminhamen- to a0 cirurgiao bucomaxilolacial ou ao especialista com experigncia no tratamento desta condicio Testes Laboratoriais Tem sido proposto que os testes para monitorar os mar- ‘adores da renovacio dssea podem ajudar no diagnéstico bifosfonato."* Os telopeptideos-C (CIx) sio fragmentos de colageno que sio liberados durante a remodelacio ¢ a renovasao és8¢a, Como os bifosfonatos reduzem of niveis do Cx, acredita-se que a avaliagao dos niveis séricos de ‘Cx poderia ser um indicador confidvel do nivel de risco. © teste do Chx (também chamado de telopeprideo C: nul e telopeptideo C do coligeno tipo 1) & um teste sanguineo sérico obtido por laboratérios ou hospitais (ICD9 cédigo iagndstico 733.40), Marx sugerit! um protocolo pré-operatério para a ad ministracao de bifosfonatos aos pacientes que estao sendo submetidos a procedimentos de cirurgia oral." Seu pro- tocolo considera o tipo e a duracao do uso do bifostonato, assim como os fatores de risco dinico radiograticos Dependendo dos valores obtidos com os testes laborato. riais, um perfodo de “ferias da droga” pode ser indicado, ‘0 que inclui a interrupcao temporatia do tratamento com bifosfonatos. Contudo, a melhora nos niveis de bifosfona- to pode nao ser observada, pois foi demonstrado que os niveis mensuraveis pessistem no osso por mais de 12 anos depois do término da terapia'®* (Quadro 20-7) Implicasées no Implante Dental Uma anamnese abrangente € essencial antes do inicio de qualquer tatamento eletivo. Os fatores de risco po- tenciais devem ser documentados; radioterapia prévia, quimioterapia, género feminino, coagulopatias, exosto- ses, distirbios vasculares, abuso de alcool e tabagismo. A histéria mais importante dos bifosfonatos € 0 uso de bifosfonatos intravenosos contend nitrogénio, como pamidronato (Aredia) e 0 Acido zoledrénico (Zometa*) ‘A American Academy of Periodontology afirmou que os procedimentos dentarios invasivos devem ser evitados em pacientes usando a terapia com bifosfonatos IV, a menos ‘que absolutamente necessario." Em setembro de 2004, 0 laboratério Novartis adicionou a osteonecrose por bifosfo- natos as precaucoes das drogas IV, priorizando a obtengio do exame dentitio do paciente antes da administracio da droga ¢ para ‘evitar’ os procedimentos dentarios durante No consult6rio odontol6gico, os bifosfonatos mais co- muns que os implantodontistas estao expostos sio bifos fonatos orais que contém nitrogénio, como o risedronate, © ibandronato © © alendronato mostraram que os bifosfonatos orais t¢m uma probabili dacle muito baixa de causar osteonecrose *? Por exemplo, bo risco de colite ulcerativa é possivel com antibiéticos, mas ‘0 dentista informa ao paciente do risco e prescreve 0 anti- bistico quando necessério, Da mesma forma, 0 risco dos bifosfonatos orais e da osteonecrose € quase o mesmo (ou ‘menos e, portanto, deveria ser considerado de baixo risco ¢ seria prucente informar ao paciente). Todavia, devido & meia-vida longa ¢ aos estudos conduzides somente por 3 anos, as complicagbes futuras a longo prazo podem ser menos evidentes, Com isto em mente, o implantodontista deve estar atento sobre a possibilidade de desenvolver fos efeitos colaterais da osteonecrose. © isco versus os beneficios do tratamento dentario devem ser discutidos, em detalhe com o paciente. Um termo di bem documentado € recomendado com possivel consulta médica, se 0 paciente estiver fazendo uso desta medicacio por mais de 3 anos. © uso de glicacorticoides pode ser contraindicado nos pacientes em uso dos bifosfonatos, pois estas drogas tém sido associadas ao aumento da osteonecrose. Medicagées Imunossupressoras AAs drogas imunossupressoras sio medicagdes usadas na terapia imunossupressora para impedir ou inibir a ativi dade do sistema imune. Flas sao geralmente usadas para prevenir a rejeicao de drgios ¢ tecidos transplantados ¢ para o tratamento das doencas autoimunes. Tais drogas possuem muitos efeitos colaterais, com a maioria delas agindo de forma nao-seletiva; portanto, © organismo incapaz de sesistir As infeccoes. Existem quatro classes de drogas imunossupressoras: glicocorticoides (predni sona], citostaticos (agentes quimioterspicos), anticorpos {anticoxpos policlonais) e drogas que agem nas imunofi linas (cielosporina). Os citostaticos sto medicagées comuns no tratamento de doencas malignas. Estas drogas nao conseguem disci rinar enite os tecidos malignos e os normais e tornam-se citotéxicas para o tecido normal. A maioria dos agentes quimioterspicos € conhecida por ter efeitos citotéxicos no os80, especialmente no oss0 enxertado, onde 0 supri mento sanguineo esta comprometido.'** Gomo os agentes quimioterapicos possuem uma alta toxicidade para célu- Jas que tem uma alta taxa de renovacio, a mucosa oral € frequentemente afetada. Estas ulceragées mucosas 30 conhecidas por tornarem-se infectadas secundariamente. Pouquissimos estudos foram completados sobre a relagio entre os quimioterspicos e os implantes dentais; contudo, os dadlos mostram que existem efeitos deletérios minimos nna integeacio do implante.”"" Os glicocorticoides possuem potentes propriedades anti-inflamatérias © imunossupressoras, Como estas dro- 22% si0 amplamente ulilizadas no tatamento das doengas inflamat6rias e autoimunes, atencio especial deve ser dada aos pacientes que estio fazendo uso de altas doses de slicocorticoides por tempo prolongado, Estas drogas inca- pacitam muitos processos anabélicos naturais do corpo € suprimem o sistema imune, o que pode levar a complica bes severas nos pacientes de implantes dentais. Implicagées no Implante Dental No passado, acreditava-se que os agentes quimioterspi- cos eram contraindicacoes absolutas para os candidatosElena ses a implante com doenca maligna." Contudo, com 0 au- mento do éxito desta terapias os pacientes agora podem ser tratados com sucesso, aumentando, portanto, a qualidade de vida. Deve-se ter cuidado ao avaliar 0 momento da quimioterapia Estuclos mostraram altas taxas de insucesso com os im- plantes dentais ea quimioterapia citot6xica associada Portanto, o tratamento eletivo de implantes € contraindica- ddo em qualquer paciente que esteja recebendo ativamente qualquer medicacao quimioterapica. Todavia, apés o téemi- no do tratamento quimioterépico, a terapia com implante pode ser finalizada depois de cuidadosa avaliagio do estado do sistema imune do paciente e da aprovacio do médico, Para os pacientes em terapia prolongada com altas doses de glicocorticoides, a consulta médica € necessaria para determinar o estado atual do sistema imune. Fsta medicagio pode ser uma contraindicacio a terapia com implantes dentais. Medicagées Anticoagulantes Warfarina Sédica A warfarina s6dica (Coumadin®) € usada como um anti: coagulante numa ampla variedade de condigdes, como na doenga cardiaca isquémica, na trombose venosa profunda, zna embolia pulmonar, e nas valvas cardiacas protéticas (Ta bela 20-2, os valores de INR para doengas especificas) A warfarina sédica possut uma meia-vida de 40 horas, a qual se sabe que varia entre individuos, de 20 a 60 horas. © modo de acio da warfarina sédica é a interferéncia da sintese da vitamina K, a qual é um cofator de muitas rea- oes na caseata de coagulacto, Implicagdes no Implante Dental Até recentemente, a maioria dos médicos acreditava que ‘a medicagio precisava ser descontinuada antes da cirurgia dlentatia, para prevenir possiveis problemas de sangramen- to. No entanto, existem muitos casos documentados de complicacdes emboliticas em pacientes que descontinua ram o uso da warfarina sédiea'*™"" trombose oriunda da hipercoagulabilidade rebote "* Além disso, estudos mostra ram que a cirurgia dentéria pode ser realizada com seguran- ‘saem pacientes sob terapia anticoagulante, contanto que os valores da INR estejam dentro da faixa terapéutica."™ Os profissionais devem consultar © médico do paciente para determinar a INR mais recente antes da cirurgia. Se os valores da INR estiverem dentro da faixa terapéutiea (2 a 5,5), nao ha necessidade de descontinuar 0 uso do anticoa- gulante. Se o valor da INR estiver acima da faixa terapéutica (especialmente maior que 4,0), 0 médico deve seguir os _passos apropriados para diminuir a INR até um nivel seguro ‘ou possivelmente descontinuar a warfarina e suplementar com a terapia com heparina ou vitamina D. Contudo, em todos os pacientes fazendo uso de anticoagulantes,atengio especial deve ser dada a boa téenica cinirgica e a0 uso de ‘medidas locais apropriadas de controle do sangramento. Aspirina A aspirina, ou Acido salicilico, tem sido usada como uma medicacdo anti-inflamat6ria, analgésica e antipirética. No entanto, nos anos de 1980, foi descoberto que a aspirina também possui um efeito antiplaquetario em doses mu to baixas (0,5 a 1 mg/kg) versus as altas doses necessérias para o efeito antipirético (5 a 10 mg/kg) e a resposta anti-inflamatéria (30 mg/kg). Por causa desta pesquisa, a baixa dose de aspirina tomnou-se uma droga preventiva secundiria para pacientes com doenca cardiovascular e vascular periférica.™* ‘A aspirina funciona inibindo a formacio da prosta- glandina tomboxano A2 dentro da plaqueta, aletando, portanto, a formacio do trombo pela diminuigio irrever- sivel da agregacao plaquetiria, Existem numerosos estudos, na literatura que preconizam a descontinuacao da terapia ‘com aspirina por 7 a 10 dias antes da cirurgia eletiva,""""” enquanto outros sugerem que a terapia com aspirina deve ser continuada a despeito do procedimento cinirgico.!”""* Em um estudo prospectivo de exodontias com baixa dose de aspirina foi demonstrado que ela ndo deve ser descon tinuada antes da cirurgia oral © que as medidas locais de hemostasia sao suficientes.” Implicagdes no Implante Dental Como nao existe nenhum estudo duplo-cego susten- tando a recomendagio da descontinuacio da baixa dose de aspirina (<100 mg), especialmente nos procedimentos cinirgicos orais, nao existe razao para interromper 0 seu uso durante os procedimentos de implante dental de ro- tina. A interrupcao da terapia com aspirina pode expor 0 paciente ao risco de desenvolver tromboembolismo, infar to do miocérdio, ou acidente cerebrovascular." Cree rnd * Dong quai Foverfew Gleo de peixe Alno Gengibre Gingko Ginseng Enva de Sdo John ou erva de Séo-Jo8e Vitamin CeCe) Feverfew Gingko + Ginseng Ena de Seo John + Wve usinarot ee CTE) Diminuicao do fluxo sanguineo (vasoconstiicfo) Hipoxia tecidual Deposiggo de colégeno Formagao de prostacicina ‘Aumento da agregaczo plaquetéria Disfungao dos neutréfilos poimorfonucleares Aumento do flbrnogenio Viscosidade sanguinea Aumente sistémico éa epinefina e norepinetina No entanto, para pacientes que estio tomando altas doses de aspirina (>100 mg) ou em combinagdes com ou- ‘os anticoagulantes (clopidogtel, dipisidamole/aspirina [Aggrenox*)), o tempo de sangramento deve ser obtido com possivel consulta médica. © inibidor de plaquetas clopidogrel (Plavix*) € agora 36% droga das 50 mais prescrtas.” Ele é aprovado para a redugao dos eventos aterosclersticos em pacientes com AVG ou IM recentes, ou com doenca arterial periférica estabelecida, Um estudo recente sustenta 0 uso do clopi dogrel ¢ da aspirina por pelo menos 9 meses em todos os ‘asos envolvendo sindromes coronarianas.”" (A American Dental Association Couneil of Scientific Affairs néo apoia a descontinuacio rotineira da terapia anticoagulante oral e da terapia antiplaguetéria para pacientes antes do tratamento dentatio."") Contudo, se for agendado tratamento da cate- sgoria do tipo 3 ou 4, uma consulta com o médico antes da cirurgia € recomendada para rever os valores da INR. Suplementos Herbarios Os suplementos herbatios e dietéticos vendidos em receita ‘médica estio sendo consumidos cada vez mais para me- Ihorar a saiide em geral e para o tratamento de doengas ‘erOnicas. As ervas $40 conhecidas por terem efeitos colate- ris indesejaveis e por causar interacSes medicamentosas, ¢ tém sido associadas a complicacoes ciningicas (Quadros 20-8 € 20-9). Muitos destes suplementos contém ingre- dientes ativos que possuem fortes efeitos bioldgicos. As do- ses podem ser nao-reguladas ¢ variaveis. O Journal of the American Medical Association estima que 15 milhées de adultos estao em risco de interagies adversas entte as ervas @ 0s medicaments prescritos."* Mais de 2.900 eventos adversos relatados aos suplementos foram relatados pela Food and Drug Administration, incluindo 104 mortes."" FATORES RELACIONADOS AO ESTILO DE VIDA Tabaco Nos Estados Unidos, aproximadamente 21% da populaga0, fuma cigarros, Embora isto tenha caido para 50% (42% da populacao em 1965), 45 milhoes de adultos ainda fumam. Aproximadamente 23% dos homens e 199% das mulheres fumam cigartos.""* © uso do tabaco tem sido associado 4 muitas condigSes sistémicas adversas, incluindo perda dentiria¢ falencia do implante dental !97* {Uma pesquisa nacional sobre a satide bucal estabeleceu uma associacao definitiva entre o tabagismo e a deficigncia dos niveis de satide periodontal, mesmo depois de ajustes terem sido feitos quanto a idade, sexo, raca e habitos de hi giene bucal..”” Achados similares foram documentados em. tum estudo que estabeleceu uma relacéo entre a perda da insergio periodontal e o tabagismo."™ Além disso, o taba- co pode ser considerado um fator que complica a doenca periodontal, porque aumenta a perda éssea,"""* Na realidade, todo o sistema estomatognatico softe com 08 efeitos dos subprodutos do tabaco (Quadro 20 10). © tabagismo diminui a atividade dos leuedcitos poli morfonucleares (PMN), resultando em baixa motilidade, indice diminuto de migragio quimiotética e atividade fagocitica reduzida, Estas condigées contribuem para a diminuicao da resistencia a inflamacoes e infeccoes © para o comprometimento do potencial de cicatrizagio dos ferimentos.!"*""" 0 tabagismo também € associado a uma reducao na absorcao do calcio." Achados adi cionais demonstram um contetido mineral reduzido no ‘sso de idosos fumantes e, em intensidade mais alta, nas mulheres fumantes ap6s a menopausa.""*"** A associacio entre 0 tabaco ¢ © carcinoma intrabucal também € bem documentada Relatos na literatura demonstram indices de sucesso inferiores para os implantes endésseos dos fumantes."*” 6° Qs fracassos parecem ocorrer mais na maxila do que na mandibula © em agrupamentos."” No entanto, indices similares de sobrevida dos implantes maxilares foram ob- servados nos fumantes, desde que um periodo suficiente de cicattizacio, carga dssea progressiva e procedimentos profilaticos tenham sido implementados."*""** Com os possiveis efeitos deletérios do cigarto nos implantes, € recomendado que os pacientes sejam infor: mados em detalhe dos riscos do tabagismo e das possiveis consequéncias, Os protocolos tgm recomendado a interrup- cao do tabagismo antes da cirurgia de implante. A cessacio do tabagismo apés a cirurgia de implante também mostrou rmelhorar a sobrevida do implante."™ Idealmente, 0 pacien te € instrufdo a interromper 0 tabagismo por 2 semanas antes da ciruigia, para permitir a reversio da viscosidade sanguinea aumentada e a adesao plaquetisia. A intersupeio do tabagismo ¢ continuada por 8 semanas apés a cirurgia do implante, que coincide com a fase ostecblastica da cicatrizagao éssea Esta medida mostrou aumentar a ca pacidade de cicatrizacao das feridas ¢ reverter a microflora subgengival.™* Quando ocorte a abertura da linha de incisto apés a cirurgia, os fumantes tém uma cicattizagio secundatia retardada, contaminagio do enxerto ésse0 € facilidade de perda dssea durante a cicatrizacio inicial, Portanto, 0 planejamento para as cinurgias de implante com enxestos Gsseos em bloco, especialmente os enxertos dsse0s C-h, deve enfatizar a necessidade do protocolo de interrupcio do tabagismo.ea Eien ses Implicasées no Implante Dental 0 implantodontista deve avisar aos pacientes potenciais de implante sobre os efeitos deletérios do tabagismo na satide sistémica e oral. As complicacdes devem ser discutidas ¢ s2- lientadas no termo de consentimento, Os pacientes devem ser encorajados a interromper o tabagismo antes do trata ‘mento com implante, © tabagismo nao é uma contraindi- cacao absoluta; contudo, os riscos © a morbidade possivel dos procedimentos respectivos devem ser avaliados. Doencas Psicolégicas © sucesso do implante dental pode ser comprometido pe- las doencas psicolégicas, como a ansiedade e a depressio. Um tipo comum de doenca psicol6gica, a depressio, tem. sido considerado como uma das principais causas de mor. te prematura e incapacidade no mundo. Estima-se que por volta do ano de 2020, a depressio esteja em segundo lugar, apés a doenca cardiaca isquémica, como a causa principal de morte. A depressio & mais frequentemente observada em pacientes que possuem uma histéria familiar da doenca, fem associagao a doengas crénicas ¢ nos idosos, As mani- festagoes dentatias desta doenca incluem os efeitos cola- terais das medicacdes antidepressivas, aumento das lesbes cariosas e da doenca periodontal, aumento do tabagismo, xerostomia, dor facial crdnica e disfungao da articulagao temporomandibular:"* Conduta no Implante Dental Os pacientes com depressio ativa podem ter problemas ‘no manejo, especialmente com o esttesse envolvido nos procedimentos dentarios. Embora esta doenca seja epi- sédica, cuidado especial deve ser tomado no tratamento € monitoracao destes pacientes. Uma histéria completa deve ser realizada, com possivel consulta médica em casos selecionados. Uso de Alcool © Alco! etflico € uma das drogas alteradoras do humor mais amplamente usadas no mundo. Mais de 95% dos fumantes também bebem élcool."” © alcoolismo tem Crea Disturbios salwares Alterages na pele e mucosa oral Tardias Desmineralizagao Fibrose Suscetilidade aumentada & infecgdo Necase avascular De Geratom G Jamison MTom Fe Ten irplans Foe! as ene tom peat one) Cal Mase imparts 1°25, 1982 sido associado a doencas como a disfuncao hepatica e metabélica, supressio da medula éssea resultando em complicagoes hemorragicas, predisposicao a infeccao, © cicattizacao retardada do tecido mole." O efeito direto no osso inclui deformacio éssea, aumento da reabsorcio, diminuisio da funcao osteoblastica,”” redusio da cica trizacio da ferida, e aumento da secrecao do horménio da paratireoide, o que leva a diminuicéo da densidade éssea.*” Todavia, foi demonstrado que a remosio do alcool pode reverter os efeitos negativos na funcao osteoblastica em questio de dias.” IRRADIACAO © tratamento do cancer da segido da cabeca e pescoco & geralmente uma combinacao de cirurgia, radioterapia e, al {gumas vezes, quimioterapia, Infelizmente, todas estas mo: dalidades de tratamento tém o potencial de causar efeitos adversos nos tecidos moles e duros da cavidade oral." 0 ‘tratamento ciningico do cancer da cabeca e pescoco geral mente resulta em déficit anatémico, levando a deleitos 6s- seos. A radioterapia da cabeca e pescoco resulta em fibrose progressiva dos vasos sanguineos e tecidos moles, xerosto- mia e diminuicio da qualidade da cicatrizagao dssea dos maxilares (Quadro 20-11)" Os agentes quimioterdpicos sio associados a imimeros estados imunossupressores e de cicatrizacao da ferida Com a radioterapia, os efeitos agudos incluem muco: site, funcao salivar alterada, e risco de infeceao mucosa Os resultados, a longo prazo, incluem o tecido tomar-se hipovascular, hipéxico e hipocelular. Isto € causado por mudancas na vascularidade ¢ celularidade dos tecidos moles ¢ duros, dano 4s glandulas salivares, e aumento na sintese do colageno que resulta em fibrose* Devido aos efeitos deletérios no oss0, 0 reparo e cicatrizacao da ferida sio significativamente reduzidos apés os procedimentos cindrgicos. Quando exposto a altos niveis de radiacao, 0 sso sofre mudangas fisiologicas ireversiveis que incluem 6 estreitamento dos canais vasculares (endarterite), dimi- rnuicio do fluxo sanguineo e perda dos osteécitos. Ainda, 6 880 torna-se desvitalizado, o que leva 4 reducio do potencial de cicatrizacao e remodelacao. Radioterapia em Implantes Previamente Colocados Existem pouquissimos estudos sobre os efeitos da radio- terapia nos implantes dentais preexistentes. Estudos em custo prazo mostram minimas complicagées © insuces sos" No entanto, em estudos prolongados, as taxas de insucesso parecem ser maiores *® No presente, mais estu dos precisam ser conduzidos para obtencao de resultados conclusivos Colocacao do Implante Apés a Radioterapia Na implantodontia, existem muitas questdes controversas, na reabilitagao com implantes de pacientes irradiados. Es sas questées incluem a quantidade de tempo apés a radioWrote terapia para o inicio da terapia com implantes e o uso da ‘oxigenoterapia hiperbarica. Em relacao a cicatrizaco dos, implantes dentais, a habilidade de o osso osseointegrar-se com implantes mostrou ser dependente da area irradiada, da dose da radiacao e do tempo decorrido desde a expo- sigio A radiacao.”" Os implantes colocados dentto do ‘0580 irtadiado s40 associados a um aumento do risco de ‘osteorradionecrose, especialmente com radiagdo acima de 50 Gy2"2” Em relacio ao tempo, existem dois efeitos an- tagonistas na cicatrizacéo dos tecidos irradiados. Um efeito positive de curto prazo mosizou resultar na melhora da capacidade de cicatrizacao tecidual reduzida** Um efeito negativo de longo prazo mostrou resultar no aumento do dano vascular” © tempo entre a radioterapia € a colocasio do im- plante parece ter efeitos no prognéstico dos implantes. A maioria dos estudos mostra que quanto maior o perfodo entre a colocacao do implante e a radioterapia, mais alta a taxa de sucesso e mais baixo o risco de osteorradione. ‘rose. Contudo, isto ainda permanece controverso, pois muitos pesquisadores recomendaram diferentes periodos para iniciar 0 tratamento com implante, variando de 3 a 6 meses, 12 meses" © 24 meses."” Deve-se enfatizar a atengio na historia pregressa de radioterapia, j4 que as radioterapias primordiais (antes dos anos de 1980) eram de baixa energia, a0 contrario das atuais, de altos niveis energéticos ¢ menos destrutivas Devido & baixa energia e & radioterapia mais destrutiva, a endarterite progressiva pode se desenvolver e evoluir 30 longo do tempo." ‘A quantidade de radiacto necesséria para causar efei tos adversos também tem sido um t6pico preocupante. Estudos mostraram que 50 Gy s40 0 ponto de mudanca, com >50 Gy (719% de sobrevida) versus <50 Gy (84% de sobrevida). Sendo assim, a literatura disponivel atual- ‘mente determina que a cirurgia de colocagao de implante deve ser finalizada em pacientes que foram irradiados com doses inferiores a 50 Gy2"**"* Infelizmente, muito poucos pacientes recebendo doses acima de 50 Gy tém sido reabi- litados com implantes. Por outro lado, um estudo mostrou que pacientes tratados com implantes e que receberam doses >120 Gy t&m uma taxa muito baixa de sobrevida do implante, com aumento do risco de ostearradionecrose (ORN).”" Além disso, a dose administrada em Gy (ante- Fiormente rad) pode ser conflitante, porque o néimero total de faces nao & atingido. Uma avaliacao mais acurada da radiacao absorvida foi denominada de “efeito radioativo cumulativo", que é calculado por ‘Tempo total de TK. x (Dose por TX) X (N®. de TXS) OF de Tie)“ OSE PHMONG J Estudos mostraram que implantes colocados em pa- cientes com efeito radioativo cumulative de 18 a 20 (apro- ximadamente 48 a 65 Gy fracionamento padrao) tém uma taxa de sucesso ainda maior. Outros relatos demonstraram que doses maiores que 0 efeito radioativo cumulativo de 40 (aproximadamente 120 Gy fracionamento padrio) ex- bem um grau mais alto de faléncia.” Un en eased eee eerertte de Pacientes sob Terapia de pet Tee DOSE DE RADIAGAO <20 Gy cumulativos Coproximadamente <50 Gy frecionados) 20 Gy cumulativos (aproximadamente >50 Gy recionados) Terapia de rediacio hd >20 anos: ‘TRATAMENTO ‘Consentimento informado, técnica asséptica Consulta médica, ‘oxigenio hiperbarico Consulta médica, possiel eencaminhamento ao hospital ou nstiuiggo de cancer Osteorradionecrose (© risco mais significativo na colocagio de implantes no osso irradiado € a ORN, que € uma desvitalizagao irrever: sivel do osso itradiado, caracterizada pelo osso necrético e mole que falha em cicatrizar de forma apropriada. 0 mecanismo fisiopatol6gico é um desequilibrio entre a de manda e a disponibilidade do oxigénio, que é causada pela endarterite dos vasos sangufneos. Os sintomas dinicos incluem dor, osso necrOtico exposto, fraturas patoldgicas e supuracéo.""* A incidéncia de ORN ¢ duas vezes maior nos pacientes dentados, em comparacao com os desdentados,, © 0 uso de alcool e tabaco leva a uma taxa de inicio mais, alta?” Estudos mostraram que a incidéncia total da ORN, apés a radioterapia esta entre 39% e 22% 2" Eeste risco que favorece o discernimento ao tratar pacientes com radiacao no sitio de implante antes da cirurgia. E aconselhavel que (© tralamento seja conduzido por clinicos experientes, com vastos conhecimentos e recursos, incluindo oxigénio hiperbitico Oxigenoterapia Hiperbérica Um tratamento para minimizar a possibilidade de ORN € 0 uso do oxigénio hiperbarico. O oxigénio hiperbarico profilatico foi proposto para aumentar a tensio de oxige- rio no tecido irradiado, 0 que promovera a angiogénese capilar e a formacio éssea.*" Estudos recentes mostram que 0 oxigénio sob condisoes hiperbéricas atua sinergi camente com os fatores de crescimento, 0 que estimula 6 crescimento e a renovacio éssea e também pode atuar como um fator de crescimento por si 56." © oxigénio hiperbarico também mostrou atuar como um estimulador da osseointegracio, aumentando a neoformacao dssea, a renovagio, € 0 suprimento vascular ao osso irradiado.*” Estudos mostraram uma reducao de 24% da ORN em pacientes tratados com oxigénio hiperbirico versus te- rapia antibidtica* © uso do oxigénio hiperbarico tem sido controverso. Fle foi introduzido nos anos de 1970 para o manejo dos tecidos itradiados danificados. Isto foi acompanhado por um protocolo usando oxigénio hiper brico em pacientes irradiacos submetidos a cirurgia de implante dental. Fste protocolo consistiu na exposicao