BILANG PATOTOO ay lumagda ako ngayong ika-___ ng Nobyembre, 2019,

dito sa probinsya ng Iba Zambales.

Affiant

BILANG PATOTOO ay lumagda ako ngayong ika-___ ng Nobyembre, 2019,

dito sa probinsya ng Iba Zambales.

Assistant Provincial Prosecutor

Iba Zambales

PATOTOO

SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __________ ng

___________, _____. Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at
ako ay may sapat na paniniwala na siya ay kusa at malayang nagsalaysay.

Assistant Provincial Prosecutor

Iba Zambales