(VRF-UKKP Bil.

1/2017)

Notification Of Workplace Violence

Form
TO BE FILLED BY SUPERVISOR/MATRON/SISTER IN CHARGE OF THE RESPECTIVE DEPARTMENT

SUBMIT COMPLETED FORM TO: Part B – Affected Person

Bahagian Perubatan (Unit Kualiti) / KPAS Name:
Jabatan Kesihatan Negeri
…………………...............................
Date Of Birth:

Part A – Notifier New IC/Passport Number:

Name:

Nationality:
Designation:
Gender: Male / Female

Ethnic Group:
Address Of Clinic/Hospital:
Occupation:

Name & Address Of Organization:

Part C – Workplace Violence

Date Of Incident:

Signature Of Notifier: Location Of Incident:

Name & Address Of Notifier:
DiagnosisDate:
/ Provisional Diagnosis:
Contact Number:

Part D
a) What kind of work did the victim do which may be associated with the violence? (Describe the work activities)

b) What are the reason(s) which may have contributed to the violence?

c) What is the relationship of the assailant to the victim? (Eg: Patient,Family Member,Co-worker)

d) What are the physical/traumatic/emotional injury sustained by the victim?

Signature Of Notifier: Name & Address Of Notifier:

Date:
1
CARTA ALIR PROSES NOTIFIKASI KEKERASAN DI HOSPITAL/INSTITUSI PERUBATAN
LAMPIRAN I
MULA TEMPOH TINDAKAN

Anggota KKM dikasari

Maklum kepada Penyelia yg

bertanggungjawab (Location  Mangsa
Supervisor) / HOD/PPYM Serta  Anggota lain yang
merta
terlibat/berdekatan
Mangsa dibawa ke tempat  Peg. Keselamatan
yang selamat

Pemeriksaan perubatan Ya
(rujukan ke Pegawai Cedera(Fizikal/  Mangsa
Perubatan di Jabatan Mental/Emosi)
Kecemasan)  Anggota lain yang
terlibat/berdekatan
Tidak
 Peg. Keselamatan
Ya
Laporan polis Perlu melibatkan
48 Jam
pihak polis
Tidak

Laporkan kepada Unit Keselamatan  Mangsa

& Kesihatan Pekerjaan di hospital  Saksi

Isi borang notifikasi(VRFUKKP  Location Supervisor

Bil.1/2016)  Ketua Jabatan

Hantar borang notifikasi ke Unit

Keselamatan & Kesihatan  Mangsa
Pekerjaan  Saksi
1
Minggu
Siasatan oleh Unit Keselamatan & hari
Kesihatan Pekerjaan bersama pihak bekerja
pengurusan di fasiliti masing - masing  UKKP
(JKKP) menggunakan borang  JKKP
siasatan

Perbincangan hasil siasatan dan langkah  Sekretariat: Unit

1
penambahbaikan di fasiliti masing-masing Keselamatan &
bulan
Kesihatan Pekerjaan
Hospital
 Sesalinan hasil
Ya perbincangan
Kes dapat dipanjangkan ke JKN
diselesaikan?
dan Unit Keselamatan
Tidak & Kesihatan
Pekerjaan, Bahagian
Perkembangan
Rujuk Bahagian Perubatan (Kualiti) di
TAMAT Perubatan
Jabatan Kesihatan Negeri.

Panjangkan kes ke Unit Keselamatan &

Ya Tidak
Kes dapat Kesihatan Pekerjaan, Bahagian
diselesaikan? Perkembangan Perubatan untuk
21 Khas
dibincangkan di Jawatankuasa