Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 3

Panitia Pelaksana FireTech 2018

UKM Neo Telemetri


Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa (PKM) Lantai II, Universitas Andalas, Limau Manih,Padang,
Sumatera Barat 25163
Website : www.neotelemetri.com | Email: neotelemetri.unand@gmail.com | Phone: +858-3498-9196

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA


MOBILE LEGENDS FIRETECH 2018

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Nama TIM :
Alamat :
No Telp :

Dengan ini bersedia menjadi peserta “MOBILE LEGENDS TOURNAMENT


FIRETECH 2018” dengan biaya pendaftaran sebesar Rp 100.000,- dan bersedia menaati semua
ketentuan dan aturan yang telah ditentukan panitia.
Kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan dan bersedia mematuhi semua
peraturan, serta siap menerima sanksi dari panitia penyelenggara dalam bentuk apapun jika
terbukti melanggar.

Padang, ………………. 2018

(...............................................)
Panitia Pelaksana FireTech 2018
UKM Neo Telemetri
Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa (PKM) Lantai II, Universitas Andalas, Limau Manih,Padang,
Sumatera Barat 25163
Website : www.neotelemetri.com | Email: neotelemetri.unand@gmail.com | Phone: +858-3498-9196

DAFTAR PEMAIN
NAMA TIM :……………………………………

KETUA TIM

Nama : ……………………………………………………………
Nickname : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………….
No Telp : ……………………………………………………………

ANGGOTA TIM

Nama : ……………………………………………………………
Nickname : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
1
Alamat :…………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………….
No Telp : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Nickname : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
2 Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No Telp : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Nickname : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
3 Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No Telp : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
4 Nickname : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
Panitia Pelaksana FireTech 2018
UKM Neo Telemetri
Gedung Pusat Kegiatan Mahasiswa (PKM) Lantai II, Universitas Andalas, Limau Manih,Padang,
Sumatera Barat 25163
Website : www.neotelemetri.com | Email: neotelemetri.unand@gmail.com | Phone: +858-3498-9196

Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No Telp : ……………………………………………………………

Nama : ……………………………………………………………
Nickname : ……………………………………………………………
TTL : ……………………………………………………………
5
Alamat : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
No Telp : ……………………………………………………………

You might also like