BIAYA ADMINISTRASI

NO NAMA TINDAKAN TARIF 2017 TARIF 2019

1 Surat Sehat Rp 30.000 Rp 36.000
2 Surat Kematian Rp 50.000 Rp 60.000
3 Surat Kelahiran Rp 35.000 Rp 42.000
4 Legalisir Rp 5.000 Rp 6.000
5 Karcis pagi Rp 15.000 Rp 18.000
6 Karcis sore Rp 18.000 Rp 21.600
7 Karcis Dokter Spesialis Rp 75.000 Rp 90.000
8 karcis Dokter Obgyn Rp 80.000 Rp 96.000
9 Karcis Konsultasi Gizi Rp 20.000 Rp 24.000
10 Karcis IGD Rp 30.000 Rp 36.000

TARIF KAMAR
NO KAMAR PERAWATAN TARIF LAMA TARIF 2019
1 VVIP Rp 1.000.000 Rp 1.000.000
2 VIP B Rp 600.000 Rp 650.000
3 VIP A Rp 500.000 Rp 550.000
4 KLS I Rp 400.000 Rp 400.000
5 KLS II + TV Rp 250.000 Rp 300.000
6 KLS III Rp 100.000 Rp 150.000
7 ICU Rp 500.000 Rp 500.000
8 NICU Rp 200.000 Rp 200.000
9 ISOLASI Rp 125.000 Rp 150.000
10 ISOLASI PARU Rp 175.000
BIAYA TINDAKAN DI VK
NO JENIS TINDAKAN TARIF LAMA TARIF 2019
1 Partus Spontan Bidan kelas 3 Rp 2.000.000 Rp 2.400.000
2 Partus Spontan Bidan kelas 2 Rp 3.250.000 Rp 3.900.000
3 Partus Spontan Bidan kelas 1 Rp 3.650.000 Rp 4.380.000
4 Partus Spontan Bidan kelas VIP Rp 4.250.000 Rp 5.100.000
5 Partus Spontan Dokter kelas 3 Rp 3.200.000 Rp 3.840.000
6 Partus Spontan Dokter kelas 2 Rp 3.850.000 Rp 4.620.000
7 Partus Spontan Dokter kelas 1 Rp 4.500.000 Rp 5.400.000
8 Partus Spontan Dokter kelas VIP Rp 5.000.000 Rp 6.000.000
9 Partus Vacum kelas 3 Rp 3.250.000 Rp 3.900.000
10 Partus Vacum kelas 2 Rp 4.500.000 Rp 5.400.000
11 Partus Vacum kelas 1 Rp 5.000.000 Rp 6.000.000
12 Partus Vacum Kelas VIP Rp 5.000.000 Rp 6.000.000
13 Kuret kelas 3 Rp 2.275.000 Rp 2.730.000
14 Kuret kelas 2 Rp 2.800.000 Rp 3.360.000
15 Kuret kelas 1 Rp 3.250.000 Rp 3.900.000
16 Kuret VIP Rp 3.850.000 Rp 4.620.000
17 Persalinan sunsang bidan kelas 3 Rp 2.150.000 Rp 2.580.000
18 Persalinan sunsang bidan kelas 2 Rp 2.650.000 Rp 3.180.000
19 Persalinan sunsang bidan kelas 1 Rp 3.150.000 Rp 3.780.000
20 Persalinan sunsang bidan VIP Rp 3.700.000 Rp 4.440.000
21 Persalinan sunsang dokter kelas 3 Rp 2.750.000 Rp 3.300.000
22 Persalinan sunsang dokter kelas 2 Rp 3.350.000 Rp 4.020.000
23 Persalinan sunsang dokter kelas 1 Rp 4.000.000 Rp 4.800.000
24 Persalinan sunsang dokter VIP Rp 4.600.000 Rp 5.520.000
25 Heacting perineum derajat 4 kelas 3 Rp 2.000.000 Rp 2.400.000
26 Heactingperineum derajat 4 kelas 2 Rp 2.700.000 Rp 3.240.000
27 Heacting perineum derajat 4 kelas 1 Rp 3.200.000 Rp 3.840.000
28 Heacting perineum derajat 4 vip Rp 3.400.000 Rp 4.080.000
29 Repair vagina kelas 3 Rp 2.150.000 Rp 2.580.000
30 Repair vagina kelas 2 Rp 2.800.000 Rp 3.360.000
31 Repair vagina kelas 1 Rp 3.300.000 Rp 3.960.000
32 Repair Vagina VIP Rp 3.700.000 Rp 4.440.000
33 Heacting bidan kelas 3 Rp 1.600.000 Rp 1.920.000
34 Heacting bidan kelas 2 Rp 2.100.000 Rp 2.520.000
35 Heacting bidan kelas 1 Rp 2.600.000 Rp 3.120.000
36 Heacting bidan VIP Rp 3.000.000 Rp 3.600.000
37 Pasang Ball Tampon oleh Bidan
38 Pasang Ball Tampon oleh Dokter
TARIF PELAYANAN AMBULAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF LAMA TARIF 2019
1 Ambulan Dalam Kota Rp 150.000 Rp 180.000
2 Ambulan Luar Kota /KM Rp 15.000 Rp 18.000
3 Tunggu Ambulan Rp 60.000 Rp 72.000
4 Ambulan-RS Dr. Soetomo Rp 300.000 Rp 360.000
5 Ambulan-RS Husada Utama Rp 300.000 Rp 360.000
6 Ambulan-RS Soewandi Rp 275.000 Rp 330.000
7 Ambulan-RS PHC Rp 200.000 Rp 240.000
8 Ambulan-RS Haji Rp 300.000 Rp 360.000
9 Ambulan-RS William Booth Rp 200.000 Rp 240.000
10 Ambulan-RS RKZ Rp 200.000 Rp 240.000
11 Ambulan-RS Undaan Adi Husada Rp 200.000 Rp 240.000
12 Ambulan-RS Mitra Keluarga Rp 150.000 Rp 180.000
13 Ambulan-RS Ibnu Sina Rp 200.000 Rp 240.000
14 Ambulan-RS Semen Rp 200.000 Rp 240.000
15 Ambulan-RS Petrokimia Grsk Rp 200.000 Rp 240.000
16 Ambulan-RS Nyai Ageng Pinatih Rp 200.000 Rp 240.000
17 Ambulan-RS Muhammadiyah Gresik Rp 275.000 Rp 330.000
18 Ambulan-RS Muhammadiyah LMG Rp 350.000 Rp 420.000
19 Ambulan-RS Siti Hajar Sidoarjo Rp 400.000 Rp 480.000
Ambulan-RS Sepanjang/RSI.Siti
20 Khotijah Rp 300.000 Rp 360.000
21 Ambulan-RS Muji Rahayu Rp 100.000 Rp 120.000
22 Ambulan-RS BDH Rp 100.000 Rp 120.000
23 Ambulan-RS Menur Rp 300.000 Rp 360.000
24 Ambulan-RS Darmo Rp 250.000 Rp 300.000
25 Ambulan-RS Al-Irsyad Rp 200.000 Rp 240.000
26 Ambulan-RS Siloam Rp 250.000 Rp 300.000
27 Ambulan-RS Wali Songo Rp 200.000 Rp 240.000
28 Ambulan-RS Wates Husada Rp 200.000 Rp 240.000
29 Ambulan-National Hospital Rp 200.000 Rp 240.000
30 Ambulan-RS Premier Rp 300.000 Rp 360.000
31 Ambulan-RS Lombok dua dua Lontar Rp 200.000 Rp 240.000
32 Ambulan-RS Dr. Ramelan Rp 250.000 Rp 300.000
33 Ambulan-RS Bhayangkara Rp 250.000 Rp 300.000
34 Ambulan- RS Wiyung Rp 300.000
35 Ambulan- RS Ortopedi Rp 200.000
TARIF TINDAKAN IGD
NO NAMA TINDAKAN TARIF 2017 TARIF 2019
1 ANTROPINISASI 2 JAM PERTAMA Rp 40.000 Rp 48.000
2 AMPUTASI (TIP INJURY) DIGIT I / JARI Rp 125.000 Rp 150.000
3 AMPUTASI DIGIT II & SELANJUTNYA / JARI Rp 75.000 Rp 90.000
4 ANGKAT JAHITAN KECIL (1-6) Rp 30.000 Rp 36.000
5 ANGKAT JAHITAN SEDANG (7-12) Rp 40.000 Rp 48.000
6 ANGKAT JAHITAN BESAR ( >13 ) Rp 60.000 Rp 72.000
7 CERUMEN OBSTURAN / CORP. ALIENUM Rp 40.000 Rp 48.000
8 CORP. ALIENUM HIDUNG/MATA Rp 35.000 Rp 42.000
9 CORP. ALIENUM NON HIDUNG/MATA TANPA ANESTESI Rp 35.000 Rp 42.000
10 ANTROPINISASI 2 JAM PERTAMA Rp 40.000 Rp 48.000
11 DAWIR (BENANG BELI SENDIRI) Rp 55.000 Rp 66.000
12 DARMBUIS Rp 30.000 Rp 36.000
13 INCISI ABSES 6-10 CM Rp 55.000 Rp 66.000
14 INCISI ABSES 11-15 CM Rp 70.000 Rp 84.000
15 JAHIT LUKA KECIL BENANG SILK/ZIDE 1-6 Rp 40.000 Rp 48.000
16 JAHIT LUKA SEDANG BENANG SILK/ZIDE 7-12 Rp 70.000 Rp 84.000
17 JAHIT LUKA BESAR BENANG SILK/ZIDE >13 Rp 100.000 Rp 120.000
18 JAHIT LUKA KECIL BENANG ATROMATIC/CROMIC 1-6 Rp 70.000 Rp 84.000
19 JAHIT LUKA SEDANG BENANG ATROMATIC/CROMIC 7-12 Rp 95.000 Rp 114.000
20 JAHIT LUKA BESAR BENANG ATROMATIC/CROMIC >13 Rp 120.000 Rp 144.000
21 KUMBAH LAMBUNG Rp 100.000 Rp 120.000
22 LAVEMENT ANAK Rp 50.000 Rp 60.000
23 LAVEMENT DEWASA Rp 50.000 Rp 60.000
24 LEPAS GIPS ANAK Rp 60.000 Rp 72.000
25 LEPAS GIPS DEWASA Rp 90.000 Rp 108.000
26 AFF CATETER Rp 25.000 Rp 30.000
27 AFF NGT Rp 25.000 Rp 30.000
28 AFF DRAIN Rp 25.000 Rp 30.000
29 NEBULEIZER Rp 35.000 Rp 42.000
30 OBSERVASI GAWAT MEDIK/BEDAH 5 JAM PERTAMA Rp 40.000 Rp 48.000
31 CIRCUMSISI Rp 450.000 Rp 540.000
32 SUCTION Rp 40.000 Rp 48.000
33 RANGSEL VERBAND ANAK Rp 20.000 Rp 24.000
34 RANGSEL VERBAND DEWASA Rp 175.000 Rp 210.000
35 RAWAT LUKA BAKAR KECIL 0-10% Rp 35.000 Rp 42.000
36 RAWAT LUKA BAKAR SEDANG 10-20% Rp 45.000 Rp 54.000
37 RAWAT LUKA BAKAR BESAR >20% Rp 75.000 Rp 90.000
38 RESUSITASI Rp 65.000 Rp 78.000
39 RT/VT TEST Rp 30.000 Rp 36.000
40 PASANG INFUS ANAK Rp 40.000 Rp 48.000
41 PASANG INFUS DEWASA Rp 30.000 Rp 36.000
42 PASANG NGT Rp 30.000 Rp 36.000
43 PASANG BIDAI ANAK Rp 25.000 Rp 30.000
44 PASANG BIDAI DEWASA Rp 40.000 Rp 48.000
45 INJEKSI XYLOMIDON Rp 15.000 Rp 18.000
46 INJEKSI DURADRYL Rp 15.000 Rp 18.000
47 INJEKSI CORTISON Rp 15.000 Rp 18.000
48 INJEKSI PAPAVERIN Rp 15.000 Rp 18.000
49 INJEKSI ADRENALIN Rp 15.000 Rp 18.000
50 INJEKSI VITAMIN Rp 15.000 Rp 18.000
51 EKSTRAKSI KLAVUS Rp 120.000 Rp 144.000
52 BLEEDER TRAINING Rp 15.000 Rp 18.000
53 ORAL HYGINE Rp 10.000 Rp 12.000
54 RETENSI Rp 4.000 Rp 4.800
55 SONDE Rp 20.000 Rp 24.000
56 INJEKSI OBAT Rp 1.000 Rp 1.200
57 SKIREN Rp 15.000 Rp 18.000
58 SKINTEST Rp 10.000 Rp 12.000
59 DRIP/ SYRINGE PUMP Rp 25.000 Rp 30.000
60 PERSALINAN SPESIALIS Rp 3.000.000 Rp 3.600.000
61 PERSALINAN BIDAN Rp 1.440.000 Rp 1.728.000
62 CARDIOVERSI/DC SHOCK Rp 350.000 Rp 420.000
63 INTUBASI Rp 700.000 Rp 840.000
64 EKSTUBASI Rp 300.000 Rp 360.000
65 CVC DEWASA Rp 500.000 Rp 600.000
66 CVC ANAK/BAYI Rp 600.000 Rp 720.000
67 AFF CVC OLEH DOKTER SPESIALIS
68 AFF CVC OLEH PERAWAT ANASTESI
69 AFF CVC OLEH PERAWAT
70 PASANG CATETER DG MANDRE Rp 300.000 Rp 360.000
71 TRANSFUSI DARAH Rp 30.000 Rp 36.000
72 BACA ECG OLEH DOKTER SPESIALIS Rp 20.000 Rp 24.000
73 RAWAT LUKA KECIL OLEH DOKTER SPESIALIS Rp 150.000 Rp 180.000
74 RAWAT LUKA SEDANG OLEH DOKTER SPESIALIS Rp 175.000 Rp 210.000
75 RAWAT LUKA BESAR OLEH DOKTER SPESIALIS Rp 200.000 Rp 240.000
76 DEBRIDEMEN LUKA KECIL Rp 150.000 Rp 180.000
77 DEBRIDEMEN LUKA SEDANG Rp 175.000 Rp 210.000
78 DEBRIDEMEN LUKA BESAR Rp 200.000 Rp 240.000
79 FUNGSI BULI-BULI Rp 200.000 Rp 240.000
80 CIRCUM CICI CLAMP Rp 900.000 Rp 1.080.000
81 CIRCUM LASER Rp 450.000 Rp 540.000
82 KARCIS IGD Rp 25.000 Rp 30.000
83 O2 NASAL/jam Rp 10.000 Rp 12.000
84 O2 MASKER/jam Rp 15.000 Rp 18.000
85 O2 RESERVOIR/jam Rp 20.000 Rp 24.000
86 KONSUL DPJP Rp 30.000 Rp 36.000
87 VISITE DPJP Rp 50.000 Rp 60.000
88 PASANG MAYO Rp 50.000 Rp 60.000
89 Pemeriksaan dokter spesialis di IGD Rp 100.000 Rp 120.000
TARIF POLI UMUM
NO JENIS TINDAKAN TARIF LAMA TARIF 2019
1 Psg infus dewasa Rp 30.000 Rp 36.000
2 Psg infus anak Rp 40.000 Rp 48.000
3 Skin test Rp 15.000 Rp 18.000
4 Observasi Rp 35.000 Rp 42.000
5 Injeksi Rp 15.000 Rp 18.000
6 Tes buta warna Rp 30.000 Rp 36.000
7 Konsultasi Gizi Kls 3 Rp 20.000 Rp 24.000
8 Konsultasi Gizi Kls 2 Rp 25.000 Rp 30.000
9 Konsultasi Gizi Kls 1 Rp 30.000 Rp 36.000
10 VIP/VVIP Rp 35.000 Rp 42.000

POLI FISIOTERAPI
No Jenis Tindakan Tarif Lama Tarif Baru
1 SWD Rp 60.000
2 TENS Rp 50.000
3 USD Rp 60.000
4 IR (Infrared) Rp 50.000
5 NMT Rp 100.000
6 Dry Needling Rp 100.000
7 Nebul Rp 60.000
8 Nebul 2x Rp 80.000
9 Exc Ringan Rp 50.000
10 Exc Sedang Rp 75.000
11 Exc Berat Rp 100.000
12 Exc Khusus Rp 100.000
POLI GIGI
N
O JENIS TINDAKAN TARIF LAMA TARIF 2019
Rp Rp
1 PEMERIKSAAN DOKTER GIGI 35.000 50.000
Rp Rp
2 AMBIL JAHITAN 30.000 100.000
Rp Rp
3 OPEN METHOD 1.000.000 1.750.000
PENCABUTAN GIGI DENGAN Rp Rp
4 KOMPLIKASI 150.000 250.000
Rp Rp
5 TUMPATAN COMPOSIT BESAR 120.000 200.000
Rp Rp
6 TUMPATAN COMPOSIT KECIL 140.000 150.000
Rp Rp
7 TUMPATAN GIC 120.000 175.000
Rp Rp
8 Konsultasi gigi 30.000 50.000
Rp Rp
9 Ekstraksi gigi dg cloretyl 100.000 100.000
Rp Rp
10 Ekstraksi gigi dg LA 150.000 150.000
Rp Rp
11 Crown akrilik 600.000 750.000
Rp Rp
12 Odontektomi 1.500.000 1.750.000
Rp Rp
13 Tumpatan gigi kecil 110.000 125.000
Rp Rp
14 Tumpatan gigi sedang 120.000 150.000
Rp Rp
15 Tumpatan gigi besar 130.000 175.000
Rp Rp
16 Tumpatan komposit(k) 130.000 150.000
Rp Rp
17 Tumpatan komposit (s) 140.000 175.000
Rp Rp
18 Tumpatan komposit(B) 150.000 200.000
Rp Rp
19 PSA/mumifikasi 80.000 100.000
Rp Rp
20 Devitalisasi 80.000 100.000
Rp Rp
21 Partial valplast 1 gigi 800.000 800.000
Rp Rp
22 Partial akrilik 1 gigi 600.000 600.000
Rp Rp
23 Ekstraksi dg penyulit 250.000 250.000
Rp Rp
24 Insisi 100.000 100.000
Rp Rp
25 Scalling sedikit 20.000 200.000
 Rp Rp
26 Scalling sedang 300.000 300.000
Rp Rp
27 Scalling banyak 400.000 400.000
Rp Rp
28 Crown porcelain 800.000 1.000.000
Rp Rp
29 Crown akrilik 600.000 750.000
Rp Rp
30 Reparasi 1 gigi akrilik 300.000 300.000
Rp Rp
31 Reparasi 1 gigi valplast 500.000 500.000
Rp Rp
32 Reparasi plat akrilik patah 300.000 300.000
Rp Rp
33 Penambahan gigi akrilik 100.000 100.000
Rp Rp
34 Penambahan gigi valplas 150.000 150.000