Tiếp cận có hệ thống bệnh nhân

nặng hay chấn thương nặng

TS. NGUYỄN HUY LUÂN

BỘ MÔN NHI – ĐHYD TP HCM

26.03.07
 Mục tiêu
 Biết áp dụng cách tiếp cận hệ thống khi đánh giá trẻ
 Sử dụng chuỗi “Đánh giá-phân loại-can thiệp”
 Nhận biết dấu hiệu của nguy kịch hô hấp, suy hô hấp
và sốc
 Sử dụng các lưu đồ và sơ đồ Cấp Cứu Nhi khoa nâng
cao
 Ấn tượng ban đầu
(mức độ tỉnh táo, cách thở, màu da)

Trẻ không phản ứng do tình trạng ngưng thở hay chỉ thở ngáp?

Có không

Gọi cấp cứu / Kích hoạt hệ Suy hô hấp –

thống đáp ứng khẩn cấp tuần hoàn
(phù hợp cho từng hoàn cảnh)

Gọi cấp cứu

Có
Thông đường thở, thông Thở oxy
Có mạch không? Gắn Monitor
khí và thở oxy nếu có sẵn
Thiết lập đường
truyền
Không Có Nếu mạch < 60/phút và tưới máu kém
dù đã được thở oxy và thông khí ?
Không

Bất kỳ lúc nào phát Đánh giá

Bắt đầu hồi sức tim phổi hiện ra ngưng tim •Đánh giá sơ bộ
Nhấn ngực, nâng cằm, •Đánh giá lần hai
thổi ngạt •Xét nghiệm chẩn đoán

Lưu đồ ngưng tim trong Nhi khoa

Can thiệp

Sau tuần hoàn tự phát trở lại, bắt

đầu chuỗi Đánh giá – Xác
định – Can thiệp (cột bên phải) Phân loại
 TÌNH HUOÁNG 1
 Beù gaùi 2 tuoåi, nhaäp khoa caáp cöùu vì oùi nhieàu
trong 24 giôø. Em naèm yeân, ít cöû ñoäng tay
chaân. Khi chaïm ñeán, beù kích thích nhöng
khoùc yeáu. Khoâng coù tieáng thôû baát thöôøng, co
keùo cô hoâ haáp phuï. Da treû taùi vaø ẩm.

Treû coù daáu hieäu naëng? Caùc böôùc xöû

trí cuûa baùc só caáp cöùu?
 1. ĐÁNH GIÁ CHUNG –
AÁN TÖÔÏNG BAN ÑAÀU
-Trương lực cơ, tương tác
TRI GIAÙC - Ánh mắt, lời nói/khóc
- Biểu lộ của trẻ khi được
an ủi, vỗ về

HOÂ HAÁP TUAÀN HOAØN

-Tăng công thở, giảm hay ngưng thở - Màu sắc da niêm
-Âm bất thường
 Ấn tượng ban đầu
Nhằm trả lời 3 câu hỏi sau:

 Rối lọan nào là chủ yếu?

 Mức độ nặng của bệnh/tổn thương?

 Mức độ khẩn cấp cần can thiệp và hướng xử trí

chung và chuyên biệt?
 TÌNH HUOÁNG 1
 Beù gaùi 2 tuoåi, nhaäp khoa caáp cöùu vì oùi nhieàu
trong 24 giôø. Em naèm yeân, ít cöû ñoäng tay
chaân. Khi chaïm ñeán, beù kích thích nhöng
khoùc yeáu. Khoâng coù tieáng thôû baát thöôøng, co
keùo cô hoâ haáp phuï. Da treû taùi vaø ẩm. Nhịp
thở 45 l/p, NT 170L/p, phổi trong, mạch nhẹ,
CR 4 giaây. Buïng chöôùng.

 Ñaùnh giaù laàn sơ bộ

 2. ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 1
 Airway Ñöôøng thôû
 Breathing Thôû
 Circulation Tuaàn hoaøn
 Disability Thaàn kinh
 Exposure Boäc loä thaêm khaùm

Ñaùnh giaù daáu hieäu sinh toàn vaø ñoä baõo hoøa
oxy trong maùu, caân naëng – chieàu cao
 Đường thở

Thông thoáng :

 Di động

 Tiếng thở

 Cảm nhận hơi thở từ miệng mũi

Có thể giữ thông đường thở ?

 Thở
 Tần số thở và kiểu thở
 Thở gắng sức
 Độ dãn nở lồng ngực và sự di chuyển của
luồng khí
 Tiếng thở, âm phế bào bất thường
— Thở rít thì hít vào
— Khò khè thì thở ra
 Màu sắc da và độ bão hòa oxy
 Thở
 Tần số thở và kiểu thở
❖ Thở nhanh
❖ Thở chậm
❖ Ngưng thở
 Thở gắng sức
❖ Tăng : Phập phồng cánh mũi, co lõm ngực, đầu
gật gù theo nhịp thở, thở hổn hển
❖ Không đủ: Ngưng thở, khóc hay ho yếu
 Thở
 Độ dãn nở lồng ngực và sự di chuyển của
luồng khí: giảm, không đều, kéo dài thì thở ra
 Tiếng thở, âm phế bào bất thường
— Thở rít thì hít vào, Khò khè thì thở ra
— Ho ông ổng, khàn tiếng, thở rên
— Ran phổi
 Màu sắc da và độ bão hòa oxy
❖ Thiếu oxy: SpO2 < 94%
 Phân loại
 Tắc nghẽn đường hô hấp trên
 Tắc nghẽn đường hô hấp dưới
 Bệnh nhu mô phổi
 Rối loạn kiểm soát hô hấp
Phân loại tình trạng bệnh lý

Nguy kịch hô hấp

Tăng công hô hấp

Suy hô hấp
oxy hóa hoặc thông khí
không đủ
 Nguy kòch hoâ haáp
 Đường thở ổn ñịnh
 Thôû nhanh
 Tim nhanh
 Taêng coâng thôû
 Pheá aâm baát thöôøng
 Da xanh laïnh
 Thay ñoåi tri giaùc
 Suy hoâ haáp
 Thở rất nhanh (sớm)
 Thở chậm, ngưng thở (trễ)
 Tăng, giảm hay không thở gắng sức
 Độ bão hòa oxy thấp khi thở oxy lưu lượng
cao
 Nhịp tim chậm (trễ)
 Xanh tím
 Lơ mơ hay hôn mê
 TÌNH HUOÁNG 2
 2 tuoåi, 12kg, nhaäp vieän vì thôû co loõm ngöïc,
soát.
 Hoâ haáp : thôû 60 laàn/ph, SpO2 89%
 Tuaàn hoaøn : M 130 laàn/ph, HA 95/50
 Thaàn kinh : böùc röùc
 Nhieät ñoä 390C
 Tuần hoàn
 Chức năng cơ quan đích/ tưới máu
—Não : tri giác

—Da : màu sắc

—Thận : lượng nước tiểu

 Tuần hoàn

Thứ tự đánh giá:

— Quan sát tình trạng tri giác

— xem nhịp tim, trương lực mạch, nhiệt độ da,

đổ đầy mao mạch (thời gian phục hồi màu
sắc da bt < 2s)

— Đo huyết áp sớm

— Đo thể tích nước tiểu sau đó

 Nhịp tim ở trẻ em
Nhủ nhi
85 220 300
Bình Thường
Nhịp nhanh xoang
SVT

60
Trẻ em 180 200
Bình thường
Nhịp nhanh xoang
SVT
Bắt mạch trung tâm và mạch ngoại biên
 Đổ đầy mao mạch
Thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài (10”) ở trẻ 3 tháng
bị sốc tim
 Tuần hoàn

Tuổi Huyết áp tâm thu tối thiểu

0 đến 1 tháng 60 mm Hg

> 1 tháng đến 1 tuổi 70 mm Hg

1 đến 10 tuổi 70 mm Hg + (2 x tuổi)

>10 tuổi 90 mm Hg
 Tuần hoàn
Dấu hiệu giảm tưới máu
 Tăng nhịp tim
 Da lạnh
 Mạch ngoại biên yếu
 Thay đổi tri giác
 Thay đổi màu sắc da (tái, ẩm, tím)
 Giảm lượng nước tiểu
 Kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch
 Tuần hoàn
Đánh giá tưới máu cơ quan đích

Thận

 Cung lượng nước tiểu

— Bình thường 1 - 2 ml/kg/ giờ

— Đo thể tích nước tiểu có sẵn trong bàng

quang không có ý nghĩa
 Sốc mất bù
Đặc trưng bởi Hạ huyết áp

Những cơ chế bù trừ không thể duy trì đủ

cung lượng tim và huyết áp
 PHÂN LOẠI SỐC

Triệu chứng Phân loại

Dấu hiệu giảm tưới máu Sốc giảm thể tích
Sốc do tắc nghẽn
Có thể có dấu hiệu giảm tưới máu hay Sốc do tái phân bố
Da ấm, đỏ (sốc ấm)
Mạch ngoại biên nảy mạnh
Ran phổi (±)
Xuất huyết da dạng petechia hay dạng
đốm
Dấu hiệu giảm tưới máu Sốc tim
Dấu hiệu suy tim ứ huyết
 TÌNH HUOÁNG 3
 5 tuoåi, 20kg, nhaäp vieän vì meät, vaû moà hoâi,
tay chaân laïnh, thôû nhanh.
 Hoâ haáp : thôû 45 laàn/ph, SpO2 91%
 Tuaàn hoaøn : M khoù baét, HA 80/55, phuïc hoài
maøu da 5 giaây.
 Thaàn kinh : naèm yeân
 Nhieät ñoä 370C
 Thần kinh
- Thang điểm AVPU
 A — Tỉnh
 V — Đáp ứng với lời nói
 P — Đáp ứng với đau
 U — Không đáp ứng
- Phản xạ đồng tử với ánh sáng, kích thước
đồng tử
 TÌNH HUOÁNG 4

 2 tuoåi, 20kg, nhaäp vieän vì vöøa co giaät caùch

ñaây 5 phuùt sau khi ñöôïc ñieàu trò Diazepam.
Hieän ñang naèm yeân.
 Hoâ haáp : thôû 40 laàn/ph, SpO2 96%
 Tuaàn hoaøn : M 110 laàn/ph, HA 85/50
 Thaàn kinh : lay goïi khoâng traû lôøi
 Nhieät ñoä 390C
 Bộc lộ để thăm khám
 Nhiệt độ
 Da
❖ Nổi ban da
❖ Chấn thương-xuất huyết
 Bộc lộ để thăm khám
 Bộc lộ những vùng cần thiết để quan sát cẩn thận mặt, thân
người, tay chân và da. Khi nạn nhân bị hạ thân nhiệt, cần ủ
ấm cho nạn nhân (nên có sẵn chăn, đèn sưởi ấm để phòng
ngừa hạ thân nhiệt).
 Trong phần thăm khám này, cần tìm các dấu hiệu của chấn
thương như chảy máu, bỏng, những biểu hiện của sự ngược
đãi. Sờ tay chân và ghi nhận đáp ứng của nạn nhân. Nếu đau
rõ khi sờ, cần nghĩ đến gãy xương và phải cố định ngay. Phải
đánh giá thân nhiệt của nạn nhân
 Lưu ý: Khi nghi ngờ có chấn thương tủy sống, cần thận trọng
khi xoay trở bệnh nhân.
Các tình huống đe dọa tính mạng
Đường thở Tắc nghẽn đường thở nặng hay hoàn
toàn
Hô hấp Ngưng thở, thở chậm
Tuần hoàn Không bắt được mạch, kém tưới
máu, chậm nhịp tim
Thần kinh Không đáp ứng, rối loạn tri giác
Bộc lộ để thăm Hạ thân nhiệt nặng, chảy máu nặng,
khám chấm xuất huyết/ tử ban, chướng
bụng
 CAÙC BÖÔÙC TIEÁP CAÄN

1. Ñaùnh giaù lần 1 - Hoài söùc

2. Ñaùnh giaù laàn 2 - Ñieàu trò caáp cöùu

3. Xeùt nghieäm chaån ñoaùn - Ñieàu trò xaùc

ñònh
 ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 2

 Sau khi ñaùnh giaù xong caùc chöùc naêng soáng

thieát yeáu

 Sau khi ñieàu trò caùc nguy cô ñe doaï tính maïng

 ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 2

 Hoûi beänh söû

 Thaêm khaùm laâm saøng

Chuù troïng ñeán vieäc caáp cöùu cho treû

Taäp trung vaøo nhöõng vaán ñeà thieát yeáu

 ÑAÙNH GIAÙ LAÀN 2

 S sign and symptoms

 A allergy

 M medication

 P past medical history

 L last meal

 E events
Signs and Dấu hiệu và triệu chứng vào thời điểm khởi phát
symptoms bệnh, như
(Dấu hiệu và • Khó thở (ho, thở nhanh, tăng thở gắng sức, thở
Triệu chứng) hổn hển, kiểu thở bất thường, đau ngực khi hít
sâu)
• Giảm mức độ nhận thức
• Kích động, lo lắng
• Sốt
• Ăn uống kém
• Ói, tiêu chảy
• Xuất huyết
• Mệt
• Thời gian kéo dài của triệu chứng
Allergie (dị • Thuốc, thức ăn, nhựa mủ…
ứng)
Medications • Các loại thuốc
(thuốc) • Liều thuốc cuối cùng và thời gian dùng thuốc gần
đây nhất
Past medical • Tiền căn về sức khỏe (ví dụ: sanh non)
history • Bệnh nền đáng chú ý (suyễn, bệnh phổi mãn tính, bệnh tim
(tiền sử bệnh) bẩm sinh, rối loạn nhịp, bất thường đường thở bẩm sinh, co
giật, chấn thương đầu, u não, tiểu đường, bệnh não úng
thủy, bệnh lý thần kinh cơ)
• Phẫu thuật trước đó
• Chủng ngừa

Last meal (cữ ăn • Thời gian và dạng thức ăn lần cuối (lỏng hay đặc, bao gồm cả
gần đây nhất) sữa mẹ và sữa bình)

• Các sự kiện dẫn đến bệnh hay chấn thương hiện tại của trẻ
Events (dữ kiện (khởi phát đột ngột hay dần dần, loại chấn thương)
khác) • Các nguy hiểm tại hiện trường
• Phương thức điều trị từ khi bệnh hoặc chấn thương khởi phát
cho đến khi bạn khám
• Thời gian phỏng đóan từ lúc bệnh/chấn thương đến lúc nhập
viện (nếu bệnh nhân ở ngoài bệnh viện)
XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN

 Caùc XN phaùt hieän baát thöôøng veà hoâ haáp

 Khí maùu
 Hb
 SpO2
 Xquang ngöïc
 Löu löôïng ñænh thì thôû ra
 XEÙT NGHIEÄM CHAÅN ÑOAÙN
 Caùc XN phaùt hieän baát thöôøng veà tuaàn hoaøn
 Khí maùu
 ScvO2
 Lactate maùu ñoäng maïch
 Ño HA ñoäng maïch xaâm laán
 CVP
 Sieâu aâm tim
Tiếp cận và đánh giá nạn nhân
 Ấn tượng ban đầu
(mức độ tỉnh táo, cách thở, màu da)

Trẻ không phản ứng do tình trạng ngưng thở hay chỉ thở ngáp?
Có Không

Gọi cấp cứu / Kích hoạt hệ

thống đáp ứng khẩn cấp
(phù hợp cho từng hoàn cảnh)

Có Thông đường thở, thông khí và

Có mạch không? thở oxy nếu có sẵn
Không

Có Nếu mạch < 60/phút và tưới máu kém Không

dù đã được thở oxy và thông khí ?

Bất kỳ lúc nào phát

hiện ra ngưng tim Đánh giá
Bắt đầu hồi sức tim phổi Đánh giá sơ bộ
Nhấn ngực, nâng cằm, •Đánh giá lần hai
thổi ngạt •Xét nghiệm chẩn đoán

Lưu đồ ngưng tim trong Nhi khoa

Can thiệp

Sau tuần hoàn tự phát trở lại, bắt

đầu chuỗi Đánh giá – Xác
định – Can thiệp (cột bên phải) Phân loại