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FORM １
－１

パナソニック スカラシップ
奨学金申請 書
Application Form
2019 Panasonic Scholarship Indonesia
募集国 Country：INDONESIA

Please fill out in Indonesia or English.
Please type or print.
Numbers should be in Arabic figures.
Year should be written in the Anno Domini
system.
Isian dalam bahasa Indonesia atau Inggris.
Silahkan di ketik atau tulisan tangan.
Angka dituliskan dalam bentuk numerik.
Tahun dituliskan dalam format Y/ M / D.
(Tahun / Bulan / Tanggal)

[ 記入日 Date： as of 2018 Month._____________ Date : ____]

Student Registration Number : ( Nomor Induk Mahasiswa : )

_________________________________
アルファベット（パスポートの記載通りに書くこと）

氏 名 in Alphabet (English) exactly the same as written in your ID card 性別 Sex Marital Status
婚姻状況
□男未婚 L（Male）
TK（Single）
Full Name □女既婚 P（Female）
K（Married）
(Nama Lengkap)
姓 Family Name (Nama Keluarga) 名 First name, (Nama)

生 年 月 日
Date of Birth 写　　　真
(Tgl. Lahir) 19　　 年（Year）　　　 月（Month）　　　 日（Date）
(最近６ヵ月以内に撮影
されたもの。上半身、
国 籍 正面、脱帽のもの）
Photograph
Nationality INDONESIA Paste your photograph
(Kebangsaan) taken within the past
6-months, full face
宗 教 without hat.
HINDU / BUDHA / Lainnya: （4cm×3cm）
___________________
Religion ISLAM / KRISTEN / KATHOLIK/
_________ __
(Agama)
現 職
Current Place University/Polytechnic　　　　　　　　　 ____ Major (Prodi) 　　　　　　　　　　　　 ___
of Study or Place of Employment (sebut instansi, bila sudah bekerja
Employment
(Tempat Kuliah)

現住所及び電話
Present Address
and Telephone
(Alamat Sekarang
& No. Telpon) TEL：　（　　　　　　　）－　　　　　－
FAX：　（　　　　　　　）－　　　　　－
Email：

TEL：　（ ）－　　　　　－
FAX：　（ ）－　　　　　－
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本 籍
Permanent
Address
(Alamat Tetap)

FORM １－２
2019 Panasonic Scholarship Indonesia
学校名 Name of School 入学／卒業年月 Entrance (masuk) and
レベル Level Completion (lulus) Y (tahun) dan M
(Nama Sekolah & atau Universitas)
(bulan)

小 学 校
Elementary
入学年月　Entrance Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
School (SD) 卒業年月　Graduation Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
_________________________________ 修学年数　Period 　　　　　　Years
AVG. GPA/ IPK : ( )
中 学 校
Lower Secondary
School (SMP)
学 歴
_________________________________ 入学年月　Entrance Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
卒業年月　Graduation Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
高 校 所在地 Location（ ）
Educational 修学年数　Period
入学年月　Entrance 　　　　　　Years
Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
Upper Secondary
Background AVG. GPA/ IPK : (
卒業年月　Graduation ) Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
School
修学年数　Period 　　　　　　Years
(SMA/SMU)
AVG. GPA/ IPK : ( )
_________________________________
*Diploma/
所在地 Location（ ）
Politeknik
AVG akumul.
GPA Semester 1
大 学
(Latar - 3/4 入学年月　Entrance Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
College or
Belakang 卒業年月　Graduation Ｙ　　　　 Ｍ　　　　
University
Pendidikan) *Bachelor/ 修学年数　Period 　　　　　　Years
(Universitas)
Universitas Semester-1 : AVG GPA/IPK : ( )
AVG akumul. Semester-2 : AVG GPA/IPK : ( )
GPA Semeseter Semester-3 : AVG GPA/IPK : ( )
Semester-4 : AVG GPA/IPK : ( )
1 - 5/6
Semester-5 : AVG GPA/IPK : ( )
Semester-6 : AVG GPA/IPK : ( )
AVG GPA/IPK Sem 1- 5/6 : ( )
[Rata-rata Akumulasi 5/6 Semester]

所在国・所在地 専攻科目 Major (Prodi) : ________________________

Location（ ）
） For Master/S-2 Program
取得学位 Degree (Gelar) :
職 歴 勤務先 Place of Employment 職種 Type of Work
AVG. Cummulative GPA/IPK in Strata-1 : ( )
Employmen
t 勤務期間 Period of Employment
From
To
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Record 勤務先 Place of Employment 職種 Type of Work
(Riwayat
Pekerjaan bila 勤務期間 Period of Employment
ada) From
To
母 国 で の 氏名・続柄及び住所 Name of Contact Person and Relations and Address in Home Country
連 絡 先 Name： relations（ ）
Person
to notify in TEL：＋ － ／FAX：＋ －
Zip Code：
Home Country
(Keluarga yang
dapat
dihubungi)

FORM １－ 3

氏 続柄及び年令 職 業 住 所
名Ｎａｍｅ Relationship Occupation Address

父 Father
年齢 Age

母 Mother
年齢 Age
家族状況
Family 兄・弟・姉・
Backgroun 妹
d Brother/Siste
(Latar 兄・弟・姉・
Belakang 妹
Keluarga) Brother/Siste
兄・弟・姉・
妹
Brother/Siste
If 氏 続柄及び年令 職 業 住 所
Married 名Ｎａｍｅ Relationship Occupation Address
(Untuk yang
配偶者 Spouse
sudah
年齢 Age
kawin) 家
Family 子
Backgroun Children
d 年齢 /Age
(Latar 子
Belakang Children
Keluarga) 年齢 /Age

AWARD/ RECOGNITION DURING STUDY IN HIGH SCHOOL OR UNIVERSITY

(Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah)

Year (Tahun) Award/Recognition (Penghargaan/Prestasi yang diraih)

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LANGUAGE ABILITY
(Kemampuan Bahasa Asing)
ENGLISH (Bhs. Inggris) JAPANESE (Level JLPT - Bhs. Jepang )
CERTIFIED : TOEFL TOEIC IELTS N-5 N-4 N-3 N-2 N-1

Score :
Evaluate by  Expert  Expert
yourself  Good  Good
 Fair  Fair
FORM １－ 4

INVOLVEMENT IN SOCIAL ACTIVITIES OR ORGANIZATION

(Keterlibatan dalam kegiatan Organisasi Sosial & Kemasyarakatan) *
Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.

Year (Tahun) Organization/ Position (Organisasi/Posisi) Responsibility (Tanggung Jawab)

DECLARATION (Pernyataan)

• Herewith I declare that all the information written on this application form along with all attachments
are true; and I agreed to notify the Panasonic Scholarship Office Indonesia in the future if there are
changes that will affect my eligibility to participate in the selection of this scholarship program.

* Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini
berserta semua lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan
kepada Panasonic Scholarship Office Indonesia jika ada perubahan dikemudian hari yang akan
mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti seleksi program beasiswa ini.

• I understand that by completing the registration form is not a guarantee that I will receive
scholarships

* Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa
saya akan memperoleh beasiswa

• If I managed to get a scholarship then I will follow all the rules and obligations that apply voluntarily
without any coercion whatsever.

* Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan
kewajiban yang berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.
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Tanda Tangan: ___________________________________ Tanggal: ___________________________________

(Signed) (Date)