RM 08.

27
RUMAH SAKIT UMUM PRIMA MEDIKA“Care with
Quality and Hospitality”

KRITERIA KELUAR ICU Nama :

Tgl.Lahir : L/P
(ICU discharge criteria)
No.RM :

URAIAN
KRITERIA FISIOLOGI YA TIDAK
1. VITAL SIGN
a. Nadi>50 atau <120 kali/menit
Pulse>50 or <120 beats/minute
b. Tekanan darah sistolik ≥80 mmHg atau tanpa penurunan 20
mmHg dari tekanan darah sistolik biasanya
Systolic blood pressure ≥80 mmHg or 20 mmHg without
reduction of blood pressure usually systolic
c. Mean Arterial Pressure 50-150 mmHg
Mean Arterial Pressure 50-150 mmHg
d. Laju respirasi >35 kali/menit (nafas spontan)
Respiratory rate >35 beats/minute (spontaneous breathing)
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pupil isokor pada pasien tidak sadar
Pupils isocor in the unconscious patient
b. Kesadaran compos mentis dengan GCS >13
Awareness composmentis with GCS >13
c. Luka bakar <10%
Burns <10%
d. Produksi urine 0,5-1cc/kgBB
The production of urine from 0,5 to 1cc/kgBB
3. NILAI LABORATORIUM
a. Kadar natrium serum >110mEq/L atau <150 mEq/L
Levels of serum sodium >110mEq/L or <150 mEq/L
b. Kadar kalium serum > 3,0 mEq atau <5,0 mEq/L
Levels of serum potassium > 3,0 mEq atau <5,0 mEq/L
c. PaO2 > 90 mmHg pada oksigen ruangan
PaO2 > 90 mmHg on room oxygen
d. pH 7.35-7.45
pH 7.35-7.45
e. Serum Glukosa <200 mg/dl
Serum glucose <200 mg/dl
f. Serum kalsium <15 mg/dl
Serum calcium <15 mg/dl
g. Kadar obat atau substansi kimia dalam darah tidak melebihi
dosis toksis yang menggangu hemodinamik dan status
neurologis
Levels of drug or chemical substance in the blood does not
exceed the toxic doses that interfere with the hemodynamic and
neurologic
4. ECG
Irama sinus atau tanpa aritmia
Sinus rhythm with no arrhythmias
 5. PERTIMBANGAN LAIN-LAIN
Bila kondisi fisiologik pasien telah mengalami perburukan dan
intervensi aktif tidak direncanakan lagi
If the patient has undergone a physiological condition worsening
and active intervention is not planned again
KESIMPULAN Denpasar, …./…./…..
Conclusion: Jam/time;………………
BERDASARKAN KONDISI DI ATAS MAKA MEMENUHI INDIKASI
UNTUK KELUAR DARI ICU KE RUANG ………………………….
Under the condition above, this patients to discharge from the ICU to…….
Alat transport yang diperlukan; brancard ( ), kursi roda ( ) Nama & Tanda tangan DPJP
Transport equipments needed; brancard ( ), wheelchair ( ) Attending doctors and
Pendamping selama transfer; dokter( ), paramedis( ), care giver/POS ( ) signature
Transfer escorts; doctor( ), paramedic( ), care giver/POS ( )
Alat medis yang dibawa selama transfer;
Medical equipments needed while transfer
Ya ( ) sebutkan……………………………………………………
Yes ( ) mention……………………………………………………………

Tidak ( )
No ( )