Professional Documents
Culture Documents
FORM Non TRAUMA
FORM Non TRAUMA
DENGAN ………………………………………….
I. Identitas Pasien
Nama : …………………………………………………………………..
Usia : …………………………………………………………………..
Jenis kelamin : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
No. Reg : …………………………………………………………………..
Diagnosa medis : ……………………………………………………………………
Tanggal MRS : ……………………………………………………………………
Jam MRS : ……………………………………………………………………
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………..
Jam pengkajian : …………………………………………………………………..
Dada
Jantung:
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Paru :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
V. Terapi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
O:
A:
P:
2 S:
O:
A:
P:
O:
A:
P:
Anjuran :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Malang, ………………………….
ttd