FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 23-Oct-2019 360111520270002 jarsit

2 23-Oct-2019 3601114107800017 onah
3 23-Oct-2019 3601114107530011 anah
4 23-Oct-2019 3601114604570001 sakimah
5 23-Oct-2019 3601114107930052 kusniah
6 23-Oct-2019 360111601730001 iyah
7 23-Oct-2019 3174065008860009 aan
8 23-Oct-2019 3601114501750001 nurman
9 23-Oct-2019 3601114609830002 suriah
10 23-Oct-2019 3601114502750005 suryat
11 23-Oct-2019 3601116303950001 anis
12 23-Oct-2019 3601114102970004 sit
13 23-Oct-2019 3601114206810004 lani
14 23-Oct-2019 3601114105650002 it
15 23-Oct-2019 3601114703790001 arni
16 23-Oct-2019 36011141076000111 ruyanah
17 23-Oct-2019 3601114604880005 st mariam
18 23-Oct-2019 3601110204780002 suhandi
19 23-Oct-2019 36011143067550001 upiah
20 23-Oct-2019 3601111810670002 aliyudin
21 23-Oct-2019 3601110180930001 dede
22 23-Oct-2019 360111460462001 murni
23 23-Oct-2019 360111407920042 arsinah
24 23-Oct-2019 3601117010090002 sanah
25 23-Oct-2019 360111074910005 edih
26 23-Oct-2019 3601114105830002 irma
27 23-Oct-2019 3601116502760001 sonari
28 23-Oct-2019 3601114406730003 neng aat
29 23-Oct-2019 3601114107630084 asmah
30 23-Oct-2019 3601111607760001 soleman
31 23-Oct-2019 3601114301980001 rina
32 23-Oct-2019 3601114207650001 sarmanah
33 23-Oct-2019 3601114703790004 mariam
34 23-Oct-2019 3601114708760001 maeniah
35 23-Oct-2019 3601110412850001 ahmad
36 23-Oct-2019 3601112802500001 anta
37 23-Oct-2019 36011141079200040 jubaedah
38 23-Oct-2019 36011112009970001 udin
39 23-Oct-2019 3601110611730001 wadil
40 23-Oct-2019 3601111704870003 asep
41 23-Oct-2019 3601110501530001 samsudin
42 23-Oct-2019 3601110200720001 marji
43 23-Oct-2019 3601117112520001 marwi
44 23-Oct-2019 36011101074800016 upang
45 23-Oct-2019 3601110506820005 undeng
46 23-Oct-2019 3601114203830007 maesaroh
47 23-Oct-2019 3601110807730003 didi
48 23-Oct-2019 3601111202800002 sunandar
49 23-Oct-2019 36011106078000004 dulkiplik
50 23-Oct-2019 3601110109930002 dede supriadi
 Identitas Peserta

Provinsi Asal
Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Kota / Kab Asal Pasien* Agama
Pasien*

12-Feb-1970 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM

1-Jul-1978 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1953 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Apr-1952 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jun-1977 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Jan-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Aug-1966 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Aug-1976 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
26-Sep-1973 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
25-Feb-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Mar-1995 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-Feb-1992 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jun-1991 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-May-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Mar-1949 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
19-Feb-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
4-Jun-1988 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Apr-1978 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
21-Feb-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
18-Oct-1967 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Oct-1993 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Apr-1962 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Oct-1993 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
30//10/89 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Apr-1991 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
30-Oct-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Apr-1991 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-May-1989 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
10-Nov-1975 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
7-Sep-1988 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Jul-1965 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
23-Aug-1976 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
3-Jan-1998 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Jul-1983 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Mar-1979 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
1-Aug-1976 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Apr-1985 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
28-May-1980 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jun-1987 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
12-Sep-1997 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Nov-1973 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
17-Apr-1987 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jan-1953 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Aug-1972 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
31-Dec-1952 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
6-Jun-1967 PEREMPUAN Banten Kab. Pandeglang ISLAM
5-Jun-1998 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
2-Mar-1983 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
8-Jul-1973 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
22-Feb-1994 LAKI-LAKI Banten Kab. Pandeglang ISLAM
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Terakhir

DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd

DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA smp
DESA PASIRSEDANG TIDAK ADA sd
 DIISI OLEH POSBINDU /
Riwayat

Golongan Penyakit Penyakit

Pekerjaan Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi

ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ibu rumah tangga menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
wiraswasta menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
buruh menikah TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
EH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit T

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit

Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Fisik

YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA Tekanan Darah IMT

Lingkar
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Perut(CM)
Sistol Diastol
dan Buah Alkohol Badan(CM) Badan(Kg)

YA TIDAK 179 104 150.00 69.00 102.00

YA TIDAK 129 79 151.00 76.00 96.00
YA TIDAK 187 93 143.00 93.00 94.00
YA TIDAK 142 61 150.00 58.00 92.00
YA TIDAK 124 77 160.00 57.00 87.00
YA TIDAK 154 85 158.00 65.00 92.00
YA TIDAK 108 85 154.00 55.00 82.00
YA TIDAK 120 80 155.00 54.00 80.00
YA TIDAK 104 68 160.00 47.00 78.00
YA TIDAK 140 71 154.00 66.00 96.00
YA TIDAK 120 80 156.00 55.00 80.00
YA TIDAK 114 70 155.00 40.00 72.00
YA TIDAK 144 90 154.00 49.00 78.00
YA TIDAK 142 68 152.00 57.00 24.00
YA TIDAK 123 70 149.00 42.00 77.00
YA TIDAK 117 72 155.00 43.00 81.00
YA TIDAK 121 89 164.00 75.00 111.00
YA TIDAK 121 75 152.00 48.00 77.00
YA TIDAK 134 90 160.00 53.00 77.00
YA TIDAK 129 79 166.00 52.00 79.00
YA TIDAK 131 74 156.00 74.00 87.00
YA TIDAK 130 92 155.00 60.00 86.00
YA TIDAK 113 69 153.00 61.00 87.00
YA TIDAK 102 62 170.00 55.00 81.00
YA TIDAK 135 82 147.00 51.00 64.00
YA TIDAK 95 78 160.00 42.00 71.00
YA TIDAK 124 80 150.00 75.00 100.00
YA TIDAK 120 76 152.00 45.00 70.00
YA TIDAK 169 84 170.00 64.00 95.00
YA TIDAK 130 80 180.00 60.00 90.00
YA TIDAK 110 67 157.00 93.00 101.00
YA TIDAK 114 73 153.00 63.00 90.00
YA TIDAK 144 77 154.00 50.00 81.00
YA TIDAK 202 99 151.00 50.00 84.00
YA TIDAK 132 80 152.00 45.00 78.00
YA TIDAK 132 80 151.00 50.00 77.00
YA TIDAK 126 77 150.00 45.00 78.00
YA TIDAK 133 82 143.00 49.00 78.00
YA TIDAK 133 73 149.00 115.00 88.00
YA TIDAK 122 76 152.00 55.00 78.00
YA TIDAK 130 76 151.00 50.00 72.00
YA TIDAK 127 77 152.00 55.00 81.00
YA TIDAK 127 80 150.00 45.00 81.00
YA TIDAK 125 60 155.00 47.00 81.00
YA TIDAK 130 90 158.00 48.00 82.00
YA TIDAK 131 82 162.00 62.00 92.00
YA TIDAK 121 83 172.00 55.00 82.00
YA TIDAK 118 81 164.00 58.00 78.00
YA TIDAK 121 74 172.00 60.00 84.00
YA TIDAK 127 75 172.00 61.00 81.00
 Pemeriksaan

Edukasi
Gangguan Gangguan
Gula Kolesterol Benjolan Payudara Penglihatan Pendengaran

111.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA

109.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN YA YA YA
111.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN YA YA YA
121.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
111.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
116.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
118.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
110.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
112.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
146.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
364.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
113.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN YA YA YA
124.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
95.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
119.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
96.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
122.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
111.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
106.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
133.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
107.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
 0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
140.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
117.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
121.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
122.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN YA YA YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN YA YA YA
120.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
0.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
113.00 0.00 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK YA
Rujuk Hasil
FKTP Benjolan Abnormal Riwayat Periksa Pap Smear Krioterapi
Payudara Pemeriksaan IVA IVA

YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Curiga Kanker Anamnesa Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3
DIAGNOSA

Pelayanan
Penyuluhan dilakukan 1 Rujuk RS
Diagnosa 4 Diagnosa 5 Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh
Aceh Kab. Simeulue
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara
Jambi Kab. Aceh Timur
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah
Bengkulu Kab. Aceh Barat
Lampung Kab. Aceh Besar
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya
Banten Kab. Aceh Jaya
Bali Kab. Bener Meriah
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh
Kalimantan_Barat Kota Sabang
Kalimantan_Tengah Kota Langsa
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam
Kalimantan_Utara
Sulawesi_Utara
Sulawesi_Tengah
Sulawesi_Selatan
Sulawesi_Tenggara
Gorontalo
Sulawesi_Barat
Maluku
Maluku_Utara
Papua_Barat
Papua
Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi
Kab. Nias Kab. Kepulauan MentaKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci
Kab. Mandailing Natal Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin
Kab. Tapanuli Selatan Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun
Kab. Tapanuli Tengah Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari
Kab. Tapanuli Utara Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi
Kab. Toba Samosir Kab. Padang PariamanKab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti
Kab. Labuhan Batu Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung Bar
Kab. Asahan Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo
Kab. Simalungun Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo
Kab. Dairi Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi
Kab. Karo Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh
Kab. Deli Serdang Kab. Pasaman Barat Kota Dumai
Kab. Langkat Kota Padang
Kab. Nias Selatan Kota Solok
Kab. Humbang Hasundutan Kota Sawah Lunto
Kab. Pakpak Bharat Kota Padang Panjang
Kab. Samosir Kota Bukittinggi
Kab. Serdang Bedagai Kota Payakumbuh
Kab. Batu Bara Kota Pariaman
Kab. Padang Lawas Utara
Kab. Padang Lawas
Kab. Labuhan Batu Selatan
Kab. Labuhan Batu Utara
Kab. Nias Utara
Kab. Nias Barat
Kota Sibolga
Kota Tanjung Balai
Kota Pematang Siantar
Kota Tebing Tinggi
Kota Medan
Kota Binjai
Kota Padangsidimpuan
Kota Gunungsitoli
Sumatera Selatan Bengkulu Lampung
Kab. Ogan Komering Ulu Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat
Kab. Ogan Komering Ilir Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus
Kab. Muara Enim Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan
Kab. Lahat Kab. Kaur Kab. Lampung Timur
Kab. Musi Rawas Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah
Kab. Musi Banyuasin Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara
Kab. Banyu Asin Kab. Lebong Kab. Way Kanan
Kab. Ogan Komering Ulu SelatKab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Ogan Komering Ulu TimuKab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kab. Ogan Ilir Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Empat Lawang Kab. Mesuji
Kab.Penukal Abab Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab.Musi Rawas Utara Kab. Pesisir Barat
Kota Palembang Kota Bandar Lampung
Kota Prabumulih Kota Metro
Kota Pagar Alam
Kota Lubuklinggau
Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau Dki Jakarta
Kab. Bangka Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu
Kab. Belitung Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan
Kab. Bangka Barat Kab. Natuna Kota Jakarta Timur
Kab. Bangka Tengah Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat
Kab. Bangka Selatan Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat
Kab. Belitung Timur Kota Batam Kota Jakarta Utara
Kota Pangkal Pinang Kota Tanjung Pinang
Jawa Barat Jawa Tengah Di Yogyakarta Jawa Timur
Kab. Bogor Kab. Cilacap Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan
Kab. Sukabumi Kab. Banyumas Kab. Bantul Kab. Ponorogo
Kab. Cianjur Kab. Purbalingga Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek
Kab. Bandung Kab. Banjarnegara Kab. Sleman Kab. Tulungagung
Kab. Garut Kab. Kebumen Kota Yogyakarta Kab. Blitar
Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo Kab. Kediri
Kab. Ciamis Kab. Wonosobo Kab. Malang
Kab. Kuningan Kab. Magelang Kab. Lumajang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali Kab. Jember
Kab. Majalengka Kab. Klaten Kab. Banyuwangi
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo Kab. Bondowoso
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri Kab. Situbondo
Kab. Subang Kab. Karanganyar Kab. Probolinggo
Kab. Purwakarta Kab. Sragen Kab. Pasuruan
Kab. Karawang Kab. Grobogan Kab. Sidoarjo
Kab. Bekasi Kab. Blora Kab. Mojokerto
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang Kab. Jombang
Kab. Pangandaran Kab. Pat Kab. Nganjuk
Kota Bogor Kab. Kudus Kab. Madiun
Kota Sukabumi Kab. Jepara Kab. Magetan
Kota Bandung Kab. Demak Kab. Ngawi
Kota Cirebon Kab. Semarang Kab. Bojonegoro
Kota Bekasi Kab. Temanggung Kab. Tuban
Kota Depok Kab. Kendal Kab. Lamongan
Kota Cimahi Kab. Batang Kab. Gresik
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan Kab. Bangkalan
Kota Banjar Kab. Pemalang Kab. Sampang
Kab. Tegal Kab. Pamekasan
Kab. Brebes Kab. Sumenep
Kota Magelang Kota Kediri
Kota Surakarta Kota Blitar
Kota Salatga Kota Malang
Kota Semarang Kota Probolinggo
Kota Pekalongan Kota Pasuruan
Kota Tegal Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur
Kab. Pandeglang Kab. Jembrana Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat
Kab. Lebak Kab. Tabanan Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur
Kab. Tangerang Kab. Badung Kab. Lombok Timur Kab. Kupang
Kab. Serang Kab. Gianyar Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan
Kota Tangerang Kab. Klungkung Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara
Kota Cilegon Kab. Bangli Kab. Bima Kab. Belu
Kota Serang Kab. Karang Asem Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor
Kota Tangerang SelKab. Buleleng Kab. Lombok Utara Kab. Lembata
Kota Denpasar Kota Mataram Kab. Flores Timur
Kota Bima Kab. Sikka
Kab. Ende
Kab. Ngada
Kab. Manggarai
Kab. Rote Ndao
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur
Kab. Sambas Kab. Kotawaringin BKab. Tanah Laut Kab. Paser
Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat
Kab. Landak Kab. Kapuas Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara
Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur
Kab. Sanggau Kab. Barito Utara Kab. Tapin Kab. Berau
Kab. Ketapang Kab. Sukamara Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Penajam Paser Utara
Kab. Sintang Kab. Lamandau Kab. Hulu Sungai Tengah Kab. Mahakam Hulu
Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan
Kab. Sekadau Kab. Katngan Kab. Tabalong Kota Samarinda
Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang
Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas Kab. Balangan
Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur Kota Banjarmasin
Kota Pontanak Kab. Murung Raya Kota Banjar Baru
Kota Singkawang Kota Palangka Raya
 Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan
Kab. Malinau Kab. Bolaang MongonKab. Banggai KepulaKab. Kepulauan Selayar
Kab. Bulungan Kab. Minahasa Kab. Banggai Kab. Bulukumba
Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi Kab. Morowali Kab. Bantaeng
Kab. Nunukan Kab. Kepulauan TalaudKab. Poso Kab. Jeneponto
Kota Tarakan Kab. Minahasa SelatanKab. Donggala Kab. Takalar
m Paser Utara Kab. Minahasa Utara Kab. Toli-toli Kab. Gowa
Kab. Bolaang MongonKab. Buol Kab. Sinjai
Kab. Siau TagulandangKab. Parigi MoutongKab. Maros
Kab. Minahasa TenggaKab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan Kepulaua
Kab. Bolaang MongonKab. Sigi Kab. Barru
Kab. Bolaang MongonKab. Banggai Laut Kab. Bone
Kota Manado Kab. Morowali UtaraKab. Soppeng
Kota Bitung Kota Palu Kab. Wajo
Kota Tomohon Kab. Sidenreng Rappang
Kota Kotamobagu Kab. Pinrang
Kab. Enrekang
Kab. Luwu
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat Maluku
Kab. Buton Kab. Boalemo Kab. Majene Kab. Maluku Tenggara Barat
Kab. Muna Kab. Gorontal Kab. Polewali Ma Kab. Maluku Tenggara
Kab. Konawe Kab. PohuwatoKab. Mamasa Kab. Maluku Tengah
Kab. Kolaka Kab. Bone Bol Kab. Mamuju Kab. Buru
Kab. Konawe SelataKab. GorontaloKab. Mamuju UtarKab. Kepulauan Aru
Kab. Bombana Kota Gorontal Kab. Mamuju TenKab. Seram Bagian Barat
Kab. Wakatobi Kab. Seram Bagian Timur
Kab. Kolaka Utara Kab. Maluku Barat Daya
Kab. Buton Utara Kab. Buru Selatan
Kab. Konawe Utara Kota Ambon
Kab. Kolaka Timur Kota Tual
Kab. Konawe Kepulauan
Kab. Muna Barat
Kab. Buton Tengah
Kab. Buton Selatan
Kota Kendari
Kota Baubau
Maluku Utara Papua Barat Papua
Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak Kab. Merauke
Kab. Halmahera TengahKab. Kaimana Kab. Jayawijaya
Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama Kab. Jayapura
Kab. Halmahera SelatanKab. Teluk Bintuni Kab. Nabire
Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan Kab. Biak Numfor
Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong Kab. Paniai
Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat Kab. Puncak Jaya
Kota Ternate Kab. Tambrauw Kab. Mimika
Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat Kab. Boven Digoel
Kab. Manokwari Selatan Kab. Mappi
Kab. Pegunungan Arfak Kab. Asmat
Kota Sorong Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura