Professional Documents
Culture Documents
"Stikes Karya Husada": Ringkasan Masuk Keluar
"Stikes Karya Husada": Ringkasan Masuk Keluar
"Stikes Karya Husada": Ringkasan Masuk Keluar
` / /
Nama Pasien : Nama Keluarga : Umur : Kelamin
Ruan
:
g:
Kls :
Lk.
Pr.
Alamat lengkap dan no. RT : Desa : Kecamatan/Kabupaten :
Telp RW :
Diagnosa Masuk :
(.......................................)
Nama Terang
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
PENEMPELAN PERTAMA 1
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
“STIKES KARYA HUSADA”
Pare - Kediri Jawa Timur
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203 RM-2.B
No. Rekam Medis
RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY) / /
Nama Umur : .........................................................
Lengkap :.................................................................. .........
....
Ruangan : ...................................................... Kelas : ........................................................
............... .........
1. Anamnese
Keluhan utama
Riwayat peny.
Sekarang
Riwayat peny. Dahulu
2. Hasil Pemeriksaan
Waktu MRS
Fisik
Laboratorium
Radiologi, dan lain-
lain
3. Diagnosa Akhir
Diagnosa PA
(ditulis dengan huruf
balok dan tidak disingkat
5. Pengobatan
6. Prosedur tindakan
7. Instruksi
8. Rencana Pemeriksaan
Lanjutan
9. Perjalanan Penyakit
Selama perawatan /
Komplikasi
10. Keadaan waktu keluar RS 1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal
5. Cacat
11. Prognosis / sebab meninggal
12. Anjuran
13. Follow Up
Kediri, ......................................................
Dokter yang merawat
(............................................)
Nama terang
IGD / /
NAMA : ........................................................................
JENIS KELAMIN: L / P UMUR : ............................HR/BLN/TH
ALAMAT : ........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................ TGL./JAM : ............................/ .................WIB
........................................................................ (kedatangan)
........................................................................
TB /BB : ....................CM/ ...................KG GOLONGAN DARAH : ........................
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) : ....................................................... ALERGI : .........................
TGL. JAM : ........................../....................WIB
( penanganan)
SUBYEKTIF :
Ax/ Hx :
OBYEKTIF :
KEADAAN UMUM :
T : ............../................mmHg N : .................X/menit RR : ......................X/menit t : ................. °C
Anemis : + / - Icterus : + / - Cyanosis : + / - Dyspnoe : + / -
PEMERIKSAAN FISIK :
KEPALA / LEHER :
THORAX :
ABDOMEN :
EXTREMITAS :
RM-16.A
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS (LAB, RO’, EKG, DLL)
ASSESMENT :
DX KERJA : DX BANDING :
PLANNING :
PENATALAKSANAAN :
TINDAK LANJUT :
PX PULANG PX MRS PX MENOLAK MRS PX MENINGGAL
PX DIRUJUK DLL
DOKTER JAGA UGD
Kediri, ...........................................
( .......................................................)
I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : B. Riwayat Penyakit Keluarga :
................................................................................ .................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang : C. Riwayat Penyakit Dahulu :
................................................................................ .................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
................................................................................ ..................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital B. Status general dan lokalis
GCS : ............................................................... .................................................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg ..................................................................................
Nadi : ...................................................x/mnt ..................................................................................
Suhu : .................................................... °C ..................................................................................
RR : ....................................................x/mnt ..................................................................................
BB : ...................................................Kg ..................................................................................
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
Kediri, ........................................................................
( ..................................................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
INSTRUKSI DOKTER / /
ASUHAN KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Perencanaan
Shift Tindakan keperawatan / kebidanan Evaluasi TT
Jam Keperawatan / Kebid Tujuan & KH Intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN
TANGGAL KEMBALI
NO. NAMA OBAT/ALKES TTD TTD KETERANGAN
TGL JML KELUARGA PETUGAS
Kepala Ruangan
..........................
Nama Terang
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
“STIKES KARYA HUSADA”
Pare - Kediri Jawa Timur
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203
No. Rekam Medis
PENEMPELAN SALINAN RESEP / /
Tempelkan disini
Tempelkan disini
Tempelkan disini
KELOMPOK 1 ( S
RM-10
UNTUK PENEMPELAN No. Rekam Medis
/ /
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Lengkap : ........................................................ Umur : ...................................................................
Ruangan : ....................................................... Kelas : ...................................................................
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
PENEMPELAN PERTAMA 1
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Lain-lain
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
INPUT OUTPUT
SUHU
NADI
JUMLAH :
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
“STIKES KARYA HUSADA”
Pare - Kediri Jawa Timur
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203
Nama : ....................................................................................................................
No. KTP / SIM : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat
inap di kamar .............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan
terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama
.............................................................. (L/P) umur : .................................................
Kediri, .........................................
Petugas Rumah Sakit : Yang Menyatakan :
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
CATATAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 (
SATU)
RM-13
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :
Nama : .......................................................................................................................
Umur / Kelamin : ...................hr/bln/th. L / P*
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : .......................................................................................................................
Dirawat di : .......................................................................................................................
No. Rekam Medis : .......................................................................................................................
Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Kediri, ........................................................
1. Petugas Kesehatan
(........................) ( ...........................) (................................)
Nama terang Nama terang Nama terang
2. Pihak keluarga
(................................)
Nama terang
RM-14
MENOLAK
Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap :
Nama : ..............................................................................................................L / P
No. Rekam Medis : .......................................................................................................................
Kediri, ........................................................
SAKSI
1. .............................................................(....................................)
Nama terang
2. .............................................................(....................................)
Nama terang
DIAGNOSA
- - & Nama Pasien : No. RM
INTERVENSI
2. Diagnosa keperawatan Tidak efektifnya bersihkan jalan nafas
Tidak efektifnya pola pernafasan
Gangguan kekurangan / kelebihan volume cairan tubuh
Gangguan suhu tubuh (Hipertermi /Hipotermi)
Resiko terjadinya gangguan metabolisme tubuh
Gangguan kesadaran
Gangguan nutrisi kurang / lerbih dari kebutuhan
Cemas
........................................................................................................
........................................................................................................
3. Intervensi Tujuan Bersihkan jalan nafas efektif kurang dari 12 jam
Ventilasi dan oksigenasi jatingan adekwat dan bebas dari distres pernafasan
Klien menunjukkan peningkatan BB menuju berat yang tepat
Klien menunjukkan perbaikan keseimbangan cairan dengan haluaran urine
adekwat
Klien menunjukkan tanda-tanda vital stabil, membran mukosa lembab,
CRT <3”
Klien menyatakan nyeri berkurang dan mampu adaptasi terhadap nyeri
Klien aktif berpartisipasi dalam program penyembuhan sesuai dengan
kemampuan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
4. Intervensi Kaji frekwnsi, irama dan kedalaman pernafasan serta pergerakan dada
Keperawatan Kaji sumbatan jalan nafas
Bebaskan jalan nafas dari benda asing dan skret
Jaga leher dan posisi negral bila melakukan tindakan pembebasan jalan nafas
Ekstensi kepala secara minimal atau jaw trust / chin lift
Observasi warna kulit, ujung kuku dan perhatikan adanya cyanosis
Anjurkan pasien melakukan nas dalam dan bentuk
Kolaborasi dengan medis dalam pemberian oksigen
Monitor dan catat intake dan output dan BB secara periodik
Monitor kesadaran pasien / CGS dan monitor tanda tanda vital
Kaji dan bantu ajarkan klien teknik distriksi dan relaksasi imagery dan lain-
lain
Kaji dan bantu ajarkan klien mengidentifikasi masalah komperhensip
Beri kompres dingin atau hangat sesuai dengan kebutuhan klien
Bantu pasien dalam menghilangkan / mengurangi faktor yang memperberat
keadaan penyakitnya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang adaptif
Monitor tanda dan gejala hypo atau hyperglikemi
Kaji pola makan yang dilakukan saat ini
Anjurkan px untuk makan sesuai diit yang diprogramkan oleh dokter
Monitor gula darah sesuai program
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diit pasien
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberin terapi pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................
PERAWAT PENGKAJI
Tanda tangan :
Nama terang :
Keterangan : () sesuai dengan keadaan dan untuk (.....) : tulis kalau tidak ada pilihan diatas
(*) lingkari salah satu
Nama : Umur :
Ruangan : Kelas :
1. Tanggal Masuk RS : .......................................................................... Jam : ................................
2. Tanggal Keluar RS : .......................................................................... Jam : ................................
3. Riwayat Masuk
Kel :
Suhu : °C BB : Grm/ Kg
4. Masalah keperawatan
a. Masalah keperawatan/kebidanan selama pasien dirawat
1
2
3
b. Masalah keperawatan/ kebidanan yang dilanjutkan di rumah
1
2
3
c. Masalah Medis selama perawatan
1
2
3
d. Theraphy yang dilanjutkan di rumah
1) 2)
3) 4)
5) 6)
7) 8)
RM. 17.A
RENCANA PELAYANAN
Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi, Nutrisi,
Konsultasi, Rehabilitasi) :
RM. 17B
Dx Utama : ..........................................................................................................................
Kediri, ..........................................................
......................................................... .......................................................
RM-8A
SURAT KONTROL
RUMAH SAKITCENDANA KEDIRI
NO. REKAM MEDIS : .......................................................................................................................................................
NAMA : ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR
ALAMAT : .......................................................................................................................................................
DX : ...........................................................................................MRS : .................................................
KRS : .................................................
DOKTER : .......................................................................................................................................................
TERAPI : MRS :.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
KRS : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
KONTROL : HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................
SARAN-SARAN : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
TANGGAL :
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT
................................................
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-15A
No. Rekam Medis
PENGKAJIAN KONSULTASI
/ /
Nama Lengkap : ................................................................................. Umur : .............................................................................
Ruangan : ................................................................................. Kelas : .............................................................................
Riwayat Penyakit :
Alergi :
Diagnosa :
Nasehat :
Kediri, ............................................................
( ........................................................)
Nama Terang
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM- 1A
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
NO. REKAM MEDIS : .........................................................................................................................................
NAMA LENGKAP : .........................................................................................................................................
NAMA PANGGILAN : .........................................................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................................
ALAMAT : ......................................................RT :..............................RW :......................................
KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................
ALAMAT KTP : ......................................................RT :................................RW :...................................
KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................
TELP : ........................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : *L/P
AGAMA : .........................................................................................................................................
BANGSA :* WNI/WNA
SUKU : *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................
STATUS PERKAWINAN : *KAWIN/BELUM KAWIN
GOLONGAN DARAH : *A/B/AB/O
RIWAYAT ALERGI OBAT : .........................................................................................................................................
PEKERJAAN : .........................................................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................
NAMA KK : .........................................................................................................................................
NAMA AYAH KANDUNG : ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................
NAMA SUAMI / ISTRI : ..........................................................................................................................................
NAMA PERUSAHAAN : ..........................................................................................................................................
NO. PEGAWAI : ..........................................................................................................................................
(*) LINGKARI YANG BENAR
RM-12A
ROHANI
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-15B
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN BAYI
(...........................................) (............................................)
(...........................................) (..............................................)
RM-17
BLANGKO PERMINTAAN
Tanggal Permintaan : ...................................
(....................................) (...........................................)
Catatan :
RM-4A
/ /
Nama ibu : .................................................... Anak ke : ...............................................
Tanda tangan
Nama Terang
(........................................)
RM-3A
No. Rekam Medis
/ /
PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
RM-2C
No. Rekam Medis
/ /
LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI
Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)
(..............................................................)
Diisi oleh Kamar Bersalin
IBU BAYI
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri Cap Telapak Kaki Kiri Cap Telapak Kaki Kanan
Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )
(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis
tgl, ..........................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Saksi : bidan / Perawat *) Ibu
(......................................................) (......................................................)
1. Kontak menyusui : ............................................menit
2. Rawat Gabung : Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus : Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula : Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
5. Cairan lain : Ya / Tidak *)
Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai
RM-2
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan MOW
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah/ ibu anak dari :
Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
No RM / Ruang : /
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut
Kediri, ............................................................
Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan
...................................... ............................................
Saksi Saksi
........................................ ...........................................
Dokter Anestesi
........................................
Operasi berlangsung
RM-3B
Tertanda;
........................................
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017 PERSETUJUAN TINDAKAN RM-
“STIKES KARYA HUSADA” PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
Pare - Kediri Jawa Timur IC
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203
Kediri, ............................................................
Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan
...................................... ............................................
Saksi Saksi
........................................ ...........................................
Dokter Anestesi
........................................
RM-7
LEMBAR OBSERVASI
Nama : ..................................................................... Umur : .............................
Alamat : .....................................................................
Tanggal Jam Cairan Tetesan Temp. Nadi Tensi Injeksi Keterangan
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-6B
Kediri, ...................................................
Rumah Sakit Cendana
DOKTER
________________________
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-6B
Kediri, ...................................................
Rumah Sakit Cendana
BIDAN
________________________
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-5D
No. Rekam Medis
/ /
LAPORAN PARTUS
J E N I S PAR T U S : .......................................................................................................................
Atas indikasi : ......................................................................................................................
Luka jalan lahir : Episiotomi, ruptur perinei tingkat : ...................................................
Janitan : ......................................................................................................................
Pengobatan : ......................................................................................................................
Tranfusi darah / cairan : ......................................................................................................................
Keterangan Tambahan :
Dokter / Bidan Penanggung Jawab
(......................................................)
Nama terang
RM-5B
No. Rekam Medis
_ _
TGL JAM HIS DJJ TENS NADI SUHU TOUCHER INFUS /OD KET
I
Nomor Rekam Medis :
RM-6A
IDENTITAS PASIEN
Nama : Umur : Th/Bln/Hr
PENGKAJIAN ASUHAN
Alamat :
KEBIDANAN DAN KANDUNGAN Agama :
Jenis Kelamin :
TANGGAL PENGKAJIAN : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir :
TANGGAL MASUK DIRAWAT : Status Perkawinan :
Kawin Tidak Kawin Janda
Jumlah anak : Orang
Dokter yang merawat : Cara masuk :
Bidan : IRJ Unit Emergensi
Dokter Pribadi Langsung kamar bersalin
A DATA SUBYEKTIF
1 KELUHAN UTAMA : .......................................................................................................................
2 Riwayat Menstruasi
Umur menarrhce : .....................th, lamanya haid...............hari, jumlah darah haid............................
Haid terakhir :.............................................................Perkiraan partus.........................................
Disminorroe Spoting menorragia metrorhagia pre menstruasi syndrome
3 Riwayat perkawinan : ........................................................kawin.................kali
Kawin 1 umur ...................................th, dengan suami 1..............th, ke ll .........................................
Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu
4 G..............................P...........................A...............................HIDUP
Tgl Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Anak Keadaan
NO
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Kel/ BB Anak Sek
1
2
3
4
5
5 Riwayat hamil ini :
Hamil muda Mual Muntah Pendarahan Lain-lain TT1
Hamil Tua Pusing Sakit Kepala Pendarahan Lain-lain TTII
6 Riwayat penyakit yang lalu / operasi
Pernah dirawat : ..................................Kapan ...........................Dimana.....................................
Pernah Operasi : ................................. Kapan .......................... Dimana.....................................
7 Riwayat penyakit keluarga (Ayah, Ibu, adik, paman,bibi) yang pernah menderita sakit :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa
Kelainan Bawaan Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi
8 Riwayat Gynekologi
Infetilitas Infeksi virus PMS Cervisitas Cronis Endometriosis Myoma
Plip Servix Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan
9. Riwayah Keluarga Berencana
Metode KB yang pernah dipakai ...................................lama.............................................
Komplikasi dari KB Pendarahan PID / Radang Panggul
10 Elminasi
Pola istirahat / tidur
Pola seksual/ psykosisial
B DATA OBYEKTIF
1 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :..............................Kesadaran................................Berat badan Tinggi badan...............
Tekanan Darah : ......................mmHg/nadi ....................x/mnt, Suhu ............Pernafasan.....................
2 Pemeriksaan Fisik
Mata Pandangan kabur Adanya pemandangan dua
Sklera ikterik Conjungtiva pucat
Dada dan Axylla Mamae symetris / asimetris Areola Hiperpigmentasi
Puting susu menonjol Tumor Kolostrum (+)
Ekstremitas Tungkai symetris / asimetris Edema + / - Reflex +/-
Sistem Kardio Dyspneu Orthopneu Thacypneu Wheezing Batuk
Sputum Batuk darah Nyeri dada Keringat malam
..........................................20.............
Bidan yang mengkaji
RM-4B
No. Rekam Medis
_ _
PENGKAJIAN FISIK KEBIDANAN
Nama Lengkap : ................................................................ Tgl : ..................................................................
Ruangan : ................................................................ Kelas : ..................................................................
1. Pemeriksaan Tanda Vital
Tensi Darah : ..................mmHg RR : ...........x/mnt
Suhu : .................C BB : ...........Kg
Nadi : .................v/mnt TB : ...........Cm
2. Pemeriksaan Fisik :
A. Kepala
Mata Cowong Tidak cowong
Sklera Putih Icterus Pendarahan
Conjungtiva Pucat Pink
Pupil Isokor Anisokor Miosis Midriasis
Hidung Dbn Epistaxsis
Lidah Dbn Kotor Hyperemi
Gigi Dbn Caries Protesa Tanggal
Mulut Dbn Trismus Stomatitis Lembab Kering
Leher Dbn Pembesaran kelenjar Tyroid Peningkatan JVP Kaku kuduk
B. Dada
a. Pernafasan : Normal Dyspeneu Lainnya .....................
b. Suara nafas tambahan : Ada Tidak ada
c. Mamae : Membesar Radang Benjolan
d. Putting susu : Menonjol Datar Bersih Kotor
e. Colostum : Ada Tidak ada
C. Abdomen
1) Hyperpigmentasi
a. Strae : Liurdae Albicans
b. Linea : Nigra Albicans
2) Palpasi
a. Leopoid I : ........................................
b. Leopoid II : ........................................
c. Leopoid III : ........................................
d. Leopoid IV : ........................................
3) Auskultasi
a. Cort : .........................................
b. Bising usus : .........................................x/mnt
4) TFU : .........................................
5) Kontraksi Uterus : .........................................
6) Masa : Ada Tidak Ada
D. Genito Urinaria
a. Urinaria : Spontan Inkontinens Retensio Dysuri Hematuri Terpasang DC
b. Vulva : Varises Oedem Benjolan abdomen
c. Perineum : Intake Ruptur Bekas jahitan epis
d. Lochea : Rubra Sangulente Serosa Alba Purulenta
e. VT : ..................................................
E. Ektremitas
a. Ektremitas atas : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus
b. Ekstremitas bawah : Normal Oedem Lumpuh Terpasang infus Reflek patela
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium : ...................................................................................................................................
B. Pemeriksaan Radiologi : ...................................................................................................................................
4. Diagnosa keluar : .......................................................................................................................................................
5. Terapi : .......................................................................................................................................................
Kediri, ........................................................
Bidan yang mengkaji
(...............................................)
CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : .................................................................................... 24. Masase fundus uteri ?
2. Nama Bidan : ............................................................................. Ya
3. Tempat persalinan : Tidak, alasan : ................................................................
Rumah Ibu Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / tidak
Polindes Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan
Klinik Swasta Lainnya. : ............................. a. ..................................................................................
4. Alamat tempat persalinan : b. ..................................................................................
5. Catatan : rujuk, kala : I/II/III/IV 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk : ........................................................................ Ya, tindakan :
7. Tempat rujukan : ........................................................................ a. ...................................................................................
8. Pendamping pada saat merujuk b. ...................................................................................
Bidan Teman 27. Laserasi :
Suami duku Ya, dimana ......................................................................
Keluarga tidak ada Tidak
KALA I 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
9. Partograf melewati garis waspada : Y/T Tindakan :
10. Masalah lain, sebutkan : ............................................................. Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
..................................................................................................... Tidak dijahit, alasan : .....................................................
11. Penatalaksanaan masalah tsb : ................................................... 29. Atoni Uteri :
.................................................................................................... Ya, tindakan :
12. Hasilnya : ................................................................................... a. ..................................................................................
KALA II b. ..................................................................................
13. Episiotomi : c. ..................................................................................
Ya Indikasi ................................................................................. Tidak
Tidak 30. Jumlah pendarahan : .................................................ml
14. Pendamping pada saat persalinan 31. Masalah lain, sebutkan ...................................................
Suami dukun 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ...............................
Keluarga Tidak ada ........................................................................................
Teman 33. Hasilnya : ......................................................................
15. Gawat janin : BAYI BARU LAHIR
Ya, tindakan yang dilakukan : 34. Berat badan ...........................................................gram
a. .............................................................................................. 35. Panjang ...................................................................cm
b. .............................................................................................. 36. Jenis kelamin : L / P
c. .............................................................................................. 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
Tidak 38. Bayi lahir :
16. Distosia bahu Normal, tindakan
Ya, tindakan yang dilakukan : Mengeringkan
a. .............................................................................................. Menghangatkan
b. .............................................................................................. Rangsangan taktil
c. .............................................................................................. Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Tidak Tindakan pencegahan infeksi mata
17. Masalah lain, sebutkan : ............................................................ Aspiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : .......................................... Mengeringkan menghangatkan
................................................................................................... Rangsangan taktil lain-lain, sebutkan :
19. Hasilnya : .................................................................................. Bebaskan jalan nafas ....................................
KALA III Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
20. Lama kala III : .................................................................menit Cacat bawaan, sebutkan : .......................................
21. Pemberian Oksilosiun 10 U IM ? Hipotermi, tindakan :
Ya, waktu : .....................................Menit sesudah persalinan a. ........................................................................
Tidak, alasan : ......................................................................... b. ........................................................................
22. Pemberian uang Oksitosin (2X) ? c. ........................................................................
Ya, alasan : .............................................................................. 39. Pemberian ASI
Tidak Ya, waktu : ............................Jam setelah bayi lahir
23. Penegangan tali pusat terkendali ? Tidak, alasan : ...........................................................
Ya 40. Masalah lain, sebutkan ..............................................
Tidak, alasan : ........................................................................... Hasilnya : .................................................................
RM-19
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
“STIKES KARYA HUSADA”
Pare - Kediri Jawa Timur
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203
DISCHARGE PLANING
(PERSIAPAN PASIEN PULANG)
Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit Cendana
dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit.
Mohon ma’af bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami.
Pesan yang harus diperhatikan :
1. Minum obat teratur sesuai aturan
Obat yang harus tetap diminum ; ................................................................................................
.....................................................................................................
2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang)
Makanan yang dilarang : .............................................................................................................
Makanan yang diperbolehkan : ...................................................................................................
3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : .................................................................................
4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit Cendana :
Tanggal : ................................................. Jam : ....................................................................
5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon
dibawa saat kontrol
6. Jaga aktifitas, cukup istirahat
Kediri, ..................................................
Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien
........................................ ..............................................
RM-19A
FORM INFORMASI PASIEN
OLEH PERAWAT
Saya sudah memberikan informasi kepada keluarga / pasien, atas :
Nama Pasien : .........................................................................................................................
No. RM : ..........................................................................................................................
Tanggal MRS : ..........................................................................................................................
Tentang hak dan kewajibannya, sehingga keluarga / pasien diharapkan dapat mengerti hal-hal yang menjadi
hak dan kewajiban pasien demi kelangsungan pelayanan perawatan
No. Jenis Informasi SUDAH BELUM KET
Peraturan rumah sakit tentang
1 hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
Informasi tentang petugas
2
yang akan merawat
Informasi tentang catatan
perkembangan kondisi
3 pasien dan rencana asuhan
keperawatan dan asuhan
kebidanan
Informasi tentang waktu
4
konsultasi
Informasi tentang persiapan
5 pasien pulang (Discharge
Planning)
Kediri, ..................................................
Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien
........................................ ..............................................
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
NAMA : ...........................................................................................
NAMA DOKTER
...........................................................................................
RUANGAN
ALAMAT : ...........................................................................................
UMUR : .................................................................................... L / P
RAHASIA MEDIS
SK. MENKES. NO : 269 / MENKES / PER / III/ 2017
PERHATIAN
1. TIDAK BOLEH DIBAWA / DIKIRIM KELUAR RUMAH SAKIT CENDANA KABUPATEN KEDIRI
2. SETIAP TINDAKAN HARUS DITANDA TANGANI (PARAF PETUGAS)
3. ISILAH SETIAP ITEM DENGAN TULISAN YANG JELAS DAN BENAR
4. SETELAH SELESAI DIPERGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN UNTUK
DISIMPAN DI BAGIAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT Nomor No.
: ...................................................
CENDANA Nama : ....................................................................................................
“STIKES Umur Tahun
: ....................................................................................................
KARYA HUSADA “ Pekerjaan : ....................................................................................................
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare
Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203 Alamat : ....................................................................................................
P
are - Kediri
RM-1B
PERHATIAN
Nama 1. Tiap berobat
: ____________________________________________ Umurkartu harus dibawa
________
2. Bagi yang tidak mempunyai kartu
Pekerjaan : __________________________________________________________
Pelayanan / Pengobatan terlambat (Belakang)
A l a m a t :___________________________________________________________
Bila Sakit Kuderita, Dia (Allah) pula
Tanggal DIAGNOSA yang menyembuhkanNya
RM-18B
SURAT PERNYATAAN
Kediri, ....................................
Pihak Keluarga, Yang membuat pernyataan
........................................ ...............................................
Petugas
RS Cendana
..................................
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-17C
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RUMAH SAKIT CENDANA KEDIRI
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ....................................................................................
Umur : ..............Th / Bln / Hr Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ....................................................................................
Bangsa : WNI / WNA
Agama : ....................................................................................
Telah meninggal dunia pada :
Hari / tanggal : ...............................................................................
Jam : ...................................................................WIB
Karena sakit dan bukan sakit menular
Wassalam,
_______________________________
Tanda tangan dan Nama terang Dokter
REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP KELOMPOK 1 ( SATU)
Managemen Keperawatan Prodi Profesi Ners Alih Jenjang 2017
RM-18
Kediri,........................................................
Kepada :
Yth. ..............................................................
..............................................................
SURAT PENGANTAR
Assalaamu’alaikum Wr.Wb.
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama ............................................................................................
Umur ...........................Th / Bln / Hr
Pekerjaan .....................................................................................................
Alamat .....................................................................................................
Dengan keluhan / diagnosa sementara :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Sudah kami berikan : ..............................................................................................
.................................................................................................................................
Keterangan lain : ....................................................................................................
Mohon Konsult dan Therapi selanjutnya.
Terima kasih, Wassalaam,
Dokter
..................................
RM-18A
SURAT BALASAN RUJUKAN Kediri,.................................
Kepada
Yth. .........................................
Di .....................................
Assalaamu’alaikum Wr.Wb
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengirim pasien :
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Diagnosa : ......................................................................................
RUMAH SAKIT CENDANA Telah diterapi / dilakukan tindakan :
“STIKES KARYA HUSADA “ ...........................................................................................................
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos
153, Telp : 0354395203 Advis / Anjuran :
Pare - Kediri
...........................................................................................................
Wassalaamu’alaikum Wr.Wb.
Dokter,
(..................................)
RUMAH SAKIT CENDANA
“STIKES KARYA HUSADA “
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203
Pare - Kediri
Nama : .......................................................................................
Umur : ............................Th Laki-laki / Perempuan
Alamat : .......................................................................................
Golongan darah : ......................................................................................
Berat badan : ..................................................................................Kg
Tinggi badan : .................................................................................Cm
Tekanan darah : .......................................................................................
Jantung : .......................................................................................
Paru-paru : .......................................................................................
Penglihatan : .......................................................................................
Pendengaran : ......................................................................................
Cukup / kurang * sehat untuk : .....................................................................
Kediri, .......................................
Pemeriksa
________________________
*) coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT CENDANA
“STIKES KARYA HUSADA “
Jl. Soekarno Hatta No. 7 Pare Kediri Kotak Pos 153, Telp : 0354395203
Pare - Kediri
RM-8B
SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit
Cendana menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................
Umur : ........................th Laki-laki/ Perempuan
Alamat : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
......................................................................................
Berhubung dengan sakitnya, maka perlu dibebaskan dari
pekerjaannya,
Selama : ..............................................................
Mulai tgl. : .....................................................................
Keterangan : ...................................................................
Kediri, ........................................
Pemeriksa,
( ...............................)