------------------------------------------------

------------------------------------------------
------------------------------------------------
------------------------------------------------

Kepada:
Pengetua,
SMU (A) Tarbiah Islamiah (SABK)
Kampung Lepah,
16810 Selising,
Pasir Puteh Kelantan
(U/p : Warden Asrama) Tarikh :

Tuan,

PERMOHONAN KEBENARAN PULANG BERMALAM

Merujuk kepada perkara di atas, saya (bapa/ibu/penjaga)

kepada pelajar di SMU (A) Tarbiah Islamiah, (SABK) Kampung Lepah memohon kebenaran untuk anak saya pulang
bermalam.

2. Butiran permohonan adalah seperti berikut :

Nama Pelajar
Kelas
Dorm

Tujuan

Tarikh Pulang
Tarikh Datang

3. Saya berharap pihak tuan mempertimbangkan permohonan saya ini. Segala risiko yang berlaku semasa pelajar
pulang bermalam adalah dibawah tanggungjawab saya.

4. Kerjasama dari pihak tuan terlebih dahulu diucapkan terima kasih. Sekian.

KEGUNAAN PEJABAT
*Diluluskan/ Tidak diluluskan

…………………………………….. ……………………………………………..
Pengetua/Warden Asrama
( Tandatangan Ibubapa/Penjaga )