FKJ/BRG_LAB 4

UNIVERSITI PERTAHANAN NASIONAL MALAYSIA

FAKULTI KEJURUTERAAN
Kem Sungai Besi, 57000 Kuala Lumpur
Tel:03-9051 3538 Fax:03-9056 5211
http:// www.upnm.edu.my
Duty Honour Integrity MS ISO 9001:2008 REG NO KLR -0500197

BORANG PINJAMAN/PENGELUARAN PERALATAN

enarai Nama A. BUTIR-BUTIR PEMOHON/PEMINJAM

Nama Pelajar No.Tentera / Kad Pelajar

1.

2.

3.

4.

B. ALATAN/PERALATAN YANG DIPINJAM

Bil. Senarai Peralatan Kuantiti
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

C. PENGAKUAN

Saya mengaku telah mengambil barang/Peralatan di atas dan digunakan untuk aktiviti Makmali sahaja.
Sebarang kerosakan dan kehilangan terhadap barangan tersebut, hendaklah diganti dalam bentuk
asalnya atau membayar balik mengikut harganya. Peminjam hendaklah mengembalikan barang yang
dipinjam mengikut tarikh pemulangan yang dinyatakan di atas selepas tamat tempoh pinjaman
tersebut.

Tandatangan Peminjam Tarikh

D. UNTUK KEGUNAAN PIHAK MAKMAL KEJURUTERAAN ELEKTRIK

Dikeluarkan pada ; Masa ; Dipulangkan pada ; Masa ;

Tandatangan Pengeluar & Nama Tandatangan Penerima & Nama