PEMERINTAH [SEBUTAN_KABUPATEN]

[NAMA_KAB]
KECAMATAN [NAMA_KEC]
KEPALA [SEBUTAN_DESA] [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/300/XI/[tahun]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : [nama_pamong]
Jabatan : [jabatan] [nama_des]

Nama Lengkap : [nama]

NIK / No KTP : [no_ktp]
No. KK : [no_kk]
Kepala Keluarga : [kepala_kk]
Tempat/Tanggal Lahir : [ttl]
Agama : [agama]
Jenis Kelamin : [sex]
Alamat/Tempat Tinggal : [alamat] [Sebutan_Desa] [nama_des], Kecamatan
[nama_kec], [Sebutan_kabupaten] [nama_kab]
Status : [status]
Pendidikan : [pendidikan]
Pekerjaan : [pekerjaan]
Kewarganegaraan : [warga_negara]

Berdasarkan data yang ada pada kami Orang tersebut benar penduduk Desa kami
yang beralamat sebagaimana tersebut diatas dan perlu kami terangkan pula bahwa
bersangkutan memerlukan surat Keterangan untuk mendapatkan Catatan Kepolisian (SKCK),
yang akan di pergunakan untuk melengkapi persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

[nama_des], [tgl_surat]

[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]