REPUBLIQUE FRANCAISE

Ministère de l’Education Nationale

Commission Nationale du D.E.L.F et du D.A.L.F

BULLETIN D’INSCRIPTION AUX DIPLOMES DU DELF / DALF

Pays : VIET-NAM Centre d’examen : Session :

Numéro d’inscription
Mã số dự thi
0 8 4
 Si c’est votre première inscription, un numéro vous sera attribué par le centre d’examen
 Nếu bạn thi lần đầu, máy sẽ tự cung cấp mã số dự thi

(Toutes les rubriques sont à renseigner obligatoirement) (Các thông tin bắt buộc phải điền)
IDENTITE

Je, soussigné(e)
 Monsieur  Madame  Mademoiselle

NOM __________________________________ PRENOM _______________________________________________

Họ Tên đệm và tên

DATE DE NAISSANCE ___/_____/____ LIEU DE NAISSANCE _________________ NATIONALITE______________

Ngày tháng năm sinh Nơi sinh Quốc tịch

COORDONNEES

ADRESSE __________________________________________________________ VILLE : ___________________

Địa chỉ Thành phố

TELEPHONE ________________________________ COURRIEL _________________________________________

Điện thoại Thư điện tử

STATUT
 Salarié(e) Nom de l’entreprise ____________________________________________________________
Người đi làm Cơ quan
 Etudiant(e) Etablissement : ________________________________________________
Sinh viên Trường
 Scolaire Ecole : ________________________________________________
Học sinh Trường
 Médecin / pharmacien
Bác sĩ/dược sĩ
 Autre ________________________________________________________________
Khác

Demande mon inscription au nouveau diplôme D.E.L.F ou D.A.L.F suivant : (cocher la case correspondante)
Đăng kí thi DELF cấp độ sau : (đánh dấu x vào cấp độ lựa chọn)

A1 A2 B1 B2 C1 C2
Sciences Sciences

C1 C2
LSH LSH

Signature du candidat

Ne rien écrire, SVP, dans cette partie réservée au secrétariat (Phần dành cho Thư kí giáo vụ)

Droits d’inscription _____________ VND, reçus par _____________________ N° de reçu __________________

À…………………………… , le ……….………………