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                       ime  i  prezime  podnosioca  zahtjeva  
 
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                                                         adresa(ulica,grad)  
 
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                                                     lična  karta/broj  
 
 
GRAD
OPĆINA    ZENICA   ZENICA
SLUŽBA  ZA  OPĆU  UPRAVU    
 
 
 
PREDMET:    Zahtjev  za  izdavanje  izvoda  iz  matične  knjige  rođenih  
                                               na  internacionalnom  obrascu  
 
 
Molim  da  mi  izdate  izvod  iz  matične  knjige  rođenih  na  internacionalnom  obrascu  za:  
 
 
Prezime  i  ime:                      _________________________________________________________  
 
Ime  oca  i  majke  i  
djevojačko  prezime    
majke:                                                _________________________________________________________  
 
Dan,  mjesec  i  godina  
rođenja:                                              ________________________________________________________      
 
Mjesto  rođenja:                      ________________________________________________________  
 
Izvod  mi  je  potreban  u  svrhu  regulisanja  ________________________________________  
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Zenica,  _______________                                                                                                                PODNOSILAC  ZAHTJEVA  
 
 
                                                                                                                                                                                                 ___________________________