‘Tulungagung, 19 November 2019 Yth. Gubernur Jawa Timur di- SURABAYA Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Ahmad Dian Prasetia ‘Tempat, tanggal lahir Tulungagung, 31 Maret 1993 Jenis Kelamin Lakiclaki Jabatan yang dilamar : AHLI PERTAMA - WIDYAISWARA Kualifikasi pendidikan ‘S-2 Manajemen Unit Kerja Penempatan Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Timur Alamat sesuai KTP Jalan Moh Hatta RT 3 RW 3, Kec./Kab.Tulungagung Nomor HP 3085790276555 Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Gubemur Jawa Timur untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https:ilsscn.bkn.go.id/terairi dari: 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik | Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dkeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat Pas Foto Close Up berwama, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah jazah asi Transkrip nilai asii Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus Sertifkxat Pencidik yang linier dikeluarkan oleh Kemendikbud/Kemenristekdikti{Kemenag Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan tema kasin. eo Ren Keterangan: - ‘nomor 3/4 bagi formasi cumlauce tercapat keterangan yang menyatakan status cumlaude peda jazahftranskrp nilgi, depat pula ditambahkan sertiikat cumlaude deri Perguruan Tinggi. ~ Persyaratan nomor & khusus bagi formasi cumiaude melampirkan akreditas! Perguiuan Tinggi dan Program Studi, sedangkan untuk formasi umum dan penyandang disabilitas hanya melampirkan akreditesi Program Studi saja - Persyaratan nomor 6 khusus bagi tenaga kesehatan - Persyaratan nomor 7 khusus bagi fenaga guru yang memiliki - Porsyaratan nomor 8 khusus bagi formesi khusus penyandang disabiltas