Mẫu: BM01

(Dành cho SV đã có mã số BHXH)

ĐĂNG KÝ THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ 2019-2020

1. Họ và tên (viết in hoa): ...............................................................................................

2. Mã số sinh viên: ..........................................................................................................
3. Ngày, tháng, năm sinh: .......................................... Giới tính: ..................................
4. Số CMND/Hộ chiếu/Thẻ căn cước: ...........................................................................
5. Địa chỉ thường trú hoặc nơi đăng ký giấy khai sinh:
Số nhà, tên đường, ấp/thôn/xóm/khu phố: .................................................................
Xã (phường, thị trấn): .................................................................................................
Huyện (quận, thị xã, Tp thuộc tỉnh): ..........................................................................
Tỉnh (Tp): ...................................................................................................................
6. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu (*): ........................................................
Mã nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu (*): ............................................................
7. Mã số Bảo hiểm Xã hội: .............................................................................................
(Tra cứu tại: http://baohiemxahoi.gov.vn > Tra cứu trực tuyến > Tra cứu mã số BHXH, thực
hiện theo hướng dẫn).
8. Mức tiền đóng: 704.025 VNĐ/SV/15 tháng. Phương thức đóng: tiền mặt.
9. Điện thoại: ......................................... Email: ...........................................................

Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm
trước pháp luật về những nội dung đã kê khai.
Thành phố Hồ Chí Minh, ngày ....... tháng ....... năm 201...
Người kê khai
(sinh viên ký và ghi rõ họ tên)

(*) Xem danh mục nơi nhận đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và mã nơi đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu tại website: ctsv.hcmussh.edu.vn/BHYT, BHTN, Khám sức khỏe.